Chirurgia trzustki u dzieci

Andrzej I. Prokurat

Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej

Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika

Chirurgia trzustki

Chirurgia trzustki

główne problemy chirurgii trzustki u dzieci:

- Trzustka ektopiczna i obrączkowata

- Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki

- Torbiele prawdziwe i rzekome trzustki

- Hiperinsulinizm z hipoglikemią /nesidioblastosis/

Jedna z najtrudniejszych dziedzin chirurgii dziecięcej

Ogromny rozwój tej dziedziny chirurgii datuje się od lat 70-tych

wraz z rozwojem chirurgii endokrynologicznej

Istotną rolę w leczeniu chirurgicznym odgrywa możliwość

hamowania aktywności trzustki /preparaty somatostatyny/

Etapy rozwoju embrionalnego trzustki

Trzustka obrączkowata i ektopiczna

Trzustka obrączkowata i ektopiczna

Trzustka obrączkowata i ektopiczna

Trzustka obrączkowata i ektopiczna

Trzustka obrączkowata- jeden z powodów niedrożności XII-nicy u noworodka

Trzustka obrączkowata- zaburzenie rozwojowe trzustki polegające na

braku rotacji zawiązka brzusznego, w wyniku czego trzustka obejmuje XII-nicę

Leczenie- zespolenie omijające

Trzustka ektopiczna- najczęściej bezobjawowa, choć może powodować

niedrożność lub krwawienie z przewodu pokarmowego

Ektopia trzustki- zaburzenie rozwojowe trzustki polegające na

powstaniu dodatkowego zawiązka trzustki oraz przemieszeniu się go

w trakcie rozwoju przewodu pokarmowego

Leczenie- w przypadkach objawowych resekcja segmentu jelita wraz z zawiązkiem

- w przypadkach bezobjawowych wskazania do resekcji względne

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki

pancreatitis

pancreatitis

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki

pancreatitis

pancreatitis

Należy brać je pod uwagę w przypadkach

niewyjaśnionych ostrych lub nawracających bólów brzucha

Rzadko spotykane u dzieci. Posiada 2 formy: ostrą i przewlekłą

Przyczyny zapalenia trzustki u dzieci:

- Systemowe infekcje /świnka, różyczka, Coxackie B virus/

- Uraz /tępy uraz brzucha, urazy jatrogenne np.operacja lub ECPW/

- Wady wrodzone przewodów żółciowych i trzustkowych

- Toksyczne działanie leków /np. azatiopryna, tetracyklina, leki immunosupres./

- Zaburzenia metaboliczne /hipertrójglicerydemia, hiperkalcemia, mukowiscidoza/

- Idiopatyczne

Wskazania do leczenia operacyjnego występują sporadycznie /głównie w urazach/

Istotną rolę w leczeniu odgrywa możliwość

hamowania aktywności enzymatycznej trzustki

•

U dzieci przyczyny w odróżnieniu od dorosłych bardzo zróżnicowane

U dzieci przyczyny w odróżnieniu od dorosłych bardzo zróżnicowane

•

Nawracające epizody ostrego zapalenia dają przewlekłe zapalenie trzustki

Nawracające epizody ostrego zapalenia dają przewlekłe zapalenie trzustki

•

30% zapaleń trzustki wynika z obecności wad przewodów żółciow. i trzustk.

30% zapaleń trzustki wynika z obecności wad przewodów żółciow. i trzustk.

•

Objawy:bóle brzucha i wymioty, leukocytoza, wzrost poz. amylazy /sur.,mocz/

Objawy:bóle brzucha i wymioty, leukocytoza, wzrost poz. amylazy /sur.,mocz/

•

W przypadkach pourazowych: pseudotorbiel, zapalenie otrzewnej

W przypadkach pourazowych: pseudotorbiel, zapalenie otrzewnej

•

Obligatoryjne badania: USG, CT, ECPW

Obligatoryjne badania: USG, CT, ECPW

•

Leczenie zachowawcze: całkowite żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia,

Leczenie zachowawcze: całkowite żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia,

