Zasady prawidłowej

antybiotykoterapii.

Dr hab. n. med. Ewa Majda-

Stanisławska,

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Podział antybiotyków ze
względu na sposób
działania



Bakteriobójcze (β-laktamy,
aminoglikozydy, chinolony,
kotrimoksazol, glikopeptydy)



Bakteriostatyczne (makrolidy,
linkozamidy, tetracykliny,
chloramfenikol, trimetoprim)

Miary aktywności
antybiotyku



Najmniejsze stężenie bakteriobójcze –
MBC (minimal bactericidial activity) –
najmniejsza ilość antybiotyku potrzebna
do zabicia komórki bakteryjnej



Najmniejsze stężenie hamujące – MIC
(minimal inhibitory concentration) –
najmniejsza ilość antybiotyku hamująca
wzrost kolonii bakteryjnych

Skuteczność
terapeutyczna
antybiotyku



Czas, w którym stężenie leku we krwi

przekracza wartość MIC dla drobnoustroju

powodującego zakażenie



Czas powyżej MIC powinien przekraczać 40%

Zasady podstawowe



Czy antybiotyk jest niezbędny?



Jaki jest najbardziej odpowiedni?



Droga podania? Dawka? Czas
leczenia?



Monitorowanie skuteczności leczenia

Farmakokinetyka
antybiotyków

Obejmuje



zdolność do absorbcji



dostępność biologiczną



stężenie w surowicy
krwi



dystrybucję w ustroju



metabolizm



kumulację



sposób wydalania

Okres biologicznego
półtrwania



Czas, w którym połowa podanej dawki leku
ulega eliminacji (wydaleniu lub rozkładowi)



Zwykle ulega wydłużeniu w niewydolności
nerek, rzadziej w niewydolności wątroby

Penetracja do tkanek i
narządów



CUN (chloramfenikol, metronidazol,
amikacyna, penicylina G, cefalosporyny
III generacji)



Kości (linkomycyna, klindamycyna)



Miąższ płuc (Imipenem, Meropenem)

Stosowanie antybiotyków w
ciąży



Grupa A – nie wpływają na powstawanie wad

rozwojowych, nie wpływają toksycznie na płód

(cefaleksyna, erytromycyna, penicylina G, kloksacylina,

ampicylina, amoksycylina)



Grupa B



B1 badania na zwierzętach nie wykazały, by zwiększał

częstość wad rozwojowych płodu (roksytromycyna,

cefalosporyny, piperacylina, aztreonam, nitrofurantoina)



B2 brak badań na zwierzętach, ale dostępne dane nie

wykazują, by zwiększał częstość wad rozwojowych płodu

(amfoterycyna B, pyrazynamid, acyklowir)



B3 badania na zwierzętach wykazały, że lek zwiększa

częstość wad rozwojowych płodu (ketokonazol,

flukonazol, azytromycyna, ciprofloksacyna, trimetoprim)

Stosowanie antybiotyków w
ciąży



Grupa C – lek poprzez działanie
farmakokinetyczne powoduje szkodliwe dla płodu
skutki, za wyjątkiem wad rozwojowych

(rifampicyna, klarytromycyna, sulfonamidy, chloramfenikol)



Grupa D – lek powoduje lub podejrzewa się, że
powoduje wady rozwojowe płodu ludzkiego

(aminoglikozydy, chlorochina, doksycyklina, metronidazol)

Diagnostyka

bakteriologiczn

a



Hodowla bakterii na

podłożach stałych i

płynnych

Diagnostyka

bakteriologiczna

Antybiogram

Terapia
empiryczna



Dobór antybiotyku bez informacji
pochodzących z badań mikrobiologicznych

ZASADY POSTĘPOWANIA



Znajomość aktywności przeciwbakteryjnej leku



Jego właściwości farmakokinetyczne i
farmakodynamiczne



Aktualna sytuacja epidemiologiczna

Leczenie skojarzone



Stosowane w terapii empirycznej
ciężkich zakażeń, najczęściej
mieszanych, u chorych z
upośledzeniem odporności



Cele terapii skojarzonej:



Spotęgowane efektu bójczego



Poszerzenie spektrum działania



Zmniejszenie ryzyka selekcji szczepów
opornych

Gram

-ujemne bakterie

potencjalnie oporne na
antybiotyki



Pseudomonas aeruginosa



Acinetobacter spp.



