UKŁAD ODDECHOWY

UKŁAD ODDECHOWY

SEMINARIUM III

ROK

ODRĘBNOŚCI UKŁADU

ODRĘBNOŚCI UKŁADU

ODDECHOWEGO U DZIECI

ODDECHOWEGO U DZIECI

Klatka piersiowa noworodków i niemowląt:



beczkowata, krótka



wyżej położony mostek



poziomy przebieg żeber



kąt m/żebrowy ok.180 st.



wiotkość i delikatna konstrukcja szkieletu klatki

piersiowej



klatka piersiowa nadmiernie podatna



słabość mięśni międzyżebrowych



najważniejszy mięsień oddechowy – przepona



Tor oddychania u dzieci w okresie
noworodkowym i niemowlęcym -
przeponowy (brzuszny)



W niewydolności oddechowej możliwość
jedynie przyspieszenia oddechów, a
niemożność ich pogłębienia (zwiększenia
pojemności klatki piersiowej) z uwagi na
wymienione powyżej cechy budowy
klatki piersiowej (ruch żeber góra-dół)

Po okresie niemowlęcym, wraz ze zmianą

postawy ciała na pionową - stopniowa zmiana

kształtu klatki piersiowej:



zwiększenie wymiaru poprzecznego w stos.

do strzałkowego – spłaszczenie kl.piersiowej



wydłużenie klatki piersiowej



obniżenie mostka



zmiana pozycji żeber z poziomego na skośny,

ze zmniejszeniem kąta m/żebrowego



ułatwienie ruchów oddechowych



zwiększenie pojemności klatki piersiowej



zmiana toru oddychania na mieszany

(brzuszno-piersiowy)

Nosogardziel



wąskie przewody nosowe, gł. u noworodków i
niemowląt – zagrożenie ich niedrożnością
nawet przy nieznacznym obrzęku śluzówki –
znaczne utrudnienie oddychania



utrudnione ocieplenie i nawilżenie
wdychanego powietrza (krótkość przewodów
nosowych i słaby rozwój ciał jamistych w
małżowinach nosowych do 4-10 roku życia)



słabo wykształcone zatoki oboczne nosa:

a) szczękowe i sitowe obecne już u

noworodka –

rozrost ich od 2 r.ż.
b) pozostałe (czołowe i klinowe) rozwijają

się od

5 - 7 roku życia

Rozrost zatok trwa do okresu dojrzewania



układ chłonny gardła: w okresie noworodkowym

b. słabo rozwinięty (tkanka limfatyczna bez

grudek chłonnych); rozrost od 2 półrocza życia,

najintensywniejszy w 4-5-6 roku życia.

Nadmierne powiększenie migdałka gardłowego –

niedrożność nosa i trąbek słuchowych:

-

oddychanie przez usta w nocy i w dzień

-

chrapanie

-

częstsze zapalenie ucha środkowego, w tym

wysiękowego

-

częstsze infekcje górnych i dolnych dr. oddech.

-

niedosłuch

-

bezdechy



przerost migdałków podniebiennych –

zaburzenia mowy i połykania



w okresie dojrzewania częściowy zanik

tkanki limfatycznej



trąbka słuchowa – krótka i szeroka –

łatwość komunikacji między jamą gardła a

jamą ucha środkowego oraz przechodzenia

zakażenia z gardła – częstsze zapalenia

ucha środkowego u dzieci

Krtań:



lejkowata u niemowlęcia (stopniowo

przybierająca kształt walcowaty)



wąska, wyżej położona



wiotkie, delikatne chrząstki



luźna tkanka łączna w błonie podśluzowej

skłonna do obrzęku – przyczyna ostrej

niedomogi oddechowej u małych dzieci



nagłośnia słabo wykształcona – mała, wiotka,

w I kwartale życia nie zamyka szczelnie

wejścia do krtani – niemowlę może

jednocześnie ssać pokarm i oddychać –

większe zagrożenie zachłyśnięcia.

Od 4 m.ż. faza oddychania oddzielona od

aktu przełykania

Drogi oddechowe



Bezwzględna wąskość dróg oddechowych, gł.

ich obwodowych części (nieproporcjonalnie

wąskich). W razie obrzęku śluzówki,

zwiększenia ilości wydzieliny i kurczu mięśni

oskrzeli sprzyja to obturacji z utrudnieniem

oddychania (rozdęcie płuc, rozedma

wentylowa, niedodma, częściej zapalenie

oskrzelików u dzieci do 3-4 r.ż.).



