Urazy nazwano największą epidemią XX wieku. Nazwano je też z racji
liczby ofiar i kosztów, jakie za sobą pociągają, najcięższą i najdroższą
wojną współczesnego świata.

Urazy stanowią czwartą przyczynę zgonów wśród pacjentów
wszystkich grup wiekowych i najczęstszą przyczynę zgonów wśród
dzieci i dorosłych do 45 roku życia.

Przeżycie pacjenta z ciężkimi obrażeniami ciała zależy od czasu.

Największe szanse( ok. 85% ) na przeżycie po ciężkim urazie mają
pacjenci, którzy zostali dowiezieni do sali operacyjnej w ciągu
godziny od urazu. Okres ten został nazwany „ złotą godziną”.

W warunkach przedszpitalnych nie mówi się o złotej godzinie, a
raczej o „platynowych dziesięciu minutach”, w ciągu których należy
zidentyfikować żywych pacjentów, podjąć decyzje terapeutyczne i
rozpocząć transport poszkodowanych do odpowiednich oddziałów.

Śmierć w wyniku urazu wielonarządowego może nastąpić w trzech
przedziałach czasowych, jako tzw:

1.ŚMIERĆ NATYCHMIASTOWA

w ciągu kilku sekund lub min. od

zaistnienia urazu, stanowi ok. 50% zgonów okołourazowych pozostaje
najczęściej poza możliwością interwencji medycznej. Na ogół jest
bezpośrednim następstwem zmiażdżenia struktur mózgu, pnia, górnych
odcinków rdzenia, serca i dużych naczyń.

2.ŚMIERĆ WCZESNA

– następuje w ciągu 2-3 godz. po urazie. Dotyczy

to ok. 30% zgonów okołourazowych to czas tzw. złotej godziny, obszar na
który świadomie i celowo wkracza medycyna ratunkowa.
Czynniki patogenne śmierci wczesnej to najczęściej :

• urazy mózgu lub rdzenia

• wykrwawienie

• ostre niedotlenienie

Na ich pełne rozwinięcie się potrzeba od kilku do ok. 60 min. aby
spowodowały nieodwracalne skutki Jest to czas na rozwinięcie
medycznych działań ratunkowych m.in.

• resuscytacje, tlenoterapie,

• opanowanie krwawień, walka ze wstrząsem,

• terapia płynowa,

• odbarczenie krwiaka śródczaszkowego,

• odbarczenie odmy opłucnej , tamponady osierdzia.
Niektóre z tych działań mogą być wykonywane w warunkach
przedszpitalnych, w czasie transportu lecz zasadnicza ich część – w
wieloprofilowanych szpitalnych oddziałach ratowniczych. Na
medyczne aspekty tych działań warunkuje ich powodzenie czynnik
czasu i organizacja.

3.ŚMIERĆ PÓŹNA

– następuje w kilka dni lub tygodni po urazie

jako wynik rozwijających się stanów septycznych i niewydolności
wielonarządowych. Obejmuje ok. 20% wszystkich przypadków
okołourazowych

.

OCENA MIEJSCA ZDARZENIA

CZYNNIKI RYZYKA I OCHRONA RATUJĄCEGO

Podczas dojazdu do miejsca zdarzenia powinno się zacząć jego ocenę
pod względem ewentualnych zagrożeń. Pierwszą decyzją powinien być
wybór bezpiecznego miejsca do zaparkowania karetki. Najlepiej, aby
była ona zlokalizowana jak najbliżej miejsca wypadku, ale na tyle od
niego oddalona, aby bezpiecznie dokonać oceny całego zdarzenia.

Oznakowany ambulans należy pozostawić w sposób widoczny z daleka
(światła awaryjne, sygnały świetlne).

Karetkę parkuje się z dala od zerwanych przewodów elektrycznych, co
najmniej 40 m. od płonących pojazdów, od strony zawietrznej, jeśli
istnieje groźba ulatniania się trujących substancji i nie na drodze paliwa
spływającego z rozbitych pojazdów.

Kryteria wyboru miejsca parkowania ambulansu:

Jadąc do pacjenta, należy zwrócić szczególną uwagę na
dostosowanie prędkości jazdy do warunków drogowych.

Należy pamiętać o zapinaniu pasów bezpieczeństwa w czasie
jazdy do poszkodowanego:

• zapinanie pasów w ambulansie jadącym bez pacjenta jest
wymogiem kodeksu drogowego( art. 39).

