Badania
eksperymentalne
(losowe badania
kontrolowane)
CZĘŚĆ II
Wykład 14
Badania
eksperymentalne
(losowe badania
kontrolowane)
CZĘŚĆ II
Wykład 14
Standaryzacja warunków
przebiegu doświadczenia
(1)
:
Ważnym zadaniem eksperymentatora jest
zapewnienie identycznych warunków przez cały
czas trwania doświadczenia w porównywanych
grupach
Nawet przy bardzo dobrze zaplanowanym
doświadczeniu, plan może okazać się
bezwartościowy, jeżeli populacja
eksperymentalna w przebiegu eksperymentu nie
będzie znajdować się w tych samych warunkach
!!! Istotne znaczenie ma czas trwania
eksperymentu oraz częstość badań
kontrolnych
Standaryzacja warunków
przebiegu doświadczenia
(2)
:
Przykład:
Badanie w chorobach nowotworowych będzie znacznie
dłuższe niż w badaniach np. nad ostrymi nieżytami
oskrzeli górnych dróg oddechowych
Jeżeli chcemy określić częstość zaostrzeń w przebiegu
przewlekłego nieżytu oskrzeli, to badania kontrolne
trzeba będzie wykonywać (prawdopodobnie) co miesiąc
Do określenie średniego czasu przeżycia i określenie
zgonu w chorobach serca częstość badań może być
ustalona w odstępie półrocznym lub rocznym
Niekiedy częstość badań kontrolnych
wyznaczona bywa potrzebą dostarczenia
choremu np. nowej porcji leku/ kontroli
przestrzegania zalecanych poleceń/ itp.
Standaryzacja warunków
przebiegu doświadczenia
(3)
:
Jeżeli celem eksperymentu jest ustalenie
pojawienia się zdarzeń zdrowotnych, które
nie były oceniane w stadium wyjściowym -
porównywane grupy powinny mieć
jednakową szansę, że wykrywalność tych
zdarzeń będzie taka sama
Szansa będzie jednakowa
(wykrywalności tych
zdarzeń)
jeżeli:
sposób
warunki
częstotliwość
badań okresowych będą takie
same w obydwu grupach
Standaryzacja warunków
przebiegu doświadczenia
(4)
:
Jeżeli powyższe warunki nie będą spełnione to
spowoduje, że w grupie gdzie częstotliwość
badań będzie większa, może być również
większa proporcja ujawnionych stanów
chorobowych, jako rezultat lepszej ich
wykrywalności
Sytuacja z zastosowaniem „czynnego zabiegu”
wymaga innego postępowania niż placebo
Przykład:
Chory, u którego zastosowano leczenie przeciwzakrzepowe,
musi być okresowo badany przez lekarza w celu sprawdzenia
dawkowania leku,
co stwarza możliwość wykrycia różnych
(mniej lub bardziej ważnych) stanów chorobowych lub
dolegliwości pojawiających się w międzyczasie
Standaryzacja warunków
przebiegu doświadczenia
(5)
:
Jeżeli grupa otrzymująca placebo nie ma takiej szansy
rozpoznania tego rodzaju stanów, to wtedy wyższy
współczynnik np. objawów ubocznych w grupie otrzymującą
terapię przeciwzakrzepową, może być spowodowany lepszą
ich wykrywalnością, a nie rzeczywistymi różnicami
Inna przyczyna niejednolitego postępowania
może wynikać z różnego dostępu badanych
do tzw. techniki medycznej
–
Jeżeli jedna z grup ma łatwiejszy dostęp do np.
EKG/ rtg, czy też innych badań pomocniczych, to
wykrywalność pewnych stanów chorobowych
będzie też w takiej grupie większa niż w innej
Standaryzacja warunków
przebiegu doświadczenia
(6)
:
–
Czasami źródłem obciążeń może być wykonanie
tylko w jednej grupie okresowych badań
przesiewowych, które pozwalają na wykrycie
wczesnych postaci choroby w stadium
przedklinicznym
=================================================================
===================
Analiza wyników
(1)
:
Zebranie wyników w obydwu grupach wymaga
dalszej obserwacji przez pewien okres
Przykład:
Dla określenia zachorowalności na chorobę zakaźną wystarczy
kilka miesięcy od chwili wykonania np. szczepienia ochronnego
Analiza wyników
(2)
:
–
W chorobach przewlekłych konieczna jest
wieloletnia obserwacja połączona z
okresowymi badaniami lekarskimi
Trudność związane z badaniami rosną
wraz z wydłużeniem czasu wymaganego
przy obserwacji długofalowej
Problemy dotyczące:
–
prowadzenia obserwacji
–
metod analizowani wyników
są podobne jak w badaniach
prospektywnych
Losowe badania kontrolowane
w medycynie zapobiegawczej
(1)
:
Rozwinięciem idei eksperymentu w
medycynie zapobiegawczej są tzw.
