Rak tarczycy

Epidemiologia



1% wszystkich nowotworów złośliwych



>90% nowotworów układu dokrewnego –
najczęstszy nowotwór złośliwy tego układu



♀ > ♂ (3x częściej) – zwłaszcza między 20
a 50 r. ż. (po 70 r. ż. ta różnica zanika)

Epidemiologia



Polska – 1000 nowych zachorowań
rocznie



♀ 2.8/100 000



♂ 0.8/100 000



Populacja chorych na raka tarczycy
w Polsce – 10 000 osób (2003)

Etiologia



Czynniki zewnętrzne
1) niedobór jodu  wole endemiczne 

wole guzkowe  rak (do kilkunastu

%)
2) promieniowanie jonizujące (skutki
rakotwórcze po 10-35 latach)
3) inne czynniki rakotwórcze

Etiologia



Czynniki wewnętrzne
1) płeć (♀ > ♂)
2) wiek (szczyt zachorowań: 7-20 r. ż.
i 40-65 r. ż.)
3) protoonkogeny
4) hormony i czynniki wzrostowe
(np.: długotrwałe pobudzanie tarczycy
przez TSH)

Profilaktyka



Jodowanie soli kuchennej

Patologia



Gruczoł tarczowy
- komórki nabłonka pęcherzykowego
(tyreocyty)
- komórki okołopęcherzykowe
(tzw. komórki C)
- tkanka łączna (fibroblasty i śródbłonek
naczyniowy)
- komórki limfatyczne

Patologia



Rak tarczycy = nowotwór złośliwy,
wywodzący się najczęściej z komórek
nabłonka pęcherzykowego lub z
komórek okołopęcherzykowych – 95%
nowotworów tarczycy

Klasyfikacja guzów tarczycy

wg WHO



Guzy nabłonkowe

- łagodne

(gruczolak pęcherzykowy, inne gruczolaki)

- złośliwe

(rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy, rak

rdzeniasty,

rak niezróżnicowany, inne raki – śluzotwórczy, płaskonabłonkowy,

śluzowo-naskórkowy)



Guzy nienabłonkowe

(złośliwy śródbłoniak krwionośny)



Chłoniaki złośliwe



Guzy różne

(guzy przytarczyc, przyzwojak niechromochłonny, guzy

wrzecionowatokomórkowe, potworniaki)



Guzy wtórne



Guzy niesklasyfikowane

Klasyfikacja TNM wg UICC



Guz pierwotny T
T

0

– nie stwierdza się guza

T

1

– guz do 1 cm (nie przekracza torebki)

T

2

– guz 1-4 cm (nie przekracza torebki)

T

3

– guz > 4 cm (nie przekracza torebki)

T

4

– każdy wymiar guza, jeśli przekracza

torebkę

Klasyfikacja TNM wg UICC



Węzły chłonne N

(w. chłonne szyjne środkowe i boczne,

w. chłonne śródpiersiowe górne)

N

0

– nie stwierdza się przerzutów

N

1

– przerzuty obecne

- a – przerzuty po stronie guza

- b – przerzuty obustronne,

po stronie przeciwnej

lub w węzłach śródpiersiowych

Klasyfikacja TNM wg UICC



Przerzuty odległe M
M

0

– nie ma przerzutów odległych

M

1

– stwierdza się przerzuty odległe

Stopień zaawansowania



Raki zróżnicowane (brodawkowaty
i pęcherzykowy)
– chorzy poniżej 45 r. ż. – I

0

i II

0

- chorzy ≥ 45 r. ż. – I-IV

0



Rak rdzeniasty – I-IV

0



Rak anaplastyczny – każdy
(niezależnie
od cech T, N i M) – IV

0

Charakterystyka raków

tarczycy



Rak brodawkowaty (carcinoma papillare)

- najczęstszy nowotwór złośliwy tarczycy

(70-80% wszystkich raków)

– związany z promieniowaniemjonizującym

- obejmuje wszystkie grupy wiekowe

- szczyt zachorowań – przed 40 r. ż.

- ♀ > ♂

- zazwyczaj brak torebki

- często wieloogniskowy

- przerzuty drogą naczyń chłonnych

- zajęcie w. chłonnych częste

- dwie postacie

~ postać ukryta (mikrorak) – ognisko ≤ 1 cm,

przerzuty do okolicznych w. chłonnych w 30%

~ postać otorebkowana – dobrze odgraniczony guzek

Charakterystyka raków

tarczycy



Rak pęcherzykowy (carcinoma folliculare)

- 5-15% raków tarczycy

- u ludzi w średnim i podeszłym wieku

- związany z niedoborem jodu

- zwykle w postaci pojedynczego guzka,

ale może być także wieloogniskowy

- szerzenie drogą naczyń krwionośnych

- przerzuty odległe do kości, płuc i mózgu

- przerzuty do węzłów chłonnych rzadko

- naciekanie naczyń i torebki – jedyna cecha, różniąca go

od gruczolaka - decyduje o rozpoznaniu

- dwie postacie:

~ minimalnie inwazyjna

~ inwazyjna

Charakterystyka raków

tarczycy



Rak rdzeniasty (carcinoma medullare)

- 3-5% wszystkich raków tarczycy

- wywodzi się z komórek C, wytwarzających kalcytoninę

- wieloogniskowy

- szerzy się zarówno drogami chłonnymi jak i drogą naczyń

krwionośnych

(przerzuty odległe)

- może wydzielać inne czynne substancje

(np.: ACTH, prostaglandyny, VIP,

serotoninę, somatostatynę - niektóre mogą być przyczyną uporczywych biegunek)

- występuje w 3 postaciach:

~ postać sporadyczna

~ postać rodzinna

(mutacja protoonkogenu RET  profilaktyczne usunięcie

tarczycy!)

