Promocja zdrowia i

Promocja zdrowia i

profilaktyka chorób

profilaktyka chorób

układu naczyniowo –

układu naczyniowo –

sercowego

sercowego

Wykład I

Wykład I

Dr n. med. Grzegorz
Gałuszka

Choroby serca i naczyń są

Choroby serca i naczyń są

najczęstszą przyczyną

najczęstszą przyczyną

umieralności w Polsce. Rokrocznie

umieralności w Polsce. Rokrocznie

z tego powodu umiera ponad

z tego powodu umiera ponad

170.000 kobiet i mężczyzn,

170.000 kobiet i mężczyzn,

najczęściej na skutek zawału

najczęściej na skutek zawału

serca, choroby wieńcowej, chorób

serca, choroby wieńcowej, chorób

naczyń mózgu (tzw. udarów).

naczyń mózgu (tzw. udarów).

Z powodu chorób serca i naczyń

Z powodu chorób serca i naczyń

umierają nie tylko osoby starsze,

umierają nie tylko osoby starsze,

ale także kobiety i mężczyźnie w

ale także kobiety i mężczyźnie w

wieku średnim, a nawet poniżej

wieku średnim, a nawet poniżej

30 roku życia. Miażdżyca będąca

30 roku życia. Miażdżyca będąca

przyczyną wielu chorób układu

przyczyną wielu chorób układu

krążenia rozpoczyna się

krążenia rozpoczyna się

wcześnie – w wieku

wcześnie – w wieku

młodzieńczym, a nawet u dzieci.

młodzieńczym, a nawet u dzieci.

Chorobom serca i naczyń można

Chorobom serca i naczyń można

skutecznie zapobiegać! Najnowsze

skutecznie zapobiegać! Najnowsze

badania naukowe prowadzone także w

badania naukowe prowadzone także w

naszym kraju wskazują, że ponad 50%

naszym kraju wskazują, że ponad 50%

zgonów z powodu tych chorób można

zgonów z powodu tych chorób można

uniknąć! W Wielkiej Brytanii, Kanadzie,

uniknąć! W Wielkiej Brytanii, Kanadzie,

Finlandii i wielu innych krajach udało

Finlandii i wielu innych krajach udało

się znacznie zmniejszyć umieralność z

się znacznie zmniejszyć umieralność z

powodu chorób układu krążenia, która

powodu chorób układu krążenia, która

od 1991 roku systematycznie spada

od 1991 roku systematycznie spada

także w Polsce.

także w Polsce.

Większość tych chorób

Większość tych chorób

nazywamy chorobami

nazywamy chorobami

cywilizacyjnymi. Rozwój ich

cywilizacyjnymi. Rozwój ich

jest bowiem ściśle

jest bowiem ściśle

zdeterminowany warunkami

zdeterminowany warunkami

życia: czynnikami

życia: czynnikami

ekologicznymi, czynnikami

ekologicznymi, czynnikami

środowiskowymi oraz stylem

środowiskowymi oraz stylem

życia człowieka.

życia człowieka.

Do szkodliwego stylu życia

Do szkodliwego stylu życia

zalicza się nieprawidłowe

zalicza się nieprawidłowe

nawyki żywieniowe,

nawyki żywieniowe,

korzystanie z używek takich

korzystanie z używek takich

jak nikotyna czy alkohol,

jak nikotyna czy alkohol,

brak aktywności ruchowej

brak aktywności ruchowej

czyli tzw. “siedzący tryb

czyli tzw. “siedzący tryb

życia” oraz ciągły pośpiech i

życia” oraz ciągły pośpiech i

nadmierne obciążenia

nadmierne obciążenia

psychoemocjonalne.

psychoemocjonalne.

Metody działań

Metody działań

zapobiegawczych których celem

zapobiegawczych których celem

jest uzyskanie korzystnych

jest uzyskanie korzystnych

efektów zdrowotnych skupiają

efektów zdrowotnych skupiają

się wokół pojęć promocji

się wokół pojęć promocji

zdrowia i prewencji chorób.

zdrowia i prewencji chorób.

W promocji zdrowia i tzw.

