MONITOROWANIE

MONITOROWANIE

ŚRÓDOPERACYJNE

ŚRÓDOPERACYJNE

Katarzyna Piotrowska

kurs podstawowy

Znieczulenie i zabieg

operacyjny mogą naruszyć

równowagę organizmu, a

nawet zagrozić życiu

chorego.

Dlatego w tym okresie

potrzebny jest szczególny

NADZÓR nad pacjentem.

Nadzór obejmuje :

obserwację, pomiary i

rejestrację zmieniających się
funkcji organizmu.

Nadzór prowadzi :

1.anestezjolog
2.aparatura monitorująca

CELEM monitorowania jest :

prowadzenie bezpiecznego
znieczulenia tzn wczesne
wykrywanie zagrożeń,
rozpoznawanie nipożądanych
następstw
znieczulenia, awarii sprzętu i
niezwłoczne podejmowanie
odpowiednich kroków.

Nieprawidłowe

monitorowanie to jedna z

najczęstrzych przyczyn

powikłań znieczulenia.

Monitorowanie służy wyłącznie
bezpieczeństwu chorego i powinno
być dostosowane do potrzeb.

Rodzaj monitorowania zależy od:
czynników ryzyka pacjenta (ASA)
rodzaju operacji
upodobań anestezjologa

1.

1.

Monitorowanie podstawowe:

Monitorowanie podstawowe:

prowadzone podczas każdego
znieczulenia

Obejmuje wskaźniki :
głębokość znieczulenia,
oddychanie, czynność serca i
układu krążenia, stopień
zwiotczenia mięśni, temperatura
ciała

Wyposażenie : stetoskop, aparat do
pomiaru ciśnienia krwi metodą
nieinwazyjną, monitor EKG,
pulsoksymetr, kapnograf,
termometr

2.

2.

Monitorowanie specjalne:

Monitorowanie specjalne:

Stosuje się podczas dużych zabiegów,
którym towarzyszy umiarkowany uraz i
większa utrata krwi. Monitorowanie
podstawowe uzupełnia się metodami
inwazyjnymi.

OCŻ- wkłucie centralne,
krwawy pomiar ciśnienia krwi,
gazometria – linia tętnicza,
kontrola diurezy – cewnik w pęcherzu
moczowym

3.

3.

Monitorowanie wszechstronne:

Monitorowanie wszechstronne:

Stosowane podczas specjalistycznych
zabiegów, do operacji po rozległych
urazach z dużą utratą krwi.

Cewnik Swan-Ganza (PCWP),
echokardiografia przezprzełykowa,
pomiar ciśnienia śródczaszkowego,
ciągłe widmowe EEG,
szerokie badania laboratoryjne
(gazometria,morf, elektrolity,
ukł.krzepnięcia).

Rozporządzenie ministra zdrowia i opieki

społecznej z dnia 27.02.98r.

W sprawie wymagań, jakim powinny

odpowiadać pod względem fachowym i

sanitarnym pomieszczenia i urządzenia

ZOZ.

p.9.Stanowisko znieczulenia powinno
być wyposażone w :
13) Stetoskop
14) Aparat do pomiaru ciśnienia krwi
15) Termometr
16) Pulsoksymetr

17) Monitor stężenia tlenu w
układzie anestetycznym z alarmem
wartości granicznych
18) Kardiomonitor
19) Kapnograf
20) Monitor zwiotczenia
mięśniowego (1 na 2)
21) Monitor gazów anestetycznych
(1 na 4)
23) Sprzęt do inwazyjnego pomiaru
ciśnienia krwi (1 na 4 stanowisk)

p.10. Aparatura anestezjologiczna

stanowiska znieczulenia ogólnego z
zastosowaniem sztucznej wentylacji
płuc powinna być

wyposażona ponadto w :
1) Alarm nadmiernego ciśnienia w

układzie oddechowym

2) Alarm rozłączenia w układzie

oddechowym

3) Urządzenie ciągłego pomiaru

częstości oddychania

4) Urządzenie ciągłego pomiaru

objętości oddechowych

Monitorowanie głębokości

Monitorowanie głębokości

znieczulenia

znieczulenia

Polega przede wszystkim na ocenie
reakcji pacjenta na bodźce
anestezjologiczne (intubacja) i
chirurgiczne (cięcie). Oceniamy
wskaźniki :
•

