Nowotwór

• Nowotwór jest to złożony proces patologiczny

przebiegający w komórce prawidłowej, która przestaje
podlegać normalnym mechanizmom kontrolującym wzrost i
różnicowanie komórek.

• Początkowo dzieje się to w miejscu pierwotnej zmiany,

potem dochodzi do naciekania otaczających tkanek,
wreszcie do przemieszczania i namnażania się
zmienionych komórek w miejscach odległych (tworzą się
przerzuty).

• W języku potocznym utarło się mówić "rak" na

wszystkie nowotwory złośliwe, ponieważ najczęstszymi
nowotworami złośliwymi są właśnie raki (ponad 90%).

Nowotwory: globalne

zagrożenie

epidemiologia
• Co roku 9 mln nowych zachorowań i 5 mln zgonów
•

1990

2000

2010

• 60 mln



80 mln zgonów

• 2/3 w krajach rozwijających się  5% dostępnych

środków finansowych

• 40 mln z tych zgonów można by uniknąć
• Nowotwór

• to 2. co do częstości przyczyna zgonów w krajach

rozwijających się

• Przyczyna co 10. zgonu na świecie

Rak odbytnicy

Teoria

RAK ODBYTNICY

EPIDEMIOLOGIA
• Zachorowalność na raka odbytnicy w Polsce

stale wzrasta.

• W 1996 roku zanotowano 2690 nowe zachorowania

u mężczyzn i 2203 u kobiet.

• Umiejscawia to ten nowotwór na 6 miejscu

u mężczyzn i na 9 u kobiet.

• Umieralność w tym okresie wynosiła 2033 u

mężczyzn (4 miejsce) i 1834 u kobiet (7
miejsce).

Skrining (screening) -

• działania profilaktyczne

wśród osób bez objawy choroby
w celu jej wykrycia w okresie
bezobjawowym lub
przedklinicznym

CZYNNIKI RYZYKA

czynniki środowiskowe (zewnętrzne) i wewnętrzne (w tym genetyczne):

•

czynniki wewnętrzne

•

colitis ulcerosa (wrzodziejące zapalenie jelita grubego). ryzyko zachorowania wzrasta 6-krotnie.

•

choroba Leśniowskiego-Crohna

•

polipowatość rodzinna

•

gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm)

•

zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita grubego - HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal

cancer) ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%

•

zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)

•

zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystępowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry)

•

zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu APC - adenomatosus polyposi coli gene).

Obecność genu APC powoduje wzrost prawdopodobiństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%

•

Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z nowotworami OUN), także związany z

występowaniem genu APC

•

czynniki zewnętrzne (środowiskowe)

•

obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol),

szczególnie w potrawach grilowanych

•

palenie papierosów

•

zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie

•

zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii dostarczanych z pokarmem)

•

duża ilość czerwonego mięsa w diecie

•

zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu

•

zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w

diecie, otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych przez florę bakteryjną.

•

Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I° na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy),

wystąpienie raka jelita grubego w przeszłości (dlatego --> kontrolne badania endoskopowe!), napromienianie

miednicy z powodu innych nowotworów.

Nowotwory klasyfikuje
się

według typu komórki, z której

powstają

nowotwór złośliwy pochodzący z:

nabłonka gruczołowego nosi nazwę - rak gruczołowy (adenocarcinoma);

nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale);

tkanki tłuszczowej - tłuszczakomięsak (liposarcoma);

tkanki włóknistej - włókniakomięsak (fibrosarcoma);

tkanki naczyniowej - złośliwy śródbłoniak krwionośny (hemangiosarcoma);

tkanki szpikowej - białaczka (leucemia);

tkanki limfatycznej - ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna);

zawiązków narządowych - struniak (chordoma);

tkanki nerwowej - glejak (glioblastoma);

tkanki barwnikotwórczej - czerniak złośliwy (melanoma malignum);

komórek zarodkowych - rozrodczak (dysgerminoma), itp.