W promocji zdrowia i tzw.

profilaktyce pierwotnej wielu

profilaktyce pierwotnej wielu

jednostek chorobowych główna

jednostek chorobowych główna

rola należy indywidualnie do

rola należy indywidualnie do

każdego członka społeczeństwa.

każdego członka społeczeństwa.

To obywatel musi ponieść część

To obywatel musi ponieść część

odpowiedzialności za stan

odpowiedzialności za stan

swojego zdrowia.

swojego zdrowia.

Promocja zdrowia a prewencja chorób
– różnice pojęć

Promocja zdrowia i prewencja chorób,
mimo iż często zdarza się, że obszary
ich działań są wspólne, nie są tym
samym. Celem zainteresowań promocji
zdrowia jest potęgowanie zdrowia i
pomnażanie jego rezerw. Zaś punktem
wyjścia dla prewencji jest choroba. Cel
prewencji to zapobieganie określonym
jednostkom chorobowym.

Obiektem oddziaływania

Obiektem oddziaływania

promocji zdrowia jest cała

promocji zdrowia jest cała

populacja, natomiast

populacja, natomiast

obiektem działań

obiektem działań

prewencyjnych są grupy ludzi

prewencyjnych są grupy ludzi

szczególnie narażonych na

szczególnie narażonych na

zachorowania bądź wręcz

zachorowania bądź wręcz

chorych.

chorych.

W promocji zdrowia i prewencji

W promocji zdrowia i prewencji

chorób wykorzystuje się

chorób wykorzystuje się

odmiennie modele edukacji

odmiennie modele edukacji

zdrowotnej. Promocja zdrowia

zdrowotnej. Promocja zdrowia

posługuje się modelem

posługuje się modelem

zorientowanym na zdrowie i jego

zorientowanym na zdrowie i jego

potęgowanie. W modelu tym

potęgowanie. W modelu tym

wykorzystuje się argumentację

wykorzystuje się argumentację

pozytywną odwołującą się do

pozytywną odwołującą się do

zależności między dobrym stanem

zależności między dobrym stanem

zdrowia a wysoką jakością życia i

zdrowia a wysoką jakością życia i

osiąganiem sukcesu życiowego.

osiąganiem sukcesu życiowego.

W prewencji chorób edukacja

W prewencji chorób edukacja

zorientowana jest na

zorientowana jest na

zapobieganie chorobom.

zapobieganie chorobom.

Upowszechnia się zalecenia

Upowszechnia się zalecenia

regulujące styl życia – sposób

regulujące styl życia – sposób

zachowania człowieka tak, by nie

zachowania człowieka tak, by nie

prowadził on do pojawienia się

prowadził on do pojawienia się

choroby. Podejście prewencyjne

choroby. Podejście prewencyjne

jest mało efektywne zwłaszcza

jest mało efektywne zwłaszcza

dla osób młodych. Odległa

dla osób młodych. Odległa

perspektywa wystąpienia

perspektywa wystąpienia

choroby jest argumentem

choroby jest argumentem

niewystarczająco przekonującym

niewystarczająco przekonującym

do zmiany zachowań.

do zmiany zachowań.

Podsumowując, używanie

Podsumowując, używanie

pojęcia promocja zdrowia

pojęcia promocja zdrowia

uzasadnione jest wszędzie

uzasadnione jest wszędzie

tam, gdzie celem działań jest

tam, gdzie celem działań jest

potęgowanie zdrowia.

potęgowanie zdrowia.

Natomiast pojęcie prewencji

Natomiast pojęcie prewencji

używamy wszędzie tam, gdzie

używamy wszędzie tam, gdzie

działania mają zapobiec

działania mają zapobiec

określonym chorobom i

określonym chorobom i

zachować status

zachować status

pro

pro

zdrowia.

zdrowia.

Promocja zdrowia

Promocja zdrowia jest procesem
umożliwiającym ludziom zwiększenie
kontroli nad własnym zdrowiem,
utrzymanie jego dobrego poziomu
bądź jego poprawę. Zdrowie nie jest
tu celem samym w sobie, ale jest
traktowane jako droga do realizacji
aspiracji, zaspokajania potrzeb oraz
przeobrażania i kontroli środowiska.

