Chirurgia trzustki

Fizjologia trzustki

Czynność zewnątrz wydzielnicza :

Sok trzustkowy(1000-4000ml.)

Enzymy

:proteolityczne (trypsyna,chymotrypsyna

AiB,karboksypeptidazy AiB),

lipolityczne(lipaza ,fosfolipaza A i B,esteraza)
glikolityczne(A-amilaza)
Czynność wewnątrzwydzielnicza

Wyspy Langerhansa
Komurki :A- glukagon,
B-insulin,
PP –polipeptyd,
D-somatostatin

Ostre zapalenie trzustki(Pancreatitis
acuta)

Klasyfikacja z Atlanty
OZT-ostry stan zapalny mąszu trzustki
Łagodne OZT: niewielka dysfunkcja

narządowa ustępująca po płynoterapii
dożylnej

Cieżkie OZT:- powikłanie miejscowe

(martwica ,torbiel rzekoma , ropień trzustki)

-dysfunkcja nażadowa ,
-spelnienie

T – guz pierwotny

TX – brak ewidentnych cech guza
Tis – rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
T0 – nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
T1 – guz ograniczony do trzustki do 2 cm średnicy
T2 – guz ograniczony do trzustki powyżej 2 cm średnicy
T3 – guz nacieka przez ciągłość: dwunastnicę, przewód żółciowy wspólny, tkanki okołotrzustkowe
T4 – guz nacieka przez ciągłość: żołądek, śledzionę, jelito grube, sąsiadujące pnie naczyniowe

N – okoliczne węzły chłonne*
NX – nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 – nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do okolicznych węzłów chłonnych
N1 – stwierdza się przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
N1a – przerzut w pojedynczym regionalnym węźle chłonnym
N1b – przerzuty w licznych regionalnych węzłach chłonnych

M – przerzuty odległe
MX – nie można ocenić przerzutów odległych
M0 - nieobecna przerzuty odległe
M1 – obecne przerzuty odległe

* okoliczne węzły chłonne w guzie trzustki:
a) górne – powyżej głowy i trzonu trzustki
b) dolne – poniżej głowy i trzonu trzustki
c) przednie – trzustkowo-dwunastnicze przednie, odźwiernikowe (tylko dla guzów głowy trzustki) i krezkowe bliższe
d) tylne - trzustkowo-dwunastnicze tylne, przewodu żółciowego wspólnego i krezkowe bliższe
e) śledzionowe – wnęki śledziony i ogona trzustki (dla guzów trzonu i ogona trzustki)
f) pnia trzewnego – dla guzów głowy trzustki

Dla prawidłowej oceny histopatologicznej wymagane jest usunięcie przynajmniej 10 regionalnych węzłów chłonnych

Ocena stopnia zaawansowania - wg klasyfikacji
TNM/UICC w modyfikacji z 1997 roku:

Klasyfikacja TNM raka trzustki
W oparciu o system TNM wyróżnia się 4

stopnie zaawansowania klinicznego raka
trzustki:
Stopień 0 (rak przedinwazyjny) - Tis, N0, M0
Stopień I - T1-T2, N0, M0
Stopień II - T3, N0, M0
Stopień III - T1-T3, N1, M0
Stopień IVa - T4, każde N, M0
Stopień IVb - każde T, każde N, M1

Kwalifikacja do resekcji leczącej
Kwalifikacja do resekcji leczącej jest

możliwa gdy następujące okolice są wolne
od nacieku nowotworowego:
- tętnica wątrobowa w okolicy odejścia
tętnicy żołądkowo-dwunastniczej
- żyła wrotna i żyła krezkowa górna na
odcinku przejścia przez wyrostek
haczykowaty
- tętnica krezkowa górna w miejscu jej
przebiegu poniżej trzonu trzustki
- wątroba i okoliczne węzły chłonne

Rysunek 1. Zakres wycięcia w klasycznej operacji Whipple’a (usunięta zostaje głowa trzustki wraz z dwunastnicą i

dalszą częścią żołądka) - Atlas zabiegów chirurgicznych, Zollinger R.M. jr, Zollinger R.M. sr; red. Kostewicz W.;
Urban&Partner 2007

1. Guz
2. Dwunastnica
3. Tętnica i żyła trzustkowo-dwunastnicza (a) górna i (b) dolna
4. Tętnica i żyła żołądkowo-sieciowa prawa
5. Tętnica żołądkowa prawa
6. Żyła żołądkowa prawa
7. Tętnica żołądkowo-dwunastnicza
8. Przewód żółciowy wspólny
9. Przewód pęcherzykowy
10. Tętnica pęcherzykowa
11. Tętnica wątrobowa wspólna
12. Żyła wrotna
13. Żyła żołądkowa lewa
14. Żyła śledzionowa
15. Tętnica i żyła krezkowa górna
16. Żyły trzustkowe
17. Przewód trzustkowy
18. Trzustka
19. Tętnica śledzionowa
20. Tętnica żołądkowa lewa
21. Nerwy błędne
22. Tętnica i żyła okrężnicza środkowa
23. Tętnice i żyły jelitowa
24. Jelito czcze

