

Koagulopatią nazywamy zaburzenia
krzepnięcia krwi, a zatem z jednej
strony upośledzenie procesu
krzepnięcia krwi i zatrzymania
krwawienia oraz z drugiej strony
nadmierną krzepliwość krwi, co
prowadzi do powstawania
wewnątrznaczyniowych zakrzepów.

•

Proces krzepnięcia krwi jest bardzo
złożony. Wyróżnia się 4 jego fazy - fazę
wstępną, fazę 1, fazę 2 i fazę 3.

•

W fazie wstępnej powstaje aktywna
tromboplastyna.

•

Proces wytwarzania się tromboplastyny
jest wypadkową kaskadowej reakcji
poszczególnych składników układu
zewnątrz- i wewnątrzpochodnego, w
której uczestniczy kilkanaście różnych
czynników, m.in. czynnik IV (jony
wapnia).

•

Faza 1 polega na powstawaniu trombiny.
Aktywna tromboplastyna działa na
protrombinę wytwarzaną w wątrobie
przekształcając ją w trombinę.

•

W fazie 2 trombina działając na
fibrynogen przekształca go w fibrynę
(włóknik). Tworzy się tzw. czop
hemostatyczny - siatka fibryny, w której
oczkach zostają uwięzione elementy
morfotyczne krwi.

•

Skrzep ten po pewnym czasie kurczy się -
występuje tzw. retrakcja skrzepu.



W fazie 3 dochodzi do rozpuszczenia
skrzepu (fibrynolizy) pod wpływem
plazminy powstałej z plazminogenu.
Plazmina (fibrynolizyna) jest enzymem
proteolitycznym - karboksypeptydazą.



Pod wpływem różnych czynników oraz
w różnych stanach chorobowych może
dojść do zaburzeń krzepnięcia krwi -
koagulopatii.



Leki przeciwkrwotoczne (haemosiatica)
są to leki hamujące krwotoki i
krwawienia.



Leki przeciwkrwotoczne można
podzielić w zależności od punktu
uchwytu i mechanizmu działania na 3
grupy:

1. Leki zwiększające krzepliwość krwi

- zwiększenie zawartości składników
biorących udział w procesie krzepnięcia
krwi.

2. Leki hamujące fibrynolizę

(rozpuszczanie się wytworzonego
skrzepu).

3. Leki kurczące i uszczelniające

naczynia krwionośne (leki zwężające
naczynia i zmniejszające ich
przepuszczalność).



Zwiększenie krzepliwości krwi można
osiągnąć przez zwiększenie zawartości
składników biorących udział w
krzepnięciu krwi, ich aktywacji lub
hamowania inaktywatorów krzepnięcia
krwi oraz hamowania procesu
fibrynolizy (inhibitory fibrynolizyny-
plazminy).

1. Leki zawierające tromboplastynę

(preparaty z tkanek lub płytek
zwierzęcych) - wzmagają przechodzenie
protrombiny w trombinę; wyciągi z
tkanek są stosowane zwykle miejscowo.

2. Leki wzmagające wyzwalanie się

tromboplastyny płytkowej -
hipertoniczne roztwory NaCI i glukozy
mogą powodować uszkodzenie na
drodze fizykochemicznej krwinek
płytkowych, a w następstwie
wyzwolenie z nich tromboplastyny i
zwiększenie jej stężenia we krwi
(działanie niepewne).

3. Leki wzmagające wytwarzanie

protrombiny - witaminy K; skuteczne
głównie w stanach hipoprotrombinemii.

4. Leki zawierające trombinę (preparaty z

krwi bydlęcej) powodują
natychmiastowe przechodzenie
fibrynogenu w fibrynę i powstawanie
skrzepu; stosowane wyłącznie
miejscowo lub doustnie (w
krwawieniach z przewodu
pokarmowego).

5. Leki unieczynniające inaktywatory

protrombiny (heparynę) - siarczan
protaminy, błękit toluidynowy;
skuteczność głównie w
hiperheparynemii.

6. Leki zwiększające liczbę krwinek

płytkowych - wzmagają krzepliwość
prawdopodobnie również przez
zwiększenie stężenia tromboplastyny
płytkowej.

7. Leki zawierające fibrynę - gąbki i błony

fibrynowe (często nasączone trombiną),
stosowane miejscowo do tamowania
krwawień; podobnie działają gąbki z
oksycelulozy i gąbki żelatynowe.

