Monitorowanie inwazyjne

Monitorowanie inwazyjne

Małgorzata Myć

Małgorzata Myć

Klinika Anestezjologii

Klinika Anestezjologii

i Intensywnej Terapii CMKP

i Intensywnej Terapii CMKP

Bezpośredni pomiar

Bezpośredni pomiar

ciśnienia tętniczego -

ciśnienia tętniczego -

sprzęt

sprzęt



Zestaw łączący kaniulę dotętniczą z

Zestaw łączący kaniulę dotętniczą z

przetwornikiem

przetwornikiem



przetwornik zamieniający impuls

przetwornik zamieniający impuls

mechaniczny na elektryczny(ma być

mechaniczny na elektryczny(ma być

umieszczony na poziomie tej części

umieszczony na poziomie tej części

ciała, gdzie jest dokonywany pomiar)

ciała, gdzie jest dokonywany pomiar)



monitor

monitor



system ciągłego płukania

system ciągłego płukania

Bezpośredni pomiar

Bezpośredni pomiar

ciśnienia tętniczego -

ciśnienia tętniczego -

wskazania

wskazania



Sytuacje, gdy spodziewamy się gwałtownych

Sytuacje, gdy spodziewamy się gwałtownych

wahań ciśnienia (operacje

wahań ciśnienia (operacje

pheochromocytoma, tętniaków aorty)

pheochromocytoma, tętniaków aorty)



sytuacje, gdy wahania ciśnienia mogą odbić

sytuacje, gdy wahania ciśnienia mogą odbić

się niekorzystnie na stanie chorego (choroba

się niekorzystnie na stanie chorego (choroba

wieńcowa, nadciśnienie, niewydolność

wieńcowa, nadciśnienie, niewydolność

krążenia, wstrząs, operacje tętniaków naczyń

krążenia, wstrząs, operacje tętniaków naczyń

mózgowych)

mózgowych)



operacje kardiochirurgiczne

operacje kardiochirurgiczne



w OIT

w OIT

Test Allena - ocena

Test Allena - ocena

wydolności krążenia łuku

wydolności krążenia łuku

dłoniowego

dłoniowego



Zacisnąć palcami tętnicę promieniową

Zacisnąć palcami tętnicę promieniową

i łokciową

i łokciową



unieść ramię chorego powyżej głowy, polecić

unieść ramię chorego powyżej głowy, polecić

otwieranie i zamykanie dłoni, dopóki palce nie

otwieranie i zamykanie dłoni, dopóki palce nie

zbledną

zbledną



zwolnić ucisk z tętnicy łokciowej i określić czas

zwolnić ucisk z tętnicy łokciowej i określić czas

powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu

powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu

wyjściowego

wyjściowego



prawidłowy czas = 7 sek

prawidłowy czas = 7 sek



niedostateczne krążenie oboczne > 14s

niedostateczne krążenie oboczne > 14s

Wpływ hipowolemii na

Wpływ hipowolemii na

zapis krzywej ciśnienia

zapis krzywej ciśnienia

tętniczego

tętniczego

Normowolemia

Hipowolemia

wdech

•Nisko położone wcięcie dikrotyczne

•duży wpływ IPPV na różnicę ciśnień

•niewielki obszar pod wykresem krzywej ciśnienia tętna (A>B)

120

60

A

B

Wg. Aitkenheada i Smitha

Bezpośredni pomiar

Bezpośredni pomiar

ciśnienia tętniczego

ciśnienia tętniczego



- zwiększenie prędkości narastania ciśnienia

zależy od kurczliwości serca



B

- pole pod krzywą ciśnienia tętna (średnia wartość RR)

koreluje z objętością wyrzutową

Wg. Aitkenheada i Smitha

120

60

B

Bezpośredni pomiar

Bezpośredni pomiar

ciśnienia tętniczego

ciśnienia tętniczego

120

60

t

1

t

2

C

D

C

- ciśnienie skurczowe x czas (t

1

) koreluje ze zużyciem tlenu

przez mięsień sercowy

D

- ciśnienie rozkurczowe x czas (t

2

) koreluje z dostarczaniem

tlenu do serca

Wg. Aitkenheada i Smitha

Bezpośredni pomiar

Bezpośredni pomiar

ciśnienia tętniczego

ciśnienia tętniczego

-powikłania

-powikłania



Niedokrwienie dystalnie od kaniuli

Niedokrwienie dystalnie od kaniuli



krwiak

krwiak



wykrwawienie ( poprzez kaniulę 18G

wykrwawienie ( poprzez kaniulę 18G

krew tętnicza wypływa z prędkością

krew tętnicza wypływa z prędkością

0,5l/min)

