LĘK

LĘK

A UKŁAD HORMONALNY

A UKŁAD HORMONALNY

KOBIETY

KOBIETY

Jolanta Rajewska

Jolanta Rajewska

Katedra Psychiatrii AM

Katedra Psychiatrii AM

w Poznaniu

w Poznaniu

Czynniki ryzyka zaburzeń

Czynniki ryzyka zaburzeń

lękowych

lękowych



Kobiety 2-3 razy częściej

Kobiety 2-3 razy częściej



„

„

Przełomy” biologiczne

Przełomy” biologiczne



Obciążenie rodzinne depresją/lękiem

Obciążenie rodzinne depresją/lękiem



Choroby somatyczne (bóle)

Choroby somatyczne (bóle)



Nadużywanie środków

Nadużywanie środków

psychoaktywnych

psychoaktywnych



Silne i niespodziewane urazy

Silne i niespodziewane urazy

psychiczne

psychiczne

Rozpowszechnienie zaburzeń

Rozpowszechnienie zaburzeń

lękowych

lękowych

kobiet i mężczyzn

kobiet i mężczyzn

Kobiety (%)

Kobiety (%)

Mężczyźni (%)

Mężczyźni (%)

Lęk napadowy

Lęk napadowy

5.0

5.0

2.0

2.0

Agorafobia

Agorafobia

7.0

7.0

3.5

3.5

Fobia społecz.

Fobia społecz.

15.5

15.5

11.0

11.0

Inne fobie

Inne fobie

15.7

15.7

6.7

6.7

Lęk wolnopłynący

Lęk wolnopłynący

6.6

6.6

3.6

3.6

Zespół

Zespół

stresu

stresu

pourazowego

pourazowego

10.4

10.4

8.2

8.2

Zaburzenia

Zaburzenia

obses-

obses-

kompulsywne

kompulsywne

2.2

2.2

5.0

5.0

Rajewska,
2003

Kobiety:

Kobiety:

1/3 w ciągu życia – kryteria lęku

1/3 w ciągu życia – kryteria lęku

używają 2 x więcej leków

używają 2 x więcej leków

p-lękowych w tym samym typie

p-lękowych w tym samym typie

zaburzeń lękowych

zaburzeń lękowych

Mają większą somatyzację obj. lękowych

Mają większą somatyzację obj. lękowych

Częściej korzystają z pomocy medycznej

Częściej korzystają z pomocy medycznej

Wpływ hormonów płciowych

Wpływ hormonów płciowych

na neuroprzekaźnictwo

na neuroprzekaźnictwo

Estrogeny

Estrogeny



syntezę monoaminooksydazy (MAO)

syntezę monoaminooksydazy (MAO)



syntezę pyrolazy tryptofanowej (DBH)

syntezę pyrolazy tryptofanowej (DBH)



dostępność tryptofanu do biosyntezy

dostępność tryptofanu do biosyntezy

serotoniny

serotoniny

(uwalniają tryptofan związany z białkami)

(uwalniają tryptofan związany z białkami)



biodostępność noradren. w mózgu

biodostępność noradren. w mózgu



przeciwdziałają efektom hiperkortyzolemii w

przeciwdziałają efektom hiperkortyzolemii w

oun

oun

Pużyński, 2003

Pużyński, 2003

Wpływ hormonów płciowych

Wpływ hormonów płciowych

na neuroprzekaźnictwo

na neuroprzekaźnictwo

Progesteron

Progesteron



syntezę monoaminooksydazy (MAO)

syntezę monoaminooksydazy (MAO)



syntezę katecholoaminotransferazy

syntezę katecholoaminotransferazy

(COMT)

(COMT)



5HT, obrót metaboliczny (układ limbiczny)

5HT, obrót metaboliczny (układ limbiczny)

Pużyński, 2003

Pużyński, 2003

ZABURZENIA LĘKOWE U KOBIET

ZABURZENIA LĘKOWE U KOBIET

związane z cyklem

związane z cyklem

menstruacyjnym

menstruacyjnym



Przedmiesiączkowe

Przedmiesiączkowe

zesp.przedm. (PMS),

zesp.przedm. (PMS),

zab. dysf. (PMDD)

zab. dysf. (PMDD)