Promocja zdrowia nie skupia się na

grupach ludności zagrożonej

określonymi chorobami, ale mobilizuje

całe społeczeństwo do aktywnego

uczestnictwa w działaniach

podejmowanych na rzecz zdrowia.

Działania te zmierzają w kierunku
oddziaływania na czynniki
determinujące stan zdrowia.

W promocji zdrowia pojęcie zdrowia
rozumiane jest jako poddająca się
zmianom, zdolność człowieka do
osiągania pełni możliwości fizycznych,
psychicznych i społecznych jak
reagowanie na wyzwania środowiska.

Z

Z

drowie to nie tylko brak choroby ale

drowie to nie tylko brak choroby ale

również charakteryzowanie się

również charakteryzowanie się

określonymi wartościami wskaźników,

określonymi wartościami wskaźników,

które wpływają na jego stan.

które wpływają na jego stan.

Wskaźniki, które charakteryzują tak rozumiane pojęcie
zdrowia to:

-

-

wydolność fizyczna tlenowa,

wydolność fizyczna tlenowa,

-

-

spoczynkowa częstość skurczów serca,

spoczynkowa częstość skurczów serca,

-

-

wielkość ciśnienia tętniczego krwi w

wielkość ciśnienia tętniczego krwi w

spoczynku,

spoczynku,

-

-

stężenie hemoglobiny we krwi i wartość

stężenie hemoglobiny we krwi i wartość

hematokrytu,

hematokrytu,

-

-

sprawność wentylacji płuc,

sprawność wentylacji płuc,

-

wskaźnik masy ciała lub procent tłuszczu

wskaźnik masy ciała lub procent tłuszczu

podskórnego,

podskórnego,

-

-

profil lipidowy we krwi,

profil lipidowy we krwi,

-

-

siła mięśni stabilizujących kręgosłup.

siła mięśni stabilizujących kręgosłup.

Na wszystkie z wyżej wymienionych
wskaźników zdrowia pozytywnego
pośrednio i bezpośrednio – wpływa
systematyczny trening fizyczny zwany
treningiem zdrowotnym.

T

T

rening zdrowotny jest świadomie

rening zdrowotny jest świadomie

kierowanym procesem

kierowanym procesem

polegającym na celowym

polegającym na celowym

wykorzystaniu ściśle określonych

wykorzystaniu ściśle określonych

ćwiczeń fizycznych dla uzyskiwania

ćwiczeń fizycznych dla uzyskiwania

efektów psychicznych i fizycznych

efektów psychicznych i fizycznych

przeciwdziałających obniżaniu się

przeciwdziałających obniżaniu się

możliwości mogą być też ważnymi

możliwości mogą być też ważnymi

czynnikami w zapobieganiu tempa

czynnikami w zapobieganiu tempa

rozwoju szeregu chorób. Dlatego

rozwoju szeregu chorób. Dlatego

też trening zdrowotny zajmuje

też trening zdrowotny zajmuje

jedno z ważniejszych miejsc w

jedno z ważniejszych miejsc w

procesie promocji zdrowia.

procesie promocji zdrowia.

W

W

promocji zdrowia wyróżnia się

promocji zdrowia wyróżnia się

pięć wzajemnie powiązanych

pięć wzajemnie powiązanych

obszarów działania:

obszarów działania:

-

-

budowanie prozdrowotnej polityki,

budowanie prozdrowotnej polityki,

-

-

tworzenie środowisk sprzyjających

tworzenie środowisk sprzyjających

zdrowiu,

zdrowiu,

-

-

wzmacnianie działań społeczeństwa na

wzmacnianie działań społeczeństwa na

rzecz zdrowia,

rzecz zdrowia,

-

-

rozwijanie indywidualnych umiejętności

rozwijanie indywidualnych umiejętności

służących

służących

zdrowiu,

zdrowiu,

-

-

reorientacje służby zdrowia.

reorientacje służby zdrowia.

 

Profilaktyka chorób

Profilaktyka chorób

Działania prewencyjne dotyczą

Działania prewencyjne dotyczą

zapobiegania występowania

zapobiegania występowania

określonych jednostek

określonych jednostek

chorobowych. Skierowane są one

chorobowych. Skierowane są one

do osób u których stwierdzono

do osób u których stwierdzono

daną chorobę, bądź grup osób tzw.

daną chorobę, bądź grup osób tzw.

wysokiego ryzyka.

wysokiego ryzyka.