0,5l/min)



zakażenia

zakażenia



przypadkowe podanie leku do tętnicy

przypadkowe podanie leku do tętnicy

Ośrodkowe ciśnienie żylne

Ośrodkowe ciśnienie żylne



Jest to ciśnienie mierzone w żyle

Jest to ciśnienie mierzone w żyle

głównej górnej 2 cm powyżej

głównej górnej 2 cm powyżej

prawego przedsionka

prawego przedsionka



istotna jest dynamika zmian ocż

istotna jest dynamika zmian ocż

dla danego pacjenta, wartości

dla danego pacjenta, wartości

prawidłowe 1-10 mm Hg

prawidłowe 1-10 mm Hg



1 mm Hg = 1,36 cm H

1 mm Hg = 1,36 cm H

2

2

O

O

Ośrodkowe ciśnienie żylne

Ośrodkowe ciśnienie żylne



Jest to ciśnienie napełniania prawej komory

Jest to ciśnienie napełniania prawej komory

,

,

świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu

świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu

żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca

żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca



nie jest równoznaczne z preload dla prawej komory

nie jest równoznaczne z preload dla prawej komory

(prawo Franka - Starlinga)

(prawo Franka - Starlinga)



dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej

dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej

niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy

niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy

wady serca)

wady serca)



ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w

ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w

klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla absolutnej

klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla absolutnej

ilości krwi krążącej

ilości krwi krążącej

Ośrodkowe ciśnienie żylne

Ośrodkowe ciśnienie żylne



Przyczyną obniżonego ocż jest

Przyczyną obniżonego ocż jest

najczęściej hipowolemia

najczęściej hipowolemia



podwyższony ocż może świadczyć o :

podwyższony ocż może świadczyć o :

–

hiperwolemii

hiperwolemii

–

niewydolności prawej komory

niewydolności prawej komory

–

zatorze tętnicy płucnej

zatorze tętnicy płucnej

–

tamponadzie serca

tamponadzie serca

–

wysokim PEEP podczas wentylacji

wysokim PEEP podczas wentylacji

mechanicznej

mechanicznej

Czy pacjent jest w hipowolemii?

Czy pacjent jest w hipowolemii?

Próba Williamsa

Próba Williamsa

(reguła 2-5)

(reguła 2-5)

Wyjściowa

Wyjściowa

wartość ocż

wartość ocż

Ilość płynu

Ilość płynu

podanego

podanego

w 10 min

w 10 min

Po 5 min

Po 5 min

8 cm H

8 cm H

2

2

O

O

200 ml

200 ml

powtórzyć pomiar

powtórzyć pomiar

8 - 14

8 - 14

100 ml

100 ml

powtórzyć pomiar

powtórzyć pomiar

> 14

> 14

50 ml

50 ml

powtórzyć pomiar

powtórzyć pomiar

Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H

Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H

2

2

O

O





ograniczyć

ograniczyć

przetoczenie płynów,

przetoczenie płynów,

jeżeli o 2-3 cm

jeżeli o 2-3 cm





toczyć dalej

toczyć dalej

Reguła Weila

Reguła Weila



Jakiej wartości ocż nie należy

Jakiej wartości ocż nie należy

przekraczać nawadniając chorego

przekraczać nawadniając chorego

z hipoalbuminemią?

z hipoalbuminemią?



Max OCŻ = Alb g% x 4,2

Max OCŻ = Alb g% x 4,2

Powikłania związane

Powikłania związane

z monitorowaniem ocż

z monitorowaniem ocż

Związane z kaniulacją (wczesne):

Związane z kaniulacją (wczesne):



krwiak,

krwiak,



odma,

odma,



hemotorax,

hemotorax,



zator powietrzny,

zator powietrzny,



zaburzenia rytmu,

zaburzenia rytmu,



uszkodzenie nerwów (z. Hornera),

uszkodzenie nerwów (z. Hornera),



chylotorax,

chylotorax,

Powikłania związane

Powikłania związane

z monitorowaniem ocż

z monitorowaniem ocż

Późne:

Późne:



zakażenia,

zakażenia,



rozłączenie prowadzące do

rozłączenie prowadzące do

wykrwawienia, zatoru powietrznego,

wykrwawienia, zatoru powietrznego,



wysięk w opłucnej lub w śródpiersiu

wysięk w opłucnej lub w śródpiersiu

Cewnik Swana - Ganza

Cewnik Swana - Ganza

Wskazania do założenia

Wskazania do założenia

cewnika Swana-Ganza

cewnika Swana-Ganza



Operacje kardiochiorurgiczne u pacjentów

Operacje kardiochiorurgiczne u pacjentów

z ciężką niewydolnością krążenia

z ciężką niewydolnością krążenia



inne operacje u pacjentów ciężką niewydolnością

inne operacje u pacjentów ciężką niewydolnością

krążenia NYHA IV, wadami zastawkowymi (ASA

krążenia NYHA IV, wadami zastawkowymi (ASA

IV, V)

IV, V)



wstrząs (kardiogenny, septyczny)

wstrząs (kardiogenny, septyczny)



choroby płuc (ARDS, serce płucne)

choroby płuc (ARDS, serce płucne)



operacje z zaciśnięciem aorty powyżej tętnic

operacje z zaciśnięciem aorty powyżej tętnic

nerkowych

nerkowych



masywne przetoczenia

masywne przetoczenia

Krzywe ciśnienia wzdłuż drogi

Krzywe ciśnienia wzdłuż drogi

wprowadzania cewnika Swana-

wprowadzania cewnika Swana-

Ganza

Ganza

30 mm Hg

20

10

Prawy

Prawa

Tętnica

Gałąź

przedsionek

komora

płucna

t. płucnej

Wartości ciśnień w prawym

Wartości ciśnień w prawym

sercu i tętnicy płucnej w mm

sercu i tętnicy płucnej w mm

Hg

Hg

Prawy przedsionek

Prawy przedsionek

0-4

0-4

Prawa komora

Prawa komora

15-30/0-4

15-30/0-4

Tętnica płucna

Tętnica płucna

15-30/6-12

15-30/6-12

Tętnica płucna

Tętnica płucna

(średnie)

(średnie)

10-18

10-18

Ciśnienie zaklinowania

Ciśnienie zaklinowania

6-12

6-12

Za pomocą cewnika

Za pomocą cewnika

Swana -Ganza mierzymy:

Swana -Ganza mierzymy:



OCŻ

OCŻ



PCWP (pulmonary capillary wedge

PCWP (pulmonary capillary wedge

pressure)

pressure)



rzut serca

rzut serca



saturacja mieszanej krwi żylnej

saturacja mieszanej krwi żylnej

Możemy ponadto obliczyć:

Możemy ponadto obliczyć:



Wskaźnik sercowy CO/BSA

Wskaźnik sercowy CO/BSA



wskaźnik objętości wyrzutowej

wskaźnik objętości wyrzutowej



wskaźnik pracy wyrzutowej lewej i

wskaźnik pracy wyrzutowej lewej i

prawej komory

prawej komory



wskaźnik płucnego i systemowego oporu

wskaźnik płucnego i systemowego oporu



dostarczanie tlenu DO2

dostarczanie tlenu DO2



zużycie tlenu VO2

zużycie tlenu VO2



współczynnik ekstrakcji tlenu Vo2/Do2

współczynnik ekstrakcji tlenu Vo2/Do2

Ciśnienie zaklinowania -

Ciśnienie zaklinowania -

PCWP

PCWP

Pa

Pc

P

LA

Q=0

R =

R =





P/Q

P/Q

Pc - P

Pc - P

LA

LA

= Q x R

= Q x R

Pc - P

Pc - P

LA

LA

= 0

= 0

Pc = P

Pc = P

LA

LA

(PCWP)

(PCWP)

PCWP jest pomiarem ciśnienia
w lewym przedsionku

Wg. Marino

Ciśnienie zaklinowania -

Ciśnienie zaklinowania -

PCWP

PCWP



Jest końcowo-rozkurczowym

Jest końcowo-rozkurczowym

ciśnieniem w lewej komorze.

ciśnieniem w lewej komorze.



Jest wskaźnikiem obciążenia

Jest wskaźnikiem obciążenia

wstępnego lewej komory jeśli jej

wstępnego lewej komory jeśli jej

podatność jest prawidłowa.

podatność jest prawidłowa.

