Pacjentka P.A., lat 53



Nadciśnienie tętnicze od 37 r.ż., od 45
r.ż. wyższe wartości CTK, pomimo
leczenia



Okresowo hipokaliemia



Nykturia



Ostatnio stosowane leki: atenolol 12,5
mg; Lisiprol 40 mg/d; Plendil 5 mg/d,
Zocor 10 mg, Cynarex, brała także
Spironol i Tialorid, okazyjnie Cloranxen



Inne choroby:

–

Atopia,

–

Histerektomia 1985 r. – nie znana
przyczyna

–

1994 hospitalizowana z powodu
podejrzenia boreliozy



2003 r. CT jamy brzusznej –
powiększone prawe nadnercze z
dwoma litymi guzkami

Hospitalizacja w Kl. Endokrynologii:



Morfologia: bz



Próby wątrobowe N



Na: 141,6; 144; 142 mmol/l



K: 3,56; 3,6; 3,3 mmol/l



Ca 2,39 mmol/l; P 0,9 mmol/l



Mocznik 6,5 mmol/l; kreatynina 70 umol/l;
kwas moczowy 233 umol/l; glukoza na czczo
5,6 mmol/l, bilirubina 10,9 umol/l



Dobowe wydalanie: Na – 192,5
mmol/d, potas: 170 mmol/d



Próba pionizacji

Wyjściowo Pionizacja

Aldosteron 443,1

pg/ml

235,2

ng/m;

Norma

7,5-160

pg/ml

35-310

pg/ml



Rytm kortyzolu: 6.00 – 15; 10.00 – 9; 18.00 –
6,5; 22.00- 8,4 ug/dL



Dobowe wydalanie: 17-OHCS 3 mg/d; 17-KS
- 9,1 umol/d; wolne kortykoidy 107 umol/d



Metoksykatecholaminy - N



Włączono Spironolakton 100 mg/d

–

Kontrolne poziomy K- 5,0; 4,1; 4,3
mmol/l

SKIEROWANA NA ZABIEG OPERACYJNY

Operowana XI 2003, hist-pat.:

Hiperplasia adenomatosa corticis
glandulae suprarenalis.

Po zabiegu K- 3,9 mmol/l; następnie

5,9; 5,1 mmol/l

Wykluczono niedoczynność nadnercza

lewego

Pierwotny

hiperaldosteronizm



Nadciśnienie tętnicze



Objawy wynikające z hipokaliemii (spontanicznej

lub w trakcie leczenia diuretykiem)

–

Niecharakterystyczne

–

Zmęczenie

–

Bóle mięśniowe

–

Utrata energii życiowej

–

Osłabienie

–

Poliuria i zwiększone pragnienie

–

Zaburzenia rytmu serca

–

Obrzęki sporadycznie

–

Może wystąpić objaw Chvostka i Trousseau – jako

wyraz zasadowicy metabolicznej

TESTY



WYKONYWAĆ GDY PACJENT MA
ZAPEWNIONY ODPOWIEDNIE
SPOŻYCIE SODU I POTASU W
DIECIE



Odpowiednio wcześnie odstawić
leki wpływające na oś RAA

lek

Działanie

Co zrobić

spironolakton

PRA, PRA (?), Aldo/PRA

zwłaszcza w idiopatycznej

hiperplazji

Wycofać 6 tygodni

przed badaniem

estrogeny

 Substratu reniny (więc pewnie

angiotensynogenu)

Wycofać 6 tyg przed

badaniem

ACE-I, blokery

AT1

 PRA,  Aldosteronu

Wycofać 2 tyg przed

badaniem

Diuretyki inne

niż

spironolakton

 PRA,  Aldo/PRA

Wycofać 2 tyg przed

badaniem

NLPZ

Retencja sodu
 PRA,  Aldo/PRA zwłaszcza w

IHA

Wycofać 2 tyg przed

badaniem

Beta-blokery

 PRA,  Aldo/PRA

Wycofać 2 tyg przed

badaniem

Blokery kanału

wapniowego

 PRA,  Aldo/PRA

Wycofać 2 tyg przed

badaniem



Prawidłowa lub wysoka aktywność
reninowa osocza u osoby
niezażywającej diuretyków przez
co najmniej 3 tygodnie – b. mało
prawdopodobny gruczolak
wydzielający aldosteron



Dobowe wydalanie aldosteronu



Poziom deoksykortykosteronu

(adenoma)



Przygodne oznaczenie aktywności

reninowej osocza i aldosteronu
aldosteron (nd/dL)/PRA

(ng/ml/godz)>30 – sugeruje

hiperaldosteronizm



Pomiar wydalania dobowego
aldosteronu:

–

Zwykle 18-glukoronian

–

N: 5-20 mcg/dobę

–

Nie dyskryminują pomiędzy IHA i
AHA

Aldosteron



Najlepiej około 8.00 po przynajmniej 4-

godzinnym leżeniu, w warunkach

nieograniczonego spożycia NaCl



Wartość powyżej 25 ng/dL (695 pmol/L)

zwykle wskazuje na gruczolaka



Wskaźnik aldosteron:renina

(ng/dL:ng/ml/godz)>30, ale pod

warunkiem, że aldosteron jest

podwyższony



AHA może wydzielać DOC,
kortykosteron i 18-
hydroksykortykosteron



AHA można zaobserwować
wzmożone wydalanie 18-OH-
kortyzolu oraz 18-oksokortyzolu
(podobnie jak w hiperaldosteronizmie
wrażliwym na glukokortykoidy)

Test infuzji NaCl



2 litry 0.9% NaCl w ciągu 2-4 godzin



Różnicuje pacjentów z pierwotnym
hyperaldosteronizmem i
niskoreninowym pierwotnym
nadciśnieniem tętniczym



Jednoczesny pomiar kortyzolu,
aldosteron:kortyzol > 3.0- sugeruje
AHA

Aldosteronizm wrażliwy na

glukokortykoidy (deksametazon)



Autosomalnie dominująco



Crossing overfuzja regulatorowego regionu genu

11betahydroksylazy i sekwencji kodującej syntazy

aldosteronu



ACTH-zależna ekspresja syntazy aldosteronu w

warstwie pasmowatej



Synteza w tej warstwie aldosteronu, 18-OH-

kortyzolu i 18-oksokortyzolu (markery

biochemiczne)



Typowe biochemiczne cechy hiperaldosteronizmu,

reagujące na podanie glukokortykoidów



Odpowiedź na leczenie glukokortykoidami może

słabnąć po długim okresie czasu

Różnicowanie pirwotny/wtórny

hiperaldosteronizm



Obciążenie sodem (np. 2-4
godzinna infuzja 0,9% Na Cl –
wzrost objętości przestrzeni
pozakomórkowej, w warunkach
fizjologicznych powoduje
obniżenie sekrecji aldosteronu)

Różnicowanie

gruczolak/idiopatyczny

hiperaldosteronizm



Próba pionizacji

Po
pionizacji

AHA

IHA

Aldostero
n

Spadek

Wzrost

PRA

zahamow

any

zahamow

any



Pomiar po 2-4 godzinach pionizacji



Różnica pomiędzy AHA i IHA wynika z

–

Głębokiej supresji reniny w przypadku AHA

–

Wpływie ACTH, na które AHA jest dalej

wrażliwe (spadek AHA w godzinach

południowych)

–

Osłabionej odpowiedzi AHA na angiotensynę II



Konieczny jednoczesny pomiar kortyzolu –

wzrost kortyzolu w próbie pionizacji

powoduje, że wyniki są niediagnistyczne

Test

Normal

Subjects

Non-AII-

Responsive
Aldosterone-

Producing
Adenoma

Angiotensin

-Responsive
Adenoma

Idiopathic

Adrenal
Hyperplasi

a

Primary

Adrenal
Hyperplasia

Dexamethasone

-Suppressible
Hyperaldostero

nism

PRA

ALD

O

PRA

ALD

O

PRA

ALD

O

PRA

ALD

O

PRA

ALDO

PRA

ALDO

Salt loading

↓

↓

→↓

→

↓

↓

→↓

→↓

→↓

→

→↓

→

Effect of upright

posture and time

↑

↑

→

↓

↑

↑

↑

↑

→

↓

→

↓

Angiotensin-
converting

enzyme inhibitor

↑

↓

→

→

↑

↓

↑

↓

→

→

→

→

Angiotensin II

Infusion

↓

↑

→

→

↓

↑

→↓

↑

→

→

→

→

Dexamethasone

suppression

→

→

→

→

→

→

→

→

→

→

↑

↓

Leczenie



AHA – operacja



IHA - spironolakton

Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society

Lingam, R. K. et al. Am. J. Roentgenol. 2003;181:843-849

--71-year-old man with primary hyperaldosteronism due to bilateral adrenal

hyperplasia

Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society

Lingam, R. K. et al. Am. J. Roentgenol. 2003;181:843-849

--37-year-old woman with primary hyperaldosteronism due to left aldosterone-

producing adenoma

Copyright ©2004 The Endocrine Society

Mansmann, G. et al. Endocr Rev 2004;25:309-340

FIG. 7. Recommendations for practical management of clinically inapparent

adrenal masses as proposed by the NIH State-of-the-Science Conference (19

). pheo, Pheochromocytoma