8. Leki osoczopodobne.
9. Sole wapniowe - działanie niepewne.
10. Inhibitory układu fibrynolitycznego

(antifbrinolytica).



Ostatnio w szczególnych postaciach
skaz krwotocznych stosuje się
wyizolowane czynniki biorące udział w
krzepnięciu krwi - np. czynnik VIII w
hemofilii typu A, czynnik IX w hemofilii
typu B oraz inne czynniki (np. czynnik
VII i X w niedoborach).



Środki zwiększające rozpad krwinek
płytkowych



Leki zwiększające liczbę krwinek
płytkowych



Leki zwiększające wytwarzanie
protrombiny - witaminy K



Leki osoczopochodne



Środki unieczynniające heparynę



Sole wapniowe



Roztwory hipertoniczne wprowadzone
dożylnie w większych ilościach
powodują wzmożony rozpad krwinek
płytkowych, wskutek czego zwiększa się
zawartość tromboplastyny we krwi, a
tym samym krzepliwość krwi.



Do tamowania krwawień używa się
niekiedy 40% roztworu glukozy i 10%
roztworu chlorku sodowego
podawanych dożylnie w ilości 10-50 ml.
Praktyczna wartość ich jest niewielka.
Miejscowo stosuje się czasem gazę
chirurgiczną, poddaną działaniu
dwutlenku azotu. Szorstkość
powierzchni tej gazy przyspiesza rozpad
krwinek płytkowych i uwalnianie się
tromboplastyny.



Lekiem zwiększającym krzepliwość
krwi, głównie przez wzmożenie
wytwarzania krwinek płytkowych, jest
etamsylat.



Uszczelnia on również śródbłonki
naczyń i zmniejsza ich łamliwość.
Skraca także czas krwawienia bez
zmiany czasu protrombinowego.

•

Stosuje się go w plamicach

naczyniowych, pozakaźnych, w

krwotokach jako lek wspomagający oraz

przed i po zabiegach chirurgicznych.

•

Cylonamine - elamsylat, tabletki 0,25 g

oraz ampułki 0,25 g/2 ml; stosuje się

doustnie co 8 godz. 0,5 g oraz im. lub iv.

0,5-1,0 g (w krwotokach ostrych

dodatkowo 0,5 g co 4-6 godzin).

•

Witaminy K są niezbędne do wytwarzania

protrombiny w wątrobie.

•

Brak lub niedobór witaminy K powoduje skazę

krwotoczną - znaczne przedłużenie, a nawet

zahamowanie procesu krzepnięcia krwi.

•

Do awitaminozy K dochodzi najczęściej w

żółtaczkach mechanicznych, kiedy z powodu

braku żółci w przewodzie pokarmowym

witamina K nie ulega wchłonięciu, poza tym

przy wyjałowieniu przewodu pokarmowego

antybiotykami o szerokim zakresie działania i w

zatruciu antywitaminami K.



Podobne właściwości farmakologiczne
do witamin K (wzmaganie syntezy
protrombiny w wątrobie) ma wiele
związków. pochodnych naftochinonu.



Niektóre z nich są rozpuszczalne w
wodzie, a zatem wchłaniają się z
przewodu pokarmowego również w
nieobecności żółci.



Skazy krwotoczne na tle hipoprotrombinemii,
zahamowania syntezy czynnika VII, IX i X w
wątrobie oraz w upośledzonym wchłanianiu
witaminy K z jelit.



Przeciwwskazaniem do podawania witaminy K
jest hemofilia, plamica oraz
hiperprotrombinemia na tle ostrych chorób
wątroby.

1. Vitaminum K - menadion; stosuje się

doustnie w tabletkach 0,01 g co 8-24 godz.
1 tabletkę oraz we wstrzyknięciach
domięśniowych w ampułkach 0,01 g/l ml i
0,05 g/l ml w dawkach 0,01-0,05 g
dziennie.

2. Vitacon (Konakion, Kanaiit) - fitomenadion

(syntetyczna pochodna naftochinonu),
ampułki 0,01 g/0,5 ml; 0,01 g/l ml; stosuje
się i.m. 0,01 g lub iv. 0,01 g we wlewie
kroplowym.



