Monitorowanie inwazyjne
Monitorowanie inwazyjne
Małgorzata Myć
Małgorzata Myć
Klinika Anestezjologii
Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii CMKP
i Intensywnej Terapii CMKP
Monitorowanie inwazyjne
Monitorowanie inwazyjne
Małgorzata Myć
Małgorzata Myć
Klinika Anestezjologii
Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii CMKP
i Intensywnej Terapii CMKP
Bezpośredni pomiar
Bezpośredni pomiar
ciśnienia tętniczego -
ciśnienia tętniczego -
sprzęt
sprzęt
Zestaw łączący kaniulę dotętniczą z
Zestaw łączący kaniulę dotętniczą z
przetwornikiem
przetwornikiem
przetwornik zamieniający impuls
przetwornik zamieniający impuls
mechaniczny na elektryczny(ma być
mechaniczny na elektryczny(ma być
umieszczony na poziomie tej części
umieszczony na poziomie tej części
ciała, gdzie jest dokonywany pomiar)
ciała, gdzie jest dokonywany pomiar)
monitor
monitor
system ciągłego płukania
system ciągłego płukania
Bezpośredni pomiar
Bezpośredni pomiar
ciśnienia tętniczego -
ciśnienia tętniczego -
wskazania
wskazania
Sytuacje, gdy spodziewamy się gwałtownych
Sytuacje, gdy spodziewamy się gwałtownych
wahań ciśnienia (operacje
wahań ciśnienia (operacje
pheochromocytoma, tętniaków aorty)
pheochromocytoma, tętniaków aorty)
sytuacje, gdy wahania ciśnienia mogą odbić
sytuacje, gdy wahania ciśnienia mogą odbić
się niekorzystnie na stanie chorego (choroba
się niekorzystnie na stanie chorego (choroba
wieńcowa, nadciśnienie, niewydolność
wieńcowa, nadciśnienie, niewydolność
krążenia, wstrząs, operacje tętniaków naczyń
krążenia, wstrząs, operacje tętniaków naczyń
mózgowych)
mózgowych)
operacje kardiochirurgiczne
operacje kardiochirurgiczne
w OIT
w OIT
Test Allena - ocena
Test Allena - ocena
wydolności krążenia łuku
wydolności krążenia łuku
dłoniowego
dłoniowego
Zacisnąć palcami tętnicę promieniową
Zacisnąć palcami tętnicę promieniową
i łokciową
i łokciową
unieść ramię chorego powyżej głowy, polecić
unieść ramię chorego powyżej głowy, polecić
otwieranie i zamykanie dłoni, dopóki palce nie
otwieranie i zamykanie dłoni, dopóki palce nie
zbledną
zbledną
zwolnić ucisk z tętnicy łokciowej i określić czas
zwolnić ucisk z tętnicy łokciowej i określić czas
powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu
powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu
wyjściowego
wyjściowego
prawidłowy czas = 7 sek
prawidłowy czas = 7 sek
niedostateczne krążenie oboczne > 14s
niedostateczne krążenie oboczne > 14s
Wpływ hipowolemii na
Wpływ hipowolemii na
zapis krzywej ciśnienia
zapis krzywej ciśnienia
tętniczego
tętniczego
Normowolemia
Hipowolemia
wdech
•Nisko położone wcięcie dikrotyczne
•duży wpływ IPPV na różnicę ciśnień
•niewielki obszar pod wykresem krzywej ciśnienia tętna (A>B)
120
60
A
B
Wg. Aitkenheada i Smitha
Bezpośredni pomiar
Bezpośredni pomiar
ciśnienia tętniczego
ciśnienia tętniczego
- zwiększenie prędkości narastania ciśnienia
zależy od kurczliwości serca
B
- pole pod krzywą ciśnienia tętna (średnia wartość RR)
koreluje z objętością wyrzutową
Wg. Aitkenheada i Smitha
120
60
B
Bezpośredni pomiar
Bezpośredni pomiar
ciśnienia tętniczego
ciśnienia tętniczego
120
60
t
1
t
2
C
D
C
- ciśnienie skurczowe x czas (t
1
) koreluje ze zużyciem tlenu
przez mięsień sercowy
D
- ciśnienie rozkurczowe x czas (t
2
) koreluje z dostarczaniem
tlenu do serca
Wg. Aitkenheada i Smitha