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

• Określenie "rak odbytnicy" stosuje się do następujących

typów histologicznych nowotworów:

• rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)
• rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum)

(więcej niż 50% komórek)

• rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-komórkowy]

(signet ring carcinoma) (więcej niż 50% komórek)

• rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)
• rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-squamosum)
• rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)
• rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)
• rak nie dające się skalsyfikować

Metaplazja

• przekształcenie się jednego

typu dojrzałych komórek w
inny typ, także dojrzały

Hyperplazja (rozrost)

(hyperplasia)

• to mnożenie się (rozplem) komórek nienowotworowych.
• Może być wynikiem naturalnej reakcji organizmu na bodziec,

przykład  powiększenie węzłów chłonnych szyi z powodu
zakażenia bakteryjnego gardła. Mnożące się limfocyty w
węźle chłonnym powodują jego powiększenie.

• Hyperplazja nie daje przerzutów ani nie nacieka sąsiednich

narządów, jednakże może być przyczyną miejscowych
zaburzeń.

• Inny przykład (nie znany czynnik etiologiczny = sprawczy)

to łagodny przerost gruczołu krokowego (przerosty).
Powiększony gruczoł uciska cewkę moczową, powodując
znaczne utrudnienie w oddawaniu moczu, a w końcowym
stadium bezmocz i uszkodzenie nerek.

Dysplazja (dysplasia)

• jest to stan przejściowy pomiędzy rozrostem (hyperplazja)

a nowotworem.

• Ten termin najlepiej opisuje zjawisko, w którym nabłonek

proliferuje (rozrasta się), tworząc obraz mikroskopowy
tkanki nowotworowej rozrastającej się w prawidłowych
tkankach, lecz nie nacieka ich i nie daje przerzutów jak
typowa tkanka nowotworowa.

• Terminu tego używa się również dla określenia zmian

proliferacyjno-zanikowych zachodzących w sutku pod
wpływem zaburzeń hormonalnych.

• Z uwagi na to, że tego typu zmiany w sutku najczęściej

nie są stanem przednowotworowym, nazywa się je łagodnymi
dysplazjami sutka.

Anaplazja (atypia)

• (z łacińskiego anaplasia) jest to

zespół cech morfologicznych
charakterystyczny dla struktury
tkankowej nowotworów złośliwych.

• Komórki stają się mniej dojrzałe,

zatracają zdolność różnicowania,
zaczynają samodzielnie egzystować i
szybko się mnożyć.

Nowotwór łagodny

(niezłośliwy)

• (neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zróżnicowanych i

dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu prawidłowych
tkanek.

• Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno,

rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje
przerzutów, a po należytym jego usunięciu nie powstaje wznowa
(ponowny rozrost nowotworu w tym samym miejscu) - jest
całkowicie wyleczalny.

• Jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany

wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem
światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w ważnym
dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym.

Nowotwór półzłośliwy

(neoplasma semimalignum)

• nowotwór o miejscowej złośliwości.

• Charakteryzuje się dużą masą tkankową uciskającą

otoczenie, zdolnością naciekania i niszczenia otoczenia,
nawrotowością, zdolnością wszczepiania.

• Praktycznie nie daje on przerzutów, ale zdolność ta

potencjalnie w nim istnieje i może ujawnić się nieraz
bardzo późno, po wielu zabiegach chirurgicznych i
wznowach  nowotwory półzłośliwe wymagają starannego
podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich
granic wycięcia.

Rak przedinwazyjny

(carcinoma praeinvasivum)

• Synonimem raka przedinwazyjnego są: rak

śródnabłonkowy, rak w miejscu" (z łacińskiego
carcinoma in situ), rak 00, rak nienaciekający.

• W obrazie mikroskopowym rozrost komórek o cechach

nowowtoru złośliwego obserwuje się jedynie w zakresie
nabłonka.

• Rak przedinwazyjny tym różni się od raka inwazyjnego,

że nie nacieka podścieliska i nie daje przerzutów.

• Usunięcie nowotworu zmienionego nabłonka z niewielkim

tylko marginesem otaczających tkanek prowadzi do
całkowitego wyleczenia.