Wraz z wiekiem stopniowy wzrost średnicy

dróg oddechowych, ale proces ten wolniejszy

– opóźniony w przypadku obwodowych

oskrzelików do ok. 3-4 r.ż. (częściej zapalenie

oskrzelików u młodszych dzieci).



Słaby rozwój tkanki mięśniowej i
elastycznej ścian dróg oddechowych u
młodszych dzieci – korzystne warunki do
powstania niedodmy jak i rozedmy. Po 3
r.ż. bardziej intensywny rozwój



Słabszy rozwój tkanki elastycznej
otaczającej drzewo oddechowe – także
łatwiejsze powstawanie niedodmy i
rozedmy



Krótkość i względna szerokość dróg oddechowych w

stos. do objętości płuc – ułatwia to wentylację, ale

sprzyja szerzeniu się stanów zapalnych z

nosogardła. Krótkość dróg oddechowych utrudnia

procesy ogrzania, nawilżenia i oczyszczenia

wdychanego powietrza



Prawe oskrzele szersze, o bardziej stromym

przebiegu niż lewe – ciała obce wpadają przeważnie

do oskrzela prawego



Większa przestrzeń martwa ( u niemowląt stanowi
½ objętości oddechowej, a u dorosłego 1/3)



Objętość oddechowa mniejsza u dzieci: u

noworodka 17 ml (ok. 5 ml/kg masy

ciała), u dorosłego 500 ml (7-8 ml/kg)



Aparat rzęskowy słabiej rozwinięty i mniej

efektywny



Odruch kaszlowy słabszy



Obficie unaczyniona błona śluzowa dróg

oddechowych – łatwo dochodzi do

obrzęku



Większa liczba gruczołów śluzowych, ale ich
czynność słabsza (gorsze nawilżanie i
oczyszczanie powietrza oddechowego);
jednocześnie większa reaktywność gruczołów
i większa ich czynność wydzielnicza podczas
podrażnienia, co wraz z łatwym u dzieci
odwodnieniem sprzyja zagęszczaniu
wydzieliny



Przewaga procesów pobudzenia nad
procesami hamowania, co sprzyja wzmożonej
gotowości dróg oddechowych do kurczu

Wzrost oporów w drogach oddechowych w

trakcie obturacji

Niemowl

ę

Dorosły

Średnica dróg

oddechowych

4 mm

8 mm

Średnica dróg

oddechowych

z obrzękiem

błony śluzowej

3 mm

7 mm

Opór dróg

oddechowych

16 x

3 x

Pęcherzyki płucne i wymiana

gazowa



Mniejsza powierzchnia pęcherzykowa i
dyfuzyjna płuc - mniejsza ilość pęcherzyków
płucnych u dzieci: noworodki – 24 mln.,
osoby dorosłe 300 mln. Do końca 7- 8 r.ż.
wzrost ilości pęcherzyków płucnych
(najbardziej intensywny do 3 r.ż.), a przez
cały okres do dorosłości także ich rozmiarów



Grubsza bariera dyfuzyjna (pęcherzykowo-
włośniczkowa)



Grubsze przegrody m/pęcherzykowe i bardziej

obfita sieć naczyń włosowatych – większy i

szybszy przepływ krwi przez płuca u młodszych

dzieci; mniejsza zdolność utrzymania

korzystnego stosunku wentylacji do przepływu

krwi (V/Q)



Mniejsza bezwzględna wentylacja minutowa:

noworodki/niemowlęta – 600-1500 ml/min.;

dorośli – 5000 – 6000 ml/min. Jeśli przeliczyć te

wartości na kg masy ciała – wentylacja minutowa

ok. 2 x > u niemowląt niż u dorosłych



Większa częstość oddechów u dzieci

(nieefektywna wymiana gazowa przy il.

oddechów > 60/min.)



Zwiększona wrażliwość tętniczek płucnych
na niedotlenienie (skurcz tętniczek)



Szybszy wzrost oporów w krążeniu płucnym



Większa skłonność do kwasicy



Mała podatność płuc



Zwiększone opory oddechowe gł. w
peryferyjnych drogach oddechowych



Mniejsza możliwość wentylacji obocznej
(pory Kohna i kanały Lambert) – sprzyja
to powstawaniu niedodmy, rozedmy
wentylowej oraz częstszym zapaleniom
oskrzelików gł. u dzieci do 3-4 r.ż.

Wentylacja płuc

Wiek

Częstość

oddechów

Obj.

oddechow

a

Obj.

minutowa

Noworode

k

40

odd./min.

