ZAPALENIA OPON MZGOWO RDZENIOWYCH I MZGU

background image

ZAPALENIA OPON
MÓZGOWO-
RDZENIOWYCH
I MÓZGU

Juliusz Kamerys

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych UM w Łodzi

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Daniela

Dworniak

background image

Objawy ostrego zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych
(ZOMR)

Narastające:

Ból głowy

Gorączka

Światłowstręt

Sztywność karku

Nudności/wymioty

background image

Objawy oponowe

Sztywności karku

Kerniga

dolny

górny

Brudzińskiego

karkowy (kark-kolana)

łonowy (spojenie-kolana)

Flataua

karkowo-mydriatyczny

erekcyjny (biodra)

Hermana

(kark-paluch)

background image

Etiologia:

1.

Bakterie

2.

Wirusy

3.

Grzyby

4.

Pasożyty

5.

Riketsje

background image

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.

Ropne

Gruźlicze

Wirusowe

początek

ostry

podostry

ostry

świadomość

senność

Często
upośledzona

pełna

Badanie PMR
Wygląd

Wodojasny
/przeźroczysty

mętny/opalizują
cy

Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika

przeźroczysty

Cytoza [kom/μl]

0-

3

500-2000

40-400

5-1000

Przewaga
komórek

L

neutrofile

limfocyty

limfocyty

Białko

20-45

mg/dl

↑ ↑

↑ ↑

norma lub ↑

Glukoza

50/100

mg/dl

norma

Barwienie met.
Gramma

zazwyczaj
dodatnie

ujemne

ujemne

Leukocyty we
krwi

neutrofilia

norma

norma

background image

Powikłania ZOMR
(najczęstsze)

RZOMR: głuchota, utrata wzroku,

porażenie nerwów czaszkowych,

wodogłowie, krwiak podtwardówkowy,

ropień mózgu, upośledzenie umysłowe,
z. Waterhous’a-Friederichsen’a

Gruźlicze ZOMR: wodogłowie, utrata

wzroku, niedowład połowiczy

Wirusowe ZOMR: brak

background image

Rozpoznanie

Bakteryjne ZOMR

Typowy obraz PMR

Identyfikacja drobnoustroju: barwienie met.

Gramma, posiew PMR, wykrycie antygenu

Wirusowe ZOMR

Enterowirusy: identyfikacja w kale, PMR,

wydzielinie z gardła

Gruźlicze ZOMR

Preparat bezpośredni (obecność prątków

kwasochłonnych)

PCR

Hodowla prątków z PMR

background image

Definicja RZOMR

Ostry stan zapalny wywołany

przedostaniem się baterii (najczęściej

otoczkowych) do PMR obejmujący

opony pajęczą i miękką oraz przestrzeń

podpajęczynówkową, charakteryzujący

się obecnością dużej liczby komórek

zapalnych, głównie neutrofilów w PMR.

Nieleczony szerzy się na tkankę

nerwową mózgu.

background image

UWAGA!

1.

ROPNE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-
RDZENIOWYCH JEST BEZPOŚREDNIM
ZAGROŻENIEM ŻYCIA

2.

SZYBKA DIAGNOZA I WŁĄCZENIE
ANTYBIOTYKU SĄ KLUCZEM DO
WYLECZENIA

background image

Epidemiologia RZOMR

W Polsce około 1000 przypadków
rocznie (2,6/100 000 mieszkańców/rok)

background image

Etiologia ropnego ZOMR:

Noworodki: Escherichia coli, paciorkowce grupy B,
Proteus mirabilis, Pseudomonas (jeśli zakażenie
wewnątrzszpitalne), Listeria monocytogenes

Dzieci do 5. r.ż.: Haemophilus influenzae typu
B,Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae,

Dzieci starsze i dorośli do 50 r.ż.: Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae

Dorośli powyżej 50 r.ż.: Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tybu B,
pałeczki Gram ujemne, Listeria monocytogenes.

background image

Czynniki ryzyka RZOMR
u dorosłych

Wiek > 60 lat

Zapalenie zatok przynosowych, ostre

zapalenie ucha środkowego lub

wyrostka sutkowatego, zmiany

próchnicze i zapalne zębów, zapalenie

płuc

Alkoholizm

Niedobory odporności komórkowej

Uraz głowy

background image

Czynniki ryzyka RZOMR
u dorosłych c.d.