W okresie ciąży i poporodowe

W okresie ciąży i poporodowe

(poronienia)

(poronienia)



Związane z okresem menopauzalnym

Związane z okresem menopauzalnym

ZABURZENIA LĘKOWE U KOBIET

ZABURZENIA LĘKOWE U KOBIET

związane z cyklem

związane z cyklem

menstruacyjnym

menstruacyjnym

Etiologia - nieznana

Etiologia - nieznana

*

*

istotny związek z jajnikowym cyklem

istotny związek z jajnikowym cyklem

hormonalnym

hormonalnym

* rola osi HPG (podwzg.-przysadka-gonady)

* rola osi HPG (podwzg.-przysadka-gonady)

* zaburzenia aktywności serotoniny o.u.n.

* zaburzenia aktywności serotoniny o.u.n.

* zaburzenia funkcji tarczycy

* zaburzenia funkcji tarczycy

* czynniki „stresowe” (pozycja rodzinna

* czynniki „stresowe” (pozycja rodzinna

i zawodowa)

i zawodowa)

Przyczyny

Przyczyny



Tradycyjny model

Tradycyjny model

funkcjonowania rodziny

funkcjonowania rodziny



Gorsza sytuacja ekonomiczna

Gorsza sytuacja ekonomiczna



Większe narażenia na przemoc

Większe narażenia na przemoc



Istotne znaczenie hormonów

Istotne znaczenie hormonów

płciowych – modelują przebieg

płciowych – modelują przebieg

zaburzeń lękowych

zaburzeń lękowych

Altschulter, 1998; Stein 2003

Altschulter, 1998; Stein 2003

STEROIDY JAJNIKOWE - UKŁAD

STEROIDY JAJNIKOWE - UKŁAD

SEROTONINERGICZNY (5HT)

SEROTONINERGICZNY (5HT)



Estrogen i progesteron wpływają na aktywność

Estrogen i progesteron wpływają na aktywność

5HT w o.u.n. u zwierząt

5HT w o.u.n. u zwierząt



U kobiet z PMS. PMDD, menopauzą - dysfunkcja 5HT

U kobiet z PMS. PMDD, menopauzą - dysfunkcja 5HT

- osłabienie reakcji ACTH i kortyzolu na tryptofan

- osłabienie reakcji ACTH i kortyzolu na tryptofan

- osłabienie (lub

- osłabienie (lub

opóźnienie) wydzielania

opóźnienie) wydzielania

prolaktyny w testach

prolaktyny w testach

prowokacji

prowokacji

fenfluraminą

fenfluraminą

i buspironem

i buspironem

(Steiner, 1999, Halbreich, 2001))

(Steiner, 1999, Halbreich, 2001))

Objawy związane z dysfunkcją

Objawy związane z dysfunkcją

serotoniny

serotoniny



Nastrój

Nastrój

depresyjny

depresyjny



Lęk

Lęk



Drażliwość

Drażliwość



Złość – agresja

Złość – agresja



Obniżony próg

Obniżony próg

bólu

bólu



Zaburzenia

Zaburzenia

koncentracji

koncentracji

uwagi

uwagi

i pamięci

i pamięci



Zaburzenia snu

Zaburzenia snu



Zmiana apetytu

Zmiana apetytu

(węglowodany)

(węglowodany)

Diana Dell,

2001

Kobiety mają o 50%

mniej serotoniny w oun niż mężczyźni

„

„

Mała menopauza”

Mała menopauza”

- fizjologiczne

- fizjologiczne

obniżenie poziomu estrogenu i

obniżenie poziomu estrogenu i

progesteronu

progesteronu

przed menstruacją.

przed menstruacją.