Oddech

Oddech – spontaniczny ma ogran.

znaczenie
•

BP

BP – wzrost to płytkie znieczulenie

•

HR

HR – zależy od wielu czynników

•

Oczy

Oczy – źrenice, ruchy, odruchy,

łzawienie
•

Skóra

Skóra – kolor, potliwość

•

Mięśnie

Mięśnie – poruszanie się chorego

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

Wentylacja i wymiana gazowa ma
podstawowe znaczenie dla życia
chorego dlatego nadzór nad czynnością
układu oddechowego musi być ciągły,
dokładny i szeroki. Nie rozpoznane i
nie usunięte szybko zaburzenia
funkcjonowania układu oddechowego
prowadzą do hipoksji i/lub hiperkapnii
a nawet zgonu chorego.

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

Metody :

1.Obserwacja

1.Obserwacja – zabarwienie

skór

y

y,śluzówek, krwi, ruchy

kl.piersiowej, brzucha, worka

oddechowego,rytm oddechów,odczytów

aparatury monitorującej

2.Osłuchiwanie

2.Osłuchiwanie – rodzaj szmeru

oddechowego, symetria

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

3.Spirometria

3.Spirometria
• VT, Vmin,f –

mierzone za pomocą spirometru

lub

elektronicznych przepływomierzy

• ciśnienia w drogach oddechowych
(średnie, szczytowe, plateau) –

mierzone

mechanicznie

lub elektronicznie.W

respiratorach nowej

generacji jest

czujnik

spadku ciśnienia,

który włącza się gdy

dochodzi do rozłączenia pacjenta z aparatem lub

nieszczelności w układzie

oddechowym

.

Alarm nadmiernego ciśnienia

w

układzie – niedrożność układu, zabepieczenie
przed barotraumą.

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

4.Analiza gazów

4.Analiza gazów
FiO

2

monitorowane jest w sposób ciągły

oksymetrem – pomiar procentowej
zawartości tlenu w mieszaninie
oddechowej.
Czujnik tlenowy. Alarm – min. FiO

2

30%
Automatyczne zablokowanie możliwości
zamknięcia dopływu tlenu w przypadku
obecności N

2

O.

Monitorowanie układu

oddechowego

5. Kapnometria

5. Kapnometria

Analiza CO

2

w wydechowej

mieszaninie gazów
Metoda : absorpcja promieniowania w
podczerwieni, spektrometria masowa.
In line, off line
Otrzymujemy wynik liczbowy lub zapis
krzywej – kapnogram

EtCO

2

Czas

A

B

C

D

E

Kapnogram prawidłowy

A

B

C

D

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

•Obniżenie koń-wydech. CO

2

:

zbyt duża wentylacja, zator, zaburzenia
rytmu, spadek rzutu,wstrząs

•Wzrost koń-wydech. CO

2

:

hipertermia, posocznica, nadcieplność
złośliwa, aktywność mm. szkieletowych,
oddech zwrotny

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

•Nagły spadek koń-wydech. CO

2

stan najwyższego zagrożenia :

przerwanie układu oddechowego,
awaria aparatu,
niedrożność rurki intubacyjnej,
intubacja przełyku,
zator t.płucnej,
NZK,
nagły spadek ciśnienia – mały rzut
(krwotok)

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

•Kapnografia umożliwia ocenę
skuteczności resuscytacji – przepływ
krwi przez płuca to pojawia się CO

2

.

•Zależność między PaCO

2

i PCO

2

pęcherzykowym, które jest ok. 3-8
mmHg niższe niż tętnicze

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

Zalety kapnografii :

Szybkie wykrycie

zagrożeń

Kontrola dwóch układów
Niewrażliwy na wstrząsy
Niewrażliwy na

zakłócenia elektryczne

Niewrażliwy na

hypowolemię

Wady kapnografii :

Tylko po intubacji
Drogi aparat

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

6. Pulsoksymetria

6. Pulsoksymetria

Monitorowanie wysycenia krwi
tętniczej tlenem, analiza
spektrofotometryczna, pulsacyjne
zmiany.