• jest to prosta i skuteczna metoda ograniczenia urazów w
przypadku zdarzeń drogowych, które nierzadko bywają udziałem
pojazdów uprzywilejowanych w ruchu

Nie wolno dopuścić, aby przedmioty przewożone w karetce nie były
umocowane- w razie wypadku, a nawet gwałtownego hamowania,
grozi to urazami personelu i pacjenta.

Ocena stanu osoby poszkodowanej jest procesem złożonym i

trudnym do przeprowadzenia przez osobę początkującą.

Aby ułatwić postępowanie w sytuacjach stresowych, należy

postępować wg etapów.

ETAPY te muszą występować w odpowiedniej kolejności:

• ocena miejsca zdarzenia,
• wstępna ocena poszkodowanego i triage,
• badanie fizykalne,
• wywiad,
• powtórna ocena stanu poszkodowanego.

OCENA MIEJSCA ZDARZENIA

Ocena miejsca zdarzenia polega na szybkim obejrzeniu
pacjenta i jego najbliższego otoczenia. Na ocenę składają się:

• sprawdzenie bezpieczeństwa miejsca zdarzenia,

• rozpoznanie mechanizmu, który spowodował uraz lub natury
schorzenia,

• określenie liczby osób wymagających pomocy.

BEZPIECZEŃSTWO NA MIEJSCU ZDARZENIA

Ocena miejsca zdarzenia ma na celu określenie, czy ratujący,
pacjenci i świadkowie nie są narażeni na niebezpieczeństwo w czasie udzielania pomocy
poszkodowanym.
Do zagrożeń, jakie mogą występować na miejscu zdarzenia, należą:

• urazy mechaniczne- spowodowane rozbitym szkłem, fragmentami konstrukcji metalowych
lub betonowych, oblodzeniem lub rozlanym olejem. Oprócz tego ryzyko stanowią substancje
toksyczne, tworzące się np. w czasie pożaru (dymy, pary).

• teren miejsca eksplozji nie wolno wejść, dopóki nie zostanie on uznany za bezpieczny przez
służby porządkowe

• niebezpieczne zwierzęta
Ocena bezpieczeństwa miejsca zdarzenia nie odbywa się jednorazowo, lecz jest procesem
ciągłym.

OCENA MECHANIZMÓW URAZU

Po zabezpieczeniu miejsca zdarzenia należy ocenić mechanizmy urazu.
Należy rozpocząć od oceny okoliczności zdarzenia (rozbity samochód,
motocykl). Następnym etapem jest rozmowa z poszkodowanym, lub
świadkami zdarzenia.
Ocena mechanizmu urazu ma ogromne znaczenie dla rozpoznania urazów
wewnętrznych, zwłaszcza gdy ofiara nie odniosła obrażeń zewnętrznych.

Urazy można ogólnie podzielić na drążące i tępe:

•urazy drążące powodowane są ostrymi przedmiotami lub przedmiotami
poruszającymi się z dużą prędkością np. pociski z broni palnej. Zawsze
widoczne jest uszkodzenie powłok ciała i mniejsze lub większe krwawienie.

•urazy tępe powodują pęknięcia i zmiażdżenia narządów wewnętrznych
przy często nieuszkodzonych powłokach ciała.
Krwawienie występuje w takich urazach, lecz nie jest ono
widoczne( krwotok wewnętrzny) i przebiega podstępnie.

Liczba osób wymagających pomocy

Ocena liczby poszkodowanych oraz ich stanu jest istotna dla
wezwania odpowiedniej ilości sił i środków na miejsce akcji.
Oszacowanie liczby pacjentów często wiąże się z koniecznością
dokładnego przeszukania miejsca zdarzenia i przyległych terenów
często zdarza się, że pacjent zostaje wyrzucony z pojazdu na znaczną
odległość, a osoby w szoku oddalają się z miejsca zdarzenia. Warto
wysłuchać relacji świadków, obejrzeć przedmioty w pojeździe,
poszukując zabawek dziecięcych oraz fotelików dla dzieci.

PODSTAWY SEGREGACJI TRIAGE’U

TRIAGE oznacza segregację, sortowanie.

Podstawowym celem segregacji jest zapewnienie przeżycia i
leczenia jak największej liczbie ofiar dostępnym nakładem sił i
środków.

W latach 90 wprowadzono dwa modele triage’u.

• triage przesiewowy, który polega na szybkiej ocenie
sytuacji przez ratownika przy minimalnym badaniu i
interwencji,

•triage medyczny to przeprowadzenie pełnego badania lek. i
oceny szans przeżycia ofiary.

