Ostre paciorkowcowe

zapalenie gardła

Definicje:

Ostre zapalenie gardła (pharyngitis acuta) - stan zapalny
obejmuje głównie błonę śluzową części ustnej gardła

 

Angina czyli ostre zapalenie migdałków (tonsillitis acuta) –
zapalenie błony śluzowej gardła współistnieje z zapaleniem
tkanki chłonnej gardła, przede wszystkim migdałków
podniebiennych i migdałka językowego, rzadziej ( i głównie
u dzieci) dotyczy migdałka gardłowego

Ze względu na swoje położenie tkanka chłonna gardła z

zespołem migdałków nosi nazwę pierścienia Waldeyera.

 

Etiologia:

Zakażenia wirusowe stanowią 70-80% wszystkich
zapaleń gardła (wśród dorosłych ok.90%, u dzieci
ok.60-75%)
Etiologia bakteryjna jest najczęściej związana z
zakażeniem paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A
i stanowi

     - 15-30% zapaleń gardła u dzieci
(ze szczytem zachorowań między 4-7(10) rokiem życia)
- 5-10% (15%) u dorosłych
(częściej niż przeciętnie u pracowników przedszkoli,

szkół, osób przebywających z małymi dziećmi)

Drobnoustrój

Kliniczne objawy zakażenia

Wirusy
Rhinowirusy

choroba przeziębieniowa

Koronawirusy

gorączka gardłowo-spojówkowa

Adenowirusy

choroba przeziębieniowa

Wirus RS

gingivitis, stomatitis, pharyngitis

Wirus Herpes Simplex

przeziębienie, zapalenie krtani

Wirusy grypy A i B

grypa

Wirusy Coxackie ( i inne enterowirusy)

herpangina

Wirus Epsteina-Barra

mononukleoza zakaźna

Wirus cytomegalii

mononukleoza zakaźna

Wirus HIV 1

ostra choroba retrowirusowa

Bakterie

Paciorkowce beta-hemolizujące gr.A

zapalenie gardła, migdałków, szkarlatyna

Paciorkowce beta hemolizujące gr.C

zapalenie gardła, migdałków

Neisseria gonorrheae

zapalenie gardła

Corynebacterium diphterie

błonica

Corynebacterium haemolyticum

zapalenie gardła, wysypka szkarlatynopodobna

Chlamydia pneumoniae

zapalenie płuc, oskrzeli i gardła

Mycoplasma pneumoniae

zapalenie płuc, oskrzeli i gardła

Objawy paciorkowcowego
zapalenia gardła:

Charakterystyczne objawy to:

nagłe wystąpienie silnego bólu gardła z wysoką
temperaturą i złym samopoczuciem
współistnieją także bóle głowy, bóle brzucha, nudności
i wymioty
pacjenci z bakteryjnym zapaleniem gardła na ogół nie
mają kataru, kaszlu, chrypki ani zapalenia spojówek

Objawy przedmiotowe:

- błona śluzowa całego gardła jest żywoczerwona,
silnie zaczerwieniony obrzęknięty języczek
- na rozpulchnionych powiększonych migdałkach

znajduje się wysięk ropny lub włóknikowy

- wybroczyny na podniebieniu miękkim
- bolesność i powiększenie węzłów chłonnych szyi
- wysypka płonicza

łagodny przebieg może występować np. po wycięciu
migdałków oraz u pacjentów poniżej 3 roku życia (bez
zmian wysiękowych na migdałkach)

Ze względu na obraz migdałków i
błony śluzowej gardła ostre
zapalenia gardła można
podzielić na:

anginy rumieniowe - masywne przekrwienie błony śluzowej
gardła bez odczynu ropnego w migdałkach (infekcje
wirusowe)
anginy z wysiękiem ropnym w kryptach - zaczerwienienie
błony śluzowej gardła z powiększeniem migdałków
podniebiennych pokrytych nalotem (infekcje bakteryjne)
anginy z powierzchownymi owrzodzeniami nabłonka,
często z towarzyszącymi pęcherzykami i powierzchownymi
ubytkami nabłonka (Herpes simplex, Coxackie A)
anginy z głębokimi owrzodzeniami, drążącymi w głąb
miąższu migdałka (angina Plaut-Vincenta, mononukleoza
zakaźna)

Najistotniejsze cechy różnicujące

ostre zakażenie paciorkowcowe
tkanki chłonnej gardła z
zakażeniem wirusowym

Cechy różnicujące

Okres występowania zachorowań

Zima i wczesna wiosna

Wiek chorych

5-15 rż.

