Oddział II i Regionalny Ośrodek Chirurgii Kolana i

Artroskopii Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej,

Piekary Śląskie

CHIRURGIA ŁĄKOTEK STAWU

KOLANOWEGO

- stan aktualny

CHIRURGIA ŁĄKOTEK STAWU

KOLANOWEGO

- stan aktualny

Jerzy Widuchowski

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste



odgrywają szczególną rolę w stawie



ich budowa zapewnia im znaczną
odporność
na ściskanie i rozciąganie



o ich strukturze decydują
składniki komórkowe
oraz organiczna macierz
pozakomórkowa

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste



Upostaciowane składniki macierzy, w tym głównie

włókna kolagenowe i proteoglikany tworzą siatkę,

wewnątrz której znajduje się płyn tkankowy.



Ten układ zapewnia łąkotce właściwości

wiskoelastyczne i decyduje o odporności na

zgniatanie

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste



pogłębienie powierzchni stawowej piszczeli

i poprawienie zwartości stawu



przenoszenie obciążeń i osłanianie

chrzęstnych powierzchni stawowych



rozprzestrzenianie mazi

na powierzchniach stawowych



rola w odruchach nerwowych

– skupiska proprioceptorów

w rogach tylnych

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Uszkodzenia łąkotek

15-80% wszystkich obrażeń urazowych kolana

U sportowców

- najczęściej przyczyną nagłego

przerwania ich wysokiej aktywności fizycznej.

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

1630 Anglia

1773 Bromfield

1807 William

Hey

1867 Bradhurst

1885 Annadale

pierwsze wiadomości o
„nastawianiu” łąkotek

pierwszy opisał zabieg
„nastawienia” łąkotki

wprowadził termin „internal
derangement” dla uszkodzeń
śródstawowych

pierwszy zabieg - resekcja
łąkotki

szew łąkotki „An operation for
displaced semilunar cartilage”

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

XX wiek

Początki:

Watson-Jones,
Smillie:

King D.:

Fairbank T.:

Sadliński Cz.:

resekcja częściowa i totalna

totalna resekcja konieczna dla
regeneracji

The healing of semilunar cartilages. J
Bone Joint Surg Am 1936; 18: 333-342.

Knee joint changes after
meniscectomy. J.Bone Joint. Surg.
(Br),1948,30:664-670.

O złamaniach i zwichnięciach łąkotek
stawu kolanowego. Lekarz Wojskowy
1946,3/4,8
- Praca doktorska Lwów.

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

1960-1975 wprowadzanie artroskopii

(Watanabe)

od 1975 roku:



burzliwy rozwój artroskopii i chirurgii kolana



zmiana schematów postępowania

diagnostycznego i leczniczego

(meniscectomia artroskopowa,

elektroresekcja, stosowanie laserów, szycie

łąkotki, próby przeszczepiania łąkotki itp.)



wprowadzenie nowych metod obrazowania

(MRI, TK, USG, itp.)

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Endoskopowe oglądanie wnętrza stawu

połączone z technikami operacyjnymi

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Postępowanie chirurgiczne w

uszkodzeniach łąkotek uzależnione

było m. innymi od:



aktualnej wiedzy na temat roli i funkcji

łąkotek

w stawie



aktualnym poglądom na temat regeneracji

po wycięciu



możliwości diagnostycznych



wiedzy dotyczącej procesów gojenia się

tkanek



rozwoju nowych technik operacyjnych

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

USZKODZENIA ŁĄKOTEK



predyspozycje konstytucjonalne



nabyte odchylenia z zaburzeniem

mechaniki stawu



czynniki urazowe



zmiany zwyrodnieniowe



wrodzone schorzenia stawu

Decydujące: CZYNNIKI URAZOWE
ZMIANY ZWYRODNIENIOWE

Rola czynników

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie



pierwotne zwyrodnienia



uszkodzenia urazowe



wtórne zmiany zwyrodnieniowe

(pourazowe)

USZKODZENIA ŁĄKOTEK

Granica między “fizjologicznym procesem
starzenia się”
a powstałymi chorobowymi zmianami
zwyrodnieniowymi
jest w wielu przypadkach bardzo trudna do
określenia.