Nowotwór złośliwy

(neoplasma malignum)

• Wykazuje duży stopień zaburzeń w zróżnicowaniu,

dojrzewaniu i budowie tkankowej oraz komórkowej.

• Nie posiada torebki, rośnie

szybko, naciekająco, niszczy zaatakowane tkanki

• Wnika do naczyń, dając przerzuty odległe drogą

chłonną lub krwionośną.

• Nie wycięty w granicach tkanek zdrowych, daje

wznowy.

Przerzut nowotworu

• wtórne ognisko nowotworu

złośliwego bez łączności z
guzem pierwotnym

Stopień złośliwości

histologicznej nowotworu

• W niektórych nowotworach złośliwych możliwa jest ocena

złośliwości na podstawie kryteriów histologicznych.

• Zwykle podziały uwzględniają trzy lub cztery stopnie

złośliwości, oznaczając je cyframi rzymskimi.

• W zależności od stopnia dojrzałości komórkowej (czyli

podobieństwa nowotworu do tkanki, z której pochodzi)
nowotwory klasyfikuje się jako:

– dobrze zróżnicowane (I0);
– umiarkowanie zróżnicowane (II0);
– mało zróżnicowane (III);
– niezróżnicowane lub anaplastyczne, jeżeli występuje

utrata identyczności z tkanką, z której pochodzą.

Stan przednowotworowy

• proces patologiczny, w wyniku którego może rozwinąć się nowotwór.
• Stan ten w obrębie określonych tkanek zwiększa ryzyko rozwoju w nich

nowotworu. Określenie to dotyczy dużej liczby stanów patologicznych.
Należy zaznaczyć, że nie wszystkie one ulegają z jednakową częstością
przemianie nowotworowej

• W rozwoju stanów przednowotworowych istotną rolę odgrywają tzw.

czynniki rakotwórcze. Wywołują one różne stany przednowotworowe,
które mogą trwać nawet 20-30 lat.

• Ze względu na różnorodność rozwoju zmian przednowotworowych

podzielono je na:

– zmiany uważane za właściwe stany przednowotworowe, tj. takie, z których

częściej rozwija się rak - zmiany te wymagają leczenia chirurgicznego;

– zmiany, które są podłożem stanów przednowotworowych

leczenie polega na wyeliminowaniu czynników drażniących;

– zmiany, które w istocie nie są stanami przednowotworowymi, ale w ich

obrębie częściej rozwijają się nowotwory.

OBJAWY KLINICZNE

• Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i stopnia

zaawansowania nowotworu.

• Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować uczucie niepełnego

wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból przy wypróżnianiu.

Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:
• krwawienie utajone lub jawne
• stolce śluzowe
• wyczuwalny badanie per rectum guz
• bóle w dole brzucha
• chudnięcie
• wzdęcie brzucha
• gorączka
• brak łaknienia
• niedrożność
• zmiana rytmu wypróżnień
• powiększenie wątroby (przerzuty)
• powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

Markery nowotworowe

• substancje produkowane lub indukowane

przez nowotwory

• nie występujące lub występujące w

minimalnym stężeniu w prawidłowej tkance

• przykłady: antygeny płodowe (AFP, CEA),

antygeny związane z nowotworem (tumor-

associated antigen) (CA-125, CA 19.9, CA

15.3, SCC), hormony, enzymy, białka

(beta-HCG, kalcytonina, beta2-

makroglobulina)

BADANIA LABOLATORYJNE - MARKERY

• Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie CEA

(antygen rakowo-płodowy, carcino-embrionic antigen) ma

znaczenie diagnostyczne i rokownicze.

• Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć

o obecności przerzutów do wątroby.

• U części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości CEA mogą

być w normie pomimo obecności raka jelita grubego.

• U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem,

po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do

wartości normalnych.

• U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o

wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych.

• Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o

nieradykalności zabiegu.

Biopsja aspiracyjna

cienkoigłowa (BAC, punkcja)

• BAC nazywa się metodę pobierania materiału komórkowego

(cytologicznego) poprzez nakłucie guza cienką igłą.

