Ropne zapalenia

opon mózgowo-

rdzeniowych

i mózgu

dr n. med. Małgorzata Bednarek

DEFINICJA

Ropne zapalenie opon mózgowo -

rdzeniowych i mózgu jest ostrą chorobą

zakaźną:

-

o etiologii bakteryjnej,

- objawiającą się stanem zapalnym opony

miękkiej i pajęczynówkowej mózgu i rdzenia,

oraz wypełnionej płynem m- rdz przestrzeni

międzyoponowej.

-

występującą endemicznie ze skłonnością do

zaostrzeń epidemicznych.

-

Objętą obowiązkiem diagnostyki i leczenia w

warunkach szpitalnych

Ropne zapalenie opon m-rdz -

podział

1.

Pierwotne – ograniczone wyłącznie do
OUN

2.

Wtórne – ogniska pierwotne poza OUN
(zatoki oboczne nosa, migdałki
podniebienne, zastawki serca, skóra)

Ropne zapalenie opon m-rdz –

drogi zakażenia

1.

Droga kropelkowa

2.

Droga naczyń krwionośnych

3.

Droga naczyń chłonnych

4.

Bezpośredni kontakt przez blaszkę sitową do
jamy czaszki

Etiologia RZOM

Etiologia RZOM w zależności od

wieku

Noworodki

< 2 m-ca życia

Dieci starsze

> 2 mca

Osoby dorosłe

Bakterie Gram(-)

50 - 60%

Streptococcus

Pneumoniae

35%-45%

Neisseria meningitdis

30% - 45%

Paciorkowce grupy B

10 - 25%

Neisseria

meningitidis

30% - 40%

Streptococcus

pneumoniae

10% - 30%

L. Monocytogenes

2 - 10%

Haemophilus

influenzae

10% - 20%

S. aureus, S.

epidermidis

5% - 15%

S. aureus, S.

epidermidis

5%

S. aureus, S.

epidermidis

5%

L. Monocytogenes

5%

Etiologia RZOM w USA w 1986

roku

Etiologia RZOM w USA w 1995

roku

RZOM – zależność pomiędzy

etiologią, a czynnikami

predysponującymi



Ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok,
zapalenie płuc – S. pneumoniae, HIB



Uraz czaszki ze złamaniem podstawy czaszki, z
płynotokiem – S. pneumoniae, HIB. (skłonność do
nawrotów)



Uraz czaszki penetrujący do mózgu – S. aureus, S.
epidermidis, tlenowe pałeczki G[-]



Neutropenia, agranulocytoza – S. pneumoniae, H.
influenzae



Zabieg neurochirurgiczny – P. aeruginisa, S. aureus (często
metycylinooporny) MRSA



Alkoholizm i wiek > 60 lat - S. pneumoniae

Patogeneza RZOM



Stymulacja cytokin prozapalnych przez antygeny ściany
komórkowej i otoczki polisacharydowej bakterii –
oddziaływanie na neutrofile



Pokonanie bariery krew – płyn m-rdz przez wzbudzone
granulocyty obojętnochłonne przy udziale adhezyn



Adhezja ( przyleganie ) granulocytów do endotelium



Diapedeza (przedostawanie się) neutrofili do płynu m-rdz



Uszkodzenie bariery krew płyn m-rdz – przedostanie się do
przestrzeni podpajęczynówkowej granulocytów, bakterii ,
mediatorów reakcji zapalnej – nasilenie procesu zapalnego



Degranulacja z wytworzeniem wolnych rodnikówtlenowych i
uwolnienie enzymów proteolitycznych

Ropne zapalenie opon m-rdz -

diagnostyka



Podstawowym badaniem w diagnostyce zapaleń
opon m-rdz jest badanie płynu m-rdz uzyskanego
drogą punkcji lędźwiowej



Punkcja lędźwiowa wykonywana jest w
warunkach szpitalnych



Punkcja lędźwiowa poprzedzona powinna być
badaniem okulistycznym dna oka i badaniem
neurologicznym

Punkcja lędźwiowa –

technika wykonania

Wskazania do wykonania punkcji

lędźwiowej



Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
w tym min:

•

Podejrzenie zapalenia opon lub zapalenia mózgu

•

Podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego przy
prawidłowej TK

•

Diagnostyka chorób nowotworowych (przy braku
przeciwwskazań neurologicznych)

•

Diagnostyka niektórych chorób metabolicznych

Przeciwwskazania do wykonania

nakłucia lędźwiowego



Objawy zagrażającego wgłobienia pnia mózgu (nieadekwatna

bradykardia, nieregularny oddech, wysokie ciśnienie tętnicze)



Objawy ogniskowego uszkodzenia OUN ( niedowłady, porażenia) –

przed PL należy wykonań badania obrazowe



Asymetria źrenic albo szerokie źrenice



Zaburzona reakcja odruchowa oczno-głowowa ( objaw lalki)



Stan drgawkowy



ciężka niewydolność krążeniowo - oddechowa



zmiany ropne w okolicy wkłucia



zaburzenia krzepnięcia krwi

Powikłania nakłucia lędźwiowego



Wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu
wielkiego - zejście śmiertelne pacjenta



Przejściowe parestezje, drętwienia KKD



Nagłe zatrzymanie oddechu – b. rzadko



Krwiak rdzenia lub ropień – b. rzadko



Zespół popunkcyjny 5-10%

objawy: bóle głowy,wymioty, sztywność karku
przyczyna: podciśnienie PMR w następstwie jego wycieku do

przestrzeni nad lub podtwardówkowej przez nieobkurczający
się otwór po nakłuciu opony

leczenie: podanie dużej ilości płynów (często drogą dożylną), leki

przeciw bólowe, leżenie w łóżku

Badanie płynu mózgowo -

rdzeniowego

Płyn m-

rdz

L. kom

w1 mm

3

Rodzaj

komórek

Białko

(mg%)

Glukoza

(mg%)

Prawidłow

y

<4

limfocyty

<45

>40

Ropny

Kilka-

kilkadzies

iąt tys.

granulocyty

↑

(>200)

(0)

Wirusowy

kilkaset

limfocyty

N /

N

Gruźliczy

do 1000

limfocyty

Ropne zapalenie opon m-rdz –

diagnostyka bakteriologiczna

1.

Badanie płynu mózgowo- rdzeniowego



Bakterioskopia bezpośrednia po wybarwieniu metodą
Grama



Szybkie testy lateksowe określajace antygeny
bakteryjne



Posiew płynu m-rdz i uzyskanie antybiogramu

2.

Posiew krwi i uzyskanie antybiogramu

3.

Wymaz z gardła i ewentualnych ognisk ropnych
poza OUN

RZOM – diagnostyka cd.



Morfologia krwi – leukocytoza



Białka ostrej fazy zapalnej (CRP,
Prokalcytonina)



Stężenie kwasu mlekowego w PMR

Ropny wysięk w RZOM

Obrzęk mózgu w RZOM



TOKSYCZNY

- zaburzenia metabolizmu komórkowego

spowodowane hipoksemią, niedociśnieniem, niedokrwieniem,

prowadzące do zaburzeń elektrolitowych i uwolnienia substancji

neuroprzekaźnikowych



NACZYNIOWY

- wzrost przepuszczalności bariery krew / płyn m-

rdz i przenikanie surowiczych makromolekuł do PMR



ŚRÓDMIĄŻSZOWY

- wzrost oporu odpływu PMR z powodu

upośledzenia jego resorbcji przez ziarnistości pajęczynówki

powoduje zaburzenia w przepływie krwi przez naczynia mózgowe

co doprowadza do niedotlenienia tkanki mózgowej i kwasicy

Symptomatologia RZOM

1. Gorączka do 39-40

0

C z dreszczami

2. Silne, rozlane bóle głowy nieustępujące po lekach

przeciwbólowych,

u małych dzieci niepokój i długotrwały płacz
3. Nudności i wymioty niezależne od przyjmowania

posiłków

4.Zaburzenia świadomości

- zamroczenie, całkowita utrata przytomności

5. Pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą
6. Szybko narastające cechy wstrząsu septycznego

•

sinica, duszność zlanie zimnym potem, spadek RR

7.

