Patofizjologia przewodu

pokarmowego

© Jacek M. Witkowski

2005

WYKŁAD 09

©JMW'2005

2

Podstawowe czynności układu

pokarmowego

• Rozdrobnienie i

pasaż substancji
pokarmowych

• Trawienie
• Wchłanianie
• Wydzielanie
• Wydalanie

SEKRECJA

WCHŁANIANIE

©JMW'2005

3

Rozdrobnienie i pasaż substancji

pokarmowych - warunki

• W jamie ustnej:

– Prawidłowe uzębienie i działanie mięśni związanych z

żuciem

• Problemy stomatologiczne

• Procesy zapalne

• Zaburzenia neurologiczne

– Prawidłowy mechanizm połykania

• Zaburzenia neurologiczne (centralne i obwodowe)

• Utrudnione połykanie – dysfagia (zaburzenia mięśniówki szkieletowej

przełyku) – miastenia, zapalenie skórno-mięśniowe, amyloidoza,

nadczynność i niedoczynność tarczycy

• Bolesne połykanie – odynofagia

– Prawidłowe wydzielanie i skład śliny

• Od przełyku do okrężnicy:

– Zachowana drożność

– Zachowana ruchomość (motoryka, perystaltyka)

©JMW'2005

4

Zaburzenia motoryki

(perystaltyki)

• WSPÓLNA PRZYCZYNA:

– Uszkodzenie lub brak (odcinkowy, segmentowy)

unerwienia trzewnego (wrodzone, zapalne)

– Uszkodzenie komórek zwojowych (zapalne, infekcyjne)
– Zaburzenia czynności komórek mięśniówki gładkiej

lub ich zanik

• Achalazja

– Zniesiona perystaltyka przełyku
– Skurcz zwieracza przełyku nad wpustem
– Brak wydzielania VIP (rozkurcza zwieracz i wpust)
– Przerost i rozstrzeń przełyku

• Przewlekły proces zapalny – choroba Chagasa (Trypanosoma

cruzi)

©JMW'2005

5

Twardzina (scleroderma)

• Uogólnione, postępujące stwardnienie

tkanek

• Nadmierne odkładanie kolagenu w skórze i

narządach (naczynia krwionośne, nerki, płuca, serce...)

• Tło autoimmunizacyjne

• hiper-Ig, przeciwciała p-jądrowe, p-jąderkowe, p-

centromerowe,

p-mięśniówce gładkiej, p-śliniankom

;

czynnik reumatoidalny

• ZANIK MIĘŚNIÓWKI GŁADKIEJ I

ZWŁÓKNIENIE – zniesienie motoryki

– przełyk
– jelito cienkie

©JMW'2005

6

Zaburzenia drożności przewodu

pokarmowego

• Wady wrodzone

– stenoza odźwiernika,
– atrezja i stenoza jelita cienkiego,
– cysty i zdwojenia,
– uchyłki

• Procesy zapalne (zwłóknienia, zrosty)
• Ucisk zewnętrzny
• Procesy rozrostowe w ścianie przewodu

pokarmowego)

• Ciała obce (np. trichobezoary)

©JMW'2005

7

Uchyłek Meckela

• Najczęstsze (2% populacji) wrodzone zaburzenie

anatomiczne jelita cienkiego

• Lokalizacja – 60 do 100 cm od zastawki krętniczo-kątniczej

• Morfologia:

– długość około 5 cm,

– histologicznie analog ściany jelita,

– może zawierać ektopową tkankę (

gruczoły dna żołądka

,

nabłonek dwunastnicy, okrężnicy, gruczoły trzustki)

• Objawy:

– krwawienie do przewodu pokarmowego (1/2 wszystkich

przypadków krwawienia w dolnym odcinku p.p. u dzieci)

– wgłobienie i zaparcia

– zapalenie uchyłka (diverticulitis) – do różnicowania z

zapaleniem wyrostka robaczkowego

– Owrzodzenie perforacja  zapalenie otrzewnej

– przetoka pępkowa

• Przyczyna – niezarośnięcie przewodu żółtkowego

©JMW'2005

8

Stenoza odźwiernika

• 1/300 dzieci rasy kaukaskiej

• Rodzinna skojarzona z innymi zaburzeniami genetycznymi, np.

