Leki stosowane w

zaburzeniach ukrwienia

mózgowego

Zasady farmakologicznego

leczenia udaru mózgu.

Udar mózgu jest zespołem

objawów neurologiczych

występujących nagle w

przebiegu:

- Niedokrwienia,
- Krwotoku mózgowego,
- Krwotoku podpajęnczynówkowego.

Udar niedokrwienny

• Niedokrwienie jest przyczyną 80% udarów

mózgu.

• Najczęstszą przyczyną niedokrwienia są

zmiany miażdżycowe w tętnicach
doprowadzających krew do mózgu
(tętnicach szyjnych i kręgowych) oraz w
dużych i średnich tętnicach mózgu.

• Miażdżyca powoduje zwężenie tętnic,

rozwój zmian zakrzepowych i powstawanie
zatorów tętniczo-tętniczych.

Udar niedokrwienny.

• W 25-30% przyczyną udaru

niedokrwiennego jest zator tętnic
mózgowych pochodzący z serca
(najczęściej wśród osób z migotaniem
przedsionków i z wadami zastawkowymi).

• Około 25% udarów spowodowanych jest

nadciśnieniem i zmianami
zwyrodnieniowymi w małych tętnicach
przeszywajacych.

Udar niedokrwienny.

• Postępowanie terapeutyczne w

udarze niedokrwiennym obejmuje:

• Okres ostry udaru,
• Profilaktykę nawrotów.

Postępowanie w ostrym

okresie udaru.

• Podstawową zasadą postępowania jest to, aby

leki poprawiające krążenie lub
neuroprotekcyjne podawane były jak
najwcześniej po wystąpieniu klinicznych
objawów udaru.

• W przypadku miejscowego zamknięcia

naczynia ognisko martwicy otoczone jest strefą
miernego niedokrwienia (ischaemic
penumbra), do którego krew dociera drogą
krążenia obocznego, ale w zmniejszonej ilości.

Postępowanie w ostrym

okresie udaru.

• Obszar penumbry zmniejsza się z

upływem czasu i wiele zaburzeń
metabolicznych jest już
nieodwracalnych po upływie kilku
godzin. To wąskie okno terapeutyczne
utrudnia wdrożenie leczenia.

• Udar musi być traktowany jako stan

bezpośredniego zagrożenia życia.

Leki wpływające na

przepływ mózgowy –

hamujące krzepliwość

krwi.

• Leki hamujące aktywność płytek.
- w czasie niedokrwienia dochodzi do

masywnego wydzielania

neuroprzekaźni-ków (amin

katecholowych i serotoniny), co

prowadzi do aktywacji płytek krwi.

- wczesne podanie leków przeciwpłytko-

wych ma na celu zarówno

zahamowanie narastania zakrzepu, jak

również profilaktykę nawrotów udaru.

- Spośród leków przeciwpłytkowych tylko

skuteczność kwasu acetylosalicylowego
była oceniana we wczesnej fazie udaru.

- Wykazano,że podanie 160-300 mg kwasu

acetylosalicylowego w pierwszych 48h
udaru wpływa korzystnie na
zmniejszenie liczby zgonów i nawrotów
udaru w pierwszych 30 dniach.

- Stosowanie kwasu acetylosalicylowego

we wczesnej fazie udaru, jeżeli nie ma
przeciwwskazań, jest obecnie zalecane
we wszystkich przypadkach udaru
niedokrwiennego.

Leki wpływające na

przepływ mózgowy –

hamujące krzepliwość

krwi.

• Leki przeciwzakrzepowe.

- heparyna; nie wykazano do tej pory,
aby jakakolwiek forma heparyny
wpływała korzystnie na przebieg udaru.
- leki te zmniejszają ryzyko wczesnych
nawrotów, ale jednocześnie zwiększają
ryzyko objawowego ukrwotocznienia
ogniska niedokrwiennego.

- Podawanie heparyny zagęszczonej

podskórnie lub heparyn
niskocząsteczko-wych nie wpływa w
sumie korzystnie na śmiertelność i
niesprawność po udarze. Leki te nie są
zalecane do rutynowego stosowania w
pierwszym okresie udaru mózgu
niedokrwiennego nawet u osób z
migotaniem przedsionków.

- Leczenie zwłaszcza preparatami

niskocząsteczkowymi stosowane jest w
niektórych ośrodkach w celu
profilaktyki powikłań zakrzepowo-
zatorowych.

Leki wpływające na

przepływ mózgowy – leki

trombolityczne.

• Leki te nie mogą być powszechnie i

bezpiecznie stosowane w udarze mózgu.

• Gwałtowne rozpuszczenie materiału

zatorowego lub zakrzepu wywołuje napływ
krwi do obszaru z zaburzonymi
mechanizmami autoregulacji i z uszkodzonym
śródbłonkiem naczyń. Grozi to krwotokiem do
ogniska niedokrwiennego i pogorszeniem
neurologicznym, dlatego tromboliza musi być
stosowana bardzo ostrożnie.

• Aktywator tkankowego

plazminogenu.