TRIEGE PRZESIEWOWY

W czasie segregacji na miejscu zdarzenia stosuje się podział na
cztery grupy, oznaczone odpowiednimi kolorami. Są to:

• grupa o najwyższym priorytecie „

czerwona

”- ofiary

wymagające natychmiastowej pomocy, np. udrożnienia dróg
oddechowych, zatamowania krwotoku lub odbarczenia odmy
opłucnowej,

•grupa o wysokim priorytecie „

żółta

”- wszyscy pacjenci

wymagają interwencji lekarskiej w ciągu 6 godz.

• grupa o średnim priorytecie „

zielona

”- wszystkie ofiary mogące

poruszać się o własnych siłach,

• grupa o niskim priorytecie „czarna”- pacjenci, którym nie można już

pomóc.

Kolejny krok to:

• ocena częstości oddychania i stanu dróg oddechowych,
• ocena powrotu napływu włośniczkowego ( uciskamy niezbyt mocno

płytkę paznokciową i po jej zblednięciu mierzymy czas powrotu
normalnego zabarwienia czas do 2 sek. ).

Taśmy segregacyjne

Zarządzanie ratownictwem medycznym w oparciu o wynik segregacji
pacjentów.

Karta
segregacyjna

SEGREGACJA MEDYCZNA
A) Wstępna ocena poszkodowanego

Wstępna ocena służy rozpoznaniu najważniejszych

zagrożeń życia.

Ocenia się:

• wygląd ogólny poszkodowanego,

• stan świadomości,

• czynności życiowe:
- drożność dróg oddechowych,
- oddychanie,
- krążenie,

• ocena krwawienia

• ocena perfuzji tkanek
B) Badanie fizykalne

MIEJSCA SPECJALNE AKCJI RATUNKOWYCH

• Miejsca z ograniczonym dostępem tlenu.

Silosy zbożowe – należy sprawdzić, czy istnieje możliwość wejścia
bez aparatów powietrznych.

• Miejsca z ograniczonym stężeniem tlenu i oparami gazów
toksycznych.

np.studzienki kanalizacyjne, strefa pożaru zakaz wejścia bez
aparatów powietrznych.

•Miejsca działania dawek promieniowania
elektromagnetycznego.

Stacje transformatorowe zakaz wejścia przed wyłączeniem prądu.

• Miejsca, w których odnaleziono ładunki wybuchowe lub
podejrzewa się ich obecność.

Strefę zagrożenia, w której nie wolno przebywać zespołowi
ambulansu, określa kierujący akcją ratowniczą straż pożarna w
porozumieniu z odpowiednimi służbami.

• Miejsca trudno dostępne bez użycia specjalistycznego
sprzętu.
Dotarcie do poszkodowanego umożliwia np.. straż pożarna,
GOPR, dysponujące właściwym sprzętem i przeszkolonym
personelem

• Miejsca podmokłe.

Defibracja pacjenta leżącego w niewielkiej kałuży grozi
porażeniem ratownika prądem.

• Miejsca przestępstw kryminalnych.

W razie podejrzenia zagrożenia dla członków zespołu, ofiary lub
innych osób zapewnienie bezpieczeństwa jest obowiązkiem służb
policyjnych.

• Chorzy psychicznie.

Chorzy psychicznie nie potrafią prawidłowo ocenić swojego
postępowania i zawsze istnieje prawdopodobieństwo, że zagrożą
sobie lub otoczeniu.

W razie podejrzenia zagrożenia dla zespołu medycznego lub osób
z otoczenia pacjenta należy zwrócić się o pomoc do policji.

• Narkomani.

Jest to grupa osób szczególnie narażonych na zakażenia
przenoszone drogą krwi, należy zachować szczególną ostrożność.

• Gapie.

Jeśli przechodnie przeszkadzają w udzielaniu pomocy medycznej
bądź grożą zespołowi, należy wezwać policję.

BEZPIECZEŃSTWO RATUJĄCEGO

Środki bezpieczeństwa osobistego

Przed rozpoczęciem działań ratunkowych należy rozważyć
zastosowanie odpowiednich środków bezpieczeństwa.
Należą do nich rękawice, okulary ochronne, maska i odzież
ochronna.

Zabezpieczają one ratującego przed kontaktem z materiałem
biologicznym, takim jak krew, płyny fizjologiczne i wydaliny
ofiary. Ochrona jest koniczna, ponieważ kontakt z
materiałem biologicznym grozi przeniesieniem chorób
zakaźnych od zakażonej ofiary do ratownika lub innych ofiar.

