Aspekty kliniczne

Aspekty kliniczne

wybranych czynników broni

wybranych czynników broni

biologicznej

biologicznej

- Dżuma -

- Dżuma -

Dr n. med. Janusz Kocik

Dr n. med. Janusz Kocik

Dżuma –fakty

„Tymczasem Filistyni zabrawszy Arkę

Bożą zanieśli z Eben-Haezer do

Aszkodu (...)

Gdy tylko ją przenieśli, ręka Pana

dotknęła miasto wielkim uciskiem,

zsyłając popłoch na mieszkańców

miasta, tak na małych, jak i wielkich:

wystąpiły na nich guzy”.

Pierwsza Księga Samuela 5,1; 5,8

Pierwszy opis dżumy dymieniczej??

Pierwszy opis dżumy dymieniczej??

Dżuma –fakty

• 541 n.e. – pierwsza zarejestrowana pandemia;
• rozpoczęła się w Egipcie;
• 50-60% straty w populacjach Afryki, Europy, Azji

Środkowej i Południowej;

• 2 pandemia, zwana „czarną śmiercią” lub

„wielką zarazą”;

• Rozpoczęła się w 1346r.
• Do 1352r. pochłonęła 24 mln. ofiar, 1/3 populacji

europejskiej;

• do końca XIVw. dodatkowe 20mln. ofiar

Dżuma –fakty

• Brak znajomości epidemiologii powodem

nieskutecznej profilaktyki

– Zabijano zwierzęta domowe – nikt nie pomyślał

o szczurach;

– Upatrywano skażenia atmosfery nieszczęśliwą

koniukcją Saturna, Marsa i Jowisza o 1:00
20.03.1345r.;

– Zalecano dietę, unikanie zbyt długiego snu,

wysiłku i emocji; regularne lewatywy i
powstrzymanie się od aktywności
seksualnej !!!!

Dżuma –fakty

• 3 pandemia: 1854r., Chiny;
• Rozprzestrzeniła się na wszystkie

zamieszkane kontynenty;

• Jedynie w Chinach i Indiach

zabiła 12 mln. ludzi.

Dżuma –fakty

DOBRA WIADOMOŚĆ

Poprawa warunków życia; zdrowia

publicznego i dostęp do

skutecznych antybiotyków

sprawiły, że światowe epidemie

dżumy są obecnie mało

prawdopodobne

Dżuma –fakty

ZŁA WIADOMOŚĆ

• Wojna i inne kataklizmy, spadek

odporności populacji;

• możliwość nabycia oporności

wielolekowej Y. pestis;

• umyślne rozprzestrzenianie choroby

CHOROBA NAWRACAJĄCA

(re-emerging disease)

Dżuma jako broń

biologiczna

• II Wojna Światowa;
• Unit 731- japońska jednostka

specjalna;

• pchły zarażone dżumą;
• Atak na zamieszkałe tereny Chin -

epidemia

Dżuma jako broń

biologiczna

• Badana w programach

ofensywnych USA i ZSRR;

• Przygotowana do użycia drogą

inhalacyjną z pominięciem
niewygodnego wektora (pchły);

• Ponad 10 instytutów i tysiące

naukowców Biopreparatu
pracowały nad dżumą.

Endemiczne ogniska dżumy

Endemiczne ogniska dżumy

Światowa zachorowalność na dżumę wg WHO

Światowa zachorowalność na dżumę wg WHO

Xenopsylla cheopis

Gospodarze pośredni i wektory dżumy

Gospodarze pośredni i wektory dżumy

Dżuma - omówienie

• Enzoonoza or

Epizooza

• W USA 10-15

przypadków rocznie

– Głównie stany

południowe

– Postać

dymienicza
najczęstsza

Dżuma –formy kliniczne

• Dymienicza

– Najczęściej węzły chłonne pachwinowe, pachowe

lub szyjne

– 60% śmiertelność wśród nie leczonych
– w 80% przypadków nie leczonych przechodzi w

posocznicę

• Posocznica pierwotna lub wtórna

– 100% śmiertelność wśród nie leczonych

• Płucna

– Z aerozolu lub drogą krwionośną
– Możliwość przenoszenia drogą kropelkową
– 100% śmiertelność wśród nie leczonych

