WSTRZĄS JAKO
NASTĘPSTWO URAZU

Ewa Raniszewska
Katedra Medycyny
Ratunkowej

Stany zagrożenia życia i

zdrowia

uraz

zawał

zatrucie udar

Ostra infekcja, astma, śpiączki......

Szpitalne

Oddziały

Ratunkowe

Przypadki „chirurgiczne” - 1/3

krwotok

Dane epidemiologiczne/ urazy



17 ofiar śmiertelnych/ 100 000
mieszkańców



w grupie mężczyzn do 44 roku życia
i wśród dzieci

urazy / obrażenia

stanowią

pierwszą przyczynę zgonów



dane MZ marzec 2001

Dane epidemiologiczne



41 % ofiar wypadków dociera do właściwego

szpitala w czasie dłuższym niż 3 godziny



wskaźnik śmiertelności urazowej wynosi 12,5 %



62,4 % zgonów około-wypadkowych

występuje w fazie przedszpitalnej



straty ekonomiczne z tytułu wypadków

wynoszą 7-8 % budżetu państwa

dane MZ 2001

WSTRZĄS PATOFIZJOLOGIA

ZESPÓŁ OBJAWÓW KLINICZNYCH
WYNIKAJĄCYCH
Z NIEDOSTATECZNEJ PERFUZJI NARZĄDOWEJ I
UTLENOWANIA TKANEK.

WSTRZĄS ROZWIJA SIĘ W NASTĘPSTWIE
NIEDOSTATECZNEJ PODAŻY
TLENU W STOSUNKU DO JEGO
ZAPOTRZEBOWANIA

PATOMECHANIZM :
HIPOWOLEMICZNY
SERCOWOPOCHODNY
NEUROGENNY
SEPTYCZNY

WSTRZĄS

definicja :
zespół objawów klinicznych, będących
następstwem zaburzeń perfuzji
tkankowej,
w wyniku czego dochodzi do
dysproporcji
pomiędzy zapotrzebowaniem
organizmu na tlen a możliwościami
jego dostarczenia do tkanek

WSTRZĄS

Utrata objętości
Krwi krążącej

Zaburzenia funkcji
mięśnia sercowego

Wstrząs
hypowolemiczny

Wstrząs dystrybucyjny

septycznyanafilaktyczny neurogenny

Wstrząs
kardiogenny

ZGONY W WYNIKU URAZÓW



I FAZA OSTRA



W ciągu kilku sekund lub minut; śmierć nie do

uniknięcia (>30%) : uszkodzenia dużych pni

naczyniowych, serca, rozległe uszkodzenia

Ośrodkowego Układu Nerwowego



II FAZA WCZESNA



najczęściej w ciągu minut lub godzin po urazie

(>50%),



diagnostyka i leczenie POWINNY mieć miejsce

w ciągu pierwszych 60 minut po urazie

„ZŁOTA

GODZINA”



III FAZA PÓŹNA

w ciągu dni/tygodni po urazie, dotyczy >

10% zgonów, spowodowanych MOF lub

powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi

Złota godzina

Wstrząs urazowy

Niedotlenienie

Kwasica

Hypotermia

Okres oczekiwania na

pomoc

!

Pomoc na miejscu Okres transportu

Szpitalny oddział
ratunkowy

Sala operacyjna

OIOM

rehabilitacja

Uraz !

OKRES OSTRY

pacjent we wstrząsie

koagulopati
a

kwasica

hypotermia

choroba popromienna

oparzenie, zatrucie

oparzenie, odmrożenie

obrażenie

Mechaniczny

Termiczny

Chemiczny

Jonizujący

zaburzenia wzroku

porażenie

głuchota

psychoza reaktywna

Elektryczny

Świetlny

Akustyczny

Psychiczny

Rodzaje urazów

Skutki urazu – przybliżona
utrata krwi w typowych
złamaniach



Kość ramieniowa 0.5-1.5
l



Kość piszczelowa 0.5-1.5
l



Kość udowa 1-2.5
l



Miednica 1-4 l

Obrażenia klatki piersiowej
zagrażające życiu



Odma opłucnowa ciśnieniowa



Tamponada serca



Masywne krwawienie do jamy
opłucnowej



Wiotka klatka piersiowa



Pękniecie aorty



Perforacja przełyku



Uszkodzenie dróg oddechowych

Ustrój dysponuje wieloma
mechanizmami
kompensacyjnymi, zapobiegającymi
wystąpieniu fazy wstrząsu
nieodwracalnego

WSTRZĄS - PATOFIZJOLOGIA



ODPOWIEDŹ KRĄŻENIA NA UTRATĘ KRWI:

( Mechanizmy kompensujące)



Centralizacja krążenia



OBKURCZENIE NACZYŃ SKÓRNYCH



MIĘŚNI I KRĄŻENIA TRZEWNEGO



Ochrona przepływu krwi przez nerki, serce,
mózg

WSTRZĄS - PATOFIZJOLOGIA



Wyrzut endogennych
katecholamin



Objawy :



Tachykardia



Wzrost ciśnienia rozkurczowego
, obniżenie amplitudy tętna

WSTRZĄS PATOFIZJOLOGIA



Wydzielanie hormonów wazoaktywnych;



Histamina, bradykinina, beta-endorfiny,

cytokiny i inne



Wpływ na mikrokrążenie,

przepuszczalność naczyń

Postępowanie we wstrząsie

Wstrząs

zagrażający

Ocena stanu ogólnego wg reguły ABCD
Zaopatrzenie krwawienia zewnętrznego

Standardy ATLS

Tlen 6-9 l/min
2 duże wkłucia
obwodowe

Płynoterapia

Płynoterapia

Krystaloidy ?