Klebsiella pneumoniae



Burkholderia cepacia

Najczęstsze powody
przepisywania dzieciom
antybiotyków



Zapalenie ucha środkowego



Zapalenie zatok



Zapalenie oskrzeli (kaszel)



Zapalenie gardła



Niespecyficzne zakażenie górnych
dróg oddechowych



Biegunka

Dlaczego się mylimy?



Mylnie sądzimy, że jesteśmy w stanie wyleczyć
wszystkie infekcje (tzn. gorączkę) stosując
antybiotyki



Tymczasem:



Wielokrotnie gorączka nie jest spowodowana
zakażeniem



Większość zakażeń jest spowodowana przez wirusy



Antybiotyki są często przepisywane jako
„profilaktyka wtórnych nadkażeń bakteryjnych”



Nie ma na to dowodów, za wyjątkiem sytuacji, w
których zalecana jest profilaktyka

Najczęstsze błędy



Zastosowanie najsilniejszego
antybiotyku, o najszerszym spektrum
działania, najnowszej generacji



Brak kontroli czasu trwania leczenia



Zmiana antybiotyku u pacjenta, który
nadal ma gorączkę



Przyczyny niepowodzenia: niewłaściwe
rozpoznanie, niewłaściwa droga podania,
dawka.

Dzieci leczone
antybiotykami



Wykazują zwiększone ryzyko
nosicielstwa szczepów opornych na
antybiotyki, szczególnie H.influenzae
oraz S.pneumoniae

Zapalenie ucha
środkowego



Pierwszy epizod, bez schorzeń
dodatkowych u dzieci powyżej 8 roku
życia – obserwacja 24 godziny



Następnie antybiotyk wąskowidmowy:
amoksycyllina lub amoksycyllina +
kwas klawulanowy

Oporność bakterii na

antybiotyki

Oporność na antybiotyki jest
wynikiem ekspozycji bakterii na
antybiotyk. Może mieć tło
genetyczne.

Mechanizmy oporności:

- Zmniejszenie wniknięcia
antybiotyku do komórki bakteryjnej

- Utrudnienie uwalniania
antybiotyku z komórki bakteryjnej

- Inaktywacja antybiotyku
- Zmiana punktu uchwytu

Nadużywanie
antybiotyków

Niepowodzenia
terapii

Oporność na
antybiotyki

Wybór antybiotyku
zależny od:



Źródła zakażenia



Wieku i stanu odporności pacjenta



Czy infekcja jest bakteryjna czy
wirusowa?



Czy pochodzi ze środowiska czy jest
to zakażenie szpitalne?

Oleńka, 18 miesięcy



Gorączka do 38

o

C, kaszel, katar od

dwóch dni



Zaczerwienione spojówki



Biegunka



Kaszel



Podobne zachorowania u starszego
rodzeństwa



Zaczerwienione gardło, pęcherzyki
surowicze na tylnej ścianie

Leczenie?????

Rozpoznanie: wirusowa
infekcja górnych dróg
oddechowych



Postępowanie: leczenie objawowe –
przewciwgorączkowe, izolacja



Antybiotyk: nie jest potrzebny

Kubuś, 4 lata



Gorączka o charakterze
hektycznym od 2 dni



Bez kataru, wysypki,
zapalenia spojówek



Powłoki skórne
woskowoblade



Brak apetytu, apatia,
pokłada się



Wygląda na chorego nawet
wtedy, gdy spada gorączka

Kubuś w badaniu
przedmiotowym

•

Stan zapalny obu
migdałków, na prawym
widoczna ropna wydzielina

•

Obustronnie powiększone
oraz bolesne podżuchwowe
węzły chłonne

•

Nos, uszy – bez zmian

•

Pozostałe narządy i układy –
bez zmian

Leczenie????

Oleńka i Kubuś – jak
różnica??



Oleńka



Nagły początek, zapalenie

spojówek, katar, silny

kaszel, biegunka



Gardło zaczerwienione,

pęcherzyki wypełnione

treścią surowiczą,



Dobry stan ogólny przy

obniżeniu się gorączki

Przyczyna prawdopodobnie

wirusowa



Kubuś



Nagły początek, szybkie

pogorszenie stanu ogólnego,

hektyczna gorączka



Obłożone gardło, ropne

naloty na migdałkach,

powiększenie węzłów

chłonnych szyi



Objawy toksemii, zły stan

ogólny pomimo obniżenia

gorączki

Przyczyna prawdopodobnie

bakteryjna

Wirusy czy
bakterie??