Source: USAMRICD

Dżuma dymienicza

• Czas inkubacji: 2-6 dni
• Nagły początek, złe

samopoczucie, bóle mięśni,

gorączka, tkliwe węzły

chłonne

• Regionalne zapalenie węzłów

chłonnych (dymienice)

• Zmiany skórne

– Możliwa grudka,

pęcherzyk lub krosta w

miejscu ukąszenia przez

pchłę

– Skaza krwotoczna -

późno

Dżuma - posocznica

• Pierwotna lub wtórna (do

dymieniczej lub płucnej)

• Ciężka endotoksemia
• Zespół układowej

odpowiedzi zapalnej

• Wstrząs, DIC, ARDS

Source: USAMRICD

Dżuma płucna

• Okres inkubacji: 1-3

dni

• Nagły początek, złe

samopoczucie, bóle

mięśni, gorączka,

• kaszel
• Zapalenie płuc, szybko

postępująca duszność,

krwioplucie

• Śmierć w wyniku

niewydolności

oddechowej/posocznicy

Dżuma: Diagnostyka

różnicowa

•

Dymienica

– Infekcja

gronkowcowa/paciork
owcowa z zajęciem
węzłów

– Tularemia

gruczołowa

– Choroba kociego

pazura

•

Posocznica

– Inne posocznice G(-)

• Płucna

– Zagrożenie

bioterrorystyczne

• Wąglik
• Tularemia

– Inne zapalenia

płuc
(pozaszpitalne,
grypowe, wirus
Hanta)

Dżuma – diagnostyka

laboratoryjna

• Podejrzenie kliniczne: nagła epidemia

ciężkiego zapalenia płuc i posocznicy;

• Szybkie testy: immunoenzymatyczne,

PCR, IgM w surowicy;

• Barwienie rozmazu plwociny met. Grama,

Wrighta-Giemzy-Waysona lub znakowanie

p-ciałami fluorescencyjnymi;

• Hodowla dodatnia w 24-48h –

identyfikowana we współczesnych

systemach automatycznych.

Dżuma:

Postępowanie lecznicze

• Terapia antybiotykowa

– Gentamycyna or Streptomycyna
– Tetracykliny
– Sulfonamidy
– Chloramfenikol (meningitis/pleuritis)

• Leczenie podtrzymujące
• Izolacja i środki ostrożności jak w chorobach

przenoszonych drogą kropelkową do momentu

ujemnych posiewów plwociny

• Wykryto szczepy oporne na wiele antybiotyków

Rekomendacje Grupy Roboczej

Rekomendacje Grupy Roboczej

ds. Leczenia Dżumy w przypadku

ds. Leczenia Dżumy w przypadku

pojedynczych ofiar

pojedynczych ofiar

ataku bioterrorystycznego

ataku bioterrorystycznego

(

(JAMA.

JAMA.

2000;283:2281-2290)

2000;283:2281-2290)

Dorośli (w tym kobiety ciężarne)- leki z wyboru *:

Dorośli (w tym kobiety ciężarne)- leki z wyboru *:

Streptomycyna 1 g i.m. 2x dz.

Streptomycyna 1 g i.m. 2x dz.

Gentamycyna 5mg/kg IM lub IV 1xdz. lub bolus 2mg/kg następnie

Gentamycyna 5mg/kg IM lub IV 1xdz. lub bolus 2mg/kg następnie

1,7 mg/kg i.m. lub i.v.

1,7 mg/kg i.m. lub i.v.

Alternatywnie:

Alternatywnie:

Doksycyklina 100 mg i.v. 2xdz. lub 200mg 1xdz.

Doksycyklina 100 mg i.v. 2xdz. lub 200mg 1xdz.

Chloramfenikol 25mg/kg iv 4xdz

Chloramfenikol 25mg/kg iv 4xdz

Ciprofloksacyna 400mg i.v. 2xdz.

Ciprofloksacyna 400mg i.v. 2xdz.

Dzieci - leki z wyboru *:

Dzieci - leki z wyboru *:

Streptomycyna 15mg/kg IM 2xdz (max. 2g/d) lub Gentamycyna

Streptomycyna 15mg/kg IM 2xdz (max. 2g/d) lub Gentamycyna

2,5mg/kg i.m. lub i.v. 3xdz.