hamowanie aktywności wydzielniczej trzustki /somatostatyna/

hamowanie aktywności wydzielniczej trzustki /somatostatyna/

•

W przypadkach pourazowych: ECPW - stent do przewodu trzustkowego

W przypadkach pourazowych: ECPW - stent do przewodu trzustkowego

•

Leczenie operacyjne – resekcja uszkodzonego fragmentu lub zespolenie

Leczenie operacyjne – resekcja uszkodzonego fragmentu lub zespolenie

jelita do uszkodzonego fragmentu

jelita do uszkodzonego fragmentu

•

Rokowanie w przypadkach konsekwentnego przyczynowego leczenia dobre

Rokowanie w przypadkach konsekwentnego przyczynowego leczenia dobre

Ostre zapalenie trzustki

Kamica przewodu trzustkowego - ECPW

Torbiele trzustki

Torbiele trzustki

pancreatic cysts

pancreatic cysts

Torbiele trzustki

Torbiele trzustki

pancreatic cysts

pancreatic cysts

Torbiele prawdziwe /bardzo rzadkie/ - wada rozwojowa,

najczęściej komunikująca się z przewodem trzustkowym

Wyróżnia się 2 formy: torbiele prawdziwe i torbiele rzekome trzustki

Stosowane są różne formy leczenia w zależności od przyczyny

Istotną rolę w rozpoznaniu odgrywają badania obrazowe i ECPW

Torbiele rzekome /pourazowe lub pozapalne/ - kolekcja płynowa przedtrzustkowa,

zawierająca przesięk treści trzustkowej i odwarstwiająca otrzewną tylną

Pourazowa pseudotorbiel tzrustki

Pseudotorbiel trzustki

•

Powstawanie torbieli jest wynikiem przesięku /zacieku/ treści

Powstawanie torbieli jest wynikiem przesięku /zacieku/ treści

trzustkowej w odpowiedzi na uraz, stan zapalny /uciśnięcie przewodów

trzustkowej w odpowiedzi na uraz, stan zapalny /uciśnięcie przewodów

trzustkowych/ lub obturację /kamica przewodów trzustkowych/

trzustkowych/ lub obturację /kamica przewodów trzustkowych/

•

Treść torbieli jest zazwyczaj wodojasna z wysokim poziomem amylazy

Treść torbieli jest zazwyczaj wodojasna z wysokim poziomem amylazy

•

Typowa lokalizacja torbieli w nadbrzuszu

Typowa lokalizacja torbieli w nadbrzuszu

•

Etiologia zapalna /teoria wspólnego kanału -zarzucanie żółci od

Etiologia zapalna /teoria wspólnego kanału -zarzucanie żółci od

przew.trzust./

przew.trzust./

•

Najczęstszymi objawami są bóle brzucha, wymioty, gorączka, żółtaczka

Najczęstszymi objawami są bóle brzucha, wymioty, gorączka, żółtaczka

•

W przypadkach pourazowych objawy zapalenia otrzewnej

W przypadkach pourazowych objawy zapalenia otrzewnej

•

Diagnostyka: poziom diastaz w surowicy i w moczu, USG, CT, ECPW

Diagnostyka: poziom diastaz w surowicy i w moczu, USG, CT, ECPW

•

W pierwszym etapie: leczenie zachowawcze jak w zapaleniu trzustki

W pierwszym etapie: leczenie zachowawcze jak w zapaleniu trzustki

•

Jeżeli nieskuteczne: ECPW + stent lub drenaż przezskórny torbieli

Jeżeli nieskuteczne: ECPW + stent lub drenaż przezskórny torbieli

•

W przypadkach pourazowych z wyciekiem: ECPW + stent lub operacja

W przypadkach pourazowych z wyciekiem: ECPW + stent lub operacja

/resekcja dystalnego frag.trzustki lub zespolenie trzuskowo-jelitowe

/resekcja dystalnego frag.trzustki lub zespolenie trzuskowo-jelitowe

Pseudotorbiele trzustki

Najczęstsze miejsce urazu trzustki

Połączenie głowy i trzonu znajduje się na twardej podporze kręgosłupa

Hiperinsulinizm z hipoglikemią

Hiperinsulinizm z hipoglikemią

nesidioblastosis

nesidioblastosis

Hiperinsulinizm z hipoglikemią

Hiperinsulinizm z hipoglikemią

nesidioblastosis

nesidioblastosis

Związek hipoglikemi z trzustką postulowany od 1921 r

/Banting i Best wyizolowali insulinę/

Hipoglikemia u niemowląt może mieć wiele przyczyn

Nesidiobastosis - przerost okołoprzewodowy nesidioblastów
/komórki progenitorowe wysp trzustkowych/

- prawdopodobna przyczyna – mutacja w obrębie kom ß

- w wyniku dysregulacji wydzielania insuliny napady hipoglikemii

Nierozpoznana prowadzi do ciężkich uszkodzeń CUN

Nesidioblastosis – normalna faza embriologicznego rozwoju trzustki

- przetrwała forma embriolog. z dysregulacją przechowywania i uwalniania insuliny

Histologiczny obraz wysp Langerhansa

Komórki ß

•

Najczęstsza przyczyna przetrwałej noworodkowej hipoglikemii

Najczęstsza przyczyna przetrwałej noworodkowej hipoglikemii

•

Obraz kliniczny niespecyficzny: hipotonia, pobudliwość,

Obraz kliniczny niespecyficzny: hipotonia, pobudliwość,

nieprawidłowe odruchy, drgawki

nieprawidłowe odruchy, drgawki

•

Nawracające incydenty hipoglikemii prowadzą do zaburzeń rozwoju i

Nawracające incydenty hipoglikemii prowadzą do zaburzeń rozwoju i

uszkodzeń CUN

uszkodzeń CUN

•

Rozpoznanie oparte na stosunku insuliny do glukozy w surowicy krwi

Rozpoznanie oparte na stosunku insuliny do glukozy w surowicy krwi

•

We wstępnym okresie leczenie zachowawcze z częstym karmieniem

We wstępnym okresie leczenie zachowawcze z częstym karmieniem

oraz przetaczaniem stężonych roztworów glukozy

oraz przetaczaniem stężonych roztworów glukozy

•

Leczenie farmakologiczne /inhibitory wydzielania insuliny/: diazoxid,

Leczenie farmakologiczne /inhibitory wydzielania insuliny/: diazoxid,

octreotid, somatostatyna

octreotid, somatostatyna

•

Leczenie operacyjne: subtotalna resekcja trzustki /75% – 95%

Leczenie operacyjne: subtotalna resekcja trzustki /75% – 95%

narządu/

narządu/

nesidioblastosis

Zakresy resekcji trzustki stosowane w nesidioblastozie

Zakres resekcji powinien korelować z nasileniem objawów hiperinsulinizmu i hipoglikemii

Resekcja trzustki w nesidioblastozie