28.06.21

1

Anna Czajowska

Agata Przybyła

Agnieszka Chojnacka

Poród jest mechanizmem

fizjologicznym mającym na celu

wydalenie z macicy wszystkich

elementów jaja płodowego, tj:

płynu owodniowego, płodu,

popłodu, błon płodowych oraz

sznura pępowinowego.

I Okres porodu – rozwierania ( od regularnych

skurczów macicy do pełnego rozwarcia szyjki

macicy).

II Okres porodu – wydalania ( od pełnego rozwarcia

szyjki macicy do urodzenia płodu).

III Okres porodu – łożyskowy ( od momentu

urodzenia się dziecka do wydalenia popłodu).

IV Okres porodu – poporodowy ( obejmuje 2 godziny

po porodzie).

Skurcze ciążowe fizjologiczne

- fale Alvareza i skurcze Braxtona Hicksa. Fale

Alvareza są skurczami o dużej częstotliwości i małym natężeniu, natomiast skurcze

Braxtona Hicksa są dłuższe i silniejsze. Skurcze te najczęściej występują pod koniec

ciąży.



Skurcze ciążowe okresu obniżania dna macicy

- poprzedzają termin porodu na

3-4 tygodnie.



Skurcze ciążowe przepowiadające

- są nieregularne, na kilka tygodni przed

porodem.



Skurcze porodowe okresu rozwierania

- są regularne, początkowo obserwuje się

2-3 skurcze na 30 minut, później 2-3 skurcze w ciągu 10 minut. W czasie skurczy

okresu rozwierania szyjka macicy rozwiera się od 0 cm do 10 cm średnicy, czyli tzw.

pełnego rozwarcia. Jest ona jednocześnie pociągana ku górze, co sprawia, że w

pewnym momencie porodu szyjka macicy po prostu zanika.



Skurcze okresu wydalania

- o częstości około 4/10 minut. Skurcze okresu

wydalania występują po zaniku szyjki macicy i powodują powolne przesuwanie płodu

wzdłuż kanału rodnego.



Skurcze parte

- charakteryzują się bardzo wysokim ciśnieniem

wewnątrzmacicznym umożliwiającym urodzenie dziecka. Skurcze parte występują

wtedy, kiedy najdalej wysunięta do przodu część płodu dotrze do szpary sromu, czyli

przejdzie cały kanał rodny.



Skurcze okresu łożyskowego

- powodują odklejenie się i wydalenie łożyska i błon

płodowych z macicy.



Skurcze połogowe

- występują w połogu powodując przyspieszenie obkurczania

się macicy.

28.06.21

4

28.06.21

5

a)

Pielęgnacja:

-

Jałowe mycie krocza przed badaniem położniczym

-

Ogolenia krocza pacjentki

-

Dbanie o częste opróżnianie pęcherza moczowego rodzącej

-

Dbanie o odpowiedni mikroklimat sali porodowej

-

Zadbanie o wygląd rodzącej, o jej samopoczucie

-

Zadbanie o czystość łóżka porodowego

-

Zmycie lakieru od paznokci pacjentce ( jeśli posiada)

-

Zapewnienie jej możliwości aktywnego porodu

-

Edukacja pacjentki oraz jej partnera

b) Relacja terapeutyczna:

-

Zadbanie o dobry kontakt z pacjentką

-

Wyjaśnienie jej wszelkich wątpliwości

-

Psychiczne obniżenie bólu porodowego

c) Ocena stanu ogólnego:

-

Analiza pratogramu co godzinę

-

Mierzenie temperatury ciała, tętna i ciśnienia pacjentki

d) Ocena stanu psychospołecznego:

-

Analiza stanu społecznego pacjentki

-

Ocena warunków mieszkalnych

-

Zadbanie o to czy pacjentka na pewno ma dokąd wrócić po pobycie w
szpitalu

e) Ocena stanu położniczego

-

Badanie wewnętrzne co godzinę

-

Ocena schodzenia główki płodu w kanale rodnym

-

Ocena rozwierania się szyjki macicy

-

Ocena wydzieliny z dróg rodnych

-

Ocena czynności skurczowej macicy

f) Ocena dobrostanu płodu:

-

Co 15-30 minut badanie tętna płodu

-

Ocena ruchów płodu

g) Prowadzenie dokumentacji medycznej

h) Współpraca z zespołem terapeutycznym



Przygotowanie okolicy łóżka porodowego



Przygotowanie butli z tlenem



Przygotowanie zestawu do porodu



Przygotowanie zestawu do szycia krocza



Przygotowanie ambu



Przygotowanie kącika noworodka



Przeprowadzenie próby parcia



Nauka parcia



Obserwacja napinania się krocza, ochrona krocza



Kontrola schodzenia główki w kanale rodnym



Kontrola tętna płodu po każdym skurczu



Ocena stanu położniczego poprzez badanie wewnętrzne



Mobilizacja pacjentki do współpracy z personelem medycznym



Powiadomienie lekarza



Rozpoznanie oznak odklejania się łożyska



Obserwacja i ocena mechanizmu rodzenia się popłodu



Ocena worka owodniowego



Ocena łożyska



Ocena krocza, ocena stopnia jego pęknięcia, jeśli takie istnieje



Identyfikacja noworodka



Ocena noworodka w skali Apgar



Kontakt „skóra do skóry” matki z dzieckiem



Intensywny nadzór nad pacjentką



Kontrola tętna, ciśnienie i temperatury ciała



Ocena wysokości dna macicy, jej obkurczania się



Ocena wydalanych odchodów, ich ilości i jakości



Oglądanie rany krocza oraz jego szczególna pielęgnacja



Ocena stopnia wykształcenia brodawek sutkowych



Zbanie o komfort pacjentki



Zadbanie o higienę całego ciała a przede wszystkim krocza



Pierwsze przystawienie noworodka do piersi



Uzupełnienie dokumentacji medycznej

28.06.21

11



U pierwiastek na dwa tygodnie przed porodem, a u wieloródek na początku
czynności porodowej główka płodu wstawia się w płaszczyźnie wchodu.
Główka wstawia się swoim długim wymiarem- szwem strzałkowym ( jego
długość wynosi 9,5 cm) w porzeczny(12-13 cm) lub skośny(12- 13cm)
wymiar wchodu. Główka wstawia się tak, ponieważ dopasowuje się do
kształtu wchodu miednicy. Wchód jest porzecznie owalny i główka na tym
przekroju także jest owalna. Główka wstawia się synklitycznie tzn. że szew
strzałkowy przebiega w linii prowadzącej miednicy. Główka wstawiając się
do wchodu ma ułożenie dowolne, przy jej zetknięciu z kresą łukowatą
zaczyna się dokonywać jej przygięcie do klatki piersiowej. Wtedy
główka przybiera ułożenie przymusowe, przygięcie główki i ruch
postępowy odbywa się pod wpływem skurczów macicy. Działają one wzdłuż
całej osi płodu, które przenosi się wdłub kręgosłupa do połączenia między
czaszką a pierwszym kręgiem szyjnym powodując przygięcie główki.

28.06.21

12

28.06.21

Klinika Ginekologii II Katedry

Ginekologii i Położnictwa

13



Ten akt polega na trzech ruchach:



a) ruch postępowy główki i całego ciała- jest to obniżanie się punktu prowadzącego

w kanale rodnym. Daje się to stwierdzić przez badanie per vaginum i per rectum a także
badaniem zewnętrznym( określając w jakim stopniu główka znajduje się nas spojeniem
łonowym).



b) przygięcie główki- jest ruchem zaczynającym się już przy zetknięciu
główki z kresą łukowatą. Przygięcie główki płodu do klatki piersiowej jest już zwykle
ukończone w próżni. Dzięki temu przodowanie obejmuje potylica i staje się częścią
przodującą, a punktem prowadzącym staje się ciemiączko tylne. To położenie
potylicowe oznacza, że płaszczyzną miarodajną( tzn. czyli płaszczyzną, którą główka
pokonuje kanał rodny) jest płaszczyzna podpotyliczno- ciemieniowa o obwodzie 32cm.
Jest to najmniejszy obwód główki płodu.



c) zwrot wewnętrzny- jest to zwrot długiej osi główki(szwu strzałkowego) z

wymiaru porzecznego(10,5cm) miednicy w wymiar prosty(11cm) miednicy( zwrot o 90

0

).

Zwrot ten dokonuje się wdłuż długiej osi płodu, dokonuje się on przez jeden ze skośnych
wymiarów. Dzięki temu obrotowi tyłogłowie zwraca się w kierunku spojenia łonowego.
Ruch ten dokonuje się najczęściej przy zetknięciu płaszczyzny miarodajnej główki z granicą
cieśni miednicy.



Należy dodać, że ruch postępowy i zwrot wewnętrzny główki następują jednocześnie

tworząc ruch spiralny.