• Dzięki zmniejszonej łączności, która cechuje utkanie tkankowe

większości nowotworów, bez trudu aspiruje się (zasysa) do światła
igły komórki z litych guzów rozrastających się w głębi tkanek.

• Biopsję cienkoigłową stosuje się do ustalenia rozpoznania

wyczuwalnych i niewyczuwalnych guzów.

• W przypadku guzów niewyczuwalnych biopsję wykonuje się pod kontrolą

badań topograficznych (obrazowych) np. tomografii komputerowej
(TK), mammografii, scyntygrafii, ultrasonografii (USG). Jest to
tzw. biopsja celowana (lub inaczej: selektywna, wybiórcza).

Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja)

Jest to jedna z technik punkcyjnych, której celem jest uzyskanie materiału

tkankowego (histologicznego) z guza.

• Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o średnicy powyżej

1,2 mm, niektóre wyposażone są w przyrządy (strzykawka automatyczna)
umożliwiające wykonanie nakłucia przy pomocy jednej ręki.

• Zabieg bolesny.
• Oligobiopsja jest wykonywana zazwyczaj po uprzedniej biopsji

cienkoigłowej, o ile kolejna biopsja cienkoigłowa nie daje pewności
uzyskania wystarczającej informacji diagnostycznej (zwłaszcza w
mięsakach kości i tkanek miękkich).

• Ponadto oligobiopsja jest wykonywana w celu pobrania materiału

tkankowego również do innych badań niż badanie histopatologiczne.

Biopsja wiertarkowa

• Jest odmianą biopsji gruboigłowej, w której zamiast igły stosuje się trepany,

które wprowadza się w szybki ruch obrotowy za pomocą silnika elektrycznego.

• Materiał uzyskany tym sposobem jest większy niż w biopsji gruboigłowej i ma

kształt walca.

• Struktura tkanek jest zachowana, co ułatwia rozpoznanie.

Biopsja otwarta

• Jest to metoda pobierania masy guzowej nożem chirurgicznym lub innym narzędziem.
• Materiał można pobrać w dwojaki sposób, poprzez pobranie wycinka z guza -

biopsja wycinkowa, lub wycięcie całego guza - biopsja wycięciowa.

Biopsja śródoperacyjna (badanie doraźne, intra)

• Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w trakcie zabiegu

operacyjnego.

• Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone.
• Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać ocenę

histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może istotnie wpłynąć na dalsze
postępowanie chirurgiczne.

Preparaty barwione

• Tą techniką (wykonywaną w tzw. trybie zwykłym) uzyskuje

się najlepszą jakość preparatu histopatologicznego.

• czas potrzebny do przygotowania preparatów - kilka dni.
• Tak przygotowany preparat histopatologiczny pozwala na

łatwiejsze i dokładniejsze odróżnienie poszczególnych
elemetów komórkowych czy tkankowych.

• Niekiedy, dla uzyskania dodatkowych informacji, pobrany

materiał do badania poddaje się dodatkowym technikom
laboratoryjnym np. immunohistochemicznej. Może to
wydłużać czas przygotowania preparatu.

Preparaty mrożone

• (wykonywane w tzw. trybie doraźnym, intra, badanie

śródoperacyjne) - przygotowanie preparatów tkankowych w
ten sposób, pozwala na postawienie diagnozy w ciągu
kilku minut od chwili pobrania materiału.

• Odbywa się to jednak kosztem jakości preparatu, którego

ocena jest trudniejsza aniżeli preparatu barwionego.

• Stąd, w przypadku takich nowotworów jak chłoniak,

czerniak, mięsak, trudnych do oceny śródoperacyjnej
(podczas zabiegu operacyjnego), jak i w każdym innym
wątpliwym przypadku, ostateczną odpowiedź co do
charakteru guza otrzymuje się po wykonaniu badań w tzw.
trybie zwykłym.

Rozmaz

• Materiałem jest tu wydzielina, płyn

lub aspirat uzyskany z biopsji

cienkoigłowej.