losowe
badania kontrolowane
Metoda losowych badań kontrolowanych
znana jest od dawna, jest jednak w małym
stopniu rozpowszechniona do oceny
postępowania zapobiegawczego
Historycznie:
pierwsze wzmianki o badaniach kontrolowanych
sięgają 1753 r., kiedy Lind wypróbował 6 różnych
metod leczenia szkorbutu w pewnej grupie
pacjentów
Losowe badania kontrolowane
w medycynie zapobiegawczej
(2)
:
w roku 1933 metoda losowych badań
kontrolowanych była zastosowana do oceny
skuteczności szczepionki BCG (szczepionka przeciw
gruźlicy) w Stanach Zjednoczonych
Losowe badania kontrolowane profilaktyczne
znalazły (od wielu lat) szerokie zastosowanie
do sprawdzania efektywności działań
zapobiegawczych w chorobach zakaźnych
!!! Badania kontrolowane profilaktyczne w
odróżnienia od badań kontrolowanych
klinicznych trwają zwykle dłużej i obejmują
większe liczebnie populacje
Losowe badania kontrolowane
w medycynie zapobiegawczej
(3)
:
Jest to spowodowane głównie tym, że
współczynnik zapadalności np. w
chorobach zakaźnych, jest niski, nawet w
okresie epidemii
Przykład:
W badaniu nad wartością zapobiegawczego podawania
gamma-globuliny w poliomyelitis należało badaniami
objąć 55 000 dzieci, mimo, że obserwacje wykonywane
były w rejonie epidemicznym
W innych badaniach nad szczepionką Salka (stosowaną
przeciw poliomyelitis) 400 000 dzieci stanowiło
materiał badawczy
Losowe badania kontrolowane
w medycynie zapobiegawczej
(4)
:
Z uwagi na to, że skutki działalności
zapobiegawczej są często odległe, badania
profilaktyczne zazwyczaj trwaja również
dłużej niż badania nad skutecznością leku
W Polsce w latach 1960 - 1970 prowadzono
losowe badania kontrolowane nad:
bezpieczeństwem i skutecznością
szczepień przeciw durowi brzusznemu
bezpieczeństwem i skutecznością
szczepień przeciw odrze
Losowe badania kontrolowane
w medycynie zapobiegawczej
(5)
:
W ciągu ostatnich dwudziestu lat coraz
częściej sięga się po te metody w
dziedzinie chorób niezakaźnych
Przykład:
Losowe badania kontrolowane nad zależnością pomiędzy:
zmianą diety a zapadalnością na chorobę wieńcową serca
wpływem leków hipotensyjnych na zmniejszenie ryzyka
wystąpienia udaru mózgu
preparatu Aspiryn jako protekcji przed zawałem mięśnia
sercowego
zapobiegawczym dzianiem fluorowania wody pitnej w
próchnicy zębów
Losowe badania kontrolowane
w medycynie zapobiegawczej
(6)
:
Szereg losowych badań kontrolowanych
stosowano również w celu oceny wartości
programów badań przesiewowych dotyczących:
–
raka płuc
–
żołądka
–
sutka/ w innych chorobach przewlekłych
Podejmuje się również (ostatnio) próby
wykorzystania losowych badań kontrolowanych
do sprawdzenia wartości różnych systemów
organizacyjnych opieki zdrowotnej
Problemy natury etycznej
(1)
:
Badania eksperymentalne są cenną
metodą naukową wymagającą jednak
dużej wiedzy i doświadczenia badawczego
Szczególną grupę problemów stanowią
problemy natury etycznej
Pytania natury etycznej, które powinien
postawić sobie eksperymentator:
1.
Czy poddane ocenie postępowanie jest
całkowicie bezpieczne i czy istnieje
pewność, że zastosowany zabieg nie
spowoduje ujemnych skutków ubocznych
u badanego ?
Problemy natury etycznej
(2)
:
na pytanie jest trudno odpowiedzieć w
sposób jednoznaczny, ponieważ przy
zastosowaniu większości leków czy
szczepionek obserwuje się skutki
uboczne
znaczenie ubocznych efektów
testowanych zabiegów trzeba ocenić,
biorąc pod uwagę:
–
potencjalne korzyści terapii w bardziej
zaawansowanych stadiach choroby
–
stopień odwracalności objawów ubocznych
Problemy natury etycznej
(3)
:
2. Czy wstrzymywanie się od podawania
testowanej szczepionki/ leku osobom
stanowiącym grupę kontrolną jest rzeczą
usprawiedliwioną z punktu widzenia etyki
lekarskiej ?