zespół Turnera, trisomia 18 chromosomu, wrodzony brak przełyku

• Embriopatia poinfekcyjna (różyczka)

• Niedobór syntazy tlenku azotu (NOS) w zakończeniach

nerwowych w mięśniówce odźwiernika

• Objawy:

– chlustające wymioty (od początku życia)

– zasadowica hipokalemiczna i hipochloremiczna w 1/3 przypadków

– odwodnienie

– Wyniszczenie

• Objawowa u dorosłych – powikłanie choroby wrzodowej żołądka

©JMW'2005

9

Biegunki

• Najczęstsza choroba dzieci do 5 r.ż.

• 20% przyczyn śmierci w krajach rozwijających się

(śmierć z odwodnienia i zanurzeń elektrolitowych)

• Ostre (najczęściej infekcyjne),

– Infekcje bakteryjne:

• Rotavirus

• Salmonella, shigella, campylobacter

• Giardia

• Cryptosporidium

• Clostridium difficile

• E. coli

• Przewlekłe

– Osmotyczne

– wydzielnicze

– przewlekła biegunka niespecyficzna

– nieuleczalna biegunka niemowląt

– zespoły złego wchłaniania

– zapalne

SEKRECJA

WCHŁANIANIE

©JMW'2005

10

Zespół złego wchłaniania

(ZZW)

• Jeden lub więcej składników odżywczych nie jest

wchłaniany

• Głownie dotyczy jelita czczego (proksymalnego

odcinka jelita cienkiego)

• Może dotyczyć fazy luminalnej i jelitowej procesu

wchłaniania:

– Faza luminalna: działanie enzymów trzustkowych i

kwasów żółciowych

– Faza jelitowa (wewnątrzkomórkowa): działanie enzymów

i transporterów w komórkach nabłonka jelita

(enterocytach)

©JMW'2005

11

ZZW fazy luminalnej

• Zaburzenie anatomicznej ciągłości przewodu pokarmowego:

– gastrektomia

– antrektomia

– pyloroplastyka

– „choroba krótkiego jelita” (jatrogenna)

• Zaburzenia działania zewnątrzwydzielniczej trzustki:

– przewlekłe zapalenie trzustki

– rak trzustki

– mukowiscydoza

• Zaburzone wydzielanie lub działanie żółci:

– choroba wątroby

– nadmiar bakterii jelitowych rozkładających sole kwasów

żółciowych

• zmniejszona motoryka jelita

• uchyłkowatość

• zespół „ślepej pętli”

• przetoki

• choroby jelit (ch. Leśniowskeigo-Crohna, chłoniak)

©JMW'2005

12

ZZW fazy jelitowej

• Swoiste (izolowane) niedobory enzymatyczne w mikrokosmkach

np. zaburzenia wchłaniania dwucukrów – brak disacharydaz, np.

– brak laktazy (nietolerancja laktozy)

– brak czynnika wewnętrznego IF – upośledzone wchłanianie B12 

anemia złośliwa

• Uogólniony (nieswoisty) ZZW - upośledzone wchłanianie białek,

węglowodanów i lipidów  niedożywienie

• Zmniejszona powierzchnia wchłaniania:

– wycięcie (nowotwór, zmiany naczyniowe, wgłobienie, „odchudzanie

chirurgiczne”)

– przetoka żołądkowo-okrężnicza (pozapalna)

• Uszkodzenia błony śluzowej

– choroba trzewna

– biegunka tropikalna

– choroba Whipple’a

• Biegunki w ZZW – konsekwencja gromadzenia niestrawionych i

niewchłoniętych metabolitów, np. cukrybakteryjny rozkład do

kwasu mlekowego, CO2 i wody  biegunka „fermentacyjna”

