RAK OKRĘŻNICY: zachorowalnośc na raka okrężnicy w Polsce stale wzrasta. W 1996 r zanotowano 2732 nowe zachorowania u mężczyzn i 2830 u kobiet. Umiejscawia to ten nowotwór na 5 miejscu u mężczyzn i na 6 u kobiet. Umieralnośc w tym okresie wynosiła 1728 u mężczyzn(7 miejsce) i 1998 u kobiet(5 miejsce).

CZYNNIKI RYZYKA: do czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, w tym i okrężnicy zalicza się następującymi czynniki środowiskowe (zewnętrzne) i wewnętrzne (w tym genetyczne).

a)czynniki wewnętrzne

-colitis ulcerosa(wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Ryzyko zachorowania wzrasta 6-krotnie.

-choroba Leśniowskiego-Crohna

-polipowatośc rodzinna

-gruczolaki(zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy powyżej 2 cm)

-zespół Lynch I(zespoły wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego- HNPCC – herediatry nonpolopsis colorectal cancer). Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%.

b)czynniki zewnętrzne(środowiskowe):

-obecnośc czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach(nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych.

-palenie tytoniu

-zbyt mała ilośc warzyw i owoców w diecie

-zbyt duża ilośc tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii dostarczanych z pożywieniem.

-duża ilośc czerwonego mięsa w diecie

-zbyt mała podaż witamin A,C,E oraz Selenu

-zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita(zaparcia nawykowe spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie, otyłością itp.)powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych przez florę bakteryjną.

Do innych czynników ryzyka należy zachorowania krewnego I na raka jelita grubego(ryzyko wzrasta 2-4x), wystąpienie raka jelita grubego w przeszłości(dlatego>kontrolne badania endoskopowe), napromieniowanie miednicy z powodu innych nowotworów.

OBJAWY KLINICZNE RAKA OKRĘŻNICY: zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu. Guzy umiejscowione w prawej połowie okrężnicy częściej przebiegają z niedokrwistością(krwawienie do światła jelita), guz jest zazwyczaj większych rozmiarów aniżeli w lewej połowie jelita grubego.

-do najczęstszych objawów raka okrężnicy należą: krwawienie utajone, krwawienie jawne(częściej w guzach lewej strony okrężnicy), wyczuwany przez powłoki guz, bóle brzucha, chudnięcie, wzdęcia brzucha, brak łaknienia, niedrożnośc, gorączka, zmiana rytmu wątroby(przerzuty), powiększenie obwodu brzucha(wodobrzusze, wysięk nowotworowy).

Należy pamiętac, że wszystkie powyżej objawy występują zazwyczaj w już zaawansowanej chorobie nowotworowej. Ponadto u około 15% chorych w chwili wykrycia raka jelita grubego są już obecne przerzuty odległe, głównie (50%) do wątroby.

CEA – antygen rakowo-płodowy: ze wszystkich dotychczas zbadanych markerów jedynie CEA ma znaczenie diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20ng/ml może świadczy o obecności przerzutów do wątroby. U części chorych, tzw. Niewydzielaczy wartości CEA mogą być w normie pomimo obecności raka jelita grubego. U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócic do wartości normalnych/ U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych. Brak obniżenia poziomu CRA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

a)w celu ustalenia rozpoznania raka okrężnicy i ustalenia obiektywnego stopnia zaawansowania należy wykonac następujące badania:

-badania per rectum (w każdym przypadku)

-sigmoidoskopia/kolonoskopia

-pobranie wyników do badania hist-pat

-wlew doodbytniczy

-USG jamy brzusznej

-TK, NMR.

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA : określenie „rak okrężnicy” stosuje się do następujacych typów histologicznych nowotworów: gruczołowy przedinwazyjny, gruczołowy sluzotwórczy, galaretowaty, płaskonabłonkowy, gruczołowo-płaskonabłonkowy, drobnokomórkowy, niezróżnicowany, nie dające się sklasyfikowac.

KLASYFIKACJA TNM:

a)cecha T

Tx-brak możliwości oceny guza pierwotnego

To-nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

Tis-guz leżący śródbłonkowo lub naciekający

T1-guz nacieka błonę podśluzową

T2-guza nacieka warstwę mięśniową właściwą

T3-guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę okołookrężniczą

T4-guz nacieka bezpośrdenio okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną, naciekanie innego odcinka jelita.

b)cecha N (węzły chłonne)- do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły krętniczo- okrężnicze, okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych.

Nx-nie można ocenic węzłów chłonnych

N0-nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

N1-przerzuty obecne w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych

N2-przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych.

W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym powinno znajdowac się co najmniej 12 węzłów chłonnych.

c)cecha M (przerzuty odległe)

Mx- nie można ocenic obcności przerzutów odległych

M0-nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M1-stwierdza się obecnośc przerzutów odległych

LECZENIE:

a)chirurgiczne- polega na usunięciu nowotworu z co najmniej 5 cm marginesem w ocenie makroskopowej wraz z zakresem krążki jelit zwierającej regionalne węzły chłonne, niezbędne jest usunięcie wraz z guzem nacieczonym przyległych tkankę dla uzyskania doszczętności resekcji.

guzy zaawansowane kątnicy i okrężnicy wstępującej- wymagają wykonania hemikloketomii prawostronnej(wycięcie prawej strony okrężnicy), w tym przypadku jelito kręte zespala się z poprzecznicą.

Radykalna resekcja raka poprzecznicy wymaga wykonanie cięcia poprzecznicy i zespolenia wstępnicy ze zstępnicą.

Nowotwory zstępnicy wymagają wykonania wycięcia lewej strony okrężnicy(hemikolstomia lewostronna)z częścią poprzecznicy i esicy oraz zespolenia dalszej części esicy z poprzecznicą.

Uważa się, że raki lewej części okrężnicy wymagają szerszego zakresu wycięcia aniżeli guzy części prawej.

Nowotwory umiejscowione w esicy wymagają jej wycięcia i zespolenia zstępnicy z odbytnicą. UWAGA- w przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się usunięcie sieci większej.

LECZENIE ADJUVANTOWE: jest postępowaniem standardowym w III stopniu zaawansowania klinicznego raka okrężnicy(obecnośc przerzutów do węzłów chłonnych, stopień C1, C2 wg Astler-Collera). Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego i 5-luorouracylu, przez kolejnych 5 dni.Cykl powtarza się 6x, co 28 dni. Stosowanie chemioterapii adjuvantowej w II stopniu zaawansowania klinicznego nie jest ogólnie akceptowane zaś opinie co do zasadności takiego postępowania są podzielone.

ROKOWANIE: wyniki leczenia są wciąż niezadawalające, przeżycie 5-letnie wynosi w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego: I0-70%;II0-63%; III0-46%;IV0-12%. W Polsce w porównaniu do innych krajów, wskaźnik śmiertelności jest bardzo wysoki i wynosi około 0,83%. Oznacza to, że wyleczalnośc przypadku ręka jelita grubego wynosi około20%, co w porównaniu do 60% w innych krajach stwarza sytuację dramatyczną. Warunkiem zmiany tej sytuacji jest prowadzenie szerokich działań w zakresie profilaktyki pierwotnej(oświata onkologiczna) oraz wtórnej(badania przesiewowe), badania na krew utajoną w kale i kolonoskopia.