Niedobory składowych dopełniacza

Neutropenia

Niedobory odporności humoralnej

Stan po usunięciu śledziony

Stan po zabiegu neurochirurgicznym

Układ drenujący PMR

Zapalenie kości czaszki lub trzonu
kręgu

background image

Objawy ostrego zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych
(ZOMR)

Narastające:

Ból głowy

Gorączka

Światłowstręt

Sztywność karku

Nudności/wymioty

background image

Inne objawy ZOMR i mózgu

Pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia
przytomności

Napady padaczkowe

Niedowłady spastyczne

Porażenie nerwów czaszkowych

Objawy uszkodzenia pnie mózgu lub
móżdżku

Niewydolność oddechowa

Bradykardia

Wybroczyny i wylewy skórne

SIRS → posocznica (sepsa) → ciężka sepsa

background image

Postępowanie

Punkcja lędźwiowa (PL)
przeciwwskazana:

obrzęk tarczy n. I,

ogniskowe objawy neurologiczne/zmiany ogniskowe
uwidocznione w TK/NMR głowy

przeciwwskazania względne:

zakażenie skóry w okolicy lędźwiowej

wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego

zaburzenia krzepnięcia (INR>1,5, APTT> 2xN,
PLT<50000/mm

3

podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego – najpierw
TK

background image

Punkcja lędźwiowa – technika
wykonania

background image

Punkcja lędźwiowa – technika
wykonania

background image

Postępowanie

Jeśli PL niemożliwa do wykonania należy

włączyć antybiotykoterapię empiryczną

Inne wskazania do leczenia empirycznego:

Ciężki stan ogólny chorego
Wysypka plamista

background image

Rozpoznanie RZOMR

Typowy obraz PMR

Identyfikacja drobnoustroju:

posiew PMR,

barwienie met. Gramma,

wykrycie antygenu

background image

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.

Ropne

Gruźlicze

Wirusowe

początek

ostry

podostry

ostry

świadomość

senność

Często
upośledzona

pełna

Badanie PMR
Wygląd

Wodojasny
/przeźroczysty

Mętny lub
opalizujący

Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika

przeźroczysty

Cytoza [kom/μl]

0-

3

500-2000

40-400

5-1000

Przewaga
komórek

L

neutrofile

limfocyty

limfocyty

Białko

20-45

mg/dl

↑ ↑

↑ ↑

norma lub ↑

Glukoza

50/100

mg/dl

norma

Barwienie met.
Gramma

zazwyczaj
dodatnie

ujemne

ujemne

Leukocyty we
krwi

neutrofilia

norma

norma

background image

Rozpoznanie różnicowe

Inne infekcyjne ZOMR i mózgu

Wirusowe zakażenia OUN

Bakteryjne nieropne ZOMR: TBC, borelioza, kiła i

inne

Grzybicze (Cryptococcus neoformans)

Inne: pierwotniaki, riketsje

Krwotok podpajęczynówkowy

Ogniskowe zakażenia OUN

Meningismus – podrażnienie opon m-r

Nowotworowe ZOMR

background image

Leczenie ROZMR

Leczenie przeciwzapalne i

przeciwobrzękowe

Deksametazon 8-10 mg co 6 h dożylnie

20% Mannitol 100 ml co 6 h dożylnie

Furosemid – dawki zmienne

Leczenie p/padaczkowe

Profilaktyka p/zakrzepowa

Profilaktyka wrzodu stresowego

żołądka

background image

Zasady terapii empirycznej
RZOM

<50 LAT:

cefotaksym 2-3 g co 6 h dożylnie
(ceftriakson 2 g co 12 h dożylnie)