Charakteryzuje ją:

Charakteryzuje ją:

-

drażliwość, lęk

drażliwość, lęk

-

labilność nastroju

labilność nastroju

-

bóle mięśni i stawów

bóle mięśni i stawów

-

migreny

migreny

-

obrzęki

obrzęki

ZESPÓŁ PRZEDMIESIĄCZKOWY

ZESPÓŁ PRZEDMIESIĄCZKOWY



Pojawia się w tygodniu przed

Pojawia się w tygodniu przed

menstruacją

menstruacją



Ustępuje zaraz po menstruacji

Ustępuje zaraz po menstruacji



Około 100

Około 100

opisanych objawów

opisanych objawów

somatycznych i psychicznych

somatycznych i psychicznych



Do rozpoznania wystarczy

Do rozpoznania wystarczy

jeden

jeden

uciążliwy objaw

uciążliwy objaw

, np.:

, np.:

stany lęku

stany lęku



W fazie lutealnej cyklu

W fazie lutealnej cyklu

52%

52%

pacjentek ma

pacjentek ma

zaostrzenie

zaostrzenie

objawów

objawów

lęku uogólnionego

lęku uogólnionego

(GAD)

(GAD)



78%

78%

pacjentek z objawami

pacjentek z objawami

GAD

GAD

spełnia kryteria

spełnia kryteria

PMS

PMS

McLeod, 1993; Shiao, 2004

McLeod, 1993; Shiao, 2004

Kobiety z GAD i z zespołem PMS

Kobiety z GAD i z zespołem PMS

oceniają

oceniają

w fazie lutealnej

w fazie lutealnej

nasilenie lęku

nasilenie lęku

jako istotnie

jako istotnie

większe niż w folikularnej

większe niż w folikularnej

(w odróżnieniu od kobiet z GAD bez

(w odróżnieniu od kobiet z GAD bez

PMS)

PMS)

Hoehn-Saric i wsp., 2006

Hoehn-Saric i wsp., 2006

WARIANT „KOBIECY” DEPRESJI

WARIANT „KOBIECY” DEPRESJI

Odmienny sposób prezentowania

Odmienny sposób prezentowania

objawów (szczególnie lęku)

objawów (szczególnie lęku)



Drażliwość

Drażliwość

(niemożność wywiązania się z

(niemożność wywiązania się z

obowiąz.)

obowiąz.)



Nieuzasadnione wybuchy złości

Nieuzasadnione wybuchy złości

(żałuje tego)

(żałuje tego)



Agresja do dzieci

Agresja do dzieci

(nadwrażliwość na głośne

(nadwrażliwość na głośne

zachowanie, zmęczenie stałą opieką)

zachowanie, zmęczenie stałą opieką)

Mylne diagnozy, np. osobowość histrioniczna,

Mylne diagnozy, np. osobowość histrioniczna,

zaburzenia nerwicowe, lękowe

zaburzenia nerwicowe, lękowe

Lepsza reakcja na leczenie SSRI

Lepsza reakcja na leczenie SSRI

Zaburzenia lękowe w ciąży

Zaburzenia lękowe w ciąży

10% kobiet spełnia kryteria

10% kobiet spełnia kryteria

diagnostyczne zaburzeń

diagnostyczne zaburzeń

lękowych

lękowych

Skutki:

Skutki:

poród przedwczesny, niska

poród przedwczesny, niska

waga

waga

urodzeniowa dziecka

urodzeniowa dziecka

Wisner i wsp., 1999; Kim Hage i wsp.

Wisner i wsp., 1999; Kim Hage i wsp.

2006

2006

Depresje poporodowe

Depresje poporodowe



Antycypacje lękowe,

Antycypacje lękowe,

niewłaściwa

niewłaściwa

interpretacja zachowań dziecka,

interpretacja zachowań dziecka,

przekonanie o chorobie dziecka...

przekonanie o chorobie dziecka...

Zaburzenia snu

Zaburzenia snu



Nastrój depresyjny/dysforyczny lub

Nastrój depresyjny/dysforyczny lub

anhedonia

anhedonia



Brak energii, utrata łaknienia

Brak energii, utrata łaknienia



Zaburzenia lękowe występują

Zaburzenia lękowe występują

częściej po porodzie

częściej po porodzie

niż u kobiet

niż u kobiet

z depresją poza tym okresem.

z depresją poza tym okresem.