• Materiał cytologiczny rozmazuje się

bezpośrednio na szkiełku podstawowym,

które zanurza się w utrwalaczu,

następnie barwi i ogląda pod

mikroskopem.

• Podobnie jak badanie mrożonych

skrawków, rozmaz można ocenić już po

kilku minutach

Diagnostyczne otwarcie

jamy brzusznej

• typ zabiegu operacyjnego polegającego

na otwarciu jamy brzusznej.

• W trakcie zabiegu ogląda się i ocenia

ewentualne zmiany w jamie brzusznej i

ewentualnie pobiera się z wybranych

miejsc materiał do badania

histopatologicznego.

• Diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej

nazywane jest również "zwiadowczą

laparotomią".

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego stopnia

zaawansowania należy wykonać następujące badania:

•

badanie per rectum (w każdym przypadku!) [około 50% guzów odbytnicy i 30%
wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca]

•

RTG płuc

•

sigmoidoskopia/kolonoskopia

•

pobranie wycinków do badania hist.pat

•

wlew doodbytniczy

•

USG jamy brzusznej

•

USG przezodbytnicze

•

Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)

•

Tomografia komputerowa (TK)

•

NMR (rezonans magnetyczny)

•

Uwaga: Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG
przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i naciekanie
okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o sposobie leczenia (chirurgia
czy najpierw radioterapia/radiochemioterapia).

Węzeł "wartownik"

• pierwszy węzeł chłonny na drodze

naczyń chłonnych biegnących od guza.

• W przypadku istnienia przerzutów do

regionalnych węzłów chłonnych w 99%

są one obecne w węźle "wartowniku".

• Metodę oznaczania "wartownika",

zarówno barwnikową jak i izotopową,

stosuje się w przypadku czerniaka,

raka piersi oraz nowotworów przewodu

pokarmowego.

KLASYFIKACJA TNM

Cecha T (wielkość guza)

Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego
T

0

- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

Tis - carcinoma in situ (guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej)
T

1

- guz nacieka błonę podśluzową

T

2

- guz nacieka warstwę mięśniową właściwą

T

3

- guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę okołoodbytniczą

T

4

- guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną. Naciekanie

innego odcinka jelita (np. rak górnej części odbytnicy nacieka jelito kręte)

Cecha N (węzły chłonne)

Do regionalnych węzłów chłonnych jelita grubego, w tym odbytnicy, zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze,

okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń

biodrowych wewnętrznych.

Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych
N

0

- nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

N

1

- przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych

N

2

- przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym powinno znajdować się co

najmniej 12 węzłów chłonnych.

Cecha M (przerzuty odległe)

Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M

0

- nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M

1

- stwierdza się obecność przerzutów odległych

KLASYFIKACJA DUKES'A W MODYFIKACJI

ASTLER-COLLERA I TURNBULLA

• Stopień A: guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej
• Stopień B1: guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej ale

nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis
propria)

• Stopień B2: guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki

tłuszczowej okołoodbytniczej lub błony surowiczej jelita)

• Stopień C1: B1 + zajęte regionalne węzły chłonne
• Stopień C2: B2 + zajęte regionalne węzły chłonne
• Stopień D: zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania

miejscowego (niektórzy autorzy określają ten stan jako D1) lub
obecności przerzutów odległych (niektórzy autorzy określają ten
stan jako D2)

STOPIEŃ

T

N

M

KLASYFIKACJA DUKES'A

w MODYFIKACJI ASTLER-

COLLERA I TURNBULLA

0

T

is

N

0

M

0

A

 

I

T

1

T

2

N

0

N

0

M

0

M

0

A

 

B1

 

II

T

3

T

4

N

0

N

0

M

0

M

0

B2

 

B2

 

III

T

1

,

T

2

, T

3

,

T

4

N

1

, N

2

N

1

, N

2

M

0

M

0

C1

 

C2

 

IV

Każdy T Każdy N

M

1

D (D2)

Rodzaje operacji

onkologicznych

• rozpoznawcze i określające stopień zaawansowania choroby

(staging),

• wycięcie miejscowe
• operacje blokowe (wycięcie guza wraz z okolicznymi węzłami

chłonnymi)

• operacje przerzutów (do węzłów chłonnych, mózgu, płuc,

wątroby)

• operacje cytoredukcyjne (zmniejszenie masy nowotworu)
• zabiegi rekonstrukcyjne
• Oprócz operacji wykonywanych techniką klasyczną z użyciem

skalpela chirurgicznego w celu zniszczenia guza nowotworowego
stosuje się techniki specjalne:

elektrochirurgia, kriochirurgia, laser oraz techniki naczyniowe

(perfuzja i embolizacja).