PaO

2

70-500 mmHg – takie same

wskazanie Sat

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

oddechowego

oddechowego

Zalety : proste w użyciu,
Ograniczenia : COHb, MetHb

brak przepływu tętniącego
poruszanie się pacjenta
zewnętrzne źródło światła
barwniki we krwi

lakier do paznokci

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

krążenia

krążenia

Wpływ na ukł.krążenia w trakcie

znieczulenia

•Wszystkie anestetyki
•Czynności chirurgiczne
•Czynności anestezjologiczne
•Utrata krwi i płynów
•Zaburzenia elektrolitowe
•Choroby ukł.krążenia
•Inne leki

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

krążenia

krążenia

Obejmuje:
Rytm i częstość serca
Tętno
Tony serca
Ciśnienie tętnicze
OCŻ
PAP
PCWP
CO

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

krążenia

krążenia

1.Monitor EKG :
Licznik częstości pobudzeń ( R )
Krzywa EKG ( zamrożenie, rejestracja )
Systemy alarmowe
Elektrody naskórne (3,5)
Umożliwia śledzenie częstości
pobudzeń, rytmu, zaburzeń w.w i
przewodnictwa, niedotlenienia,
działania leków

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

krążenia

krążenia

Zalety :
prosta, ciągła kontrola pracy serca

Ograniczenia :
tylko jedno odprowadzenie
ocena jedynie czynności elektrycznej
serca
łatwo dochodzi do zakłóceń

Monitorowanie układu

Monitorowanie układu

krążenia

krążenia

2.Ciśnienie tętnicze

MAP = CO x TPR

MAP = ciś.rozkur.+ 1/3 amplitudy

Różnice w metodzie pośredniej i
bezpośredniej będą znaczne u chorych
we wstrząsie, hipotonii, hipertonii,
otyłych

Monitorowanie czynności

Monitorowanie czynności

nerwowo-mięśniowej

nerwowo-mięśniowej

Subiektywna ocena – objawy kliniczne
:
W trakcie : spontaniczne ruchy,
napięcie mięśni
Po : otwieranie oczu, uścisnięcie
dłoni, podnoszenie głowy

Obiektywna ocena : stymulator
nerwów

Monitorowanie czynności

Monitorowanie czynności

nerwowo-mięśniowej

nerwowo-mięśniowej

Stymulator nerwów umożliwia :

Określenie początku działania śr.zwiot.
Indywidualizowanie dawek
Rodzaj blokady
Ocena skuteczności odwracania
zwiotczenia

Monitorowanie czynności

Monitorowanie czynności

nerwowo-mięśniowej

nerwowo-mięśniowej

Sposoby stymulacji :
1. Pojedyńczym bodźcem o niskiej

częstotliwości

2. Bodźcem tężcowym (5-s, 50 Hz)
3. Bodźcem poczwórnym- sekwencja

„train-of-four” – 4 bodźce
supramaxymalne o cz.2 Hz co 0,5s

Monitorowanie czynności

Monitorowanie czynności

nerwowo-mięśniowej

nerwowo-mięśniowej

Stymulacja bodźcem poczwórnym
Stopień blokady określa się na
podstawie stosunku odpowiedzi
czwartej do pierwszej – zanikanie

4:1 – iloraz

serii

poczwórnej

Monitorowanie czynności

Monitorowanie czynności

nerwowo-mięśniowej

nerwowo-mięśniowej

Blok niedepolaryzacyjny

:

A

B

Blok depolaryzacyjny

:

Temperatura

Temperatura

Zmiany temperatury ciała podczas
zabiegu są często spotykane,
szczególnie narażeni :
małe dzieci, starsi, oparzeni, po
urazie rdzenia kręgowego
Hipotermia jest wynikiem :sam
zabieg, niska temp. otoczenia,
zahamowanie przez anestetyki
termoregulacji
Hipertermia : nadcieplność złośliwa,
endogenne pirogeny, tyreotoksykoza,
guz chromochłonny

Zaburzenia obserwuje się poniżej
36°C :
drżenia,zwiększenie zapotrzebowania
na tlen,zwolnienie i spłycenie
oddechu,kurcz naczyń, centralizacja
krążenia, zaburzenia rytmu, spadek
ukrwienia mózgu, spadek rzutu serca,
wzrost oporu obwodowego, spadek
metabolizmu

Temperaturę śródoperacyjnie
mierzymy ciągłym urządzeniem
elektronicznym ( j.ustna, przełyk,
odbyt, przewód słuchowy zew.)

KONIEC

KONIEC