8,2%

8,2%

matek spełnia kryteria lęku

matek spełnia kryteria lęku

uogólnionego

uogólnionego

(GAD)

(GAD)

Wenzel i wsp., 2005

Wenzel i wsp., 2005

Laktacja

Laktacja



Lęk napadowy – efekt ochronny

Lęk napadowy – efekt ochronny

(po karmieniu wracają

(po karmieniu wracają

objawy)

objawy)



Agorafobia – brak wpływu

Agorafobia – brak wpływu

(Klein 1995)

(Klein 1995)

WCZESNE OBJAWY MENOPAUZY

WCZESNE OBJAWY MENOPAUZY

Psychiczne

Psychiczne

:

:

chwiejność emocjonalna,

chwiejność emocjonalna,

stany depresji i

stany depresji i

lęku

lęku

, zaburzenia uwagi i pamięci (głównie

, zaburzenia uwagi i pamięci (głównie

świeżej), zaburzenia snu, drażliwość

świeżej), zaburzenia snu, drażliwość

Wegetatywne:

Wegetatywne:

zlewne poty

zlewne poty

, bicie serca, parestezje,

, bicie serca, parestezje,

objawy leku i depresji są ściśle związane

objawy leku i depresji są ściśle związane

z „hotflashes”

z „hotflashes”

Schmidt, 2004; Juang, 2005

Schmidt, 2004; Juang, 2005

Etiologia - nadal nieznana

Etiologia - nadal nieznana

Związek ze zmianami poziomu

Związek ze zmianami poziomu

hormonów jajnikowych

hormonów jajnikowych

Dysfunkcja serotoninergiczna

Dysfunkcja serotoninergiczna

LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH

LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH

związanych z cyklem

związanych z cyklem

menstruacyjnym

menstruacyjnym

Zachowawcze

Zachowawcze

Farmakoterapia

Farmakoterapia

- hormonalna, HTZ, leki p-depr.

- hormonalna, HTZ, leki p-depr.

*

*

w nasilonych zab. lękowych

w nasilonych zab. lękowych

- terapia łączona

- terapia łączona

Objawowo- krótkoterminowo - BDZ

Objawowo- krótkoterminowo - BDZ

PŁEĆ A FARMAKOTERAPIA

PŁEĆ A FARMAKOTERAPIA

LĘKU

LĘKU



Kobiety

Kobiety

reakcja na niższe dawki leków

reakcja na niższe dawki leków

polekowe objawy uboczne

polekowe objawy uboczne

leki lipofilne - stężenie i dłuższy

leki lipofilne - stężenie i dłuższy

czas trwania

czas trwania

klirans nerkowy

klirans nerkowy

w wieku rozrodczym metabolizm

w wieku rozrodczym metabolizm

wątrobowy

wątrobowy

Farmakodynamika

Farmakodynamika

-

-

wpływ estrogenów

wpływ estrogenów

:

:

zwiększają aktywność serotoninergiczną,

zwiększają aktywność serotoninergiczną,

noradrenergiczną, cholinergiczną i GABA

noradrenergiczną, cholinergiczną i GABA

ergiczną

ergiczną

PROBLEM DIAGNOSTYCZY

PROBLEM DIAGNOSTYCZY

Współchorobowość

Współchorobowość

40-50%

40-50%

lęk

lęk

i

i

depresja

depresja

60 – 90% kobiet z

60 – 90% kobiet z

depresją

depresją

ma

ma

zaburzenia lękowe

zaburzenia lękowe

70% kobiet z

70% kobiet z

lękiem

lękiem

ma

ma

depresję

depresję

Mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne

Mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne

w chorobach somatycznych

w chorobach somatycznych

50-60% wizyt u kardiologów

50-60% wizyt u kardiologów

Ballanger,

Ballanger,

1987

1987

20 - 30% błędne rozpoznanie zespołu

20 - 30% błędne rozpoznanie zespołu

jelita nadpobudliwego

jelita nadpobudliwego

10 – 20% objawy neurologiczne

10 – 20% objawy neurologiczne

Keaton, 1984

Keaton, 1984

Lekarz

Lekarz

a

a

KOBIETA z zaburz.