Strategia działań oparta jest tu na

Strategia działań oparta jest tu na

zaleceniach

zaleceniach

i perswazji.

i perswazji.

Działanie te dotyczą wpływu na

Działanie te dotyczą wpływu na

czynniki zagrożenia i objawy

czynniki zagrożenia i objawy

konkretnych jednostek

konkretnych jednostek

chorobowych. Gdy analizujemy

chorobowych. Gdy analizujemy

działania prewencyjne, to celem dla

działania prewencyjne, to celem dla

nich jest zdrowie, ale definiowane

nich jest zdrowie, ale definiowane

jako brak choroby.

jako brak choroby.

Prewencja, czyli zapobieganie

Prewencja, czyli zapobieganie

chorobom dzieli się na pierwotną i

chorobom dzieli się na pierwotną i

wtórną. Prewencja pierwotna to

wtórną. Prewencja pierwotna to

według klasycznej definicji

według klasycznej definicji

epidemiologicznej zespół działań,

epidemiologicznej zespół działań,

którego celem jest zmniejszenie

którego celem jest zmniejszenie

zachorowalności populacji na

zachorowalności populacji na

daną chorobę (tj. zmniejszenie

daną chorobę (tj. zmniejszenie

liczby nowych zachorowań w ciągu

liczby nowych zachorowań w ciągu

roku).

roku).

Cel ten uzyskuje się w wyniku

Cel ten uzyskuje się w wyniku

zmniejszenia ogólnego zagrożenia

zmniejszenia ogólnego zagrożenia

występowaniem tej choroby. W

występowaniem tej choroby. W

praktyce działania będą dotyczyły

praktyce działania będą dotyczyły

modyfikacji lub redukcji

modyfikacji lub redukcji

czynników danej jednostki

czynników danej jednostki

chorobowej. Czynniki zagrożenia

chorobowej. Czynniki zagrożenia

to cechy, których obecność w

to cechy, których obecność w

organizmie, bądź w środowisku w

organizmie, bądź w środowisku w

którym organizm żyje istotnie

którym organizm żyje istotnie

zwiększa prawdopodobieństwo

zwiększa prawdopodobieństwo

wystąpienia choroby.

wystąpienia choroby.

Prewencja wtórna, to zespół

Prewencja wtórna, to zespół

działań którego celem jest

działań którego celem jest

zmniejszenie chorobowości

zmniejszenie chorobowości

populacji (liczby osób chorych na

populacji (liczby osób chorych na

daną chorobę) uzyskane w wyniku

daną chorobę) uzyskane w wyniku

skrócenia czasu trwania choroby,

skrócenia czasu trwania choroby,

zwolnienia jej przebiegu oraz

zwolnienia jej przebiegu oraz

zapobiegania powikłaniom.

zapobiegania powikłaniom.

Obejmuje ona szereg elementów

Obejmuje ona szereg elementów

wchodzących w skład wczesnego

wchodzących w skład wczesnego

wykrywania i leczenia.

wykrywania i leczenia.

Co zrobić, żeby uniknąć zawału serca,

udaru mózgu czy innej poważnej choroby

serca i naczyń?

1.

1.

Nie pal tytoniu.

Nie pal tytoniu.

Jeżeli palisz, przestań. Jeżeli nie palisz,

Jeżeli palisz, przestań. Jeżeli nie palisz,

nie zaczynaj. O ile to możliwe unikaj

nie zaczynaj. O ile to możliwe unikaj

przebywania w zadymionych

przebywania w zadymionych

pomieszczeniach.

pomieszczeniach.

Tzw. bierne palenie jest również

Tzw. bierne palenie jest również

n

n

iebezpieczne.

iebezpieczne.

W latach 90 ponad 2 miliony Polaków

W latach 90 ponad 2 miliony Polaków

rzuciło palenie, Tobie też się uda!

rzuciło palenie, Tobie też się uda!

2.

Zwróć większą uwagę na to, co

jesz.

Jedz więcej warzyw i owoców – zawierają
one błonnik, witaminy i antyoksydanty.
Ogranicz spożycie tłuszczów
zwierzęcych, słodyczy oraz słodzonych
napojów (tzw. soft drinków) i soli
kuchennej.