Czynniki wskazujące na wirusowe zapalenie gardła:



Wodnista wydzielina z nosa



Brak ropnych nalotów na migdałkach
podniebiennych



Niepowiększone węzły chłonne podżuchwowe



Objawy ze strony różnych narzadów (np. biegunka)



Wysypki na skórze



Podobne zachorowania w otoczeniu



Zadowalający stan ogólny przy obniżeniu się
gorączki

Antybiotyki beta-
laktamowe



Naturalne penicyliny (penicylina G)



Penicyliny oporne na penicylinazę

(kloksacylina)



Aminopenicyliny (ampicylino -

podobne)



Penicyliny o poszerzonym spektrum



Karbapenemy



Monobaktamy



Inhibitory beta-laktamaz

Zakres działania przeciwbakteryjnego



Penicylina G



Gram-dodatnie ziarenkowce, Neisseria meningitidis, pałeczki beztlenowe



Penicilinazo-oporne penicyliny (kloksacylina)



Penicylino-oporne gronkowce złociste



Aminopenicyliny (ampicylino podobne)



Podawane doustnie, ziarniaki Gram+, H.influenzae, E.coli. Salmonella,
Shigella



Penicyliny o poszerzonym spektrum
(azlocylina,piperacylina)



Podawane pozajelitowo, jak powyżej + Klebsiella oraz Pseudomonas



Karbapenemy (imipenem, meropenem)



Szerokie spektrum aktywności



Monobaktamy (aztreonam)



Słabe dziełanie wobec ziarenkowców G+, bardzo silne wobec pałeczek
Gram-

Cefalosporyny



Pierwsza generacja (Cefaklor)



Doustne, aktywne wobec ziarenkowców G +



Druga generacja (Cefuroksym,

Cafamandol)



Doustne lub parenteralne aktywne wobec ziarniaków G +

,

E.coli



Trzecia generacja (Cefotaksym,

Ceftriakson)



Parenteralne, mniej aktywne wobec ziarenkowców G+, bardziej

wobec pałeczek G-



Czwarta generacja (Cefiksym)



Szerokowidmowe, nieskuteczne wobec S.aureus

Aminoglikozydy



Streptomycyna, Amikacyna, Netilmycyna



Wyłącznie w postaci parenteralnej



Bardzo aktywne względem pałeczek G-



Dobra penetracja do tkanek



Efekt poantybiotykowy



Krótkotrwałe leczenie (oto- i
nefrotoksyczność)

Tetracykliny



Działają poprzez zahamowanie transportu
cząstek RNA wewnątrz komórki bakteryjnej



Są aktywne wobec bakterii
zewnątrzkomórkowych i
wewnątrzkomórkowych (atypowych)
S.aureus, Streptococci, Enterobacteriacae,
beztlenowce



Mogą powodować nietolerancję ze strony
przewodu pokarnowego



Chloramfenikol – szerokie spektrum

doskonała penetracja do tkanek



Działania uboczne



Noworodki – zapaść naczyniowa (zespół szarego

dziecka)



Dorośli – supresja szpiku kostnego



Glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina)



Bardzo aktywne wobec ziarniaków G+, także

opornych szczepów MRSA i MRSE



Zdarzająsię oporne szczepy enterokoków



Metronidazol – aktywny wobec bakterii

bezwzględnie beztlenowych,

pierwotniaków, niektórych pasożytów

Makrolidy



Erytromycyna, klarytromycin,
azytromycyna, spiramycyna



Przeciwko bakteriom Gram dodatnim:
Bordetella, Neisseria, Haemophilus,
Mykoplazma, Riketsia

Leczenie



Leczyć chorobę czy tylko jej objawy
(przeciwgorączkowe, przeciwbólowe?



Czy jest konieczne podanie
antybiotyku?



Jeżeli tak – jaki antybiotyk wybrać
(szeroko czy wąskowidmowy)?



Antybiotyk pierwszego lub drugiego
wyboru w zależności od rozpoznania



Droga podania antybiotyku

Wybór antybiotyku

Jakie czynniki wziąć pod uwagę?



Spektrum działania



Nasilenie objawów klinicznych



Dystrybucja w tkankach i
narządach



Wiek pacjenta



Niepożądane działania uboczne



Przyjęcie pełnej dawki



Cena