Objawy podmiotowe

-Nagły początek choroby

-Ból gardła, szczególnie przy przełykaniu

-Gorączka powyżej 38 st C

Objawy przedmiotowe

-Ropne naloty

Czas trwania objawów

Objawy utrzymują się dłużej niż 5-7 dni

Angina paciorkowcowa (Streptococcus

pyogenes)

-U dzieci dodatkowo mogą występować: ból głowy,

nudności, wymioty i ból brzucha

-Silne zaczerwienie błony śluzowej gardła i

migdałków podniebiennych (malinowe)

-Tkliwe, powiększone węzły chłonne szyjne

przednie

-Inne; zaczerwienienie i obrzęk podniebienia

miękkiego, wybroczyny na błonie śluzowej

podniebienia

Różnicowanie paciorkowcowego
i wirusowego
zapalenia gardła:

Różnicowanie paciorkowcowego i wirusowego zapalenia gardła:

pora roku / szczyt zachorowań

objawy główne

Streptococcus grupy A późna zima/wczesna wiosna

wirus

cały rok w każdym wieku

nagły początek (gorączka), ból gardła i zaczerwienienie z

wysiękiem, bolesne i powiększone węzły chłonne szyi,

wybroczyny na podniebnieniu, powiększenie migdałków,

wysypka (+/-), ból głowy, brzucha, nudności, wymioty

powolny początek, niewielkie zaczerwienienie gardła i

charakterystyczne zmiany na śluzówce, gorączka- zróżnicowana,

bóle mięśnie i stawów (ból brzucha wirus grypy A lub EBV)

Najbardziej znaną skalą kliniczna ułatwiającą
różnicowanie etiologii zapaleń gardła są tzw. kryteria
Centora. Opierają się one na ocenie 4 elementów (za
każdy przyznawany jest 1 punkt):

-gorączka powyżej 38 st.C
-powiększone i tkliwe przednie węzły chłonne
-wysięk na migdałkach
-brak kaszlu

Prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej gardła w
zależności od liczby punktów w skali według Centora
(osoby powyżej 15 r.ż.)

% osób z etiologią paciorkowcową

0

3

1

7

16

3

34

4

Liczba punktów = Liczba kryteriów

Centora

2 

  61

Skala McIsaaca
 Prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej gardła w
zależności od liczby punktów w skali według McIsaaca
(dzieci i dorosłych)

Skala punktowa w zapaleniu gardła wywołanym przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A

Objaw
Gorączka
Brak kaszlu
Limfadenopatia węzłów szyjnych
Wysięki na migdałkach
Wiek pacjenta <15r.ż.

15 do 45 r.ż.

>45 r.ż.

Prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcami (%) Działanie
1 Nie ma konieczności wykonywania dalszych badań lub wdrożenia leczenia
10-35 Szybki test antygenowy; leczenie zależne od wyniku tego testu
51 Rozważyć leczenie empiryczne lub wykonanie szybkiego testu antygenowego

Wybrane objawy kliniczne u 521 pacjentów z
zapaleniem gardła z dodatnim i ujemnym
wynikiem wymazu z gardła

Cecha kliniczna

Liczba pacjentów (%)

Gorączka >38st.C

31,7

52,8

Kaszel

66,1

46,5

Katar

61,8

56,3

Objawy żołądkowo-jelitowe

26,7

40,3

43,8

74,6

Wysięk na migdałkach

9,8

29,8

Powiększone migdałki

24,6

57,4

Wysypka płonicza

0,6

4,6

Pacjenci z dodatnim wynikiem (wzrost

Streptococcus pyogenes) (%)