Drgawki kloniczno toniczne (głownie u dzieci), stan
padaczkowy

8.

Afazja – motoryczna lub mieszana

8.

Badaniem przedmiotowym

- dodatni zespół objawów oponowych

•

ułożenie odgięciowe

•

u niemowląt uwypuklone, tętniące, napięte ciemie przednie

Objawy oponowe

Efekt leczenia RZOM zależy od:



wieku pacjenta i wydolności jego układu

immunologicznego



czasu jaki upływa od początku choroby do

włączenia leczenia



czynnika etiologicznego Oporność na

antybiotyki )

Schemat leczenia RZOM



Leki przeciwzapalne

preparaty sterydowe np. dexamethazon
niesterydowe leki przeciwzapalne



Dexamethazon 15 – 30 min przed 1 dawką antybiotyku



Antybiotykoterapia - antybiotyki bakteriobójcze,
szerokowidmowe, przenikające przez barierę
krew / płyn m-rdz

Cefalosporyny III generacji

Ceftriakson (Rocephin)
Ceftazidim (Fortum)

Penicyliny półsyntetyczne o szerokim spektrum działania

Carbenicylina, Azlocylina, Piperacylina

Penicylina krystaliczna
Przy braku skuteczności leczenia dodatkowo Aminoglikozydy

Netromycyna
Amikacyna



Leki przeciwobrzękowe: 20% Mannitol, Dexaven,
Furosemid



Leki przeciwdrgawkowe: Relanium, lub Luminal,
lub Rivotril

Cechy „dobrego” antybiotyku



Aktywność przeciwbakteryjna

- 85% ropnych zapaleń oponm-rdz

w naszej szerokości geograficznej jest wywołanych przez S

pneumoniae i N.. menigitidis, aktywność przeciwbakteryjna

stosowanych leków musi być skierowana przeciw tym patogenom.



Bakteriobójczość, terapia szerokowidmowa

(monoterpia

wyjątkowo, nigdy jako leczenie pierwszego rzutu



Przenikanie antybiotyku przez barierę krew-mózg

i jego stężenie

w PMR. Penetracja antybiotyków przez tę barierę jest

uwarunkowana wielkością cząsteczki leku oraz obecnością stanu

zapalnego. W wyniku skutecznego leczenia stopniowo łagodnieje

stan zapalny, ale jednocześnie przenikanie leków przez barierę

krew-mózg ulega zmniejszeniu.



Dawkowanie i droga podania

(maksymalne i pozajelitowe). -

antybiotyki uważane za dobrze przenikające do PMR osiągają w

nim ok. 50% stężenia w surowicy. Uzyskanie stężeń

terapeutycznych w OUN wymaga więc zastosowania najwyższych

możliwych dawek.

Przyszłością będą antybiotyki bakteriobójcze, a nie bakteriolityczne

Schemat leczenia RZOM cd.



Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

Nakłucie lędźwiowe w 1, 3, 5, 7… dniu hospitalizacji

celem oceny skuteczności leczenia.

Dokanałowe podanie leków: wyjątkowo po urazach

i zabiegach neurochirurgicznych.

Następstwa RZOM



I. Zaburzenia
neuroradiologiczne

1. Wodogłowie wewnętrzne
2. Zarostowe zapalenie
pajęczynówki
3. Poszerzenie przestrzeni
płynowych
zewnątrzmózgowych

a.wodniaki podoponowe
b.wodogłowie zewnętrzne

4. Ogniskowe uszkodzenie
tkanki mózgowej

a.ropnie mózgu
b.ogniska krwotoczne i
niedokrwienne
c. blizny oponowo-
mózgowe

5. Zaniki korowe i/lub
korowo- podkorowe



II. Zaburzenia
neurologiczne

1. Uszkodzenie nerwów
czaszkowych
2. Zaburzenia słuchu
3. Padaczka



III. Zmiany
psychopatologiczne



IV. Zgon.

Powikłania RZOM