Najbardziej niebezpieczny materiał to krew oraz ludzkie
tkanki; które mogą być zarażone wirusem HIV, wirusem
zapalenia wątroby typu B i C.

Zabezpieczenie stanowią rękawiczki lateksowe używane
przy bezpośrednim udzielaniu pomocy. Okulary ochronne i
maska stanowią barierę dla drobnych kropel krwi ofiary czy
innych jej płynów fizjologicznych, które mogą dostać się na
śluzówki ratownika.

Ponieważ nie wiadomo, na jakie choroby zakaźne cierpią
ratowani, każdego z nich należy traktować jako potencjalnie
chorego i stanowiącego zagrożenie dla innych.

Rodzaje urazów występujących w wypadkach
komunikacyjnych:

• zderzenie czołowe- ciało ofiary uderza o części pojazdu lub
napięte pasy bezpieczeństwa:

występują urazy czaszkowo-mózgowe, kręgosłupa szyjnego, klatki
piersiowej, jamy brzusznej, miednicy i kończyn.

•uderzenie boczne- prowadzi do urazów kręgosłupa, zwłaszcza
odcinka szyjnego a także do uszkodzeń rdzenia kręgowego, klatki
piersiowej i miednicy.

• „dachowanie”- pociąga za sobą wiele ciężkich urazów bez cech
charakterystycznych: cięższe urazy zwykle dotyczą pasażerów
siedzących z tyłu

•uderzenie w tył pojazdu -istnieje niebezpieczeństwo nagłego
odgięcia głowy do tyłu i uszkodzenia więzadeł i mięśni szyi, a także
kręgosłupa szyjnego.

•wypadnięcie przez przednią szybę- liczba tych urazów
zmniejszyła się od czasu wprowadzenia obowiązku pasów
bezpieczeństwa, kiedy jednak dochodzi do wypadnięcia obserwuje się
urazy głowy, kręgosłupa (zwłaszcza szyjnego), klatki piersiowej i
miednicy.

Pasy i poduszki bezpieczeństwa

Pasażerowie zapięci w pasy mają znacznie większe szanse przeżycia
wypadku, ponieważ są chronieni przed uderzeniem o wewnętrzne
części pojazdu.

Pasy bezpieczeństwa o trzech punktach podparcia (biegnące po
klatce piersiowej) znacznie lepiej zabezpieczają ciało kierowcy niż
sama dolna część pasa bezpieczeństwa. Stabilizacja miednicy i klatki
piersiowej zapewnia znacznie rzadsze występowanie uszkodzeń
zagrażających życiu. Jednak istnieje możliwość poważnych uszkodzeń
kręgosłupa szyjnego i rdzenia kręgowego. Częste są złamania
obojczyka w miejscu, gdzie leży nad nim pas bezpieczeństwa.

Pasy bezpieczeństwa nie zabezpieczają przed ruchem narządów
wewnątrz ciała, co może powodować obrażenia narządów
wewnętrznych.

Poduszki powietrzne zmniejszają ryzyko wystąpienia obrażeń

ciała przy wypadku, ale nie eliminują go całkowicie. Jeśli działają
poprawnie, neutralizują uderzenie klatki piersiowej i głowy
podczas wypadku.

Poduszki powietrzne zaraz po napełnieniu zapadają się, chronią

więc tylko przed jednym uderzeniem. Uszkodzenia kierownicy
mogą nasuwać podejrzenie poważnych obrażeń wewnętrznych u
kierowcy.

Nowoczesne samochody są wyposażone w dodatkowe poduszki

powietrzne (boczne, nad głową, pod deską rozdzielczą), które
stanowią dodatkowe zabezpieczenie prowadzącego pojazd,
jednak mogą być również niebezpieczne.

Urazy u pieszych

Pieszy potrącony przez samochód prawie zawsze cierpi z

powodu obrażeń wewnętrznych i złamań, nawet gdy prędkość

pojazdu była niewielka.

Wyróżniono dwa mechanizmy urazu:
1) kiedy zderzak samochodu uderza ofiarę,
2) kiedy ciało ofiary przyśpiesza z powodu przeniesienia energii

kinetycznej, a następnie uderza w ziemię lub inny obiekt.

Osoba dorosła doznaje zwykle złamań kończyn dolnych oraz

innych obrażeń.

Dzieci z racji niskiego wzrostu będą raczej uderzone w

miednicę lub klatkę piersiową. Po silnym potrąceniu zwykle

uderzają głową o ziemię. Przy wezwaniu do potrącenia należy

być przygotowanym na obrażenia kończyn, głowy oraz

obrażenia wewnętrzne.