Bezpośredni pomiar
Bezpośredni pomiar
ciśnienia tętniczego
ciśnienia tętniczego
-powikłania
-powikłania
Niedokrwienie dystalnie od kaniuli
Niedokrwienie dystalnie od kaniuli
krwiak
krwiak
wykrwawienie ( poprzez kaniulę 18G
wykrwawienie ( poprzez kaniulę 18G
krew tętnicza wypływa z prędkością
krew tętnicza wypływa z prędkością
0,5l/min)
0,5l/min)
zakażenia
zakażenia
przypadkowe podanie leku do tętnicy
przypadkowe podanie leku do tętnicy
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Jest to ciśnienie mierzone w żyle
Jest to ciśnienie mierzone w żyle
głównej górnej 2 cm powyżej
głównej górnej 2 cm powyżej
prawego przedsionka
prawego przedsionka
istotna jest dynamika zmian ocż
istotna jest dynamika zmian ocż
dla danego pacjenta, wartości
dla danego pacjenta, wartości
prawidłowe 1-10 mm Hg
prawidłowe 1-10 mm Hg
1 mm Hg = 1,36 cm H
1 mm Hg = 1,36 cm H
2
2
O
O
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Jest to ciśnienie napełniania prawej komory
Jest to ciśnienie napełniania prawej komory
,
,
świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu
świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu
żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca
żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca
nie jest równoznaczne z preload dla prawej komory
nie jest równoznaczne z preload dla prawej komory
(prawo Franka - Starlinga)
(prawo Franka - Starlinga)
dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej
dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej
niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy
niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy
wady serca)
wady serca)
ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w
ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w
klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla absolutnej
klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla absolutnej
ilości krwi krążącej
ilości krwi krążącej
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Przyczyną obniżonego ocż jest
Przyczyną obniżonego ocż jest
najczęściej hipowolemia
najczęściej hipowolemia
podwyższony ocż może świadczyć o :
podwyższony ocż może świadczyć o :
–
hiperwolemii
hiperwolemii
–
niewydolności prawej komory
niewydolności prawej komory
–
zatorze tętnicy płucnej
zatorze tętnicy płucnej
–
tamponadzie serca
tamponadzie serca
–
wysokim PEEP podczas wentylacji
wysokim PEEP podczas wentylacji
mechanicznej
mechanicznej
Czy pacjent jest w hipowolemii?
Czy pacjent jest w hipowolemii?
Próba Williamsa
Próba Williamsa
(reguła 2-5)
(reguła 2-5)
Wyjściowa
Wyjściowa
wartość ocż
wartość ocż
Ilość płynu
Ilość płynu
podanego
podanego
w 10 min
w 10 min
Po 5 min
Po 5 min
8 cm H
8 cm H
2
2
O
O
200 ml
200 ml
powtórzyć pomiar
powtórzyć pomiar
8 - 14
8 - 14
100 ml
100 ml
powtórzyć pomiar
powtórzyć pomiar
> 14
> 14
50 ml
50 ml
powtórzyć pomiar
powtórzyć pomiar
Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H
Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H
2
2
O
O
ograniczyć
ograniczyć
przetoczenie płynów,
przetoczenie płynów,
jeżeli o 2-3 cm
jeżeli o 2-3 cm
toczyć dalej
toczyć dalej
Reguła Weila
Reguła Weila
Jakiej wartości ocż nie należy
Jakiej wartości ocż nie należy
przekraczać nawadniając chorego
przekraczać nawadniając chorego
z hipoalbuminemią?
z hipoalbuminemią?