Penicylina G 6 mln. j. co 6 h dożylnie po
próbie uczuleniowej

> 50 LAT:

j.w. + ampicylina 2 g co 4 h dożylnie

background image

Antybiotykoterapia celowana

W zależności od wyniku posiewu PMR i
antybiogramu

background image

Rokowanie

Trwałe następstwa u około 9% chorych

Śmiertelność ogólna około 20%

Pałeczki Gram (-) > 50%

S. pneumoniae > 30%

N. meningitidis około 10% (w zależności od
szczepu)

HiB< 10%

background image

Epidemiologia listeriozy

W 2006 roku 26 przypadków w Polsce

background image

Etiologia i patogeneza

Patogen szeroko rozpowszechniony w

środowisku (woda, gleba), częste zakażenia

zwierząt i ludzi (najczęściej skąpo- lub

bezobjawowe)

Źródła zakażenia:

niepasteryzowane mleko, sery, skażone warzywa

zakażenia w ciąży (drogą przezłożyskową) oraz w

czasie porodu (nosicielstwo w drogach rodnych)

Okres wylęgania: 3-7 dni

background image

Czynniki ryzyka

Niedobory immunologiczne

Okres noworodkowy

Wiek> 50 lat

Ciąża

background image

Obraz kliniczny

Przebieg bezobjawowy /
skąpoobjawowy (objawy
rzekomogrypowe)

W ciąży przejściowa bakteriemia

poronienie, poród przedwczesny, wady

wrodzone

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
lub posocznica

background image

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.

Ropne

Listerioza

Wirusowe

początek

ostry

ostry

ostry

świadomość

senność

Często
upośledzona

pełna

Badanie PMR
Wygląd

Wodojasny
/przeźroczysty

mętny/opalizują
cy

Przeźroczysty
/
opalizujący

przeźroczysty

Cytoza [kom/μl]

0-

3

500-2000

<1000

5-1000

Przewaga
komórek

L

neutrofile

neutrofile→lim
focyty

limfocyty

Białko

20-45

mg/dl

↑ ↑

norma lub ↑

Glukoza

50/100

mg/dl

norma

Barwienie met.
Gramma

zazwyczaj
dodatnie

Zazwyczaj
dodatnie

ujemne

Leukocyty we
krwi

neutrofilia

neutrofilia

norma

background image

Leczenie

Ampicylina+aminoglikozyd

Kotrymoksazol

background image

Rokowanie

Śmiertelność > 30%

background image

Epidemiologia gruźliczego
ZOMR

18 zachorowań w 2004 r. w Polsce

Po zapaleniu płuc i opłucnej trzecia pod
względem częstości lokalizacji postać
gruźlicy

background image

Etiologia i patogeneza

Mycobacterium tuberculosis, rzadko

Mycobacterium bovis

Najczęściej do zajęcia OUN dochodzi drogą

krwiopochodną z ogniska pierwotnego w

płucach (najczęściej w przebiegu prosówki)

Postaci:

Zapalenie opon m-r i mózgu

Gruźliczak mózgu

Zapalenie pajęczynówki rdzenia kręgowego

background image

Czynniki ryzyka

Upośledzenie odporności komórkowej

HIV/AIDS

Leczenie immunosupresyjne

Chemioterapia nowotworów

Alkoholizm i narkomania

Cukrzyca

Niedożywienie i wyniszczenie

Ciąża

sarkoidoza

background image

Obraz kliniczny

Faza objawów nieswoistych trwa około
2 tygodni:

nadmierna potliwość,

stan podgorączkowy lub gorączka,

brak łaknienia, osłabienie, uczucie rozbicia,
możliwe objawy ogniskowe lub wodogłowie

Faza pełnoobjawowa:

background image

Faza pełnoobjawowa:

Narastające:

Ból głowy

Nudności/wymioty

Sztywność karku

Gorączka

Zaburzenia świadomości

Porażenie nerwów czaszkowych

Moczówka prosta

background image

Rozpoznanie

Preparat bezpośredni (obecność

prątków kwasochłonnych)

PCR

Hodowla prątków z PMR

Badania obrazowe

TK/MR głowy (wodogłowie, gruźliczak,

ogniska zawałów niedokrwiennych)

RTG klatki piersiowej

background image

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.