LECZENIE CHIRURGICZNE

zabiegi
•

amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej
części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie
napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze
odbytu są nacieczone przez nowotwór

•

niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) - w przypadku guzów
umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie
zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów

•

operacja sposobem Hartmanna - w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji,
gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego
może nie być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)

•

wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem w
chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań:

•

gruczolaki o różnym stopniu dysplazji

•

raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na
ścianie tylnej lub bocznej

•

zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego

•

świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka

•

Uwaga: warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest
ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur (badanie USG przezodbytnicze!)

Wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć do jak najszerszego wycięcia

tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie

to zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.

Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie podwiązanie nie poprawia wyników

terapeutycznych, za to może zwiększyć ryzyko niedokrwienia zespolenia lub kolostomii.

Zazwyczaj wykonuje się podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy

okrężniczej lewej.

W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się usunięcie sieci

większej.

W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy surowiczej przez nowotwór,

obecności masywnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo

zmienionymi jajnikami, występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy

guzem pierwotnym a jajnikami niektórzy postulują wykonanie profilaktycznej ovariektomii

(wycięcia jajników). Nie jest to standard postępowania i wymaga prowadzenia

randomizowanych badań klinicznych.

Odbarczająca kolostomia - zalecana w przypadku wykonania niskiego zespolenia po

uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w przypadkach granicznych (zmniejszenie

guza po radioterapii umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze).

•

Polega na leczeniu nowotworów za pomocą środków farmakologicznych, tak zwanych
cytostatyków.

•

Obecnie wykorzystuje się ponad 40 takich substancji; należą do nich również alkaloidy
rośliny o nazwie barwinek (Vinca rosea). Są to winblastyna, winkrystyna i windezyna.

•

Działanie cytostatyków polega na blokowaniu podstawowych dla życia funkcji komórek. W
ten sposób niszczą je zupełnie albo pozbawiają zdolności do podziałów.

•

Działanie jest niespecyficzne, to znaczy wywierają one taki sam wpływ na wszystkie żywe
komórki, zarówno nowotworowe, jak i prawidłowe, proporcjonalnie do tempa ich wzrostu i
dzielenia się.

•

Efekt leków cytostatycznych jest tym większy, im szybciej tkanka lub nowotwór rośnie.
Najszybciej dzielące się tkanki organizmu ludzkiego to komórki układu krwiotwórczego i
nabłonka przewodu pokarmowego  ich tolerancja ogranicza stosowanie chemioterapii.

•

Leki cytostatyczne charakteryzują się różną aktywnością w stosunku do poszczególnych
typów nowotworów i różnymi mechanizmami działania.  łączy się je ze sobą.

•

Chemioterapię podaje się w cyklach, między którymi, w zależności od stosowanych leków i
ich toksyczności, zachowuje się odpowiednie przerwy. regeneracja szpiku kostnego.

Typowym skutkiem upośledzenia jego czynności krwiotwórczej jest anemia.

•

Nie wszystkie rodzaje nowotworów charakteryzują się taką samą chemiowrażliwością, czyli
podatnością na chemioterapię.

