Leki w fizjoterapii

Wykład 1

dr hab. med. Bożena Pietrzak

RUCH

FIZJOTERAPIA

FIZJOTERAPIA

CZYNNIKI
FIZYCZNE

MASAŻ

STRKTURA DZIAŁANIA FIZJOTERAPII

RUCH

CZNNIKI
FIZYCZNE

MASAŻ

RUCH

CZNNIKI
FIZYCZNE

LEKI

MASAŻ

JONTOFOREZA

ULTRAFORE
ZA

INHALACJE

PACJENT

+

FIZJOERAPIA

STAŁY SCHEMAT LEÓW ZWIĄZANY

Z JEDNOSTKAMI CHOROBOWYMI

STWIERDZANYMI U DANEGO PACJENTA

LEKI

WSPOMAGAJĄCE

SKTECZNOŚĆ

FIZJOTERAPII

DZIAŁANIE LEKÓW

WSPOMAGANE PRZEZ

FIZJOTERAPIĘ

KORZYŚCI

I

ZAGROŻENIA

Średni czas pobytu chorego w
szpitalu związany z niepożądanym
działaniem leku wynosi koło 11
dni.

Czas ten wydłuża się znacznie w
przypadku chorych w wieku
powyżej 65 lat oraz chorych
z polekowym uszkodzeniem
wątroby, nerek .

Średni czas hospitalizacji

14 dni ( poniżej 65 r.ż.)

powyżej 14 dni
(powyżej 65
r.ż.)

Koszt hospitalizacji jednego pacjenta
wynosi około 3100 USD

Powikłania polekowe są jedną z 10

najczęstszych przyczyn zgonów w USA

Niepożądane

działanie leku

1. Związane z mechanizmem działania

leku (można je przewidzieć)

2. Nie związane z działaniem

farmakologicznym i dawką leku
(występujące rzadko, niemożliwe do
przewidzenia)

3. Zależne od czasu ,występujące po

długim okresie podawania preparatu
(zdarza się rzadko i związane jest
głównie z dawką leku)

4. Wynikające z odstawienia leku
5. Polegające na braku skuteczności leku

(często zależy od dawki i może wynikać
z interakcji różnych stosowanych
preparatów)

WYDALANIE TRUCIZN

Substancje obce wydalają się z organizmu

w postaciniezmienionej lub jako polarn

metabolity.

Praktycznie każdy związek wydala się

kilkoma drogami.

Eliminacja

trucizn

MOCZ

ŻÓŁĆ

POWIETRZE
WYDYCHAN
E

ślina

po
t

mleko

WYDALANIE TRUCIZN Z MOCZEM

I

II

Przesączani
e
kłębuszkow
e

Wchłania

nie

zwrotne

III

Wydzielanie
kanalikowe

Wypadkowa = klirens kreatyniny

klir.poniż klir.inuliny
125ml/min

Substancje. są
usuwane podczas
jednorazowego
przepływu krwi przez
nerkę (625ml/min)

Klirens
nerkowy

zależy

od:

•wielkości
diurezy

•wieku
(mniejszy u
dzieci i
dorosłych
powyżej 65
roku życia)

•płci ( mniejszy
u kobiet)

•przyjmowanyc
h
leków

DIALIZA

Przyśpieszenie

eliminacji toksyn

z organizmu

barbitura

ny

salicylan

y

TOKSYCZNOŚĆ LEKÓW

Szczególne narażenie NEREK

-zagęszczanie i metabolizowanie toksyn
w cewkach nerkowych

-stężenie tych substancji jest w okolicy rdzeniowej
kilkadziesiąt razy większe niż w osoczu

Antybiotyki .aminoglikozydowe
Cefalosporyny
CsA
Fenacetyna

Paraceta
mol
Salicylany
Sulfonami
dy

Działanie niepożądane leków na
nerki

Białkomocz w trakcie

stosowania dużych

dawek

Pogorszenie

czynności

nerek

zależne od

hipotonii

( u 3-4%

chorych

spadek RR

pow.30%)

Zaostrzenie
p.n.n.