KOBIETA z zaburz.

lękowymi

lękowymi

błędne koło

błędne koło

nie kończących się

nie kończących się

badań diagnostycznych

badań diagnostycznych

Rozpoznanie ułatwia:

Rozpoznanie ułatwia:



Dokładny wywiad (obciążenie,

Dokładny wywiad (obciążenie,

czynniki ryzyka, choroby

czynniki ryzyka, choroby

współistniejące)

współistniejące)



Ocena stanu somatycznego

Ocena stanu somatycznego



Wykorzystanie skal samooceny

Wykorzystanie skal samooceny

(lęku, miesiączkowych, Indeks

(lęku, miesiączkowych, Indeks

Kuppermana)

Kuppermana)



Oznaczenie poziomu FSH (5-7dzień

Oznaczenie poziomu FSH (5-7dzień

cyklu)

cyklu)

SKALE SAMOOCENY U KOBIET

SKALE SAMOOCENY U KOBIET



Przedmiesiączkowy rejestr objawów

Przedmiesiączkowy rejestr objawów

uciążliwych (2 cykle)

uciążliwych (2 cykle)



Edynburska Skala Depresji

Edynburska Skala Depresji

Poporodowej

Poporodowej



Dzienny kalendarzyk objawów

Dzienny kalendarzyk objawów

menopauzalnych (1 m-c)

menopauzalnych (1 m-c)



Skala Samooceny Lęku i Depresji

Skala Samooceny Lęku i Depresji

CZEKOLADA

– LEKIEM ?

– LEKIEM ?



40 – 50% kobiet jest „uzależniona” od

40 – 50% kobiet jest „uzależniona” od

czekolady

czekolady

przed miesiączką ( wagi)

przed miesiączką ( wagi)

Łagodzi lęk, depresję

Łagodzi lęk, depresję



Próby leczenia - progesteron vs

Próby leczenia - progesteron vs

alprazolam vs placebo -bezskuteczne

alprazolam vs placebo -bezskuteczne



Czekolada

Czekolada

– samoleczenie?

– samoleczenie?

Podniesienie poziomu serotoniny?

Podniesienie poziomu serotoniny?

Uzupełnienie deficytów diety (Mg)?

Uzupełnienie deficytów diety (Mg)?

Aktywne biologiczne związki ?

Aktywne biologiczne związki ?

(methyloksanty, kanabinole)

(methyloksanty, kanabinole)

Michener i wsp, 1999; Bruinsma i wsp. 2000

Michener i wsp, 1999; Bruinsma i wsp. 2000

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

LECZENIE PMS

LECZENIE PMS



psychoedukacja

psychoedukacja



zmiana stylu życia, diety (faza

zmiana stylu życia, diety (faza

lutealna)

lutealna)



regularne ćwiczenia fizyczne

regularne ćwiczenia fizyczne



ćwiczenia relaksacyjne

ćwiczenia relaksacyjne



witaminy: B 6 i E, magnez i wapń - od

witaminy: B 6 i E, magnez i wapń - od

15 dnia cyklu

15 dnia cyklu

Estrogeny

Estrogeny



Występują

Występują

w dużych ilościach

w dużych ilościach

w podwzgórzu,

w podwzgórzu,

przysadce, jądrze migdałowatym, hipokampie

przysadce, jądrze migdałowatym, hipokampie



Indukują RNA i syntezę białek (mechanizmy genomowe)

Indukują RNA i syntezę białek (mechanizmy genomowe)



Wywierają wpływ na ekspresję receptorów hormonów

Wywierają wpływ na ekspresję receptorów hormonów

płciowych w specyficznych strukturach oun

płciowych w specyficznych strukturach oun



Oddziaływają na funkcje wtórne neuroprzekaźników

Oddziaływają na funkcje wtórne neuroprzekaźników

wewnątrz neuronu

wewnątrz neuronu



Wpływają na aktywność wszystkich podstawowych

Wpływają na aktywność wszystkich podstawowych

układów neuroprzekaźnikowych oun

układów neuroprzekaźnikowych oun

(noradrenergicznego, serotoninergicznego,

(noradrenergicznego, serotoninergicznego,

cholinergicznego, gabaergicznego, opioidowego)

cholinergicznego, gabaergicznego, opioidowego)

Pużyński, 2003

Pużyński, 2003