~ jako element zespołów wielogruczołowych

*MEN IIA

(rak rdzeniasty + pheochromocytoma + gruczolak przytarczyc)

*MEN IIB

(rak rdzeniasty + pheochromocytoma + mnogie

gruczolakowłókniakonerwiaki + zespół Marfana)

Charakterystyka raków

tarczycy



Rak anaplastyczny, niezróżnicowany (ca anaplasticum)

- 10% raków tarczycy

- po 60 r. ż.

- duża złośliwość

- szybki, naciekający wzrost

- szybko daje przerzuty do regionalnych węzłów

chłonnych

i przerzuty odległe

- rzadko poddaje się leczeniu operacyjnemu

- inne metody leczenia (chth, rtgth) - nieskuteczne
- rokowanie bardzo złe (praktycznie nieuleczalny)

Objawy



pojedynczy guzek w obrębie niezmienionego

gruczołu, zwłaszcza u ludzi młodych



szybko rosnący guzek w obrębie wola

wieloguzkowego, zwłaszcza u ludzi młodych



powiększenie węzłów chłonnych szyi (czasem

pierwszy objaw raka brodawkowatego, tzw. struma

aberrans – przerzut do węzła chłonnego)



objawy uciskowe (dysfagia, duszność, chrypka, ból) –

cechy raka zaawansowanego, naciekającego

(najczęściej anaplastycznego)



inne objawy, wywołane substancjami czynnymi

hormonalnie, wydzielanymi przez guz nowotworowy

(np. biegunka – tak jak w raku rdzeniastym)

Diagnostyka



wywiad i badanie kliniczne



badanie USG szyi (tarczyca + węzły chłonne)



BAC pod kontrolą USG (biopsja celowana)



oznaczenie stężenia TSH, FT

3

, FT

4



RTG klatki piersiowej w 2 projekcjach



badanie laryngologiczne z oceną fałdów
głosowych



stężenie wapnia w sur. krwi

Diagnostyka



scyntygrafia szyi (?)



biopsja chirurgiczna węzłów chłonnych



badanie TK szyi i górnego śródpiersia (w przypadku

guzów T

4

– w celu oceny operacyjności)



oznaczenie kalcytoniny i CEA – w przypadku

podejrzenia raka rdzeniastego



w przypadku potwierdzenia raka rdzeniastego -

wykluczenie współistnienia guza nadnerczy i guza

przytarczyc + badania genetyczne



ocena obecności przerzutów odległych (TK mózgowia,

USG i TK jamy brzusznej, scyntygrafia kośćca –

w zależności od wskazań)

Diagnostyka cytologiczna



Jednoznaczne rozpoznanie cytologiczne

- rak brodawkowaty

- rak rdzeniasty

- rak anaplastyczny



Niemożliwe jest cytologiczne rozpoznanie raka

pęcherzykowego (chyba, że materiał został pobrany

ze zmienionego przerzutowo węzła chłonnego)



Ryzyko raka w tzw. „guzku pęcherzykowym”

nie przekracza 10%.



Zwiększone ryzyko raka w guzkach wykazujących

cech metaplazji oksyfilnej (15-20%).

Leczenie



Leczenie wieloetapowe; cel: eliminacja
zarówno zmienionej nowotworowo jak i zdrowej
tkanki tarczycy oraz ognisk przerzutowych



Etapy leczenia obejmują:
1) operację
2) leczenie izotopem

131

J

3) leczenie hormonami tarczycy
4) napromienianie zewnętrzne
5) chemioterapię

Leczenie operacyjne



Przedoperacyjne rozpoznanie raka tarczycy =

całkowite pozatorebkowe wycięcie tarczycy +

wybiórcze wycięcie układu chłonnego



Takie postępowanie jest wskazane w:

- raku brodawkowatym (niezależnie od wielkości guza)

- raku pęcherzykowym (jw.)

- raku rdzeniastym i u nosicieli mutacji protoonkogenu

RET

- w raku anaplastycznym – jeżeli stopień

zaawansowania

nowotworu umożliwia wykonanie operacji

Leczenie operacyjne



Wyjątki od tego postępowania:

1) jednoogniskowy rak brodawkowaty ≤ 1cm
rozpoznany po operacji wycięcia płata
z cieśnią, jeśli nie ma przerzutów do węzłów
chłonnych i przerzutów odległych
2) minimalnie inwazyjny rak pęcherzykowy
≤ 1 cm po całkowitym wycięciu płata z
cieśnią
lub prawie całkowitym wycięciu tarczycy

Leczenie operacyjne



„Guzek pęcherzykowy”

- całkowite wycięcie płata z cieśnią

- całkowite lub prawie całkowite wycięcie

tarczycy

- dopuszczalna jest obserwacja i ścisła kontrola

USG i BAC – bez operacji (w przypadku

niewielkich guzków)



UWAGA!!!