15 ml

500 ml

Niemowlę

30

odd./min.

20-60ml

500-2500 ml

2-5 r.ż.

25

odd./min.

120-270

ml

2500-4700

ml

5-7 r.ż.

20

odd./min.

Dorosły

18

odd./min.

500 ml

6000 ml

MECHANIZMY OBRONY MIEJSCOWEJ

MECHANIZMY OBRONY MIEJSCOWEJ

UKŁADU ODDECHOWEGO

UKŁADU ODDECHOWEGO

1.

Mechaniczne:



aparat rzęskowy, odruch kaszlu i kichania

(1 kichnięcie usuwa z dróg oddechowych

ok. 20 000 drobnoustrojów)



kurcz mięśni oskrzeli – zapobiega wnikaniu

drobnoustrojów, alergenów i czynników

drażniących



ochronne działanie śluzu

Czynność aparatu rzęskowego hamują:

wirusy, bakterie, dym tytoniowy, CO,
wysokie stężenie tlenu, alkohol.

2. Biochemiczne:



alfa 1 antytrypsyna



laktoferyna, lizozym, interferon,
fibronektyna



surfaktant

3

. Immunologiczne:



Immunoglobuliny; najważniejsza s-IgA
(sekrecyjna IgA), syntezowana przez
plazmocyty błony śluzowej oskrzeli. Do 6-8
tyg. życia s-IgA nie występuje na
śluzówkach; pod koniec 2 r.ż. osiąga
wartości jak u dorosłych. Pozostałe Ig
obecne w śluzie oskrzeli – w małych
ilościach.



Makrofagi pęcherzykowe – występują w
pęcherzykach płucnych i oskrzelikach.
Usuwają poprzez fagocytozę
drobnoustroje, organiczne i nieorganiczne
cząstki, kompleksy antygen-p/ciało;
produkują Il-1, czynniki chemotaktyczne
dla neutrofilów i eozynofilów



Tkanka limfoidalna (BALT) –
okołotchawicza, w rozgałęzieniu tchawicy
i okołooskrzelowa

OBJAWY ALARMOWE W CHOROBACH

OBJAWY ALARMOWE W CHOROBACH

UKŁADU ODDECHOWEGO

UKŁADU ODDECHOWEGO



Zaburzenia częstości i rytmu oddychania:

tachypnoe (20-40/min.> normy), bradypnoe;

hiperpnoe, hipowentylacja



Nieprawidłowe ruchy klatki piersiowej i brzucha



Zaciąganie klatki piersiowej (okolic

nadobojczykowych, podobojczykowych,

nadmostkowej, przestrzeni międzyżebrowych)

oraz przepony



Ruchy skrzydełek nosa



Obniżanie brody u noworodków i niemowląt



Stękanie wydechowe (grunting) –

gwałtowny wydech przy obkurczonej krtani

i okolicy podkrtaniowej (niewydolność

oddechowa noworodków, obturacyjne

zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa



Gasping – głęboki wdech po bezdechu



Stridor – świst wdechowy przy zwężeniu
górnych dróg oddechowych (krtani –
wrodzony świst krtaniowy – wiotkość
krtani, obrzęk, ciało obce, zapalenie
krtani; gardła – opadanie języka u osoby
nieprzytomnej, obfita wydzielina w
porażeniu połykania; porażenie strun
głosowych, zwężenie tchawicy,
przeszkoda w nosie – sapka u niemowląt,
ciało obce, zwężenie nozdrzy)



Wheezing – świst wydechowy z

wydłużonym wydechem przy zwężeniu

dolnych dróg oddechowych (obrzęk

śluzówki, zaleganie wydzieliny, kurcz

oskrzeli – obturacyjne zapalenie

oskrzeli, astma oskrzelowa, ciało obce)



Duszność wdechowo-wydechowa –

utrudnienie przepływu powietrza w

czasie wdechu i wydechu (ciało obce,

wrodzone zwężenie tchawicy, ucisk na

tchawicę z zewnątrz) – świst słyszalny w

trakcie wdechu i wydechu



Chrypka, bezgłos, kaszel szczekający –

podgłośniowe zapalenie krtani



Orthopnoe – pozycja siedząca lub stojąca z

podparciem kończyn górnych



Sinica obwodowa lub centralna



Cechy niewydolności krążenia – tachykardia,

powiększenie wątroby



Niepokój, drażliwość, pobudzenie, „dziecko zbyt

słabe, aby jeść”



Zaburzenia koordynacji układu autonomicznego:

wymioty, biegunka, wahania RR

BADANIE UKŁADU

BADANIE UKŁADU

ODDECHOWEGO

ODDECHOWEGO



OGLĄDANIE



BADANIE PALPACYJNE



OPUKIWANIE



OSŁUCHIWANIE

OGLĄDANIE

OGLĄDANIE

1. Budowa klatki piersiowej

– symetria,

zniekształcenia

typ budowy: pykniczna klatka piersiowa – szeroka,
silnie rozwinięta– kąt m/żebr. > 90 st
asteniczna – długa, płaska i
wąska, kąt m/żebrowy < 90 st.
atletyczna – pośredni typ; kąt

m/żebrowy

ok. 90 st.