Max OCŻ = Alb g% x 4,2
Max OCŻ = Alb g% x 4,2
Powikłania związane
Powikłania związane
z monitorowaniem ocż
z monitorowaniem ocż
Związane z kaniulacją (wczesne):
Związane z kaniulacją (wczesne):
krwiak,
krwiak,
odma,
odma,
hemotorax,
hemotorax,
zator powietrzny,
zator powietrzny,
zaburzenia rytmu,
zaburzenia rytmu,
uszkodzenie nerwów (z. Hornera),
uszkodzenie nerwów (z. Hornera),
chylotorax,
chylotorax,
Powikłania związane
Powikłania związane
z monitorowaniem ocż
z monitorowaniem ocż
Późne:
Późne:
zakażenia,
zakażenia,
rozłączenie prowadzące do
rozłączenie prowadzące do
wykrwawienia, zatoru powietrznego,
wykrwawienia, zatoru powietrznego,
wysięk w opłucnej lub w śródpiersiu
wysięk w opłucnej lub w śródpiersiu
Cewnik Swana - Ganza
Cewnik Swana - Ganza
Wskazania do założenia
Wskazania do założenia
cewnika Swana-Ganza
cewnika Swana-Ganza
Operacje kardiochiorurgiczne u pacjentów
Operacje kardiochiorurgiczne u pacjentów
z ciężką niewydolnością krążenia
z ciężką niewydolnością krążenia
inne operacje u pacjentów ciężką niewydolnością
inne operacje u pacjentów ciężką niewydolnością
krążenia NYHA IV, wadami zastawkowymi (ASA
krążenia NYHA IV, wadami zastawkowymi (ASA
IV, V)
IV, V)
wstrząs (kardiogenny, septyczny)
wstrząs (kardiogenny, septyczny)
choroby płuc (ARDS, serce płucne)
choroby płuc (ARDS, serce płucne)
operacje z zaciśnięciem aorty powyżej tętnic
operacje z zaciśnięciem aorty powyżej tętnic
nerkowych
nerkowych
masywne przetoczenia
masywne przetoczenia
Krzywe ciśnienia wzdłuż drogi
Krzywe ciśnienia wzdłuż drogi
wprowadzania cewnika Swana-
wprowadzania cewnika Swana-
Ganza
Ganza
30 mm Hg
20
10
Prawy
Prawa
Tętnica
Gałąź
przedsionek
komora
płucna
t. płucnej
Wartości ciśnień w prawym
Wartości ciśnień w prawym
sercu i tętnicy płucnej w mm
sercu i tętnicy płucnej w mm
Hg
Hg
Prawy przedsionek
Prawy przedsionek
0-4
0-4
Prawa komora
Prawa komora
15-30/0-4
15-30/0-4
Tętnica płucna
Tętnica płucna
15-30/6-12
15-30/6-12
Tętnica płucna
Tętnica płucna
(średnie)
(średnie)
10-18
10-18
Ciśnienie zaklinowania
Ciśnienie zaklinowania
6-12
6-12
Za pomocą cewnika
Za pomocą cewnika
Swana -Ganza mierzymy:
Swana -Ganza mierzymy:
OCŻ
OCŻ
PCWP (pulmonary capillary wedge
PCWP (pulmonary capillary wedge
pressure)
pressure)
rzut serca
rzut serca
saturacja mieszanej krwi żylnej
saturacja mieszanej krwi żylnej
Możemy ponadto obliczyć:
Możemy ponadto obliczyć:
Wskaźnik sercowy CO/BSA
Wskaźnik sercowy CO/BSA
wskaźnik objętości wyrzutowej
wskaźnik objętości wyrzutowej
wskaźnik pracy wyrzutowej lewej i
wskaźnik pracy wyrzutowej lewej i
prawej komory
prawej komory
wskaźnik płucnego i systemowego oporu
wskaźnik płucnego i systemowego oporu
dostarczanie tlenu DO2
dostarczanie tlenu DO2
zużycie tlenu VO2
zużycie tlenu VO2
współczynnik ekstrakcji tlenu Vo2/Do2
współczynnik ekstrakcji tlenu Vo2/Do2
Ciśnienie zaklinowania -
Ciśnienie zaklinowania -
PCWP
PCWP
Pa
Pc
P
LA
Q=0
R =
R =
P/Q
P/Q
Pc - P
Pc - P
LA
LA
= Q x R
= Q x R
Pc - P
Pc - P
LA
LA
= 0
= 0
Pc = P
Pc = P
LA
LA
(PCWP)
(PCWP)
PCWP jest pomiarem ciśnienia
w lewym przedsionku
Wg. Marino
Ciśnienie zaklinowania -
Ciśnienie zaklinowania -
PCWP
PCWP
Jest końcowo-rozkurczowym
Jest końcowo-rozkurczowym
ciśnieniem w lewej komorze.
ciśnieniem w lewej komorze.
Jest wskaźnikiem obciążenia
Jest wskaźnikiem obciążenia
wstępnego lewej komory jeśli jej
wstępnego lewej komory jeśli jej
podatność jest prawidłowa.
podatność jest prawidłowa.