2,5mg/kg i.m. lub i.v. 3xdz.

Alternatywnie:

Alternatywnie:

Doksycyklina waga >= 45kg 100mg i.v. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg

Doksycyklina waga >= 45kg 100mg i.v. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg

i.v. 2 x dz

i.v. 2 x dz

Chloramfenikol 15mg/kg iv 4xdz.

Chloramfenikol 15mg/kg iv 4xdz.

Ciprofloksacyna 15 mg/kg i.v. 2 x dz; max. 1 g/d

Ciprofloksacyna 15 mg/kg i.v. 2 x dz; max. 1 g/d

*

L

eczenie streptomycyną, gentamycyną, cyprofloksacyną powinno być

kontynuowane przez 10 dni, leczenie doksycykliną i chloramfenikolem
powinno być kontynuowane 14-21 dni. Pacjenci leczeni pozajelitowo
powinni być przestawiani na leczenie doustne tak szybko jak na to
pozwala obraz kliniczny

Rekomendacje Grupy Roboczej

Rekomendacje Grupy Roboczej

ds. Leczenia Dżumy w przypadku

ds. Leczenia Dżumy w przypadku

masowych ofiar

masowych ofiar

ataku bioterrorystycznego i

ataku bioterrorystycznego i

profilaktyka

profilaktyka

(JAMA.

(JAMA.

2000;283:2281-2290)

2000;283:2281-2290)

Dorośli (w tym kobiety ciężarne) - leki z wyboru *:

Dorośli (w tym kobiety ciężarne) - leki z wyboru *:

Doksycyklina 100 mg p.o. 2xdz. lub Ciprofloksacyna

Doksycyklina 100 mg p.o. 2xdz. lub Ciprofloksacyna

500mg p.o. 2xdz.

500mg p.o. 2xdz.

Dzieci - leki z wyboru *:

Dzieci - leki z wyboru *:

Doksycyklina waga >= 45kg 100mg p.o. 2xdz; waga

Doksycyklina waga >= 45kg 100mg p.o. 2xdz; waga

< 45kg 2,2mg/kg p.o. 2 x dz

< 45kg 2,2mg/kg p.o. 2 x dz

lub Ciprofloksacyna 15 mg/kg p.o. 2 x dz; max. 1

lub Ciprofloksacyna 15 mg/kg p.o. 2 x dz; max. 1

g/d

g/d

alternatywnie:

alternatywnie:

Chloramfenikol 25mg/kg 4xdz. p.o.

Chloramfenikol 25mg/kg 4xdz. p.o.

(lek obecnie nie

(lek obecnie nie

zarejestrowany, niemniej w przypadku dostępności użyteczny ze względu na

zarejestrowany, niemniej w przypadku dostępności użyteczny ze względu na

potwierdzoną skuteczność, dobrą penetrację przez barierę krew-mózg i niską

potwierdzoną skuteczność, dobrą penetrację przez barierę krew-mózg i niską

cenę)

cenę)

* Należy wybrać jeden antybiotyk odpowiedni do

wieku pacjenta; leczenie kontynuować przez 10

dni, profilaktykę 7 dni.

Dżuma - profilaktyka

• Kontakt z dżumą dymieniczą

– W przypadku dużego ryzyka narażenia na pchły,

kontaktu z chorymi zwierzętami – rozważyć leki j.w.

– W przypadku mniejszego prawdopodobieństwa –

obserwacja w gorączki 7 dni (leczyć, gdy wystąpi)

• Kontakt z dżumą płucną (ekspozycja drogą

kropelkową/oddechową)

– Włączyć leki j.w.
– Kontynuować 7 dni po ostatniej ekspozycji

Szczepionka zabita formaldehydem (chroniąca jedynie

przed dżumą dymieniczą) – nie produkowana od

1999r., nie była zmieniana przez 50 lat

Szczepionka przeciw

dżumie III generacji

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

s

ur

vi

va

l

ka

p

su

łk

o

w

an

e

F

1

+

V

F

1

+V

ko

n

tro

la

• Oczyszczone antygeny

F1 i V osadzone w

mikrosferach

• Podawane droga

donosową

• Ekspozycja wziewna 10

4

cfu Y. pestis