Powiększone i tkliwe przednie szyjne węzły chłonne

Płonica

wywołana jest przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A

wytwarzające toksyny erytrogenne
dotyczy głównie dzieci
choroba rozpoczyna się typowo dla anginy paciorkowcowej

nagłym silnym bólem gardła i gorączką
w badaniu przedmiotowym gardło i migdałki są

zaczerwienione i pokryte przez wysięk, charakterystyczne

jest żywoczerwone zabarwienie języka (język malinowy) oraz

wybroczyny na podniebieniu i błonie śluzowej gardła
po ok. 24 godzinach uogólniona wysypka drobnoplamista

bardziej nasiloną w zgięciach i fałdach skóry ( linie Pastii) z

pozostawieniem wolnego trójkąta pomiędzy fałdami

policzkowymi (trójkąt Fiłatowa), na podniebieniu miękkim

pojawiają się małe plamki rumieniowe tzw. plamki Fiłatowa-

Koplika, po około 10-14 dniach (do 4 tygodni) otrębiaste

złuszczanie na dłoniach, stopach i tułowiu  

Mononukleoza – wyklucz zanim rozpoznasz
anginę paciorkowcową

wywołana przez wirusa Epstein-Barra
występuje najczęściej w wieku 15-24 r.ż.
typowe objawy-gorączka, ból gardła, złe samopoczucie
migdałki podniebienne powiększone, pokryte białawym

nalotem, często wybroczyny na podniebieniu
uogolniona limfadenopatia, splenomegalia w 50%,

powiększenie wątroby w 10-30%, żółtaczka w 5%, obrzęki

powiek, „mowa kluskowata”
wysypka związana tylko z zakażeniem EBV w 5%, natomiast u

pacjentów, u których zastosowano amoksycylinę w prawie

100%
w badaniach laboratoryjnych początkowo leukopenia, a

następnie leukocytoza (powyżej 20 tyś.) z obecnością 80-90%

monocytów i nietypowych limfocytów w rozmazie krwi

obwodowej i wzrost aktywności aminotransferaz, szybki test

aglutynacji Monospot
Jeśli pacjentów tych leczy się amoksycyliną lub ampicyliną, u

90% wystąpi klasyczna wysypka plamisto-grudkowa.

Angina paciorkowcowa –
badania dodatkowe:

podwyższona leukocytoza z przewagą granulocytów

obojętnochłonnych w rozmazie krwi obwodowej
podwyższone stężenie białka CRP występuje w zakażeniach

bakteryjnych, jednak CRP w zakażeniach wywołanych przez

adenowirusy i EBV dość często jest powyżej 20 mg/ml
najbardziej wiarygodną metodą jest wykonanie posiewu

(czułość 97%, swoistość 99%) jednak wymaga około 48

godzin oczekiwania na wynik i nie różnicuje zakażenia

aktywnego i nosicielstwa
szybkie testy lateksowe wykrywania antygenu paciorkowca

z grupy A pozwalają uzyskać wynik w ciągu kilku minut,

czułość 76-97% w zależności od testu, swoistość 90-97%
narastanie miana ASO o 300 j.m. w ciągu 48-72 godzin lub 4-

krotny wzrost poziomu ASO w ciągu 2-4 tygodni

(antybiotykoterapia zmniejsza czułość tej metody)

Powikłania anginy paciorkowcowej:

miejscowe:

- ropień okołomigdałkowy
- ropień zagardłowy, ropowica dna jamy ustnej, śródpiersia
- ropne zapalenie węzłów chłonnych
- zapalenie krtani
- zapalenie ucha środkowego
- zapalenie zatok przynosowych

ogólnoustrojowe:

- choroba reumatyczna
- kłębuszkowe zapalenie nerek
- posocznica

Powikłania anginy paciorkowcowej
c.d.

Ropień okołomigdałkowy - objawy: bardzo silny ból gardła,

gorączka do 39 st. C, trudności z otwieraniem ust, cuchnący

oddech, asymetria migdałków, języczek przesunięty jest w

stronę zdrowego migdałka,

Wymaga interwencji laryngologa, nakłucia, a w przypadku

obecności treści ropnej (potwierdzenie ropnia) – nacięcia i

ewakuacji oraz podania antybiotyku i okresowej kontroli
Gorączka reumatyczna (roczna zapadalność <1 przypadek na

100 tyś.), występuje przede wszystkim u dzieci

Podejrzewać należy w przypadku obrzęku i bólu stawów,

guzków podskórnych, rumienia brzeżnego, szmeru nad sercem

oraz z potwierdzonym zakażeniem paciorkowcami w

poprzednim miesiącu. W badaniach laboratoryjnych

podwyższone miano ASO i OB
Popaciorkowcowe zapalenie nerek, jest to rzadkie powikłanie

paciorkowcowego zapalenia gardła

cechy charakterystyczne: krwiomocz, podwyższone miano

ASO

Leczenie anginy paciorkowcowej –
cele:

Zasadniczym celem antybiotykoterapii jest eradykacja

bakterii.