- stosowany w leczeniu u chorych u

których objawy udaru nie trwają
dłużej niż 3 godziny. Lek podawany
jest dożylnie w dawce 0,9 mg/kg
masy ciała (maksymalnie 90 mg),
10% preparatu w bolusie
natychmiastowo, a pozostałą część
we wlewie w ciągu 60 minut.

- Uzyskuje się udrożnienie naczynia w

50% przypadków.

- Przeciwwskazania do tego typu leczenia to

ciężki zespół neurologiczny, wysokie

ciśnienie krwi, duże ognisko niedokrwienne i

obrzęk mózgu oraz objawy ukrwotocznienia

ogniska widoczne w TK lub MRI.

- Stosowane leczenie zwiększa szansę na

poprawę stanu neurologicznego u co

drugiego chorego , a o 30% szanse na

uzyskanie pełnej sprawności. Mimo że

ryzyko ukrwotocznienia udaru jest 10-

krotnie większe , śmiertelność nie ulega

zwiększeniu.

- ze względu na wąskie okno terapeutyczne,

leczenie jest stosowane u kilku procent

chorych.

- Próbowano podawać aktywator

tkankowego plazminogenu
równocześnie dożylnie i dotętniczo
– wynik: uzyskano udrożnienie
naczynia w 88% (konieczne dalsze
badania).

• Prourokinaza.

- podając lek dotętniczo w dawce 9
mg w ciągu 6 h od wystąpienia
objawów, uzyskano udrożnienie
tętnicy w 66% przypadków,
zmniejszenie śmiertelności, ale nie
uzyskano wpływu na
niesprawność.
- lek obiecujący w przypadkach
zamknięcia tętnicy podstawnej

Leki wpływające na

przepływ mózgowy – leki

defibrynujace.

• Ankrod:

- jest to oczyszczona frakcja jadu żmii,
- powoduje gwałtowne zmniejszenie
stężenia fibrynogenu we krwi i zwiększenie
stężenia aktywatora plazminogenu,
- jeżeli lek podany jest w ciągu 6 h od
początku choroby i zmniejsza stężenie
fibrynogenu poniżej 130mg/dl, uzyskuje się
lepszą poprawę neurologiczną i nie ma
powikłań krwotocznych.

Leki o działaniu

neuroprotekcyjnym.

• Dotychczas nie dysponujemy

żadnym lekiem, którego
skuteczność została wiarygodnie
potwierdzona w badaniach
klinicznych.

Leki wpływające na

ciśnienie krwi.

• Zwyżki ciśnienia krwi występują bardzo często

u chorych we wczesnej fazie udaru, jednak
często ciśnienie obniża się spontanicznie po
kilku dniach.

• Podwyższone ciśnienie nie powinno być

obniżane, gdyż spadek ciśnienia powoduje
zmniejszenie perfuzji mózgowej i może
prowadzić do rozszerzenia ogniska i do
pogorszenia stanu neurologicznego. Chorzy z
udarem często wykazują nadreaktywność na
leki hipotensyjne.

• Leki hipotensyjne stosuje się jeśli:

- ciśnienie krwi jest wyższe niż 220/120
mm Hg w udarze niedokrwiennym,
- ciśnienie krwi jest wyższe niż 185/105
mm Hg w udarze krwotocznym,
- zwyżce ciśnienia towarzyszy zawał
serca, rozwarstwienie aorty,
niewydolność lewokomorowa,
- ciśnienie krwi > 185 mm Hg, a
rozważane jest leczenie trombolityczne.

• Zaleca się aby w razie

konieczności obniżenia ciśnienia
krwi stosować leki, które mają
mały wpływ na przepływ mózgowy,
a działanie ich jest łatwo
odwracalne w razie nadmiernego
spadku ciśnienia (labetalol,
enalapril).

Leki przeciwobrzękowe.

• Obrzęk mózgu występuje niemal w każdym

przypadku udaru niedokrwiennego.

• Stosowanie leków osmotycznie czynnych

(mannitol, glicerol), odwadniających

(furosemid), działających na obrzęk

naczyniopochodny (deksametazon) nie

wpływa istotnie na poprawę kliniczną

(powodują wiele objawów niepożądanych,

przy braku skutku miejscowego).

• Intensywne leczenie mannitolem polecane

jest w salach intensywnego nadzoru, jeżeli

planowana jest chirurgiczna dekompresja.

Profilaktyka wtórna

udaru.

• Po udarze niedokrwiennym lub

przemijającym niedokrwieniu mózgu

ryzyko udaru zwiększa się do 10-15%

w ciągu roku, a do 40% w ciągu 5 lat.

• Poza zwalczaniem czynników ryzyka

udaru (nadciśnienie, cukrzyca itp...),

u wszystkich chorych powinna być

wdrożona profilaktyka wtórna udaru

w zależności od przyczyny choroby.

Doustne antykoagulanty.

• U chorych u których udar mózgu wystąpił w

wyniku zatoru pochodzenia sercowego stosowane

są: acenokumarol i warfaryna.

• Najczęstszą przyczyna jest migotanie

przedsionków i wady zastawkowe.

• Leki podaje się w takiej dawce, aby INR wynosił

2-3.