28.06.21

14

28.06.21

15



W dnie miednicy ciemiączko tylne jest punktem prowadzącym i znajduje

się w szparze sromowej, szew strzałkowy przebiega w wymiarze prostym(

9-11cm), a okolica podpotyliczna opiera się o łuk łonowy. W tym miejscu

znajduje się kolano kanału rodnego(które skręca się pod kątem 45-

60

0

). Aby je pokonać główka musi dokonać odgięcia.



a) przebieg odgięcia główki- główka opiera się(przy ułożeniu

potylicowym) opiera się o dolny brzeg spojenia spojenia łonowego (punkt

tego podparcia nosi nazwę- hypomochlion- punkt podparcia dla d

dźwigni). Wokół tego punktu następuje odgięcie główki. Mechanizm

odgięcia główki zmniejsza opór części miękkich dna miednicy, tym

samym zmniejszając ryzyko rozdarcia krocza. Po kroczu po kolei rodzą

się: potylica, cimię, czoło, twarzyczka i bródka.



b) zwrot zewnętrzny główki- po wyjściu główki z kanału rodnego, jest

ona skierowana twarzyczką w dół łóżka porodowego( z tendencja do

zwrotu w wymiar skośny), po chwili następuje zewnętrzny obrót

główki wokół długiej osi płodu, w zależności od postawy płodu,

twarzyczka zwraca się w stronę tego uda, po której są części drobne

płodu, a tyłogłowie w stronę dopowiadającą grzbietowi.

28.06.21

16

28.06.21

17

Gdy główka płodu znajduje się w płaszczyźnie wychodu, obręcz

barkowa wstawia się wymiarem międzybarkowym w poprzeczny
wymiar miednicy, przy czym łopatki znajdują się od strony
spojenia łonowego, a obojczyki - od strony kości krzyżowej. Przy
dalszym postępie porodu, gdy główka płodu rodzi się na
zewnątrz, barki przechodząc do próżni dokonują wewnętrznego
zwrotu z wymiaru poprzecznego w wymiar prosty miednicy. W
tym czasie główka dokonała właśnie zwrotu zewnętrznego i przy
następnym, a nawet tym samym skurczu pod spojeniem
łonowym ukazuje się bark przedni. Bark ten wytwarza punkt
obrotu wokół hypomochlion. Tylny bark, znajdujący się od strony
zagłębienia krzyżowo-biodrowego, wytacza się ruchem
półkolistym po kroczu na zewnątrz. Wytoczenie może być
samoistne lub za pomocą rękoczynu wykonanego przez osobę
udzielającą pomocy przy porodzie. Następnie rodzą się rączki,
tułów i miednica płodu oraz nóżki bez zachowania specjalnego
mechanizmu i bez specjalnych trudności.

28.06.21

18



Okres łożyskowy jest fazą porodu w której łożysko zostaje
oddzielone i wydalone.



Odklejenie się łożyska następuje dzięki skurczowi macicy



Łożysko odkleja się w warstwie doczesnej podstawnej, następuje
przerwanie i otwarcie naczyń krwionośnych, powstaje krwiak
pozałożyskowy



Fizjologiczna utrata krwi to 200-300 ml



Trwa około 5-10 minut, do 30 minut od porodu noworodka

28.06.21

19

28.06.21

20



Objawy odklejenia łożyska:

1.

Objaw maciczny Schrodera- macica twarda kanciasta i
przemieszczona nieco ku górze

2.

Objaw pępowinowy Kustnera- wysunięcie sznura
pępowinowego

3.

Nagłe wypływanie krwi z pochwy

4.

Zapadnięcie się pępowiny

28.06.21

21



Okres pierwszych 2 godzin (lub pierwszej doby) po wydaleniu
łożyska



Wysokie ryzyko obfitych krwawień i/lub zaburzeń krzepnięcia

1.

Kontrola dróg rodnych ( tkanki miękkie kanału rodnego)- ocena
uszkodzeń szyjki, pochwy, krocza, sromu, odbytnicy i
chirurgiczne ich zaopatrzenie

2.

Kontrola krwawienia z dróg rodnych, ułożenie położnicy w pozycji
Fritscha ze skrzyżowaniem nóg

3.

Kontrola stanu obkurczenia macicy- wysokość dna macicy

4.

Ogólna obserwacja położnicy (tętno, RR, oddechy, zabarwienie
twarzy, temp.ciała)

5.

Ocena diurezy- stan pęcherz moczowego (pełny pęcherz hamuje
skurcze poporodowe)

28.06.21

22

Mechanizm odwrócony- ułożenie potylicowe

tylnie:



Grzbiet płodu zwrócony jest do tyłu, główka układa się

prawidłowo: bródka oparta na klatce piersiowej.



W ustawieniu potylicowym tylnym (grzbietowo-tylne ustawienie

potylicowe) punktem prowadzącym jest potylica (najniższy punkt

główki). Jednak potylica jest zwrócona do tyłu, do kości

krzyżowej, czoło natomiast skierowane jest do spojenia

łonowego. Występuje w 1% wszystkich położeń główkowych.

Najczęściej płody ustawiają się grzbietem do tyłu u wieloródek z

wiotkimi częściami miękkimi. Poza tym ten rodzaj

nieprawidłowego ustawienia występuje w przypadku małych

płodów, porodów przedwczesnych i płodów martwych.

Ustawienie potylicowe tylne rozpoznajemy po zahamowaniu

postępu porodu z główką w dnie miednicy, ewentualnie w próżni

miednicy.