Pojedynczy guzek pęcherzykowy może okazać

się rakiem rdzeniastym!

Leczenie operacyjne



Pierwotne całkowite wycięcie tarczycy
– jeśli rozpoznano raka
przedoperacyjnie



Wtórne całkowite wycięcie tarczycy –
gdy rozpoznanie raka jest
rozpoznaniem pooperacyjnym
* 5-7 dni po pierwotnej operacji
* 2-3 miesiące po pierwotnej operacji

Leczenie operacyjne



Operacja doszczętna gdy:

- objętość każdego płata nie przekracza
1 ml
- jodochwytność w warunkach stymulacji
endogennym TSH < 20%
- opis badania hist.-pat. nie wskazuje
na nieradykalność operacji

Leczenie operacyjne



Zakres wycięcia układu chłonnego

- zawsze węzły przednie szyi (przedkrtaniowe , przedtchawicze,

okołotchawicze i okołotarczycowe)

- węzły boczne szyi

* selektywnie

(gdy BAC [+] lub powiększone – palpacyjnie,

w bad. USG) – w raku brodawkowatym i pęcherzykowym

* elektywnie

~ w raku rdzeniastym > 1 cm – zawsze po stronie guza

~ w raku rdzeniastym zaawansowanym – obustronnie

~ w raku rdzeniastym dziedzicznym – obustronnie

~ u nosicieli protoonkogenu RET – w zależności

od umiejscowienia mutacji, wieku operowanego,

stężenia kalcytoniny

- węzły chłonne śródpiersia – tylko w przypadku podejrzenia

przerzutów (nie ma wskazań do usuwania elektywnego)

Leczenie izotopowe



Terapia izotopem

131

J

- uzupełniająca (u wszystkich chorych ze zróżnicowanym

rakiem

tarczycy, po jej całkowitym wycięciu)

- radykalna (u chorych na zróżnicowanego raka tarczycy,

u których stwierdza się obecność przerzutów odległych,

gromadzących jod w odpowiednim stopniu

- paliatywna (u chorych z nieoperacyjnym guzem pierwotnym

lub nieoperacyjną wznową miejscową



Teleradioterapia (na obszar szyi i śródpiersia)

- w niezróżnicowanym raku tarczycy

- po operacji w raku zróżnicowanym, gdy:

* nie jest możliwa operacja wtórna

* nie jest możliwe leczenie

131

J

- po nieradykalnej operacji w raku rdzeniastym

Leczenie hormonalne



L-tyroksyna w dawkach supresyjnych –

w rakach zróżnicowanych

- uzupełnienie niedoborów hormonów

- hamowanie progresji raka u chorych z jawną

lub resztkową chorobą nowotworową

(supresja TSH < 0.05 mU/l)



L-tyroksyna w dawkach substytucyjnych –

w raku rdzeniastym, niskozróżnicowanym

i anaplastycznym

Leczenie skojarzone



Rak niskozróżnicowany i
anaplastyczny
- leczenie chirurgiczne (rzadko
możliwe)
- radioterapia – radykalna nie zawsze
możliwa
- chemioterapia (?)

Monitorowanie



Raki zróżnicowane (ryzyko nawrotu –
największe w ciągu pierwszych 5 lat)
- co 3 mies. stężenie TSH
- co 6 mies. (bad. kliniczne, USG szyi,
stężenie tg, atg)
- RTG klp 1x w roku
- badanie izotopowe – 6 mies. po
leczeniu,
następne po 2 l. i kolejne co 5 lat

Monitorowanie



Rak rdzeniasty
- co 3-6 mies. w ciągu pierwszych 5
lat, (bad. kliniczne, USG szyi,
oznaczanie kalcytoniny i CEA)
- pow. 5 lat – co 6 mies. (bad. jw.)
- RTG klp 1x w roku

Monitorowanie



W raku zróżnicowanym i rdzeniastym
obserwacja chorego – do końca
życia!!!



W raku anaplastycznym – z uwagi na
jego dynamikę – trudno mówić o
monitorowaniu długofalowym.

Rokowanie



Rak brodawkowaty

- T

1

– całkowite wyleczenie

- T

2

-T

3

– 90-95%

- T

4

– 60% chorych przeżywa 10 lat



Rak pęcherzykowy – odsetki przeżyć 10-letnich mniejsze

o 10%



U chorych z przerzutami odległymi przeżycia 10-letnie –

rb 50%, rp 30%



Rak rdzeniasty

- zaawansowany miejscowo – 70-90% przeżyć 10-letnich

- w stadium rozsiewu -30-40% przeżyć 10-letnich



Rak anaplastyczny – rokowanie bardzo złe