Pankreatoduodenektomia z zachowaniem

odźwiernika i początkowego odcinka
dwunastnicy sposobem Traverso-Longmire'a

Zalety pankreatoduodenektomii sposobem

Traverso-Longmire'a

- zachowanie funkcji rezerwuarowej żołądka

- korzystniejsze warunki trawienia i wchłaniania i
w efekcie korzystniejszy przyrost wagi ciała
- krótszy czas trwania zabiegu
- brak zarzucania treści jelitowej do żołądka
- niektóre doświadczenia wskazują na mniejszą
liczbę powikłań okołooperacyjnych

Zespolenie trzustki z żołądkiem

sposobem Clagetta

Przesłanki fizjologiczne:

- brak enterokinazy w żołądku
- niskie pH zapobiega aktywacji enzymów
proteolitycznych
- mniej zespoleń na jednej pętli jelitowej
- korzystne stosunki anatomiczne
- możliwość skontrolowania zespolenia od
strony światła żołądka
- "mocniejsza" ściana żołądka – rzadsze
przecieki i nieszczelności zespolenia

Pankreatoduodenektomia sposobem Imanaga
Zalety pankreatoduodenektomii sposobem Imanaga
- fizjologiczna kolejność zespoleń

- korzystniejsze warunki trawienia i wchłaniania i w
efekcie korzystniejszy przyrost wagi ciała
- możliwość endoskopowej kontroli zespoleń z trzustką i
drogą żółciową

Wady pankreatoduodenektomii sposobem
Imanaga

- brak neutralizacji soku żołądkowego przez żółć i sok

trzustkowy na poziomie zespolenia żołądkowo-jelitowego
- częstsze występowanie powikłań

Leczenie operacyjne torbieli trzustki
Leczenie operacyjne torbieli trzustki

- przetrwałe torbiele trzustki (> 12 tygodni) niekwalifikujące się do
leczenia endoskopowego wymagają obserwacji i rozważenia leczenie
operacyjnego.
- najlepszym postępowaniem jest usunięcie torbieli w całości – jest to
często możliwe w przypadku torbieli zlokalizowanej w ogonie trzustki
(usunięcie torbieli z tkanką ogona trzustki z zachowaniem śledziony).
- w innych przypadkach można zastosować chirurgiczny drenaż
wewnętrzny, czyli zespolenie torbieli ze światłem przewodu
pokarmowego. Wykonuje się go dwiema metodami:
1) poprzez zespolenie torbieli z tylną ścianą żołądka (metoda Jurasza) lub
2) poprzez zespolenie torbieli z wydzieloną pętlą jelitową (tzw. pętla
Roux)

Pełne wyleczenie drenażem wewnętrznym uzyskuje się w 70-80%
przypadków.

Zespolenie torbieli rzekomej trzustki z tylną ścianą żołądka sposobem
Jurasza.

Zespolenie torbieli trzustki z wydzieloną pętlą jelitową (Roux-en-Y).

Leczenie operacyjne zakażonej martwicy
Leczenie operacyjne zakażonej martwicy to nekrosektomia (czyli usunięcie martwiczych tkanek).

Zabieg nekrosektomii polega na otwarciu jamy brzusznej. Następnie dotarciu do martwicy trzustki i
jej wydobyciu. Obecnie dąży się do pozostawienie nie zmienionego miąższu trzustki, aby zapobiec
cukrzycy w przyszłości. Następnie jeżeli nie ma się pewności czy wszystkie tkanki zmienione
martwiczo zostały usunięte, wykonuje się jedną z poniższych procedur:

- laparostomia z wymianą setonów - jest to długotrwałe leczenie polegające na wykonaniu
specjalnego kanału docierającego, aż do zmienionej martwiczo trzustki, a następnie upychaniu w to
miejsce setonów (długie materiałowe chusty). Wymiany setonów dokonuje się początkowo nawet
codziennie, a później co kilka dni (2-3). Tkanki martwicze oklejają się to chust z którymi są następnie
wydobywane. Kolejne wymiany setonów odbywają się w znieczuleniu ogólnym na bloku
operacyjnym, a później mogą być wykonywane także w pokoju zabiegowym, bez znieczulenia.