Klatka piersiowa dorosłego prawidłowo wysklepiona,

symetryczna, kąt między łukami żebrowymi = 90

stopni; przestrzenie w górnych częściach klatki

piersiowej niewidoczne, a w częściach dolnych

mogą się uwidaczniać; stosunek wymiaru

strzałkowego do poprzecznego = ok. 0,8

Zniekształcenia klatki piersiowej



kl. beczkowata – w pozycji wdechowej,
wymiar strzałkowy zbliżony do
poprzecznego (1:1), mostek wyżej
ułożony, poziomy przebieg żeber, kąt
m/żebrowy większy od prostego, nawet
do 180 st. (fizjologicznie - okres
noworodkowy i niemowlęcy;
patologicznie - rozedma)



kl. lejkowata – (szewska, wydrążona – pectus
excavatum) zagłębienie w dolnej części
mostka, wrodzone lub pokrzywicze; może
ujawniać się przy urodzeniu lub później i
pogłębiać się; może upośledzać wentylację
płuc; ucisk na serce, zaburzać jego czynność i
powodować powstawanie szmerów



kl. kurza – (pectus carinatum) –
przemieszczenie ku przodowi mostka,
zwiększające wymiar przednio-tylny klatki
piersiowej



różaniec krzywiczy, bruzda Harrisona, klatka

piersiowa dzwonowata (krzywica)



skolioza lub inne nieprawidłowości kręgosłupa



zaciągnięcia poszczególnych części klatki

piersiowej (zwłóknienia płuc, zrosty opłucnej)

lub uwypuklenia pewnych części kl. piersiowej

(wysięk opłucnowy, odma opłucnej, guzy płuc,

powiększenie prawej komory serca – garb

sercowy) – strona zaciągnięta lub uwypuklona

zwykle powłóczy – słabszy udział w oddychaniu

2. Ocena oddychania



częstość w zależności od wieku:



noworodki – ok. 40/min.



niemowlęta – ok. 30/min.



2-5 r.ż. – ok. 25/min.



5-7 r.ż. – 20/min.



dorosły – 16/min



miarowość (rytm oddechów) oraz

amplituda (głębokość ruchów

oddechowych) i ich symetria



tor oddychania: piersiowy u kobiet;

brzuszny (przeponowy) u mężczyzn oraz

u dzieci w okresie noworodkowym i

niemowlęcym; mieszany u dzieci od ok.

2 roku życia



pozycja ciała w trakcie oddychania:

dowolna lub przymusowa - orthopnoe

Eupnoe – prawidłowe oddychanie

Tachypnoe: gorączka, duszność w

chorobach układu oddechowego i

krążenia, emocje, wysiłek fizyczny

Bradypnoe – wolniejsze oddychanie:

wzrost ciśnienia śródczaszkowego (guz

mózgu), zatrucie opium; końcowe

stadium niewydolności oddechowej

Hyperpnoe – pogłębione oddechy: zespół

hiperwentylacji, lęk

Hypopnoe – spłycenie oddechów:

włóknikowe zapalenie opłucnej

Apnoe – bezdech. U noworodków

przejściowo nieregularne oddychanie, w

tym bezdechy do 10 sekund, bez

bradykardii i sinicy. U wcześniaków

bezdechy dłuższe do 15-20 sekund

(niedojrzałość OUN)

Oddech Kussmaula („zgonionego psa”) –

głębokie, szybkie oddychanie: kwasica
metaboliczna - np. w cukrzycy, wysiłek fizyczny

Oddech Cheyne-Stokesa – nasila się i spłyca

cyklicznie; okresy głębokiego i szybkiego
oddechu występują zamiennie z okresami
płytszego i rzadszego oddechu oraz
bezdechem. Występuje u zdrowych dzieci w
trakcie snu. Występuje też w niewydolności
krążenia, mocznicy, przy wzroście ciśnienia
śródczaszkowego, zatruciach CO i morfiną, w
miażdżycy naczyń mózgowych.