Pomiar rzutu serca metodą

Pomiar rzutu serca metodą

termodilucji

termodilucji



Podaje się przez kanał

Podaje się przez kanał

proksymalny 5 ml 0,9% NaCl o

proksymalny 5 ml 0,9% NaCl o

temperaturze pokojowej

temperaturze pokojowej



należy podać sól na początku

należy podać sól na początku

wydechu

wydechu



pomiaru należy dokonać 3 x i

pomiaru należy dokonać 3 x i

wyciągnąć wartość średnią

wyciągnąć wartość średnią

Krzywe termodilucji w przypadku

Krzywe termodilucji w przypadku

małego i wysokiego rzutu serca

małego i wysokiego rzutu serca

czas

czas

temperatura

temperatura

Rzut serca (CO) = 2 l/min

CO = 15 l/min

Wg. Marino

Powikłania cewnikowania

Powikłania cewnikowania

tętnicy płucnej

tętnicy płucnej

Powikłania wynikające z kaniulacji żyły

Powikłania wynikające z kaniulacji żyły

centralnej

centralnej

Powikłania wynikające z wprowadzania

Powikłania wynikające z wprowadzania

cewnika:

cewnika:



zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu



zaplątanie cewnika

zaplątanie cewnika



uszkodzenie zastawek

uszkodzenie zastawek



perforacja tętnicy płucnej

perforacja tętnicy płucnej



blok prawej odnogi pęczka Hisa

blok prawej odnogi pęczka Hisa



całkowity blok serca

całkowity blok serca

Powikłania cewnikowania

Powikłania cewnikowania

tętnicy płucnej

tętnicy płucnej

Powikłania wynikające z obecności

Powikłania wynikające z obecności

cewnika w tętnicy płucnej

cewnika w tętnicy płucnej



zakrzep

zakrzep



uszkodzenie tętnicy płucnej

uszkodzenie tętnicy płucnej



zakażenie

zakażenie



zapalenie wsierdzia

zapalenie wsierdzia



zawał płuca

zawał płuca



zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu



zator powietrzny

zator powietrzny

Powikłania cewnikowania

Powikłania cewnikowania

tętnicy płucnej

tętnicy płucnej

Czynniki ryzyka uszkodzenia tętnicy

Czynniki ryzyka uszkodzenia tętnicy

płucnej:

płucnej:



nadciśnienie płucne

nadciśnienie płucne



leczenie przeciwzakrzepowe

leczenie przeciwzakrzepowe



obecność cewnika w naczyniu >3

obecność cewnika w naczyniu >3

dni

dni

DO

DO

2

2

i VO

i VO

2

2



DO

DO

2

2

=CI x CaO

=CI x CaO

2

2

= CI (1,3 x Hb x SaO

= CI (1,3 x Hb x SaO

2

2

)

)



DO

DO

2

2

520 -720 ml/min/m

520 -720 ml/min/m

2

2



VO

VO

2

2

=CI (CaO

=CI (CaO

2

2

- CvO

- CvO

2

2

) = CI (1,3 x Hb)

) = CI (1,3 x Hb)

(SaO

(SaO

2

2

- SvO

- SvO

2

2

)

)



VO

VO

2

2

110 - 160 ml/min/m

110 - 160 ml/min/m

2

2



O

O

2

2

ER = VO

ER = VO

2

2

/DO

/DO

2

2

x 100

x 100



O

O

2

2

ER 22 -32%

ER 22 -32%

Ekstrakcja tlenu w warunkach

Ekstrakcja tlenu w warunkach

prawidłowych i we wstrząsie

prawidłowych i we wstrząsie

kardiogenym

kardiogenym



VO

VO

2

2

=CI (1,3 x Hb) (SaO

=CI (1,3 x Hb) (SaO

2

2

-

-

SvO

SvO

2

2

)

)

VO

VO

2

2

=3 l/min/m

=3 l/min/m

2

2

(13 x 14g%) (0,97-

(13 x 14g%) (0,97-

0,73

0,73

)

)

= 110 ml/min/m

= 110 ml/min/m

2

2

O

O

2

2

ER

ER

= VO

= VO

2

2

/DO

/DO

2

2

x 100 =

x 100 =

21%

21%



VO

VO

2

2

=CI (1,3 x Hb) (SaO

=CI (1,3 x Hb) (SaO

2

2

-

-

SvO

SvO

2

2

)

)

VO

VO

2

2

=1 l/min/m2(13 x 14g%) (0,97-

=1 l/min/m2(13 x 14g%) (0,97-

0,37

0,37

)

)

= 109 ml/min/m

= 109 ml/min/m

2

2

O

O

2

2

ER

ER

= VO

= VO

2

2

/DO

/DO

2

2

x 100 =

x 100 =

62%

62%