Spadek RR

tętniczego lub

zmniejszenie

przepływu przez

kłębuszkowe

naczynia

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

ODWRACALNA / NIEODWRACALNA

PATOGENETYCZNY PODZIAŁ NEFROPATII
POLEKOWYCH

TOKSYCZ

NE

DZIAŁANI

E

LEKOW

Nefrop.
tokyczne

Tubulopatie
polekowe

Nefr.dyselektrolityczne

Ostr śród.zap.nerek

Przewl.śród.zap.nerek

Glomrulpatie:toksyczne,
z nadwrażl.

Zespoły
toczniopodobne

Na tle
zwłók.
pozaotrzewnowego

Nefropatie
polekowe

Torbiel.zwyr.
nerek

Nefr.zaporowa

NEFROPATIA
TOKSYCZNA

Najczęstsza, wywołana działaniem
samego leku lub metabolitów

MECHANIZM

TOKSYCZNOŚCI

Łączenie się leku z układem

enzymatycznym

lub składnikami błony

komórkowej

nabłonka

STOPIEŃ
NEFROTOKSYCZNOŚC
I
ZALEŻY OD:
-dawki idywidualnej i
całkowit leku
-czasu podawania
-stopnia wydolności
nerek
-stosowania innych
środków
nefrotoksycznych
-wieku chorego

USZKODZENIE

-zwiększenie
przepuszczalności
-uaktywnienie
enzymów
wewnątrzkomórkowy
ch

Samozniszczenie
komórki

TUBULOPATIE
POLEKOWE

Fenacetyna
Paracetamol

USZKODZ.
CEWEK
BLIŻSZYCH

Białkomocz
enzymuria

Zespół Fanconiego:
- fosfaturia
- aminoacyduria
- glikozuria

NEFROPATIE DYSELEKTROLITYCZNE

I nefropatie hipokalcemiczne:

prednisolon

II nefropatie
hiperkalcemiczna:

ergokalcyferol

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK

allopurinol
CsA
rifampicyna

GLOMERULOPATIE POLEKOWE

Leki mogące wywołać
KZN i ZN

Leki mogace wywołać
zespoły toczniopodobne

Sole zlota

Hydralazyna
Isoniazyd
Prokainamid

SUBMIKROSKOPOWE KZN

BŁONIASTE KZN

OGNISKOWE KZN

ROZLANE

ROZPLEMOWE

KZN

BŁONIASTE KZN

NEFROPATIE POLEKOWE

Sole złota
Piroksykam

Silny skurcz
tętniczek

Niedokrwienie ścian

Odczyn immunologiczny

TOKSYCZNE TORBIELOWATE ZWYRODNIENIE NEREK

Kortykosteroidy

Mech.?

Powstanie drobnych torebek
będących ogniskowo
poszerzonymi cewkami

NEFROPATIE ZAPOROWE

I wewnątrznerkowaII pozanerkowwa

III na tle
zwłóknienia
pozaotrzewno
wego

Analgetyki

Wysalanie leków
matabolitów w
tkance nerkowej
Bliznowacenie tkanki
nerkowej

Antykoagulanty
Analgetyki
Cytostatyki
Kortyzol
Leki.p.nowotworowe
Sulfonamidy

Skrzepy krwi
Zmartwiałe tkanki
Brodawek
Zbliznowacenie tkanki
okołonerkowej
Kryształy kwasu
moczowego

Diuretyki
Hudralaz
yna
Metylodo
pa

Bliznowacenie
pozaotrzewnowe
pozapalne

LEKI POTENCJALNIE NEFROTOKSYCZNE U

OSÓB Z NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK

Nasilające

objawy mocznicy

Zwiększenie/poszerzenie
działania ubocznego

Ampicilina
Enalapryl
Kaptopryl
Metylodopa
Naparstnica
Propranolol
Spironolakton

- Wzrost st.mocznika
(diuretyki,kortykoidy,tetra
cykliny)
- Objawy
psychoneurologiczne
(barbiturany,diazepam)
- Niedokrwistość
(salicylany)

- Hyperpotasemia (spironolakton)
- Kwasica metaboliczna(fenformina)

NIESTER0IDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE

NLP

USZKODZENIE
NEREK

Krwawienie z

przewodu

pokarmowego

Uszkodzenie

wątroby

Uszkodzenie

serca

Agranulocytoza

Trombocytopenia

Niedokrwistość

hemoliyczna

10% ZGON

PRZEŻYCIE
JEDNEGO MIESIĄCA
ROKUJE
WYZDROWIENIE

SALICYLANY

OBJAWY DZIAŁANIA TOKSYCZNEGO

WYSTEPUJĄ WTEDY GDY STĘŻENIE

WE KRWI > 30 mg/cm3 =12mg leku na

dobę

DAWKA ŚMIERTELNA: 20-50g/kg/mc

SALICYLANY

Wydalanie przez nerki:

50% dawki toksycznej wydala się w ciagu
pierwszych 24 godzin

OBRAZ KLINICZNY

Śpiączka

Drgawki

Sinica

OLIGURIA

MOCZNICA

Obrzęk płuc

Niewydolność oddechowa

Ciężkie reakcje alergiczne

SALICYLANY – POZIOM WE KRWI

ISTOTNY DLA WYBORU WŁAŚCIWEGO LECZENIA

OZNACZANIE w 6 godz PO ZATRUCIU

(mg/dl)

Poniż
45

45-65

65-
90

90-
120

Pow. 120

Brak

objawów

Lekkie
zatruc
ie

Średn
io
ciężki
e
zatru
cie

Ciężkie
zatrucie

Dawka
śmiertelna

STĘŻENIE SALICYLANÓW MOŻE ROSNĄĆ

6-8 godz. PO ZATRUCIU

KONIECZNE BADANIA LABORATORYJNE

A/

Oznaczenie

w surowicy krwi:

•Stężenia salicylanu

•pH

•Na

•K

•glukoza

•wsk. Quicka (poniż 20%)

•klir.kreat

B/Badanie moczu:

•Salicylan ( test z
chlorkiem
żelazowym)

•Białko
( białkomocz)

•Osad moczu :
krwiomocz,liczne
nabłonki

Mocz- obecność salicylanów

Test jakościowy

Kilka kropli

chlorku

żelazowego

w roztworze

alkoholowym

+

5 ml

zakwaszonego

moczu

=

Fioletowe

zabarwienie moczu

(obecność

zw. fenolowych

(kwas salicylowy)

Test czuły, wskazuje, że pacjent zażywał salicylany,

ale nie daje informacji co do ilości związku

Surowica krwi- obecność salicylanów

Test paskowy

stężenie w mg/dl

Jasnobrązowy
st. poniż 40

Wyraźnie

brązowy

40-90

Purpurowy
90

Postępowanie ogólne

A/ Czynność nerek prawidłowa

Podaż dożylna płynów alkalizujących ( cel: alkalizacja moczu)
Zatrucie lekkie:
Soki owocowe + mleko w pierwszej dobie
Zatrucie ciężkie: nawadnianie dożylne (3 litry),
wyrównywanie zaburzeń wodno- elektrolitowych

B/ Czynność nerek upośledzona

- Hemodializa
- Dializa otrzewnowa

- płyn dializacyjny + 5% albumina + KCL

( gdy K poniż 5mEq/l)

Usunięcie salicylanów:

Zatrucie salicylanami - rokowanie

W zatruciu ostrym

W zatruciu przewlekłym

Wyzdrowienie
prawdopodobne
gdy stężenie wodorowęglanów
udaje się utrzymać powyżej 15mEq/l

Odpowiedź na
leczenie bardzo
powolna

PARACETAMOL - składnik ponad 40% leków przeciwbólowych

ZGONY

50-100 osób/ 5000 hospitalizowanych z powodu zatrucia lekami
przeciwbólowymi/rok

Dawka śmiertelna 10g (140mg/kg)

Stężenia poniżej 120 ug/ml są nietoksyczne

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK W 25% PRZYPADKÓW

Nefropatia analgetyczna
„nerka fenacetynowa”

Cewkowo-śródmiąższowe
zapalenie nerek
przewlekłe

5% wszystkich
przypadków p.n.n.

Rozpoznanie prawdopodobne:
wywiad – spożycie łącznie
500 – 1000 g fenacetyny

Nadużywanie leków
przeciwbólowych
złożonych (kwas
acetylosalicylowy +
paracetamol +kofeina)

Nadużywanie leków
niesteroidodowych
przeciwzapalnych

„NERKA FENACETYNOWA”

etiologia

Fenacetyna

Paracetamol
(metabolit
Fenacetyny)

NLP

Blokowanie

syntezy

PGE2

Wazodylata
cja

Upośledzen
ie
ukrwienia
nerek

Martwica
Brodawek
nerkowyc
h

„NERKA FENACETYNOWA”

POWIKŁANIA

Martwic
a
brodawe
k
nerkowy
ch

Uszkodzenie
czynności
kanalików
nerkowych

P.n.n.