Jeżeli nie wiemy z całą pewnością, która
ze szczepionek/ leków jest wyraźnie
lepsza szczepionka/ lek dawniej
stosowana, czy nowy preparat ?
Czy zaniechanie podawania testowej
szczepionki/ leku pewnej grupie osób
może być usprawiedliwione ?
Problemy natury etycznej
(4)
:
3. Jaka grupa osób może być poddawana
losowemu badaniu kontrolnemu, w którym
przecież wyznaczenie metody leczenia
(zapobiegania) dokonuje się w sposób
przypadkowy ?
z punku widzenia etyki lekarskiej powinno
być usprawiedliwione zastosowanie każdej z
porównywanych metod leczenia
(zapobiegawczych)
organizator badania nie może mieć całkowitej
pewności, że jedna z metod jest znacznie
lepsza lub bezpieczniejsza niż drugą
Problemy natury etycznej
(5)
:
jeżeli organizator badania dochodzi do
wniosku, że pewnej grupie osób (z uwagi
na ich dobro) powinien zastosować tylko
jedną z metod, to taką grupę należy
stanowczo z eksperymentu wyłączyć
4. Czy konieczne jest uzyskanie zgody
badanego na objęcie losowym badaniem
kontrolnym ?
Odpowiadając na to pytanie należy wziąć
pod uwagę dwa aspekty:
Problemy natury etycznej
(6)
:
A)
Czy w związku z przeprowadzonym
doświadczeniem osoba będzie narażona na
dodatkowe dolegliwości lub przykrości, które nie
wynikają z samej choroby ani zastosowania
metody tradycyjnej ?
B)
Czy rzeczywiście nie wiadomo do tej pory, która
z metod proponowanych do testowania jest w
istocie skuteczniejsza lub narażającą na mniejsze
ryzyko działania ubocznego?
!!! Główna zasada etyki lekarskiej - dobro
chorego jest sprawą najważniejszą
5. Czy zastosowanie placebo w grupie
kontrolnej jest rzeczą etyczną ?
Problemy natury etycznej
(7)
:
problem nie występuje, jeżeli istnieje powszechnie
przyjęta metoda postępowania leczniczego
w powyższej sytuacji losowe badanie kontrolowane
może mieć wyłącznie na celu ocenę wartości
nowego leku (nowej metody zapobiegania) w
stosunku do metody używanej dawniej
jeżeli jednak dotychczas nie było pewnej metody
lub wartość jej nie była dotąd sprawdzona, to
wówczas zastosowanie placebo jest w pełni
usprawiedliwione, a nawet niezbędne
==========================================================================
===============
Metoda pojedynczej ślepej próby:
- polega na tym, że
tylko badani nie wiedzą, co otrzymują: zabieg czynny czy
placebo
Problemy natury etycznej
(8)
:
Metoda podwójnie ślepej próby:
polega na tym, że ani badane osoby, ani prowadzący
obserwacje nie są zorientowani, który rodzaj zabiegu
jest przydzielony badanej osobie
podwójnie ślepa próba maskuje informacje o
zastosowanych zabiegach także przed osobami, których
zadaniem jest analiza wyników
te osoby, które otrzymują placebo lub szczepionkę
można zidentyfikować tylko przez numery
identyfikacyjne, ale informacje te do momentu
zakończenia badania i analizy wyników nie są
badającym dostępne
==================================================================
=======================
6. Czy w trakcie obserwacji można posługiwać
się metodami podwójnie ślepej próby ?
Problemy natury etycznej
(9)
:
w każdym przypadku eksperymentator
powinien się starać, aby obserwacje i ich
ocena były wykonywane z zastosowaniem
podwójnie ślepej próby
niekiedy jest to jednak niemożliwe, ponieważ
pogarszający się stan chorego w trakcie
doświadczenia może wymagać zmiany
ustalonych na wstępie dawek leku lub nawet
odmiennych metod leczenia
w takich sytuacjach powinna istnieć
możliwość złamania kodu i wyłączenia takich
chorych z eksperymentu (
mimo, że zmniejszy to
wartość doświadczenia
)
Problemy natury etycznej
(10)
:
!!! Należy przypomnieć, że:
!!! Należy przypomnieć, że:
kodeks etyki lekarskiej
prawo farmaceutyczne
dyrektywy UE
Konstytucja RP
karta praw pacjenta
Deklaracja Helsińska
wytyczne dobrej praktyki klinicznej (ICH - GCP)
konwencja bioetyczna
zobowiązuje każdego badacza do
zobowiązuje każdego badacza do
uzyskania zgody osoby poddanej
uzyskania zgody osoby poddanej
badaniom eksperymentalnym
badaniom eksperymentalnym