©JMW'2005

13

Choroba trzewna (enteropatia

glutenowa) - 1

• Częstość 1:300 do 1: 3000,

głównie u dzieci, chociaż może

dotyczyć osób w dowolnym

wieku

• Uogólniony zespół złego

wchłaniania

• Charakterystyczne uszkodzenia

błony śluzowej jelita cienkiego

• NIETOLERANCJA POKARMOWA -

nietolerancja glutenu i gliadyny

(białka zbóż – pszenica, żyto,

jęczmień, owies)

©JMW'2005

14

Choroba trzewna (enteropatia

glutenowa) - 2

• Rola czynników genetycznych:

– rodzinne występowanie w >20% 90% chorych HLA-B8,

HLA-DR3 i HLA-DQw2

• Autoimmunizacyjne podłoże:

– komórki plazmatyczne w błonie śluzowej
– limfocyty T w nabłonku
– przeciwciała przeciwko gliadynie w osoczu
– proliferacja limfocytów T w odpowiedzi na gliadynę
– rola uprzedniej infekcji adenowirusem (typ serologiczny

12) – białko wirusowe homologiczne do gliadyny

– atak cytotoksycznych limfocytów T wobec gliadyny

związanej z powierzchnią enterocytów i

transglutaminazy tkankowej

©JMW'2005

15

Choroba trzewna (enteropatia

glutenowa) - objawy

• Uogólniony zespół złego wchłaniania

– u dzieci – niedobór wzrostu

• Biegunki tłuszczowe (steatorrhea) – u dorosłych

tylko w 50%

• Niedobór żelaza – niedokrwistość

• Niedobory witamin K, D, A, B12

• Niedożywienie białkowe (obrzęki, wodobrzusze)

©JMW'2005

16

Choroba trzewna (enteropatia

glutenowa) – stany towarzyszące

• Dermatitis herpetiformis

• Cukrzyca typu I

• Autoimmunolgiczne zapalenie

tarczycy

• Nefropatia IgA

• Zespół Sjogrena (reumatoidalne

zapalenie stawów)

• Zespół Downa

©JMW'2005

17

Biegunka tropikalna

• Infekcyjna (długotrwała infekcja jelita

toksygennymi szczepami E. coli 

toksyna termowrażliwa  ADP-rybozylacja

białek Gs w enterocytach)

• Endemiczna dla Karaibów, części Ameryki

Południowej i krajów Dalekiego Wschodu

• Niedobór kwasu foliowego  utrudniona

regeneracja nabłonka jelita, anemia

©JMW'2005

18

Choroba Whipple’a

• Rzadka

• Zespół ZW u mężczyzn 30-40-letnich

• Konsekwencja infekcji Actinomycetes

(Tropheryma whippelii)

• Zaburzone działanie makrofagów „naładowanych”

mikroorganizmami – odczyn zapalny niszczący

strukturę kosmków jelita (zmniejszenie powierzchni

wchłaniania)

• Systemowa; inne objawy: wzrost ciepłoty, pigmentacja

skóry, anemia, limfadenopatia, zapalenie stawów,

zapalenie osierdzia i wsierdzia

©JMW'2005

19

Zaparcie

• Zmiana częstości, konsystencji i/lub łątwości

oddawania stolca

• Może być wtórne do innych chorób (np.

hiperkalcemia)

• Idiopatyczne (czynnościowe) zaparcie –

przyczyny nieznane

• Przewlekłe zaparcie – rola czynników

środowiskowych i psychospołecznych

(STRES)

©JMW'2005

20

Zaparcia okresu

noworodkowego

• Smółka powinna być wydalona w 24-

36 godzin po urodzeniu; jeśli nie:

– Choroba Hirschsprunga
– Niedoczynność tarczycy
– Mukowiscydoza (meconium ileus)

©JMW'2005

21

Choroba Hirschsprunga (wrodzone

olbrzymie jelito grube)

• 1:5000 żywych urodzeń

• Częstsza u dzieci płci męskiej, w zespole

Downa 2%

• Zniesiona motoryka jelita grubego – brak

komórek zwojowych w błonie śluzowej jelita

grubego (zajęte segmenty – prostnica, cz.