Ropne

Gruźlicze

Wirusowe

początek

ostry

podostry

ostry

świadomość

senność

Często
upośledzona

pełna

Badanie PMR
Wygląd

Wodojasny
/przeźroczysty

mętny/opalizują
cy

Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika

przeźroczysty

Cytoza [kom/μl]

0-

3

500-2000

40-400

5-1000

Przewaga
komórek

L

neutrofile

limfocyty

limfocyty

Białko

20-45

mg/dl

↑ ↑

↑ ↑

norma lub ↑

Glukoza

50/100

mg/dl

norma

Barwienie met.
Gramma

zazwyczaj
dodatnie

Ujemne

ujemne

Leukocyty we
krwi

neutrofilia

Norma

norma

background image

Leczenie gruźliczego ZOMR

Leczenie objawowe i postępowanie

ogólne jak w RZOMR

Leczenie przeciwprątkowe (terapia 9-12

miesięczna):

Ryfampicyna (600 mg co 24 h na czczo)

Izoniazyd (5 mg/kg m.c. = 300-400mg co

24 h na czczo)

Pyrazinamid 500mg co 6 h (m.c.>60kg),

500mg co 8 h (m.c.<60 kg) z posiłkiem

Etambutol 15-20 mg/kg m.c./24 h

background image

Powikłania i rokowanie

Powikłania (dotyczą 40% pacjentów):

Wodogłowie

Niedowłady/porażenia

Padaczka

Upośledzenie umysłowe

Objawy rdzeniowe (zaburzenia funkcji
zwieraczy)

Rokowanie: śmiertelność ok. 30%

background image

Etiologia i epidemiologia
krętkowego zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Leptospira interrogans – rezerwuarem
są gryzonie

Borrelia burgdorferi – głównym
rezerwuarem są gryzonie

Treponema pallidum

Do kilkudziesięciu przypadków rocznie
5 przypadków leptospirozy w 2006 roku w Polsce

background image

Patogeneza i przebieg kliniczny
leptospirozy

Wrota zakażenia: uszkodzona skóra, spojówki, błony

śluzowe

Okres wylęgania: 1-2 tygodnie

Okres posocznicowo-toksyczny

Dreszcze i gorączka do 40°C, bóle głowy i mięśni

Bóle brzucha, nudności, wymioty

Kaszel, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej,

Wysypka (odro-/różyczkopodobna), wybroczyny

Okres toksyczno-narządowy

Nawrót gorączki, zapalenie spojówek

Nieropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Żółtaczka

Niewydolność nerek

background image

Rozpoznanie

Triada:

dwufazowa gorączka + niewydolność nerek + żółtaczka

Objawy dodatkowe

Bóle mięśni, przekrwienie spojówek, objawy oponowe

Badania dodatkowe

Leukocytoza z neutrofilią, ↑CPK

↑↑bilirubiny, ↑transaminaz

↑mocznika i kreatyniny + białkomocz

Potwierdzenie laboratoryjne

Izolacja, hodowla

Przeciwciała IgM (ELISA) – narastanie miana od drugiego

tygodnia choroby

PCR

background image

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.