Korzyści z eradykacji:

zapobieganie odległym powikłaniom: gorączce
reumatycznej i kłębuszkowemu zapaleniu nerek

zmniejszenie ryzyka powikłań wczesnych (ropień

okołomigdałkowy, zapalenie węzłów chłonnych)
wpływ antybiotykoterapii na czas trwania objawów
klinicznych jest mały – zastosowanie antybiotyku
powoduje, że ustępują one tylko około 1 dzień wcześniej
skuteczna antybiotykoterapia skraca okres zakaźny do
24 godzin (zakaźność w nieleczonym paciorkowcowym
zapaleniem gardła trwa ok.14-24 dni)

Schemat leczenia anginy paciorkowcowej
wg Rekomendacji 2003:

Leczenie początkowe:

Fenoksymetylpenicylina 10 dni

dzieci 100-200 tyś.j/kg/dobę w dwóch (co12 godzin) dawkach
dorośli 2mln-3mln j w dwóch dawkach
 Leczenie początkowe alternatywne:

Cefadroksyl 5 dni: 50-100 mg/kg w dwóch dawkach
Cefaklor 10 dni: 50 mg/kg w dwóch dawkach

Leczenie częstych nawrotów anginy paciorkowcowej:

Amoksycylina z kwasem klawulanowym(>7:1) 7 dni

dzieci 40 mg/kg/dobę, dorośli 500 mg 3x/dobę

Klindamycyna 7 dni:

dzieci 30 mg/kg/dobę w trzech dawkach, dorośli 300 mg

3x/dobę

Leczenie w alergii na betalaktamy:

Makrolid działający także na H. influenze (klarytro- i

azytromycyna) 

Lekiem z wyboru w bakteryjnym
zapalenia gardła jest 10-dniowa terapia
penicyliną V

Wrażliwość paciorkowca ropotwórczego na penicylinę in vitro

wynosi

nadal 100%. Jednak ostatnio odsetek niepowodzeń klinicznych i

bakteriologicznych w leczeniu angin za pomocą penicyliny V

narasta

i obecnie wynosi do 30%.
Czynniki wpływające na nieskuteczność penicyliny w leczeniu anginy:

nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, tzn. leczenie krótsze niż 10

dni

- znacznie upośledza eradykację bakterii z ogniska zapalnego
co zwiększa ryzyko nawrotu anginy (przy terapii 6-7 dniowej -

34%,

przy terapii 3 dniowej - 50%)
- eliminuje prawidłową, nie chorobotwórczą florę jamy ustnej i

gardła

co zwiększa ryzyko nosicielstwa i oporności innych potencjalnie
patogennych bakterii w nosogardle (np. Str. pneumoniae)

Cefalosporyny I-szej generacji
alternatywa do penicyliny

Cefadroksyl stosowany 5 dni jest równie skuteczny klinicznie i
nie różni się znamiennie w eradykacji paciorkowca od
penicyliny V stosowanej 10dni  (84% vs88%)

dawkowanie:

u dzieci o masie do 30-35 kg 50mg/kg/dobę dwa razy na dobę
u dzieci większych i dorosłych 500-750 mg dwa razy na dobę
(5 dni)

Cefaklor, mimo zalety w postaci dobrego smaku preparatów,
nie był sprawdzany w krótkiej terapii anginy paciorkowcowej,
a poza tym jest obarczony dość poważnymi objawami
ubocznymi, jak choroba posurowicza (0,03%)

Zalety cefadroksylu:

- krótki 5-dniowy okres leczenia oraz stosowanie w
dwóch dawkach na dobę poprawia compliance
- jest skuteczniejszy od penicyliny w eliminacji
przewlekłego nosicielstwa
paciorkowcowego (eliminacja w 92% vs 73% chorych)
- jego spectrum działania obejmuje także najważniejsze
kopatogeny

np. gronkowca złocistego

- nie prowadzi do poważnych zaburzeń flory bakteryjnej
gardła i jelita
- ma dobry smak
- jest stosunkowo tani

Amoksycylina – czy stosować?