• Leczenie rozpoczyna się nie wcześniej niż w kilka

dni od udaru.

• Przed rozpoczęciem leczenia należy skontrolować

badaniem TK, czy nie ma rozległego obrzęku i

wtórnego ukrwotocznienia ogniska.

Leki hamujące aktywność

płytek krwi

• Powinny być stosowane u

wszystkich chorych z udarem
niedokrwiennym, udarem na tle
zatoru, którzy nie przyjmują
antykoagulantów.

• Kwas acetylosalicylowy – podaje

się w dawce 75-300 mg/24h przez
wiele lat po udarze.

• Tiklopidyna – skuteczność terapeutyczna w

dawce 250 mg 2 razy dziennie jest
nieznacznie większa niż kwasu
acetylosalicylowego, zwłaszcza w pierwszym
roku po udarze.

• Zalecana jest u chorych, u których

występują objawy nietolerancji kwasu
acetylosalicylowego lub u tych, u których
mimo stosowania kwasu acetylosalicylowego
występują ponownie incydenty naczyniowe.
W pierwszych 3 miesiącach należy wykonać
badania monitorujące co 2 tygodnie z
powodu ryzyka neutropenii, trombocytopenii
i zwiększenia aktywności aminotransferaz.

• Klopidogrel – związek o działaniu

podobnym do tiklopidyny, ale ma
mniej działań niepożądanych.
Stosowany w dawce 75 mg/24h.

• Dipyridamol – w dawce 200 mg 2

razy dziennie łącznie z kwasem
acetylosalicylo-wym 25 mg 2 razy
dziennie wykazuje dwukrotnie
większą skuteczność w profilaktyce
powikłań naczyniowych po udarze niż
sam kwas acetylosalicylowy i sam
dipyridamol.

Leczenie nadciśnienia.

• Jest najważniejszym czynnikiem ryzyka udaru

(istnieje liniowa zależność między wysokością

ciśnienia skurczowego i rozkurczowego a

ryzykiem udaru)

• Wykazano, że tiazydy, leki beta-adrenolityczne,

blokujące kanały wapniowe, ACE inhibitory,

antagoniści receptora angiotensyny są

skuteczne w profilaktyce pierwotnej udaru.

• W profilaktyce wtórnej preferowany jest

perindopril (4 mg/24h) z indapamidem (2,5

mg/24h)

• ACE inhibitory mają najmniejszy

wpływ na krążenie mózgowe.

• Leczenie należy rozpocząć dopiero

w kilka dni po udarze.

Statyny

• Simwastatyna i prawastatyna

zmniejszają o około 30% ryzyko
wystąpienia udaru mózgu u osób z
chorobą niedokrwienną serca lub innymi
czynnikami dużego ryzyka udaru.

• Są polecane chorym z przebytym

udarem i współistniejącą chorobą
wieńcową, miażdżycą naczyń
obwodowych i cukrzycą.

Udar krwotoczny.

• Jest przyczyną około 15% wszystkich

udarów mózgu.

• Głównym czynnikiem ryzyka jest

nadciśnienie tętnicze, anomalie

naczyniowe, zwyrodnienie amyloidowe

naczyń.

• Stosowane są leki zmniejszające obrzęk

mózgu, ale wartość ich w udarze

krwotocznym nie została potwierdzona.

• Podobnie jak w udarze

niedokrwiennym, nie powinno się
gwałtownie obniżać ciśnienia krwi.

• W profilaktyce nawrotów stosuje

się leki hipotensyjne.

Krwotok

podpajęczynówkowy.

• Jest przyczyną 5% udarów, najczęściej jako

następstwo pęknięcia tętniaka workowatego.

• W przypadkach nieoperacyjnych lub w okresie

oczekiwania na zabieg postępowanie

farmakologiczne sprowadza się do opanowania

niepokoju, napadów drgawek, obniżenia

ciśnienia krwi, podania środków

przeczyszczających(aby nie było wzrosty

ciśnienia środczaszkowego???)

• Leki przeciwobrzękowe stosowane są u chorych

u których rozwinął się skurcz naczyniowy.

Krwotok

podpajęczynówkowy.

• Leki blokujące kanały wapniowe - Nimodypina –

przeciwdziała obkurczeniu ściany naczynia.

- powinna być podawana jak najwcześniej, nie

później niż 4 dni po zdiagnozowaniu krwawienia.
- leczenie powinno być też prowadzone po

operacji.
- ważne jest dokładne monitorowanie

dawkowania leku (pompa infuzyjna) oraz stała

kontrola ciśnienia krwi ( w razie spadu ciśnienia

należy zmniejszyć dawkę i podać ewentualnie

dopaminę)
- leku nie powinno się łączyć z lekami beta-

adrenolitycznymi.

Krwotok

podpajęczynówkowy.

• Leki przeciwfibrynolityczne.

- ze względu na często występujące

powikłania zakrzepowo-zatorowe,

stosowanie tych leków jest

kontrowersyjne.
- najczęściej podawany jest kwas ɛ-

aminokapronowy w dawce 30-36

g/24h we wlewie dożylnym, może

być podawany doustnie 4g co 3h.