proksymalna)

• Zaburzone rozluźnianie wewnętrznego

zwieracza odbytu

• Gromadzenie stolca (smółki) zaparcie 

wymioty noworodków

• Gromadzenie stolca  rozciąganie jelita 

stan zapalny (enterocolitis)  owrzodzenia i

martwica

©JMW'2005

22

Nabyte olbrzymie jelito grube

• Jatrogenne ( środki przeczyszczające)
• Psychogenne (stres)
• Powikłanie chorób wpływających na

unerwienie lub mięśniówkę jelita, np:

• Neuropatia cukrzycowa
• Choroba Parkinsona
• Dystrofia miotoniczna
• Twardzina
• Niedoczynność tarczycy

©JMW'2005

23

Zapalna choroba jelit

©JMW'2005

24

Choroba Leśniowskiego –

Crohna 1

• Epidemiologia: 0.5 – 5/100000 rocznie

• Znaczny wzrost częstości w ostatnim ćwierćwieczu

• Dotyczy głównie młodych dorosłych, K:M 1.6:1

• Rodzinna w 40% przypadków

• ETIOLOGIA – NIEZNANA (rola procesów

immunologicznych?) – niedobór IL-10, zaburzenia

równowagi B-T

©JMW'2005

25

Choroba Leśniowskiego –

Crohna 2

• Najczęściej zapalenie jelita

krętego i/lub okrężnicy (ale

może dotyczyć dowolnego

odcinka p.p.)

• Proces zapalny obejmuje

całą grubość ściany

• Morfologia: owrzodzenia

śluzówki + pogrubienie

błony podśluzowej

• Konsekwencje:

– perforacje jelita  zapalenie

otrzewnej

• ropnie

• niedrożność

©JMW'2005

26

Choroba Leśniowskiego –

Crohna 3

• Objawy i powikłania jelitowe:

– biegunka tłuszczowa
– krwawienia i krwotoki (biegunka krwawa)
– enteropatia z utratą białek (ZZW)
– rak jelita

• Powikłania pozajelitowe:

• zapalenie stawów
• zapalenie skóry
• kamica nerkowa (1/3 chorych) (szczawianowa)
• skrobiawica
• choroba zakrzepowo-zatorowa

©JMW'2005

27

Wrzodziejące zapalenie jelit

• Proces zapalny ograniczony do błony

śluzowej okrężnicy i prostnicy]

• U 10% chorych PM wykazuje obszary zajęte jak

w ch. L-C.

•

• Przebieg łagodniejszy niż ch. L-C, ale

prawdopodobieństwo rozwoju raka jelita

większe

• Immunologia – zaburzenia czynności

limfocytów T (TCR, IL-2…)

©JMW'2005

28

Mukowiscydoza 1

• Najczęstsza letalna

choroba genetyczna
(autosomalna,
recesywna mutacja
genu CFTR na
chromosomie 7q31)
w populacji
kaukaskiej (1:2500
noworodków;
heterozygoty 1:25)

©JMW'2005

29

Mukowiscydoza 2

• CFTR (cystic fibrosis

transmembrane conductance

regulator) – błonowy kanał dla

jonów chlorkowych Cl

-

• Mutacje – zaburzenia fosforylacji

CFTR przez PKA (cAMP-zależną)

– utrudnione lub niemożliwe

otwieranie kanału jonowego 

ponad 800 wykrytych

patogennych mutacji; Δ508 –

całkowite zablokowanie kanału

• Redukcja wydzielania Cl

-

powoduje zmniejszone

wydzielanie Na

+

i H

2

O 

zagęszczenie wydzielin

śluzowych

©JMW'2005

30

Mukowiscydoza 3

• Konsekwencje: utrudniony pasaż

przez drogi oddechowe,

przewody trzustkowe i żółciowe

• OBJAWY:

– Przewlekłe zapalenie oskrzelików i

oskrzeli

• Rozstrzenie oskrzeli

– Przewlekłe zapalenie trzustki (85%

przypadków)  zniszczenie trzustki

zewnątrzwydzielniczej

– Wątroba  marskość żółciowa

– Jelito – niedrożność (u noworodków –

brak enzymów trzustkowych  brak

trawienia smółki)

– Układ rozrodczy męski  zanik i

zwłóknienie; niepłodność

Zapalenie i choroba wrzodowa

żołądka

i dwunastnicy

©JMW'2005

32

Ostre zapalenie żołądka

(gastritis)

• Ostre krwotoczne zapalenie

• Przyczyny:

– POLEKOWE

• aspiryna

• NLPZ

• sterydy p.o.