UPADKI

W wyniku upadku dochodzi do pionowej deceleracji. Obrażenia
doznane w wyniku upadku zależą od trzech czynników:
1.Wysokości upadku.
2.Część ciała, którą pacjent uderzył.
3.Powierzchnia, na którą pacjent upadł.
Najczęściej z wysokości spadają dorośli i dzieci do 5 lat.
Wśród dzieci przy upadkach z wysokości najczęstsze są urazy
głowy, ponieważ głowa jest najcięższą częścią ciała dziecka i jako
taka uderza pierwsza.
Wśród dorosłych upadki z wysokości związane są zwykle z pracą
np. na budowie, ucieczką z ośrodka odosobnienia czy płonącego
budynku, często pod wpływem alkoholu lub innych środków
odurzających.
Dorośli z reguły starają się lądować na stopach. Ofiara kolejno
przewraca się do tyłu upadając na pośladki i podpiera się
wyprostowanymi kończynami górnymi.

Powoduje to następujące obrażenia:

1.Złamanie stóp/podudzi.
2.Uszkodzenia biodra/miednicy.
3.Osiowe obrażenia kręgosłupa lędźwiowego i
piersiowego.
4.Uszkodzenia narządów wewnętrznych związanych z
pionową deceleracją.
5.Złamanie przedramienia.
Twardość (beton-trociny) i nierówność (guma-klatka
schodowa) podłoża również wpływają na ciężkość
obrażeń.

Motocykle

Kierowcy motocykli powinni bezwzględnie zakładać kaski, które
chronią przed poważnymi urazami głowy.

Kierowcy motocykli narażeni są na:

• urazy głowy,
• szyi,
• kończyn.

Ważnymi poszlakami świadczącymi o sile urazu są:

•zniekształcenie motocykla,
•długość drogi hamowania,
•zniekształcenia obiektów , w które motocykl uderzył.

Skutery wodne

Skutery wodne osiągają duże prędkości w krótkim czasie. Kierujący
siedzi, stoi lub klęczy za kierowcą mogą znajdować się pasażerowie.
Skutery wodne nie chronią kierowcy ani pasażera przed urazami.

Do większości urazów dochodzi w wyniku zderzenia dwóch pojazdów
lub zderzenia pojazdu z nieruchomym obiektem (np. pień drzewa).

W następstwie upadku pasażera czy kierującego do tyłu i uderzenia
o powierzchnię wody pośladkami przy dużej prędkości można się
spodziewać uszkodzeń odbytnicy i genitaliów.

Przy uderzeniach z dużą prędkością powierzchnia wody jest twarda,
dlatego należy podchodzić do ofiary i postępować z nią podobnie jak
w przypadku urazów o dużej energii kinetycznej.

Skutery śnieżne

Używane są jako pojazdy rekreacyjne, jak i użytkowe.

Skutery śnieżne mają niski prześwit i nisko położony środek
ciężkości.

Nieco częściej spotyka się wywrotki, a z powodu większej masy
pojazdu częstsze są również przygniecenia.

Uszkodzenia ciała powstające podczas używania skuterów to
złamania, umiejscowione w 50% powyżej przepony i w 50% poniżej
niej. Większość złamań stanowią złamania obojczyków, mostka i
żeber. Należy poszukiwać także obrażeń głowy lub kręgosłupa.

Urazy to jedna z poważniejszych chorób dotykających młodych
ludzi.
Zawód ratownika daje wiele satysfakcji, wymaga jednak ciągłego
szkolenia.
Bardzo ważna jest praca zespołowa, niektóre czynności trzeba
wykonywać jednocześnie.
Na miejscu wypadku przed zbadaniem chorego należy podjąć
określone kroki. Niepoprawne oględziny miejsca zdarzenia lub ich
pominięcie może narazić chorego i ratownika na niebezpieczeństwa
związane z urazem, a także spowodować przeoczenie poważnych
obrażeń odniesionych przez poszkodowanego.
Najpierw należy:

• ocenić miejsce pod kątem istniejących zagrożeń,

• oszacować całkowitą liczbę poszkodowanych,

• konieczność np. zaangażowania większej liczby ratowników oraz
dodatkowego lub specjalistycznego sprzętu.
Trzeba rozpoznać mechanizm urazu i potraktować to jako część
podstawowego badania.
Dodatkowe informacje o wypadku ważne są również dla lekarza
przyjmującego chorego w szpitalu.
Ratownik powinien wszystkie informacje o chorym przekazywać w
formie
pisemnej i ustnej.