Trombina jest enzymem
proteolitycznym trawiącym fibrynopen i
wytwarzającym z niego wysoko
spolimeryzowany włóknik - fibrynę,
której siatka tworzy skrzep krwi.



Trombina handlowa jest to suchy
proszek otrzymywany z krwi.

•

Trombina dodana do pełnej krwi powoduje

jej natychmiastowe skrzepnięcie, dlatego

może być stosowana wyłącznie miejscowo,

najczęściej w chirurgii.

•

Roztworem trombiny nasyca się gąbczaste

płytki sporządzane z włóknika ludzkiego,

przykłada na krwawiącą wątrobę czy nerkę

i zaszywa ranę. Krwawienie ustaje prawie

natychmiast.

•

Gąbki fibrynowe lub żelatynowe nasycane

trombina stosuje się również po ekstrakcji

zębów.



Podobnie działają inne enzymy
proteolityczne, jak papaina i trypsyna.



Szczególny wpływ na krzepnięcie krwi
wywierają jady niektórych wężów, m.in.
jad żmii, jad węża mokasyna, jad
grzechotnika, działające tylko po
podaniu pozajelitowym.



Większe zastosowanie w lecznictwie
znalazł preparat, uzyskany z węża
Bollrops jararaca - stosowany
miejscowo i ogólnie, zwłaszcza w
chirurgii przy trudnych do opanowania
krwawieniach, poza tym w skazach
krwotocznych.

•

Gastrotrombina 500, -10 000 - trombina (preparat z krwi

bydlęcej), proszek 10 000 j.m.; stosowana doustnie po

rozpuszczeniu torebki w 1/2 szklanki wody w leczeniu

krwawień z przewodu pokarmowego.

•

Trombina 400, -5000 (Thrumbostat, Thrombostat Kił) -

ampułki 400 i 5000 j.m. fiolki 1000, 5000, 10 000 i 20 000

j.m. oraz zestawy; stosuje się miejscowo w hamowaniu

zewnętrznych krwawień w ginekologii, chirurgii,

laryngologii i stomatologii. Uwaga - nie podawać

donaczyniowo (możliwość powstania masywnego

zakrzepu!).

•

Spongostan anal (Spongostan Dental, Spongoslan film,

Spongostan special, Spongostan standard) - gąbki

żelatynowe różnych rozmiarów stosowane miejscowo w

celu zahamowania krwawienia.

•

Jest to naturalne białko organizmu biorące

udział w krzepnięciu krwi, w fazie zwanej

fibrynogenezą.

•

Cząsteczka fibrynogenu jest dimerem

złożonym z dwóch podjednostek

polipeptydowych. Pod wpływem trombiny

fibrynogen ulega rozszczepieniu z

wytworzeniem fibryny, która polimeryzując

tworzy skrzep.

•

Są schorzenia, w których istnieje wrodzony

niedobór lub brak fibrynogenu

(afibrynogenemia).



Fibrynogen jest lekiem
osoczopochodnym, który stosuje się w
krwawieniach u chorych z wrodzoną
hipo-, dys- i afibrynogenemią oraz w
nabytych zespołach niedoboru
fibrynogenu (niewydolność wątroby,
DIC, hiperfibrynoliza), a także u
chorych z ww. zagrożeniami
poddawanych zabiegowi
chirurgicznemu.



Rzadko mogą wystąpić reakcje
alergiczne, gdy jest szybko podawany
może spowodować zakrzep
śródnaczyniowy, częstoskurcz i sinicę.



Fibrynogenu nie należy stosować w
objawowej chorobie zakrzepowo-
zatorowej, w obrzęku płuc i w
bezmoczu.

1 Fibrinogen Immuno (Haemocomplettan P) -

fiolki 1,0 g; stosuje się we wlewie iv. 1,0-2,0

g pod kontrolą stężenia fbrynogenu w

osoczu.

2. Beriplast P 0,5 ml, 1,0 ml, -3,0 ml -

koncentrat fibrynogenu + czynnik XII (1.

fiolka), aprotynina (2. fiolka) trombina (3.

fiolka), chlorek wapnia (4. fiolka); zestaw 4

fiolek; klej tkankowy stosowany miejscowo

(po zmieszaniu wszystkich fiolek) w

niewielkich krwawieniach tętniczych i

żylnych, a zwłaszcza w krwawieniach

powierzchniowych.