Oddech Biota – całkowicie nieregularny, o

zmiennej częstotliwości i amplitudzie.
Występuje w uszkodzeniu ośrodka
oddechowego na poziomie rdzenia
przedłużonego; przy wzroście ciśnienia
śródczaszkowego, wzroście stężenia
CO2 w powietrzu oddechowym oraz jako
efekt działania leków uspokajających.

BADANIE PALPACYJNE

BADANIE PALPACYJNE



Badanie ruchów klatki piersiowej



Ocena drżenia głosowego



Badanie tarcia opłucnej



Określanie ustawienia tchawicy

Badanie ruchów klatki piersiowej –

metoda Cherniaka

Ustalenie kciuków w linii pośrodkowej ciała w

różnych punktach kl. piersiowej i
obserwowanie rozchodzenia się ich w
momencie max. wdechu; jednocześnie
dłonie wyczuwają zakres i symetrię ruchów.

Od przodu:



Ruchomość płatów górnych płuc – kciuki na

wysokości wcięcia mostka, a opuszki

pozostałych palców na brzegu m.

czworobocznego



Ruchomość płata środkowego – kciuki na

wyrostku mieczykowatym mostka



Ruchomość przepony i łuków żebrowych –

kciuki na ramionach kata żebrowego

Od tyłu:



Ruchomość dolnych płatów płuc – dolne

kąty łopatek pomiędzy kciukami a palcami

wskazującymi (najistotniejsze w praktyce)

Ruchy oddechowe są zmniejszone w

chorobach płuc i opłucnej

Ocena drżenia głosowego

– obmacywanie

symetrycznych części kl. piersiowej, gdy

pacjent wymawia jednakowe, dźwięczne

wyrazy. Fale głosowe rozchodzą się drogą

oskrzeli, wprawiając w drganie tkanki.

Powietrze przytłumia drgania gdyż jest ich

izolatorem.

Badanie przeprowadza się w okolicach

orientacyjnego opukiwania klatki piersiowej

Osłabienie drżenia piersiowego:

1.

Fizjologiczne – osoby o dużej ilości tkanki
tłuszczowej i kobiety (wyższa tonacja głosu)

2.

Patologiczne:



upośledzona drożność oskrzela: niedodma



nadmierne wygłuszenie dźwięku: rozedma



przeszkoda w przewodzeniu dźwięków
między płucami a ścianą kl. piersiowej:
odma opłucnej, płyn w opłucnej, zrosty
opłucnej lub nowotwór opłucnej

Wzmożenie drżenia piersiowego:

obniżenie powietrzności tkanki płucnej
przy drożnym oskrzelu:



zapalenie płatowe płuc



marskość płuc



gruźlica



nacieki nowotworowe

Ocena tarcia opłucnej

– badanie

wewnętrzną stroną dłoni, przykładanej u
podstawy płuc, w dolnych częściach linii
pachowych. Wyczuwalne na szczycie
wdechu (włóknikowe zapalenie opłucnej).

Centralne ustawienie tchawicy

–

jednakowa odległość od tchawicy do obu

stawów mostkowo-obojczykowych.

Przesunięcie na stronę chorą: marskość

płuca, niedodma, zrosty opłucnej

Przesunięcie na stronę zdrową: zmiany

powodujące jednostronne zwiększenie

objętości: odma, płyn w opłucnej, neo szyi

OPUKIWANIE

OPUKIWANIE

Wywołuje drgania klatki piersiowej, słyszalne jako odgłos

opukowy oraz wyczuwalne wibracje. Za pomocą

opukiwania można określić czy tkanki w zasięgu

opukiwania (5-7 cm w głąb) są wypełnione

powietrzem, płynem czy mają spoisty charakter.

Brak możliwości wykrycia opukiwaniem patologicznej

zmiany mniejszej niż 2-3 cm lub leżącej na głębokości

> 5-7 cm od miejsca opukiwania.

Cele opukiwania:



badanie stanu powietrzności tkanki płucnej



stwierdzenie obecności patologicznej zmiany
między płucem a ścianą kl. piersiowej



oznaczenie granic zmian odgłosu opukowego



oznaczenie granic płuc, serca



określenie ruchomości dolnych granic płuc

Sposób badania:

1.

Bezpośredni

2.