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

USZKODZENIA -

Rodzaje

Urwanie podłużne

- ruptura

longitudinalis

Urwanie poprzeczne

(radialne)

- ruptura transversa

Urwanie horyzontalne

- ruptura

horizontalis

Urwanie: wielopostaciowe

Uszkodzenia

zwyrodnieniowe

A n te r io r

P o s te r io r

3 2 1 0

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

USZKODZONA ŁĄKOTKA



blokuje ruchy w stawie



powoduje wgniecenia i odleżyny

chrząstki



zaburza czynność wydzielniczą błony maziowej



upośledza funkcje mięśnia czworogłowego

NIEWYDOLNOŚĆ STAWU

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Lepiej jest mieć łąkotkę

aniżeli jej nie mieć,

ale również lepiej nie mieć łąkotki

niż mieć ją uszkodzoną

O'Donoghue (1970)

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE

przywrócenie prawidłowych

stosunków anatomicznych i

czynnościowych

w uszkodzonym stawie kolanowym

cel :

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Postępowanie chirurgiczne obejmuje:



ustalenie prawidłowego

rozpoznania (diagnostyka)



zastosowanie

leczenia

(operacyjnego lub

zachowawczego)



wczesne i późne

leczenie usprawniające

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

SCHEMAT POSTĘPOWANIA

DIAGNOSTYCZNEGO



Wywiad



Badanie fizykalne



Badanie radiologiczne



Tomografia komputerowa



Rezonans magnetyczny



Ultrasonografia



Badanie w znieczuleniu



Artroskopia



Arthrotomia zwiadowcza

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Kolano zablokowane

"BLOK” kolana

definicja:

Utrata pełnego wyprostu
w następstwie ostrego
urazu

Najczęstsze przyczyny:



uszkodzenie łąkotki



częściowe lub całkowite urwanie
ACL



znaczny wysięk



uszkodzenie chrząstki stawowej



osteochondritis dissecans, ciało
wolne chrzęstne

Inne przyczyny bloku:



uszkodzenie MCL - "pseudoblok"



zmiany zwyrodnieniowe -
osteofity



schorzenia chrząstki stawowej:
chondromalcja, ubytki i
zniszczenie chrząstki



synovitis villonodulosa

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

KRWIAK KOLANA (haemarthrosis)

Przyczyny:



ACL lub PCL - urwanie



Uszkodzenie maziówki



Uszkodzenie przytorebkowe

łąkotki



Zwichnięcie rzepki



Złamania chrzęstno-kostne



Uszkodzenie fałdu



przyśrodkowego



podrzepkowego



Uszkodzenie ciała Hoffy



Złamania plateau piszczeli



Złamania nasadowe



Punkcja kolana



Hemofilia



Stosowanie środków - antykoagulantów

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

ARTROSKOPIA

jednoczasowo: diagnostyka

i ostateczne leczenie

DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ ŁĄKOTEK

Wywiad i badanie fizykalne

- podstawowe elementy

postępowania diagnostycznego

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie



pozostawić to uszkodzenie bez leczenia

(leczenie nieoperacyjne)?



zastosować leczenie operacyjne?



meniscectomia?



naprawa (szycie) miejsca uszkodzenia?

W przypadku definitywnie zdiagnozowanego

uszkodzenia łąkotki chirurg musi podjąć decyzję:

Alternatywna metoda - replacement:

przeszczep

proteza, substytut

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

LECZENIE - ZACHOWAWCZE

Oderwania przyczepu torebkowego łąkotki

Uszkodzenia w części zewnętrznej

- przytorebkowej

Urwania podłużne o krótkim przebiegu do 8mm

Urwania podłużne nie pełnej grubości

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

USZKODZENIE ŁĄKOTKI

OGRANICZONE DO CZĘŚCI CHRZĘSTNEJ

nigdy się nie goi

lub

goi się czasowo

dlatego:

leczenie operacyjne



meniscectomia



szycie łąkotki

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

DEFINITYWNIE ZDIAGNOZOWANE

USZKODZENIE ŁĄKOTKI

Wybór metody postępowania:



objawy kliniczne



wiek i poziom aktywności fizycznej



typ, lokalizacja i rozmiary uszkodzenia



dodatkowe uszkodzenia



stabilność stawu



czynniki indywidualne, socjalne i

ekonomiczne

(DeHAVEN)

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Wybór metody zależy

od wielu czynników,

głównie od

doświadczenia chirurga

oraz

posiadanego instrumentarium

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Meniscectomia

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie



Pozostawienie
fragmentu
części tylnej łąkotki



rola w stabilizacji
stawu



prioprioceptory
(odruch obronny)