Koloidy ?

Ocena wolemii

Leczenie p/bólowe

Wstępne leczenie przyczynowe
Stabilizacja złamań,
opracowanie chirurgiczne ran

FAZA RESUSCYTACJI

WSTĘPNA STABILIZACJA

TRANSPORT DO OŚRODKA REFERENCYJNEGO
ODDZIAŁ RATUNKOWY
MOŻLIWOŚĆ DIAGNOSTYKI I
DEFINITYWNEGO ZAOPATRZENIA OBRAŻEŃ

LECZENIE DEFINITYWNE, SPECJALISTYCZNE,
INTENSYWNA TERAPIA

Kliniczne objawy
wstrząsu



Tachycardia



Hipotensja



Skurcz naczyń obwodowych



Zimna, spocona, blada skóra



Hiperwentylacja



Niepokój lub apatia



Spadek diurezy

Zasady leczenia wstrząsu
pourazowego



Podstawowa zasada :



Zapobieganie hipoksji – TLENOTERAPIA



Wypełnienie łożyska naczyniowego i

przywrócenie przepływu w narządach

POSTĘPOWANIE Z OFIARAMI
URAZÓW



RESUSCYTACJA PŁYNOWA



(54% zgonów urazowych z powodu
wykrwawienia podczas pierwszych 24
H)



MAKSYMALNE DOSTARCZANIE TLENU
DO TKANEK = EFEKTYWNA
TLENOTERAPIA



TRANSFUZJA PREPARATÓW KRWI u ok.
10-20%



Tamowanie krwawienia



Dostęp dożylny obwodowy



Resuscytacja płynowa



Uzupełnianie niedoboru HB,

przetaczanie krwi



Zwalczanie kwasicy metabolicznej



Zaopatrzenie obrażeń ciała



Leczenie p/bólowe



Zapobieganie utracie ciepła



Zapewnienie spokoju



Monitorowanie czynności życiowych

Zasady leczenia wstrząsu
pourazowego

Objętość krwi w grupach
wiekowych



Wcześniak – 95 ml/kg



Noworodek 90 ml/kg



Niemowlę 80 ml/kg



Dziecko pow. 1 r.ż. 75ml/kg



Dorosły 70 ml/kg

Trudności w ocenie utraty
krwi



Ludzie starsi



Leki



Stymulator serca



Ciąża



Hipotermia



Sportowcy

Cechy kliniczne poprawy
wolemii

*

zwolnienie akcji serca

*poprawa napięcia tętna

*poprawa przepływu obwodowego

*poprawa reaktywności na bodźce

*

wzrost diurezy

Skutki urazu



Ból zwiększa zapotrzebowanie
tkanek na tlen



Postępowanie analgetyczne – leki w
dawkach frakcjonowanych,
dobierane indywidualnie dla
każdego chorego

Priorytety i decyzje w SOR



Szybka ocena sytuacji



Wstępna ocena pacjenta



Wtórna, szczegółowa ocena pacjenta



Analiza badań diagnostycznych



40 minut



Końcowa decyzja o planie

leczenia powinna być decyzją

zespołową



( współdziałanie wielu specjalistów przy

wspólnym pacjencie )

Wytyczne postępowania we
wstrząsie



Oceń ABC



Zabezpiecz właściwie drogi oddechowe



Podaj 100% tlen



przeprowadź wstępną ocenę



Podłącz monitor



Właściwa pozycja ciała



Kontrola bólu



Określ etiologię wstrząsu

Emergency thoracotomy

:

OKRES OSTRY

pacjent we wstrząsie

W stanach extremalnych, przy masywnym krwotoku

•

do klatki piersiowej:

celem zamknięcia otworu w sercu

•

do jamy brzusznej

•

do przestrzeni zaotrzewnowej:

celem zamknięcia aorty piersiowej

Damage

control!!!

Podtrzymuj podstawowe
funkcje życiowe
Monitoruj parametry życiowe
Chroń przed utrata ciepła
Transportuj do właściwego
ośrodka

Postępowanie z pacjentem we wstrząsie

Monitorowanie chorego po
urazie



Czynność serca, ciśnienie krwi



Częstość oddechów



Czas powrotu kapilarnego



Diureza godzinowa



Saturacja krwi tetniczej



Kapnometria



Glasgow Coma Scale



EKG



Temperatura ciała ( powierzchowna i
głęboka)