Ropne

Leptospiroza

Wirusowe

początek

ostry

ostry

ostry

świadomość

senność

Zazwyczaj
pełna

pełna

Badanie PMR
Wygląd

Wodojasny
/przeźroczysty

mętny/opalizują
cy

Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika

przeźroczysty

Cytoza [kom/μl]

0-

3

500-2000

<1000

5-1000

Przewaga
komórek

L

neutrofile

limfocyty

limfocyty

Białko

20-45

mg/dl

↑ ↑

norma lub ↑

Glukoza

50/100

mg/dl

norma

norma

Barwienie met.
Gramma

zazwyczaj
dodatnie

ujemne

ujemne

Leukocyty we
krwi

neutrofilia

neutrofilia

norma

background image

Leczenie leptospirozy

Penicylina krystaliczna 5 mln. j . co 6
godzin

Cefalosporyny III generacji

Tetracykliny

background image

Powikłania leptospirozy

Niewydolność nerek (najczęściej
krótkotrwała)

Zapalenie mięśnia sercowego
(zaburzenia rytmu)

ARDS

DIC

Przewlekłe zapalenie naczyniówki oka

nawroty

background image

Etiologia grzybiczego zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych

Cryptococccus neoformans

Candida albicans

Aspergillus fumigatus

Rozpowszechnione w przyrodzie, saprofity

przewodu pokarmowego

background image

Czynniki ryzyka

Obniżenie odporności komórkowej

Ziarnica złośliwa

Białaczki

Mięsaki

Przewlekłe leczenie:

ATB

Cytostatykami

Glikokortykosteroidami

background image

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.

Ropne

Grzybicze

Wirusowe

początek

ostry

przewlekły

ostry

świadomość

senność

Często
upośledzona

pełna

Badanie PMR
Wygląd

Wodojasny
/przeźroczysty

mętny/opalizują
cy

Przeźroczysty

przeźroczysty

Cytoza [kom/μl]

0-

3

500-2000

100-700

5-1000

Przewaga
komórek

L

neutrofile

limfocyty

limfocyty

Białko

20-45

mg/dl

↑ ↑

norma lub ↑

Glukoza

50/100

mg/dl

norma

Barwienie met.
Gramma

zazwyczaj
dodatnie

ujemne

ujemne

Leukocyty we
krwi

neutrofilia

norma

norma

background image

Etiologia wirusowego
ZOMR

Enteroviridae (Coxsackie i Echo)

Najczęstsza etiologia u dzieci i dorosłych

Sezonowość: lato i wczesna jesień

Zachorowania najczęściej sporadyczne

Świnkowe ZOMR

Częste w krajach bez szczepień

obowiązkowych MMR

Sezonowość: zima i wczesna wiosna

Inne (arbowirusy, HIV - ostra choroba

retrowirusowa, Herpes zoster, HSV-2)

background image

Obraz kliniczny

SZYBKO narastające:

Ból głowy (zazwyczaj utrzymuje się

najdłużej)

Gorączka

Światłowstręt

Sztywność karku

Nudności/wymioty

Objawy dodatkowe:

Wysypka plamisto-grudkowa, blado-różowa

(Enteroviridae)

Zapalenie ślinianek przyusznych (świnkowe

ZOMR)

background image

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.

Ropne

Gruźlicze

Wirusowe

początek

ostry

podostry

ostry

świadomość

senność

Często
upośledzona

pełna

Badanie PMR
Wygląd

Wodojasny
/przeźroczysty

mętny/opalizują
cy

Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika

przeźroczysty

Cytoza [kom/μl]

0-

3

500-2000

40-400

5-1000

Przewaga
komórek

L

neutrofile

limfocyty

limfocyty

Białko

20-45

mg/dl

↑ ↑

↑ ↑

norma lub ↑

Glukoza

50/100

mg/dl

norma

Barwienie met.
Gramma

zazwyczaj
dodatnie

ujemne

ujemne

Leukocyty we
krwi

neutrofilia

norma

norma

background image

Rozpoznanie różnicowe

ZOMR o innej etiologii

Gruźlicze (faza wczesna)