Obowiązuje oszczędne

wycinanie łąkotki

Meniscectomia



Narzędzia odcinające
(noże, obcinaki,
obgryzacze)



Shaver



Elektroresekcja



Energia laserowa



Radiofrequency

Zamknięta

partialis
subtotalis
totalis

Otwarta
-

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Chirurgia łąkotek

Meniscectomia

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Szycie łąkotki – naprawa

( suture ) ( rapair )

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Oceniając odległe wyniki

(15-30 lat obserwacji)

otwartej i zamkniętej meniscectomii

stwierdza się:



występowanie zmian zwyrodnieniowych

zdecydowanie większych niż w

nieoperowanym stawie

(25-100%)



obecność dolegliwości subiektywnych

(10-

65%)



różnie nasiloną niewydolność kolana

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Strefy uszkodzenia łąkotki

Red-red tear

Red-white tear

White-white tear

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

NAPRAWA - SZYCIE (REPAIR) ŁĄKOTEK



Możliwości

techniczne-chirurgiczne

Czy istnieje techniczna możliwość

odtworzenia

ciągłości łąkotki ?



Możliwości

biologiczne

Czy to uszkodzenie posiada zdolność
do samowyleczenia?
(np. stymulacja do neovaskularyzacji)



Możliwości przywrócenia funkcji

biomechanicznej

Czy wykonana naprawa przywróci funkcję
mechaniczną?

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEŃ ŁĄKOTEK

Szycie łąkotek

Rozmiary minimalne

(rozerwania)

powyżej 1 cm

Rozmiary maksymalne

nieokreślone
ale inne postępowanie

powyżej 4 cm

Metoda otwarta

Metoda

artroskopowa

INSIDE-OUT
OUTSIDE-IN
ALL-INSIDE

Stymulacja:

abrazja synovialna
użycie skrzepu
fibrynowego
użycie fibrynowego kleju

Fiksacja -

szwy

materiały biowchłanialne

energia laserowa
energia radiofrequency

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Materiały biowchłanialne stosowane

do szycia łąkotek:

PDS

wchłanialne szwy

meniscal arrow/Bionix/

biowchłanialne strzałki

meniscal dart/Arthrex/

biowchłanialne, ostre

końcówki

wprowadzane za pomocą

„wstrzelenia”

clearfix meniscal screw

(Innovasive Devices) -

biowchłanialne śruby

Biostinger (Linvatec)

biowchłanialna strzałka

T-fix anchor+nonabsorbable

suture/Acuflex/

specjalna kotwiczka

Mitek meniscal repair system

/H-Fix/

implant z materiału

biowchłanialnego/PDS/ lub

niewchłanialnego

Biofix tack

specjalne biowchłanialne pinezki

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEŃ ŁĄKOTEK



unieruchomienie

- 3-4 tygodnie



nie obciążanie

- 2 tygodnie



częściowe obciążanie

- 4 tygodnie



pełne obciążanie

- 6 tygodni



wykonywanie przysiadów

- po 3 miesiącach



aktywność sportowa

- po 12-16 tygodniach

Postępowanie pooperacyjne (Boyd

2003)

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

OCENA WYNIKÓW NAPRAWY(SZYCIA)

ŁĄKOTKI



trudności w ocenie procesu gojenia



czy łąkotka została wygojona na dłuższy czas?



czy właściwości biomechaniczne wygojonej

łąkotki są zbliżone do zdrowej ?



czy wygojona łąkotka przenosi obciążenia i czy

zapobiega rozwojowi zmian zwyrodnieniowych?

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Strefy uszkodzenia łąkotki i

zdolności

do gojenia

Red-red tear

dobre

Red-white tear - złe

White-white tear

żadne

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

REPLACEMENT –

wymiana lub zastąpienie

uszkodzonej

i usuniętej łąkotki

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

REPLACEMENT

(WYMIANA, ZASTĄPIENIE)

Przeszczep (allograft) – transplantacja

łąkotki

Proteza (scaffold) - na bazie kolagenu

Substytut (autograft)

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Transplantacja (transplantation)

łąkotek

Typy allograftu łąkotki:



świeże

(fresh)



zachowane komórki i architektura łąkotki



trudności w otrzymaniu



świeże - mrożone

(fresh-frozen)



mogą być dłużej przechowywane



liofilizowane

(lyophilized)



mogą być dłużej przechowywane



cryopreserved



podobne właściwości jak liofilizowane

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Transplantacja (transplantation)

łąkotek

Wskazania:



wiek poniżej 40 r.ż.