Pośredni



lewy środkowy palec przyciśnięty do
powierzchni kl. piersiowej, pozostałe części
dłoni lekko uniesione, nie dotykają opukiwanej
powierzchni gdyż powstają wtedy silniejsze
wibracje;



uderzenia środkowym palcem drugiej dłoni –
krótkie, podwójne, o jednakowej sile;



przechodzić od obszaru jawnego do
stłumionego, układając palec opukiwany
równolegle do spodziewanej linii granicy



nie opukiwać w trakcie kaszlu, płaczu –
napinanie mięśni

Opukiwanie – odgłosy opukowe

Opukiwanie – odgłosy opukowe

Jawny: prawidłowa tkanka płucna

Nadmiernie jawny: rozedma, astma

Bębenkowy - nad przestrzeniami zamkniętymi

wypełnionymi powietrzem, o średnim napięciu

ścian

1.

Fizjologicznie - nad żołądkiem, jelitami, wydętym

policzkiem, nad krtanią i tchawicą

2.

Patologicznie:



odma opłucnej



rozedma



w otoczeniu rozległych nacieków płuca



powyżej poziomu płynu (linii Ellis-Damoiseau)

Metaliczny: nad wypełnionymi powietrzem dużymi

jamami, o dużym ciśnieniu ścian i wielkości > 6 cm

Stłumiony:

1.

Fizjologicznie – nad narządami miąższowymi –
wątrobą, sercem, śledzioną

2.

Patologicznie:

a.

płuco bezpowietrzne:



niedodma



naciek (zapalenie płuc, nowotwór, gruźlica)



marskość

b. Przeszkoda między płucami a ścianą kl. piersiowej:



płyn w opłucnej



zrosty opłucnej



nacieki neo

Opukiwanie porównawcze

Opukiwanie porównawcze

Porównanie odgłosu opukowego w

symetrycznych miejscach kl. piersiowej.

Przód: okolice nad i pod-obojczykowe
II przestrzenie m/żebrowe w liniach

przymostkowych

IV w liniach śr.-obojczykowych
VI w liniach pachowych środkowych
Tył: okolice nadgrzebieniowe
międzyłopatkowe
podłopatkowe

Odgłos podstawowy – II lewe międzyżebrze

Opukiwanie topograficzne

Opukiwanie topograficzne

(szczegółowe)

(szczegółowe)

Ocena granic dolnych płuc - opukiwanie od góry

ku dołowi wzdłuż linii: przymostkowej, śr.-
obojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej i
przykręgosłupowej po obu stronach klatki
piersiowej.

Linia
przymostko
wa

Linia śr-

obojczyko
wa

Linia

pachow
a
środko

wa

Linia

łopatko
wa

Linia

przykregosłup
owa

Płuc
o

praw
e

VI żebro

VI żebro

VII
żebro

X żebro

XI krąg

Płuc
o
lewe

IV żebro

IV żebro

VIII
żebro

X żebro

XI krąg

Dolne granice płuc u dzieci do 12 roku życia leżą

ok.. 1-2 żebra wyżej w porównaniu do

podanych wyżej granic płuc u osób dorosłych

Dolne granice płuc ulegają przesunięciu

biernemu przy zmianach położenia ciała oraz

czynnemu w trakcie głębokiego oddychania.

Ruchomość czynna u dorosłych (różnica

położenia granicy płuca między max.

wdechem a max. wydechem) = 8cm.

Przesunięcie dolnej granicy płuc ku dołowi:

rozedma, asteniczna budowa ciała

Przesunięcie dolnej granicy płuc ku górze:



bębnica, wodobrzusze, guzy wątroby,

porażenie

n. przeponowego;



zmiany w opłucnej – wysięk, zrosty, neo



zmiany w płucach – naciekowe, włókniste

Granice górne płuc u dorosłych:
od przodu – 3-4 cm powyżej obojczyków;
od tyłu – 7 krąg szyjny

Wysiękowe zapalenie opłucnej - zmiany opukowe:

a)

od przodu:

-

stłumienie odgłosu opukowego nad obszarem

wysięku

-

zmniejszenie półksiężycowatej przestrzeni

Traubego (dotyczy wysięku po stronie lewej)

b) Od tyłu:

-

stłumienie odgłosu opukowego nad obszarem

wysięku (górna granica stłumienia – linia Ellis-

Damoiseau)

-

trójkąt Garlanda z odgłosem bębenkowym -

pomiędzy linią Ellis-Damoiseau a kręgosłupem

-

trójkąt Grocco-Rauchfussa – trójkątne

przytłumienie odgłosu opukowego

przykręgosłupowo po przeciwnej stronie w

stosunku do wysięku

OSŁUCHIWANIE

OSŁUCHIWANIE

Osłuchiwanie bezpośrednie i pośrednie za

pomocą stetoskopu.