•

W koagulopatiach spowodowanych wrodzonymi

(hemofilia A i B, hipo-prokonwertynemia i in.) lub

nabytymi (w przebiegu marskości wątroby, u

chorych leczonych doustnymi antykoagulantami, w

niedoborach witaminy K i in.) niedoborami różnych

czynników krzepnięcia stosuje się preparaty

osoczopochodne zawierające koncentraty jednego

bądź kilku czynników krzepnięcia. Podaje się je

zarówno profilaktycznie, jak i leczniczo (w

przypadku krwawień lub konieczności

natychmiastowego zabiegu chirurgicznego).

•

Najczęściej stosuje się koncentraty czynnika VIII

(hemofilia A), koncentraty czynnika IX (hemofilia B),

koncentraty czynników krzepnięcia grupy

protrombiny i opisany powyżej fibrynogen.

•

Koncentrat czynnika IX (Bebulin Faktor IX, Koncentrat

Humań, Bio-koag IX, Factor IX P. Behring) - flakon 400,

500 i 600 j., fiolki 200, 250, 300, 500, 600, 1000 i 1200

j.m.

•

Bio-koag VIII Czynnik VIII (Metoda M) , Factonord

(Nordiocto), Faktor VIII CP Behring, Kryobulin Factor VIII

concentrate) - fiolki 250, 500 i 1000 j.m.

•

Factor VII Konzentrat TIM IV - fiolki 500 j.m.

•

Beriplex P (Prothomplex Total TIM IV, Prothromplex TIM

IV) - koncentrat osoczowych czynników krzepnięcia grupy

protrombiny (czynnik II, czynnik VII, czynnik IX, i czynnik

X) + heparyna i antytrombina III (stabilizatory) - fiolki

200, 240, 400 i 600 j.m.

•

Feiba Tim 4 Immuno – preparat zawiera aktywatory i

prekursory czynników krzepnięcia zespołu protrombiny, w

tym aktywowany czynnik VII i czynnik IX; fiolki 500 i 1000

j.m.

•

Heparyna jest enzymem

unieczynniającym protrombinę.

•

Środki, które z kolei unieczynniają

heparynę, doprowadzają wtórnie do

zwiększenia stężenia protrombiny

(zasadowe białko).

•

Środki te są stosowane w zwalczaniu

krwawień wywołanych

przedawkowaniem heparyny lub

hiperheparynemii na innym tle (np. we

wstrząsie anafilaktycznym).



Protaminum sulfuricum - siarczan
protaminy, ampułki 0,05 g/5 ml; stosuje
się we wlewie dożylnym w 250-500 ml
izotonicznego roztworu chlorku
sodowego.

•

Sole wapniowe są niepewnie działającymi

lekami przeciwkrwotocznymi.

•

Działanie ich polega przede wszystkim na

zwiększaniu we krwi stężenia wapnia

zjonizowanego, biorącego udział w

procesie krzepnięcia krwi, co może mieć

znaczenie przeciwkrwotoczne jedynie w

hipokalcemii.

•

Poza tym jony wapniowe zmniejszają

przepuszczalność nabłonków naczyń

włosowatych („uszczelniają włośniczki"), co

również, w pewnej mierze zapobiega

powstawaniu wybroczyn.

•

Calcium chloratum - chlorek wapniowy,

ampułki 1,0 g/10 ml; stosuje się i.v. we

wstrząsie anafilaktycznym, skazie

wysiękowej, tężyczce, hipokalcemii i w

obrzęku naczynioruchowym w dawce

1,0 g.

•

Calcium 10% „Polfa" - glukonian

wapniowy, ampułka 10% 5 i 10 ml;

stosuje sie i.m. lub i.v. w stanach

niedoboru wapnia i chorobach

alergicznych 5-10 ml co 8-24 godz.

•

Proces fibrynolizy decyduje o rozpuszczeniu

wytworzonego skrzepu ogólne składającego się

głównie z fibryny. Fibrynoliza zachodzi pod

wpływem uwalniania tkankowych aktywatorów

plazminogenu, co powoduje przekształcenie go

w plazminę.

•

Nadmierna fibrynoliza prowadzi do skazy

krwotocznej.

•

Przyczyną mogą być różne stany chorobowe,

m.in. choroby wątroby, zabiegi chirurgiczne.

Istnieje zespół, zwany zespołem

wewnątrznaczyniowego wykrzepiania, w

wyniku którego następuje wtórne uczynnienie

fibrynolizy.