– alkohol

– niedokrwienie

– uraz OUN

– Inne ciężkie urazy, zwłaszcza powikłane wstrząsem lub posocznicą

– STRES

– Hipersekrecja kwasu solnego

• PM: Uszkodzenie i martwica błony śluzowej

• Objawy: ból w nadbrzuszu krwawienie (krew utajona!)  krwotok z

żołądka  niedokrwistość

©JMW'2005

33

Przewlekłe zapalenie żołądka

• Autoimmunizacja przeciw komórkom ściennym (pompa

protonowa) i IF  przewlekłe zanikowe zapalenie:

– brak sekrecji zymogenu i HCl  brak wchłaniania B12
– podwyższony poziom gastryny (przerost komórek G we

wpuście)

– przerost komórek ECL w śluzówce

• Objawy: dyspepsja; często bezobjawowa!
• ANEMIA ZŁOŚLIWA

©JMW'2005

34

Zapalenie żołądka na tle infekcji

Helicobacter pylori

• Najczęstsze przewlekłe zapalenie

żołądka w USA

• 50% populacji do 60 r.ż.  obecność

przeciwciał p. H. pylori w surowicy

• Częstość infekcji i zapalenia wzrasta z

wiekiem równolegle

• 2/3 osób zainfekowanych  zapalenie

żołądka (histopatologia)

• Eliminacja H. pylori  wyleczenie

zapalenia

• Przewlekła infekcja H. pylori 

chłoniak MALT, rak żołądka

©JMW'2005

35

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

• Postać: ograniczony ubytek błony

śluzowej

• Najczęstsze występowanie

owrzodzenia XII-cy: mężczyźni 30

– 60 lat, owrzodzenie żołądka bez

preferencji płci, głównie ludzie w

wieku średnim i starszym

• BRAK ISTOTNYCH ZWIAZKÓW

PRZYCZYNOWYCH Z DIETĄ

• Leki (aspiryna) jako czynnik

drażniący

• Palenie papierosów – czynnik

ryzyka

• Występowanie rodzinne – czynniki

genetyczne? Grupa krwi 0 +30%;

sekrecja pepsynogenu 1 i wysoki

poziom w surowicy

©JMW'2005

36

Choroba wrzodowa

dwunastnicy

• Rola

nadmiernej
produkcji
kwasu
solnego

©JMW'2005

37

Rola infekcji H. pylori

©JMW'2005

38

Rola infekcji H. pylori 2

H. PYLORI - POZYTYWNI

DYSPEPSJA

CZYNNOŚCIOWA

OWRZODZENIE

XII-CY

OWRZODZENIE

ŻOŁĄDKA

CHŁONIAK

MALT

RAK

ŻOŁĄDKA

nlpz

©JMW'2005

39

Patomechanizm choroby

wrzodowej

Kwas w świetle,

żółć, NLPZ, alkohol

Uszkodzenie bariery

nabłonkowej

Wsteczna dyfuzja HCl

do błony śluzowej

Uszkodzenie komórek

śluzówki

↑HCl

Pepsyna

Uszkodzenie naczyń

włosowatych i żylnych

Sekrecja

histaminy

Wazodylatacja
Wzrost
przepuszczalno
ści
Obrzęk
Utrata białek
do światła
żołądka

Wzrost perystaltyki

Wzrost sekrecji

pepsynogenu

OWRZODZENIE

Stymulacja

cholinergiczna

©JMW'2005

40

KONIEC