Osłuchiwanie płuc – membrana, ale u małych

dzieci z uwagi na małe rozmiary klatki
piersiowej – lejek.

Osłuchiwanie porównawcze w okolicach

wcześniej opukiwanych porównawczo

Dźwięki oddechowe: fizjologiczne (F) i

patologiczne (P)

Dźwięki płucne:

1.

Podstawowe: pęcherzykowy, oskrzelowy

(F lub P)

2.

Dodatkowe: dźwięki ciągłe i o charakterze

przerywanym

3.

Przenoszące się do jamy ustnej: głośne

oddychanie (F lub P) i świszczący/rzężący

oddech = wheezing (świsty, furczenia i

rzężenia grubobańkowe)

Szmer pęcherzykowy

Prawidłowy – słyszalny nad prawidłową tkanką

płucną. Słyszalny 2-3 x dłużej w trakcie
wdechu niż wydechu.

Szmer pęcherzykowo-oskrzelowy

-

modyfikacja szmeru pęcherzykowego w
miejscach, gdzie znajdują się duże oskrzela –
prawa okolica nadgrzebieniowa, górna część
prawej okolicy międzyłopatkowej, prawa okolica
nadobojczykowa i ew. okolice podobojczykowe.
Głośność i długość trwania tego szmeru we
wdechu i wydechu jest jednakowa.

Szmer pęcherzykowy głośny:



nieżyt oskrzeli



niewielkie zwężenie oskrzeli



hiperwentylacja



w sąsiedztwie nacieków

Szmer pęcherzykowy cichy:



rozedma



niedodma



znaczne zwężenie oskrzela



odma opłucnej



płyn w opłucnej



zrosty opłucnej

Szmer pęcherzykowy zniesiony:



płatowe zapalenie płuc



wysięk w opłucnej

Szmer oskrzelowy

(tchawiczo-oskrzelowy)

–

fizjologicznie nad tchawicą i głównymi
oskrzelami: wcięcie mostka i rękojeść mostka.
Słyszalny dłużej i głośniej w fazie wydechowej
niż we wdechu.

Szmer oskrzelowy patologiczny:



naciek płuca



nad dużymi jamami mającymi połączenie z
oskrzelami



nad rozstrzeniami oskrzeli



powyżej poziomu płynu

Dźwięki dodatkowe – zawsze

Dźwięki dodatkowe – zawsze

patologiczne

patologiczne

Dźwięki o charakterze ciągłym: świsty i

furczenia – muzyczne dźwięki, powstają w
wyniku turbulentnego przepływu przez
zwężone światło dróg oddechowych (kurcz,
obrzęk, wydzielina). Słyszalne w obu fazach
oddechowych lub tylko w jednej.

Furczenia

– niska częstotliwość (niska tonacja)

– powstają w dużych oskrzelach, są wyrazem

nagromadzonej w nich gęstej wydzieliny.

Świsty

– wysoka częstotliwość – powstają w

dużych i małych oskrzelach.

Świsty słyszalne jedynie za pomocą stetoskopu

na wydechu

wskazują, że obturacja dotyczy

drobniejszych, peryferyjnie położonych

dolnych dróg oddechowych.

Świsty przenoszone do jamy ustnej wskazują na

zmiany w obrębie dróg oddechowych o

większych rozmiarach.

- jeśli słyszalne

tylko we wdechu – stridor

- jeśli słyszalne

tylko na wydechu - wheezing

Świsty i furczenia:



astma oskrzelowa



zapalenie oskrzeli



zapalenie oskrzelików (raczej świsty)



ciało obce w oskrzelach



guz oskrzela



przekrwienie i obrzęk płuc (ucisk
przepełnionych naczyń oskrzelowych na
oskrzela powodujący zwężenie ich światła oraz
następowe świsty)

Świst wdechowy (stridor) – słyszalny bez

stetoskopu:



zwężenie krtani



zwężenie tchawicy



porażenie strun głosowych



zwężenie nozdrzy, ciało obce, sapka u
niemowląt, opadanie języka u osoby
nieprzytomnej