Amoksycylina jest dość często stosowana w leczeniu

anginy

paciorkowcowej w dawkach:

50 mg/kg u dzieci do 30-35 kg masy w dwóch dawkach
podzielonych na dobę
u dzieci starszych i dorosłych 750-1000 mg co 12
godzin

Amoksycylina

Zalety:

6-dniowa terapia amoksycyliną jest tak samo skuteczna jak 10-

dniowa terapia penicyliną V (eradykacja w granicach 80-90%)

Krótszy okres leczenia polepsza compliance, przeciwdziała

generacji oporności bakterii oraz zmniejsza ryzyko działań

niepożądanych
jest tania
ma lepszy smak   

Wady:

podobieństwo objawów anginy paciorkowcowej i mononukleozy

może być przyczyną zastosowania jej pomyłkowo w

mononukleozie i wywołania wysypki plamistej nieraz o bardzo

groźnym przebiegu
w porównaniu z penicyliną V amoksycylina dużo częściej jest

przyczyną wysypek o charakterze alergicznym
amoksycylina jest stosunkowo częściej niż penicylina V

przyczyną biegunek poantybiotykowych

Cefalosporyny II-generacji:

W tej grupie liczą się najbardziej dwa leki: cefprozil i

aksetyl

cefuroksymu. Oba te leki dobrze penetrują do

migdałków, a ich skuteczność jest lepsza od cefakloru 
Mimo świetnych danych dotyczących jego

skuteczności cefuroksym nie powinien być „zużywany”

w zapaleniu gardła o niepewnej etiologii, jako cenny

lek w zapaleniach ucha środkowego, zapalenia zatok, a

przede wszystkim w pozaszpitalnym zapaleniu płuc. W

wyjątkowych przypadkach może być wykorzystany w

anginie paciorkowcowej, szczególnie, jeżeli

podejrzewamy kopatogenezę „gronkowcową” lub

„hemofilusową”.

Aksetyl cefuroksymu

W dawce 250-375 mg co 12 godzin u dorosłych i 20 mg/kg/dobę u

dzieci

równie skutecznie eradykuje paciorkowca po 5, a nawet 4 dobach
stosowania, jak po 10-dniowej terapii penicyliną V.
Wskazania w anginie paciorkowcowej:

niepowodzenie leczenia za pomocą penicyliny lub cefadroksylu

(brak poprawy po 36 godzinach lub wczesny nawrót)

częste nawroty anginy paciorkowcowej
ciężki stan kliniczny przebiegający z wymiotami (terapia

sekwencyjna)
jako lek „ze specjalnych wskazań” u chorych o których wiemy,

że nie będą przestrzegać 10-dniowej terapii jakimkolwiek z

zalecanych antybiotyków

W takiej sytuacji 5 dniowa (a nawet 4 dniowa) kuracja jest w

stanie zapewnić taki sam skutek eradykacyjny jak terapia 10

dniowa, jednocześnie redukując znacznie ryzyko nawrotu

Makrolidy

Makrolidy w anginie paciorkowcowej zaleca się jedynie w

przypadku:

- alergii natychmiastowej na jeden z betalaktamów
- alergii nienatychmiastowej na wszystkie antybiotyki

betalaktamowe

(czyli penicyliny i cefalosporyny)
Wady: 

makrolidy są antybiotykami bakteriostatycznymi i dlatego

wymagają stosowania odpowiednio wysokich dawek, co zwiększa

ryzyko objawów niepożądanych (np. mdłości i wymiotów)
ich częste stosowanie prowadzi do bardzo szybkiego narastania