Chemioterapia

Chemioterapia

indukcyjna - stosowana w celu zmniejszenia masy

nowotworu i stworzenia warunków do paliatywnego leczenia

operacyjnego (w przypadku nowotworów pierwotnie

nieoperacyjnych)

neoadjuwantowa (przed zabiegiem operacyjnym) - stosowana

jako leczenie skojarzone przed radykalnym zabiegiem

operacyjnym nowotworów pierwotnie operacyjnych (nie

należy mylić z chemioterapią indukcyjną)

paliatywna - leczenie nieoperacyjnych postaci nowotworów,

w celu zmniejszenia lub zapobieżenia występowaniu objawów

związanych z zaawansowanym nowotworem

uzupełniająca (adjuwantowa) - stosowana jako leczenie

skojarzone po radykalnym zabiegu operacyjnym

Perfuzja dootrzewnowa

• podawanie cytostatyków do jamy otrzewnej w sposób ciągły,

z wykorzystaniem pompy perystaltycznej, pozwalający na
dotarcie leków do wszystkich obszarów otrzewnej.

• Podanie ogrzanego do 42,0 C płynu perfuzyjnego pozwala na

zwiększenie działania cytostatyków oraz zwiększa efekt
cytotoksyczny w stosunku do tkanki nowotworowej.

• Wykonuje się w przypadku przerzutów nowotworów przewodu

pokarmowego do otrzewnej jako leczenie skojarzone z
zabiegiem resekcyjnym lub jako leczenie wysięku
nowotworowego.

Perfuzja kończynowa

• podanie leków przeciwnowotworowych bezpośrednio do

krążenia kończynowego po uprzedniej izolacji kończyny od
krążenia systemowego.

• Pozwala na podanie większych (do 40x) dawek cytostatyków

bez zwiększania toksyczności narządowej. W celu
intensyfikacji działania leków i zwiększenia efektu
cytotoksycznego na komórko nowotworowe perfuzję wykonuje
się najczęściej w podwyższonej temperaturze (hypertermia)
(40,0 - 42,00 C).

• Wskazaniami do jej zastosowania są przerzuty czerniaka

lub jego wznowa po uprzednim radykalnym wycięciu lub jako
leczenie skojarzone z zabiegiem resekcyjnym mięsaków
tkanek miękkich w celu oszczędzenia kończyny

CHEMIOTERAPIA

POOPERACYJNA

• standardowym sposób postępowania w przypadku

zaawansowania B2, C1, C2, a także naciekania

okolicznych struktur i narządów (stopień zaawansowania

D)

• Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20

mg/m

2

/dobę) i 5-Fluorouracylu (325 mg/m

2

/dobę, w

bolusie i.v.) przez 5 kolejnych dni oraz w dniu 29-33.

Cykl powtarza się 4-6 razy.

• Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie chemioterapii

z radioterapią pooperacyjną.

• duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem Irinotecanu, na

który obserwuje się więcej odpowiedzi terapeutycznych

aniżeli na 5-FU. Jest on coraz częściej i chętniej

stosowany jako leczenie I-go rzutu.

radioterapia

• Drugą pod względem skuteczności metodą leczenia

leczenie za pomocą promieniowania jonizującego:

promieni Roentgena, gamma, radu, kobaltu i innych

• W terapii głównie wykorzystuje się promieniowanie X

(rentgenowskie) i gamma.

• Stosowanie napromieniania wymaga bardzo precyzyjnego

ustalenia jego dawki i pola naświetlań, by w jak

najmniejszym stopniu uszkodzić zdrowe tkanki.

Zajmują się tym onkolodzy radioterapeuci.

Radioterapię dzieli się na

teleradioterapię i brachyterapię.

•

Czynnikiem różnicującym jest tutaj rodzaj stosowanego źródła promieniowania.

•

W teleradioterapii wykorzystuje się wiązkę promieniowania z zewnątrz (z daleka).

•

Brachyterapia polega na umieszczeniu źródła promieniowania bezpośrednio w guzie lub

jamie ciała w jego okolicy.

•

W niektórych przypadkach, jak na przykład przy raku tarczycy, istnieje możliwość

dożylnego lub doustnego podawania izotopów promieniotwórczych.

•

Radioterapia jest metodą radykalną, niszczy całkowicie guz i ewentualne przerzuty w

jego sąsiedztwie.

•

W przypadkach bardzo zaawansowanego procesu stosuje się napromieniania paliatywne.