Listeria monocytogenes

Ropne po wcześniejszej terapii ATB

Grzybicze

Kiłowe

Borelioza

Leptospiroza

Ropień mózgu

background image

Leczenie i rokowanie

Postępowanie objawowe

Przeciwbólowe

Przeciwgorączkowe

Ew. przeciwobrzękowe

Rokowanie: zazwyczaj pełne wyleczenie
w ciągu 10 dni

background image

Zapalenie mózgu

Wywołane bezpośrednią agresją wirusa w

stosunku do neurocytów (direct virus agresion

encephalitis) – zmiany głównie w istocie

szarej

Enterowirusy, KZM, HSV-1, HSV-2,VZV, CMV, EBV,

wścieklizna

Wywołane za pośrednictwem reakcji

immunologicznej (immune mediated

encephalitis) – zmiany głównie w istocie białej

Odra, świnka, różyczka, grypa

poszczepienne

background image

Epidemiologia i patogeneza

Zachorowania głównie sporadyczne:

400-660/rok w kraju

(zapadalność około 1,5/100 000)

Sezonowość:

Enterowirusy i KZM: lato i wczesna jesień

Świnka, odra, VZV zima, wiosna

background image

Obraz kliniczny

Zaburzenia świadomości

Jakościowe zaburzenia świadomości (zespoły

psychotyczne), i ilościowe (do śpiączki włącznie) oraz

zaburzenia osobowości

Gorączka o różnym nasileniu,

Objawy obrzęku mózgu (ból głowy, nudności,

wymioty)

Objawy ogniskowe (niedowłady i porażenia,

napady padaczkowe ogniskowe i uogólnione,

afazje, objawy móżdżkowe

Objawy wegetatywne (potliwość,

hypo-/hypertermia, tachy-/bradykardia, ślinotok)

background image

Rozpoznanie

Obraz kliniczny i wywiad

PMR

Badanie ogólne wykazuje zmiany w zapaleniu mózgu i

opon m-r

Badania serologiczne (KZM, enterowirusy)

Badania wirusologiczne – materiał genetyczny: HSV,

VZV, CMV, enterowirusy

TK/NMR (HSV-1: zmiany w płatach skroniowych)

EEG (HSV-1)

Badania morfologiczne

background image

Rozpoznanie różnicowe

Ropień mózgu (bakteryjny, grzybiczy,

pierwotniakowy, ropniak mózgu

Wągrzyca lub bąblowica mózgu

Udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy

Nowotwór mózgu

Krwiak śródczaszkowy

Zaburzenia metaboliczne (hypo-/hyperglikemia,

hyponatremia, hypokalcemia)

Encefalopatia wątrobowa lub mocznicowa

Stan padaczkowy

Niedotlenienie

psychozy

background image

Leczenie

Acyklowir 10 mg/kg m.c. co 8 h dożylnie
przez trzy tygodnie lub do czasu
wykluczenia etiologii HSV, VZV

Leczenie objawowe

Przeciwobrzękowe

Przeciwdrgawkowe

background image

Rokowanie

Śmiertelność 30-80 %

U 30% chorych, którzy przeżyli
występują trwałe następstwa
psychoneurologiczne


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH, MEDYCYNA, Wykłady
Zapalenie Opon Mózgowo Rdzeniowych, Ratownictwo medyczne, pediatria, Pediatria
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci, Pediatria
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych, V rok, Neurologia, Sem. V rok, Neuroinfekcje
SEM [1] 04 Zapalenie opon mozgowo rdzeniowych
gruzlicze zapalenie opon mozgowo - rdzeniowych, Choroby zakaźne
ostre zapalenie opon mozgowo rdzeniowych, pediatria i p-stwo pediatryczne
4 Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, Medycyna, Pediatria, semestr VII, tydzień I
zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych, neurologia
Zapalenia opon mózgowo rdzeniowych i mózgu
Surowicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pediatria
BAKTERYJNE ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH, Zakazy 05
Zapalenia opon mózgowo rdzeniowych i mózgu (2)
6 Zapalenie opon mózgowo rdzeniowych, neuroborelioza

więcej podobnych podstron