Pomiar rzutu serca metodą
Pomiar rzutu serca metodą
termodilucji
termodilucji
Podaje się przez kanał
Podaje się przez kanał
proksymalny 5 ml 0,9% NaCl o
proksymalny 5 ml 0,9% NaCl o
temperaturze pokojowej
temperaturze pokojowej
należy podać sól na początku
należy podać sól na początku
wydechu
wydechu
pomiaru należy dokonać 3 x i
pomiaru należy dokonać 3 x i
wyciągnąć wartość średnią
wyciągnąć wartość średnią
Krzywe termodilucji w przypadku
Krzywe termodilucji w przypadku
małego i wysokiego rzutu serca
małego i wysokiego rzutu serca
czas
czas
temperatura
temperatura
Rzut serca (CO) = 2 l/min
CO = 15 l/min
Wg. Marino
Powikłania cewnikowania
Powikłania cewnikowania
tętnicy płucnej
tętnicy płucnej
Powikłania wynikające z kaniulacji żyły
Powikłania wynikające z kaniulacji żyły
centralnej
centralnej
Powikłania wynikające z wprowadzania
Powikłania wynikające z wprowadzania
cewnika:
cewnika:
zaburzenia rytmu
zaburzenia rytmu
zaplątanie cewnika
zaplątanie cewnika
uszkodzenie zastawek
uszkodzenie zastawek
perforacja tętnicy płucnej
perforacja tętnicy płucnej
blok prawej odnogi pęczka Hisa
blok prawej odnogi pęczka Hisa
całkowity blok serca
całkowity blok serca
Powikłania cewnikowania
Powikłania cewnikowania
tętnicy płucnej
tętnicy płucnej
Powikłania wynikające z obecności
Powikłania wynikające z obecności
cewnika w tętnicy płucnej
cewnika w tętnicy płucnej
zakrzep
zakrzep
uszkodzenie tętnicy płucnej
uszkodzenie tętnicy płucnej
zakażenie
zakażenie
zapalenie wsierdzia
zapalenie wsierdzia
zawał płuca
zawał płuca
zaburzenia rytmu
zaburzenia rytmu
zator powietrzny
zator powietrzny
Powikłania cewnikowania
Powikłania cewnikowania
tętnicy płucnej
tętnicy płucnej
Czynniki ryzyka uszkodzenia tętnicy
Czynniki ryzyka uszkodzenia tętnicy
płucnej:
płucnej:
nadciśnienie płucne
nadciśnienie płucne
leczenie przeciwzakrzepowe
leczenie przeciwzakrzepowe
obecność cewnika w naczyniu >3
obecność cewnika w naczyniu >3
dni
dni
DO
DO
2
2
i VO
i VO
2
2
DO
DO
2
2
=CI x CaO
=CI x CaO
2
2
= CI (1,3 x Hb x SaO
= CI (1,3 x Hb x SaO
2
2
)
)
DO
DO
2
2
520 -720 ml/min/m
520 -720 ml/min/m
2
2
VO
VO
2
2
=CI (CaO
=CI (CaO
2
2
- CvO
- CvO
2
2
) = CI (1,3 x Hb)
) = CI (1,3 x Hb)
(SaO
(SaO
2
2
- SvO
- SvO
2
2
)
)
VO
VO
2
2
110 - 160 ml/min/m
110 - 160 ml/min/m
2
2
O
O
2
2
ER = VO
ER = VO
2
2
/DO
/DO
2
2
x 100
x 100
O
O
2
2
ER 22 -32%
ER 22 -32%
Ekstrakcja tlenu w warunkach
Ekstrakcja tlenu w warunkach
prawidłowych i we wstrząsie
prawidłowych i we wstrząsie
kardiogenym
kardiogenym
VO
VO
2
2
=CI (1,3 x Hb) (SaO
=CI (1,3 x Hb) (SaO
2
2
-
-
SvO
SvO
2
2
)
)
VO
VO
2
2
=3 l/min/m
=3 l/min/m
2
2
(13 x 14g%) (0,97-
(13 x 14g%) (0,97-
0,73
0,73
)
)
= 110 ml/min/m
= 110 ml/min/m
2
2
O
O
2
2
ER
ER
= VO
= VO
2
2
/DO
/DO
2
2
x 100 =
x 100 =
21%
21%
VO
VO
2
2
=CI (1,3 x Hb) (SaO
=CI (1,3 x Hb) (SaO
2
2
-
-
SvO
SvO
2
2
)
)
VO
VO
2
2
=1 l/min/m2(13 x 14g%) (0,97-
=1 l/min/m2(13 x 14g%) (0,97-
0,37
0,37
)
)
= 109 ml/min/m
= 109 ml/min/m
2
2
O
O
2
2
ER
ER
= VO
= VO
2
2
/DO
/DO
2
2
x 100 =
x 100 =
62%
62%