Mają one na celu zahamowanie choroby i skutecznie usuwają niektóre przykre

dolegliwości. Jest to na przykład jedyna w pełni skuteczna metoda leczenia owrzodzeń

nowotworowych.

RADIOTERAPIA

PRZEDOPERACYJNA

•

Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu
zmniejszenie masy guza (schemat I) lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej
(schemat I, II), co ma wpływ zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około
50%) jak i poprawę przeżyć odległych (o około 10%).

•

Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu
zaawansowania, napromienianie adjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie
kliniczne.

•

Wskazaniem do jego zastosowania może być naciekanie całej ściany odbytnicy (T

3

)

lub naciekanie okolicznych struktur (T

4

). Oceny stopnia zaawansowania należy

dokonać za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej.
Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość
wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

Schematy leczenia:

I.

5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez okres 5 tygodni. Zabieg wykonuje się po
upływie 4 - 6 tygodni od zakończenia radioterapii. Zastosowana w przypadkach
granicznych zwiększa szanse na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego
zwieracze.

II.

1000 - 2500 cGy we frakcjach po 200 - 500 cGy przez okres 5 dni. Zabieg wykonuje
się 3 - 7 dni po zakończeniu napromieniania, przed wystąpieniem ostrego odczynu
popromiennego. W tym przypadku istnieje możliwość zastosowania uzupełniającej
radioterapii pooperacyjnej.

RADIOTERAPIA
POOPERACYJNA

Standardowy sposób postępowania w przypadku niekorzystnych

rokowniczo czynników, do których należą:

• naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
• przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych, zwłaszcza,

gdy obecne jest naciekanie torebki węzła

• naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
• obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach

chłonnych i krwionośnych

• wysoki stopień złośliwości nowotworu
• perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie zabiegu

operacyjnego

Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B

2

, C

1

, C

2

można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów miejscowych o

około 50%.

Zespoły

paraneoplazmatyczne -

• pozornie nie związane z nowotworem

objawy ze strony innych narządów,
na skutek wytwarzania przez guz
nowotworowy hormonów (np. objawy
reumatoidalne, hipoglikemia,
zespół nerczycowy i inne)

LECZENIE PALIATYWNE

• radioterapia
• resekcja paliatywna (zabieg

sposobem Hartmanna)

• wycięcie miejscowe
• kałowa przetoka odbarczająca
• laseroterapia
• krioterapia

Wyniki leczenia - ocena:

• CR - remisja całkowita (complete remission) - całkowite ustąpienie

wszystkich oznak nowotworu utrzymujące się przez co najmniej 1

miesiąc

• PR - remisja częściowa (partial remission) - zmniejszenie się oznak

nowotworu o ponad 50% pierwotnej masy guza, potwierdzone w dwóch

badaniach w okresie powyżej 1 miesiąca

• SD - stabilizacja choroby, brak zmian (stabilization of the disease)

- brak cofania się oznak nowotworu lub zmniejszenie się guza o mniej

niż 50% jego pierwotnej masy

• PD - progresja choroby (progression of the disease) - zwiększenie się

wielkości guza o ponad 25% lub pojawienie się nowych ognisk nowotworu

• Wznowa nowotworu - pojawienie się oznak obecności nowotworu po

okresie całkowitej remisji

ROKOWANIE

• 5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania

klinicznego:
I° - 70%

II° - 63%

III° - 46%

IV° - 12%

• 5-letnie przeżycie w zależności od stopnia

zaawansowania według Dukes'a:
B1 - 70%

B2 - 48%

C1 - 38%

C2 - 24%

D1 (T4) - 13%

Badania kliniczne -

fazy:

• I faza - określenie toksyczności leku, określenie

dawki bezpiecznej dla prowadzenia dalszych badań

• II faza - wykazanie efektu przeciwnowotworowego

leku wśród chorych na dany typ nowotworu

• III faza - porównanie efektu przeciwnowotworowego

badanego leku z leczeniem standardowym

• IV faza - monitorowanie późnej toksyczności