- laparostomia z drenażem przepływowym jest to długotrwałe leczenie polegające na wykonaniu
specjalnego kanału docierającego, aż do zmienionej martwiczo trzustki, a następnie w okresie
pooperacyjnym przepłukiwaniu tego miejsca. Leczenie polega na podawaniu dużej ilości płynów w
lożę po usuniętej martwicy i wypłukiwaniu zmienionych martwiczo i zapalnie tkanek, a także ropy,
aby wyeliminować ewentualne źródło zakażenia

- zamknięty drenaż przepływowyw metodzie tej zakłada się w miejsce wydobytej martwicy dwa
dreny. Jeden dren służy do podawania płynów, a drugi do ich odbierania. Leczenie polega na
podawaniu dużej ilości płynów w lożę po usuniętej martwicy i wypłukiwaniu zmienionych martwiczo i
zapalnie tkanek, a także ropy.

Leczenie operacyjne ropni trzustki
- drenaż przezskórny - nakłucie a

następnie założenie drenu do ropnia,
następnie stałe przepłukiwanie i odsysanie
zawartości ropnia. Zabieg wykonuje się pod
kontrolą USG lub tomografii komputerowej
- drenaż klasyczny - wykonywany w
trakcie zabiegu operacyjnego.

Chirurgiczne leczenie paliatywne raka trzustki
Odbarcznie żółtaczki
Odbarcznie żółtaczki można uzyskać przez założenie protezy metodą endoskopową, przezskórną (pod kontrolą badań

obrazowych) lub operacyjnie (poprzez wykonanie zespolenia omijającego niedrożny odcinek przewodu żółciowego z
wydzieloną pętlą jelita cienkiego). Na podstawie przeprowadzonych badań porównujących wyniki paliatywnego leczenia
chirurgicznego i protezowania endoskopowego u chorych na raka trzustki wykazano, że u chorych leczonych
endoskopowo obserwuje się mniej powikłań i mniejszą śmiertelność w okresie 30 dni po zabiegu niż u chorych
leczonych chirurgicznie. Jednakże przy leczeniu endoskopowym częściej występują nawroty żółtaczki i późne zwężenia
dwunastnicy wymagające ponownych hospitalizacji. Mimo to łączny czas pobytu chorych w szpitalu aż do śmierci był
znamiennie krótszy u leczonych protezowaniem. Średni czas przeżycia był zbliżony przy obu typach leczenia. Dlatego
uznaje się, że leczeni operacyjnie powinni być chorzy zagrożeni niedrożnością dwunastnicy, u których powinno się
wykonywać podwójne zespolenia omijające. Poza tym chirurgicznie powinni być też leczeni chorzy młodzi o małym
ryzyku operacyjnym, u których przedoperacyjnie nie można ustalić nieresekcyjności.

Zlikwidowanie niedrożności dwunastnicy

W celu zlikwidowania niedrożności dwunastnicy można wykonać zespolenie pętli jelitowej z żołądkiem bok do boku –

na podstawie badań naukowych wykazano, że najlepiej jest wykonywać oba zespolenia omijające równocześnie.
Ponieważ udowodniono, że u ok. 17% chorych po omijającym zespoleniu żółciowym rozwija się niedrożność dwunastnicy
wymagająca kolejnej operacji (zespolenia żołądkowo-jelitowego), która związana jest z prawie 22% śmiertelnością.

Walka z bólem w raku trzustki

Dla zaawansowanego raka trzustki typowy jest silny, stały ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców, którego powodem

jest poszerzenie przewodów trzustkowych, nacieczenie nerwów okołotrzustkowych, towarzyszące zapalenie tkanki
trzustkowej, zwężenie przewodu żółciowego wspólnego. Niestety samo odbracznie dróg żółciowych nie zawsze jest
wystarczające do zlikwidowania bólu. Dlatego polecaną metodą walki z bólem jest neuroliza splotu trzewnego
(zniszczenie splotu za pomocą 5% roztworu fenolu lub 50% roztworu etanolu). Można tego dokonać albo w trakcie
zabiegów paliatywnych wymienionych powyżej lub przezskórnie pod kontrolą badań obrazowych (TK, USG).

Zespolenia omijające w przypadku nieresekcyjnego guza głowy
trzustki. a - zespolenie żołądka z pętlą jelita cienkiego; b - zespolenie
przewodu żółciowego z pętlą wydzieloną jelitową (tzw. pętla Roux).

Zespolenie omijające przewodu żółciowego wspólnego do
boku pętli jelita cienkiego.

Podszycie pętli jelitowej w okolicy zespolenia omijającego
żołądkowo-jelitowego bok do boku do krezki poprzecznicy

Zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe bok do boku.