Występują dwie możliwości

przebiegu porodu, które
zależą od stopnia przygięcia
główki. Zstępowanie główki
zaczyna się w wymiarze
poprzecznym lub skośnym.



1 możliwość:



potylica zwraca się do przodu: ustawienie potylicowo-tylne

zmienia się w



prawidłowe przednie ustawienie potylicowe. Podczas

zstępowania główki (potylicą skierowaną do tyłu) pogłębia

się przygięcie

, wówczas potylica jako pierwsza osiąga dno

miednicy i obraca się do przodu poprzez ustawienie

potylicowe-boczne prawe - aż osiągnie prawidłowe ułożenie

potylicowe-przednie. W ten sposób potylica obróciła się o

kąt 135° przesuwając się pod spojenie łonowe. Nazywamy to

długim obrotem. Dalszy przebieg porodu jest taki sam jak

przy ułożeniu potylicowym-przednim.



2 możliwość:



Punkt prowadzący- ciemiączko tylne do okolicy wierzchołka.



Punkt podparcia- okolica ciemiączka przedniego do granicy skóry owłosionej na

czole.



Wytaczanie główki- najpierw silne przygięcie, potem niewielkie odprostowanie.



Płaszczyzna miarodajna- płaszczyzna podpotyliczno-ciemieniowa o obwodzie 32 cm.



przygięcie główki przy jej zstępowaniu nie postępuje, wówczas obrót potylicy do

przodu na dnie miednicy może się nie dokonać; natomiast dokonuje się obrót

potylicy do tyłu, co powoduje przesunięcie jej do zagłębienia krzyżowego. Nazywamy

to krótkim obrotem (45°).

W jego wyniku główka znajduje się w ułożeniu potylicowym-tylnym,

szew strzałkowy znajduje się w wymiarze prostym, a ciemiączko
tylne z tyłu, ciemiączko przednie z przodu. Jeśli główka z tego
ułożenia (przygięcie!) i ustawienia (potylica z tyłu!) wykonuje ruch
wyjścia, czyli ma wykonać łukowaty ruch wokół spojenia łonowego,
to może to nastąpić tylko wtedy, kiedy główka próbuje osią głowa-
szyja dopasować się do zagięcia (kolana) kanału rodnego. Musi ona
przygiąć się jeszcze bardziej przy czym bródka z największą siłą
przypierana jest do mostka.



Wytoczenie się główki może nastąpić tylko po jeszcze większym
przygięciu główki. W tym ułożeniu po kroczu wytacza się potylica.
Punktem podparcia (hypomochlion) jest dolny brzeg spojenia
łonowego. Jeśli potylica urodziła się po kark, to ustępuje siła
wymuszająca przygięcie, główka z przygięcia lekko się odgina w
rezultacie spod spojenia łonowego rodzi się ciemię, czółko i
twarzyczka (zwrócona do spojenia łonowego). Jeśli potylica obróciła
się całkiem do tyłu, to główka wytacza ,2 przeciwnym ruchom:



przygięcia (zwiększenie ułożeniu przygięcowego)



odprostowania.

Badanie położnicze:

Badanie zewnętrzne.

Położenie grzbietu płodu może być

trudne do określenia, lub też może on być wyraźnie
wyczuwalny po jednej stronie. Główka płodu jest w
położeniu tylno-bocznym i w późnej ciąży (w okolicy
terminu porodu) jest ruchoma nad wchodem miednicy,
nawet u pierworódki. Kończyny znajdują się z przodu co
daje efekt wgłębienia nad głową, i jest szczególnie
zauważalne po odejściu płynu owodniowego.



Badanie wewnętrzne. Palec badający poszukuje szwu

strzałkowego, który znajduje się w wymiarze skośnym lub

poprzecznym. Przesuwając palec wzdłuż szwu do

przodu w celu odszukania ciemiącz ka tylnego, trafia się

na ciemiączko przednie, które znajduje się: z przodu po

lewej, z przodu po prawej stronie, pośrodku pod

spojeniem łonowym. Ciemiączko tylne znajduje się z tylu

(od kości krzyżowej): z tyłu po lewej, z tyłu po prawej

stronie, z tyłu pośrod ku. Jest trudno wyczuwalne,

ponieważ w tym miejscu wytwarza się przedgłowie.

Często główka jest tak silnie przygięta, że nie dochodzi

się do ciemiączka przedniego. W osi miednicy jako punkt

prowadzący znaj duje się ciemiączko tylne lub wierzchołek

główki, czyli okolica miedzy ciemiączkiem tylnym i

przednim.



Postępowanie:



Wyczekujące: ułożenie na lewym boku ( na stronę
potylicy)



Zabiegowe: próżnociąg lub kleszcze

Dziękujemy za uwage;)