Świsty wydechowe – słyszalne z pomocą i bez

stetoskopu:



astma oskrzelowa



obturacyjne zapalenie oskrzeli

Świsty wdechowe i wydechowe

słyszalne bez

stetoskopu

-

zwężenie stałe lub znacznego

stopnia drogi oddechowej o dużych
rozmiarach:



guz oskrzela



ciało obce w oskrzelu lub tchawicy



wrodzone zwężenie tchawicy



ucisk z zewnątrz na tchawicę

Świsty wdechowe i wydechowe (przez

stetoskop); świsty wydechowe mogą
być słyszalne też bez stetoskopu:



przewlekłe zapalenie oskrzeli



astma oskrzelowa



rozstrzenie oskrzeli



mukowiscydoza

Dźwięki o charakterze przerywanym:

rzężenia grubo-, średnio- i drobnobańkowe

oraz trzeszczenia

Rzężenia są wynikiem wyrównywania ciśnień

gazu między sąsiadującymi odcinkami układu

oddechowego. Trzy typy rzężeń, zależnie od

częstotliwości powstającego dźwięku co

wiąże się ze średnicą dróg oddechowych, w

jakich powstają.

Rzężenia grubobańkowe

– powstają w dużych

oskrzelach, słyszalne w obu fazach oddechowych:

ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, obrzęk płuc.

Rzężenia średniobańkowe

– powstają w

średniego rozmiaru drogach oddechowych,

słyszalne w obu fazach oddech.: zapalenie

oskrzeli.

Rzężenia grubo i średniobańkowe przenoszone do

jamy ustnej, na początku i w środkowej fazie

wdechu oraz na wydechu - słyszalne w

rozstrzeniach oskrzeli.

Rzężenia drobnobańkowe

– słyszalne

najczęściej na szczycie wdechu (ale czasem w

całej fazie wdechowej) powstają na poziomie

pęcherzyków płucnych i sąsiadujących z nimi

drobnych oskrzelików:



zapalenie płuc: odoskrzelowe i płatowe



zapalenie oskrzelików (bronchiolitis)



niedodma (trzeszczenia)



przekrwienie i obrzęk płuc w niewydolności

lewokomorowej serca (trzeszczenia)



zwłóknienie płuc



azbestoza

Płatowe zapalenie płuc:



crepitatio indux w początkowej fazie



bez rzężeń w środkowej fazie, brak
szmeru

pęcherzykowego, obecność szmeru
oskrzelowego



crepitatio redux w końcowej fazie

Obrzęk płuc:



trzeszczenia drobnobańkowe na szczycie wdechu



rzężenia grubobańkowe



świsty

Trzeszczenia na szczycie wdechu w przejściowej

niedodmie:



u noworodków 1-2 godz. po porodzie



u osób długo leżących – pierwsze głębokie
wdechy

Rzężenia drobnobańkowe na szczycie wdechu i w

fazie wydechowej charakterystyczne dla
zwłóknienia płuc

Tarcie opłucnej – trzeszczenia słyszalne z

pomocą stetoskopu na szczycie wdechu,
a czasami także w fazie wydechowej - w
suchym (włóknikowym) zapaleniu
opłucnej. Dźwięk ten przypomina odgłos
stąpania po śniegu

Dźwięki głosowe = dźwięki mowy =

Dźwięki głosowe = dźwięki mowy =

rezonans głosowy

rezonans głosowy

Fizjologicznie wysłuchiwane nad tchawicą i

dużymi oskrzelami.

Słowa wypowiadane przez pacjenta głośno

lub szeptem słyszalne są w tych okolicach
b. wyraźnie. W innych okolicach, gdzie
występuje szmer pęcherzykowy mowa
głośna słyszalna jest jako niewyraźny
szmer, natomiast szept jest prawie
niesłyszalny (

fizjologiczna

bronchofonia

).

Patologicznie

zwiększony rezonans

głosowy

występuje nad obszarem, nad

którym słychać patologiczny szmer
oskrzelowy czyli nad obszarem o
zmniejszonej powietrzności tkanki
płucnej, przy zachowanej drożności
oskrzeli, np. płatowe zapalenie płuc,
płyn w opłucnej, uciskający tkankę
płucną.

Trzy rodzaje zwiększonego rezonansu

głosowego.

1.

Patologiczna bronchofonia – osłuchiwanie

głośnej mowy nad tkanką bezpowietrzną

2.

Aegofonia (kozi bek) – wypowiadanie głoski

„i” – słychać głoskę „e” przez stetoskop

3.

Pectoriloquium – osłuchiwanie szeptu

Patologicznie

zmniejszony rezonans

głosowy

:



niedrożne oskrzele (niedodma)



rozedma



ostra postać astmy oskrzelowej



pogrubienie opłucnej



płyn w opłucnej, nie uciskający tkanki

płucnej