oporności paciorkowców ropotwórczych na tę grupę

antybiotyków
Streptococcus pyogenes oporny na makrolidy może być

krzyżowo oporny na linkozamidy

Makrolidy

Spiramycyna podawana w dawkach 150 000-300 000j.m/kg

m.c. na dobę w dwóch dawkach, a u dzieci o masie powyżej

35 kg 3 000 000 co 12 godzin przez 7 dni jest skutecznym i

tanią alternatywą w leczeniu anginy paciorkowcowej w

alergii na betalaktamy
Azytromycyna stosowana w zwykłych dawkach 10 mg/kg lub

250 mg 1x/dobę niedostatecznie eradykuje paciorkowca

dopiero podwojenie dawki do 20 mg/kg/dobę w dwóch (co

12 godzin) dawkach, a u dorosłych 500 mg co 12 godzin

zapewnia zadowalającą eradykację
Klarytromycyna w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu w

pojedynczej dawce 500 mg na dobę przez 5 dni okazała się u

dzieci powyżej 12 r.ż. i u dorosłych równie skuteczna w

eradykacji paciorkowca jak penicylina V w zwykłej dawce

podawanej co 8 godzin

Nawracająca ostra angina
paciorkowcowa

Według Rekomendacji 2003 za nawracającą anginę paciorkowcową
uznaje się:

trzy lub więcej epizodów anginy paciorkowcowej w ciągu 6

miesięcy lub
ponad 3 incydenty anginy paciorkowcowej w ciągu roku przez

kolejne 3 lata.

Niepowodzenia w leczeniu wynikają z faktu, iż nawracające lub
przewlekłe anginy paciorkowcowe wywoływane są na ogół przez

florę

mieszaną, w której skład, poza paciorkowcem ropotwórczym

wchodzą

także gronkowce złociste, pałeczki hemofilne oraz bakterie

beztlenowe.

W nawracającej anginie paciorkowcowej lekiem z wyboru jest

klindamycyna lub amoksycylina z kwasem klawulanowym

stosowane przez 7 dni.

Klindamycyna

Dawkowanie:

u dzieci o masie do 30-35 kg 25 mg/kg/dobę w trzech

dawkach podzielonych co 8 godzin
a u dzieci większych i dorosłych 150-300 mg co 8 godzin

przez 7 dni

Zalety:
- klindamycyna ma najlepsze z antybiotyków

niebetalaktamowych zdolności eradykacyjne

Wady:

jest przyczyną biegunek poantybiotykowych ( w ok.10-15%) i

pseudobłoniastego zapalenia jelit (0,03-0,05%)

Dlatego nie należy zapominać o zastosowaniu probiotyku
o udowodnionej skuteczności w zapobieganiu i leczeniu biegunki
poantybiotykowej wywołanej Clostridium difficile
(Sacharomyces boullardi)

Antybiotyki nieskuteczne w leczeniu
zakażeń paciorkowcowych:

tetracykliny
kotrimoksazol
azytromycyna w zwykłych dawkach

stosowana przez 3 dni

Leczenie objawowe:

Stosując antybiotykoterapię, nie należy prze pierwsze dwie-trzy

doby

zapominać o leczeniu objawowym:

przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym,
stosując ibuprofen lub diklofenak
kwasu acetylosalicylowego należy unikać u osób starszych z
uwagi na ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego oraz
bezwzględnie u dzieci poniżej 12 rż. ze względu na ryzyko
zespołu Reye’a i astmy aspirynozależnej
w przypadku wymiotów paracetamol w czopkach (w dawce o
50% większej) jedynie jako analgetyk i antypiretyk 
miejscowo środki odkażające błonę śluzową gardła

(roztwory do płukania gardła, tabletki do ssania, aerozole)

Dodatkowe zalecenia:

We wszystkich rodzajach angin polecane jest

wypoczynek chorego w łóżku
izolowanie od otoczenia
spożywanie większej ilości łagodzących ciepłych
płynów
nawilżanie powietrza oddechowego
w przypadku bólu gardła przy przełykaniu dieta
papkowata

Zapobieganie:

obecnie nie ma szczepionki swoistej przeciwko
paciorkowcom ropotwórczym grupy A
w przypadku częstych nawrotów można zastosować
nieswoiste szczepionki zawierające liofilizowane
ekstrakty z bakterii uznawanych za patogeny i
kopatogeny zakażeń dróg oddechowych
izolacja chorego od otoczenia oraz odpowiednia
antybiotykoterapia