Urothelioma

•ból ok.lędźwiowej

•krwiomocz

•gorączka

•obecność brodawek
nerkowych w moczu

•ubytki brodawek w USG

Upośledzenie

zagęszczania

moczu

ANTYBIOTYKI

NEFROTOKSYCZNE

Aminoglikozydy
Amfoterrycyna
Cefalosporyny
I generacji

Tatracykliny
(przeterminowane)

Zespół Fanconiego
(całkowita niew.
kanalika bliższego)

SULFONAMIDY

Pochodne
acetylopodobne są
trudno
rozpuszczalne i
mogą krystalizować
w
kanalikach
nerkowych krętych.
Prowadzą do
uszkodzenia
miąższu nerek

LEKI PRZECIWGRZYBICZE

Bacytracyna

Polimyksyna

Amfoterrycyna B

Białkomocz
krwiomocz

Wzrost
moczni
ka

INHIBITORY ACE.

Działania niepożądane dotyczące nerek.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

CZĘSTOŚ
Ć

CZYNNIKI RYZYKA

ROKOWANIE

5% pt.

przyjętych na

Oddział Int.Terapii

Nefrologicznej

Podeszły wiek
+
Odwodnienie(leki
moczopędne)

Zwężenie
t.nerkowej:
-obustronne
-t.jedynej nerki
-t.nerki
przeszczepionej

Najczęściej
odwracalna
nn
przewlekłe
niedociśnie
nie,
niedokrwie
nie
w
przebiegu
martwicy
cewek
nerkowych

INHIBITORY ACE:
PROFILAKTYKA USZKODZENIA NEREK

Stopniowe
wprowadzanie
pojedynczej dawki
leku
zależnej od
klirensu
kreatyniny

Wyrównanie
bilansu
sodowego

Zdiagnozowanie
zwężenia
tętnicy
nerkowej

+

Monitorowanie
stężenia kreatyniny

INHIBITORY ACE

Dawkowanie w niewydolności nerek

I ZASADA - OGÓLNA = ZMNIEJSZENIE DAWKI

w y j a ś n i e n i e

WIĘKSZOŚĆ AKTYWNYCH METABOLITÓW W
POSTACI
DWUKWASÓW ( np.Enaraprylat) JEST WYDALANA
PRZEZ NERKI

II ZASADA – Gdy klirens spada poniżej 30 ml/min

dawkę zmniejszamy o połowę

WYJĄTKI – np.fozynopryl (Monopril,Starol)
Nie wymaga dostosowywania dawki w niewydolności nerek
( jest wydalany przez 2 narządy: nerki i wątrobę)

KOLCHICYNA

Krwiomocz
Białkomocz
Wałeczki
hemoglobin
owe

Bezmocz
Skapomocz

UWAGI:

Dawka skuteczna leku wynosi 80% dawki
toksycznej
– niezbędna ostrożność (rozpoczynanie leczenia
dny moczanowej
od dawek poniżej 0,5mg i nie powtarzanie częściej
niż co godzinę
-odstawienie leku przy pierwszych objawach
biegunki,nudności i wymiotów

Jednorazowe podanie dawek 4-8mg doustnie lub

dawki 2 mg dożylnie może spowodować zgon

.

PODSUMOWANIE

BÓL TO PODSTAWOWY PROBLEM PACJENTÓWCHORYCH

W WIĘKSZOŚCI JEDNOSTEK CHOROBOWYCH

ORAZ

PRZYCZYNA STOSOWANIA RÓŻNCH LEKÓW

PRZECIWBÓLOWYCH , NIESTEROIDOWYCH

LEKÓW PRZECIWZAPALNYCH

A

NAWET GLIKOKORTYKDÓW

PZEWLKŁA TERPIA TYMI LEKAMI

JEST POWODEM WYSTĘPOWANIA DZIAŁAŃ

NIEPOŻĄDANCH,

DLATEGO PACJENCI I LEKARZE POSZUKUJĄ METOD

NIEFARMAKOLOGICZNYCH WALKI Z BÓLEM

TAICH JAK

F I Z J O T E R A P I A