ból i obrzęk

(leczenie zachowawcze - bez efektu)



minimalne zmiany zwyrodnieniowe



stabilne kolano



prawidłowa oś kolana

Felix, Paulos (The knee; 2003)

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

PROTEZY ( scaffolds ) - rusztowania

Na bazie kolagenu

- Synthetic Matrix

(collagen meniscus implant )

Inne materiały

Komórki biorcy

wnikają do protezy syntetycznej macierzy,
modelowanie z upodobnieniem do łąkotki

Możliwość implantacji czynników wzrostu

do syntetycznej macierzy

ułatwiają migrację, proliferacje
i różnicowanie się komórek w przeszczepie

Stosowanie syntetycznej macierzy pozostaje nadal na

etapie badań doświadczalnych

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

REPLACEMENT - substytut

(autograft)



mięsień czworogłowy



więzadło rzepki



ścięgno Achillesa



ciało tłuszczowe

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

skazania do transplantacji łąkotek

lub „meniscal replacement”



stan po całkowitej meniscektomii z wczesną chorobą

zwyrodnieniową

(celem zatrzymania procesu degeneracji)



równoczesny zabieg z ACL

(aby zapewnić dodatkową stabilizację i ochronę ACL)



równoczesna osteotomia

(aby zwiększyć efekt high tibial osteotomy)



zabieg „profilaktyczny”

(u młodego pacjenta z nie podlegającym naprawie

uszkodzeniem łąkotki lub usunięciem discoid

meniscus)

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

rzeciwskazania do transplantacji

łąkotek

lub „meniscal replacment”



duże zmianami zwyrodnieniowe



uszkodzenia IV stopnia chrząstki



niestabilność



zaburzenia osi (malalignment)



ogniska infekcji w stawie

kolanowym

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

REPLACEMENT

Brak jest obecnie

wiarygodnych doniesień

oceniających odległy korzystny wpływ

przeszczepów na zmniejszenie ryzyka

powstania zmian zwyrodnieniowych w

stawie

, jakie powstają po meniscectomi.

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Podsumowanie

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

W ostatnich 50 latach stosunek do patologii

i leczenia uszkodzeń łąkotek stawu

kolanowego

uległ radykalnej zmianie

Łąkotki



Struktury nieistotne, bez
wpływu
na funkcję



Integralne, istotne elementy
stawu kolanowego

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Peters G., Wirth C.J.

The Knee 10 (2003) 19-31

1 500 000 zabiegów artroskopowych

stawu kolanowego rocznie

ponad 50% - zabiegi na łąkotce

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Współczesne podejście do leczenia

uszkodzeń łąkotek to zrozumienie:



budowy strukturalnej

biologii

łąkotek

funkcji



zasad reperacji lub leczenia

naprawczego

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

ZACHOWANIE ŁĄKOTKI

– meniscus preservation



pozostawienie stabilnych uszkodzeń



częściowa meniscectomia lub

minimalna



naprawa (szycie)

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie



Zastąpienie
meniscectomii totalnej
częściową



Zwrócenie uwagi na
możliwości naprawy
łąkotki



Replacement : zastąpienie
łąkotek:



przeszczepy allogenne



protezy



substytuty

PODSUMOWANIE LECZENIA

Postępowanie

chirurgiczne



szycie łąkotek w strefie

„white-white"



replacement

Leczenie uszkodzeń łąkotek

aktualnie - dyskusyjne

problemy

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Kohn 1993 , Felix, Paulos 2003

Zdaniem wielu autorów, pomimo istnienia już

znacznej liczby potwierdzonych dobrych wyników

wgajania się przeszczepów, protez i substytutów

łąkotki,

nadal brak jest wiarygodnych doniesień

udowadniających korzystny wpływ tych zabiegów

na zmniejszenie ryzyka powstania i rozległość

zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym,

które, jak wiadomo, występują po

meniscectomii.

Jerzy
Widuchowski

Piekary Śląskie

Szybki powrót do aktywności sportowej lub
zawodowej, czy stosunkowo dłuższe leczenie ale z
perspektywą utrzymania lepszych warunków
mechanicznych stawu
i jego potencjalne zabezpieczenie przed
przedwczesnym rozwojem choroby zwyrodnieniowej?

Problem:

jak postępować w przypadku sportowca

lub pacjenta z dużą zawodową aktywnością
fizyczną z izolowanym podłużnym
uszkodzeniem łąkotki?