W tych wszystkich stanach stosuje się
środki antyfibrynolityczne.



Należą do nich m.in.:



kwas e-aminokapronowy,



kwas traneksamowy



aprotynina.



Mogą wywoływać nudności, wymioty,
bóle i zawroty głowy oraz ortostatyczne
spadki ciśnienia krwi.

•

Jest to związek syntetyczny zbliżony do

aminokwasu lizyny.

•

Jest bardzo silnym inhibitorem proteaz,

przy czym szczególnie silnie hamuje

aktywatory plazminogenu,

streptokinazę i urokinazę oraz w

mniejszym stopniu inne enzymy

proteolityczne.

•

Główne jego działanie polega na

ochronie wytworzonego skrzepu i jego

stabilizacji.



EACA stosuje się profilaktycznie przed
niektórymi zabiegami operacyjnymi
poza tym u kobiet z nadmiernym
krwawieniem miesiączkowym, u
chorych na hemofilię (z wyjątkiem
krwiomoczu w przebiegu hemofilii,
kiedy to podanie EACA może
spowodować powstanie skrzepów w
drogach moczowych i ich
zablokowanie), przed ekstrakcją zębów
i in.



Acidum -aminocapronicum - proszek,

syrop 20%, granulat 50% i ampułki 4.0
g/20 ml; Preparat i



stosuje się doustnie w dawce 0,05
g/kg/24 h w 4-6 porcjach oraz iv.
Początkowo 4,0 g. dawkowanie
następnie co godz. 1,0-1,5 g do dawki
30,0 g/dobę.



Działa silniej anty fibrynolitycznie niż
EACA, jest lepiej tolerowany i mniej
toksyczny.



Bezpośrednio hamuje aktywatory
plazminogenu (streptokinazę) oraz
pośrednio aktywatory tkankowe i
urokinazę.



Stosuje sie go w zapobieganiu i leczeniu
stanów wzmożonej fibrynolizy
(krwawieniach z przewodu
pokarmowego oraz przed zabiegami
urologicznymi).



Esacyl - tabletki powlekane 0,25 i 0,5 g.
płyn do picia 1,0 g/10 ml oraz ampułki
0,5 g; stosuje się doustnie 2,0-4,0
g/dobę w dawkach podzielonych oraz
im. lub iv. 0,5 g co 8-24 godz.



Polipeplyd wyizolowany z płuc wołu,
zawierający podobnie jak dwa inne
środki antyfibrynolityczne lizynę.



Działa hamująco na wiele układów
enzymatycznych - przede wszystkim na
układ fibrynolityczny, na układ
krzepnięcia krwi, układ kininowy i
trypsynę.



Głównym zastosowaniem aprotyniny
jest zespół wewnątrznaczyniowego
wykrzepiania.



Stosowana jest również w ostrym
zapaleniu trzustki.



Aprotynina hamuje zarówno krzepnięcie
krwi, jak i fibrynolizę.



Trascolan - ampułki

•

Większość leków kurczących naczynia

podwyższa równocześnie ciśnienie krwi,

co wzmaga krwawienie.

•

Do tamowania krwawienia stosujemy

zatem leki naczyniowe bezpośrednio na

miejsce broczące, w przypadku

powierzchownych krwawień ze skóry i

błon śluzowych, np. adrenalinę

(epinefrynę) lub środki ściągające

(jodynę, wodę utlenioną, taninę, ałuny i

in.).

•

Z leków działających ogólnie stosuje się

alkaloidy sporyszu, jednak wyłącznie w

krwawieniach z macicy (krwotoki

poporodowe, nadmierne krwawienia

miesiączkowe i krwawienia spowodowane

nowotworami lub stanami zapalnymi

macicy).

•

Alkaloidy te kurczą nie tylko zranione

naczynia, ale równocześnie i mięsień

macicy, który zaciska broczące naczynie.

•

Najczęściej stosuje się preparaty

ergotaminy.



Jedną z przyczyn skaz krwotocznych
naczyniopochodnych, tzn. zależnych od
łamliwości, kruchości i wzmożonej
przepuszczalności naczyń
krwionośnych, jest hipowitaminoza C.



Witaminę C (kwas askorbinowy) podaje
się przede wszystkim w przypadkach
krwawień na tle gnilca.