3.

Kontroluj ciężar ciała, nie dopuść do

otyłości lub znacznej nadwagi.

Sprzyja ona cukrzycy i nadciśnieniu –
wrogom naszych naczyń i serca.

4.

Postaw Serce na Nogi! Ruszaj

się!

Bądź bardziej aktywny fizycznie –
częściej spaceruj, chodź po schodach,
wykonuj rozmaite ćwiczenia sportowe.
Przeznacz na to przynajmniej 30minut
najlepiej codziennie ( nie rzadziej niż 4
razy w tygodniu).

5.

Mierz regularnie ciśnienie krwi.

Co trzecia osoba dorosła w Polsce ma
nadciśnienie tętnicze, tj. ciśnienie równe lub
większe od 140/90 mm Hg. Przez długi czas
może ono podstępnie i bez uchwytnych
dolegliwości uszkadzać układ krążenia. Jeżeli
masz nadciśnienie, postaraj się schudnąć,
ogranicz spożycie soli kuchennej i większych
ilości alkoholu. Bądź pod opieką lekarza. W
wypadku gdy potrzebne będą leki, bierz je
regularnie zgodnie z zaleceniami lekarza.

6.

Badaj systematycznie swój stan

zdrowia.

Pamiętaj o konieczności kontroli poziomu
cukru we krwi oraz tzw. lipidogramu
(cholesterol, frakcja HDL i LDL, trójglicerydy),
przynajmniej raz na trzy lata. Jeśli w rodzinie
ktoś chorował bądź choruje na serce,
poinformuj o tym lekarza, a także
porozmawiaj z lekarzem o możliwościach
zapobiegania chorobom serca i naczyń. Stosuj
się do zaleceń dietetycznych i lekowych.

7.

Dbaj nie tylko o ciało, ale także o

psychikę.

Naucz się panować na stresem i gniewem.
Przestań zamartwiać się, naucz się
odpoczynku i relaksu. Poświęć więcej czasu
na kontakt z przyrodą, częściej się
uśmiechaj!

Przestrzeganie powyższych zasad jest
niezwykle ważne nie tylko w
zapobieganiu chorobom układu krążenia,
ale także chorobom nowotworowym,
układu oddechowego, mięśni i stawów
oraz osteoporozie.

Ma także duże znaczenie dla
przedłużenia życia i poprawy jego
jakości.

Rola wysiłku fizycznego w zapobieganiu
chorobom układu sercowo-naczyniowego

Według bada

Według bada

ń

ń

brak aktywno

brak aktywno

ś

ś

ci

ci

fizycznej, obok palenia tytoniu,

fizycznej, obok palenia tytoniu,

nadci

nadci

ś

ś

nienia t

nienia t

ę

ę

tniczego,

tniczego,

dyslipidemii, cukrzycy i otyło

dyslipidemii, cukrzycy i otyło

ś

ś

ci

ci

nale

nale

ż

ż

y do głównych czynników

y do głównych czynników

rozwoju choroby wie

rozwoju choroby wie

ń

ń

cowej.

cowej.

Szczególne znaczenie wysiłku
fizycznego wynika z faktu, że jest on
jednocześnie niezależnym czynnikiem
zmniejszającym ryzyko chorób układu
sercowo-naczyniowego i jednym
z podstawowych elementów leczenia
wszystkich ww. chorób

Należy przy tym pamiętać, że

Należy przy tym pamiętać, że

korzystne są wyłącznie ćwiczenia

korzystne są wyłącznie ćwiczenia

wytrzymałościowe, nie

wytrzymałościowe, nie

wywołujące

wywołujące

długu tlenowego, czyli

długu tlenowego, czyli

powtarzanie ruchów przeciwko

powtarzanie ruchów przeciwko

małemu oporowi (np. chodzenie,

małemu oporowi (np. chodzenie,

bieganie, jazda na rowerze,

bieganie, jazda na rowerze,

pływanie). Nie dotyczy to

pływanie). Nie dotyczy to

natomiast ćwicze

natomiast ćwicze

ń

ń

siłowych, czyli

siłowych, czyli

powtarzanych ruchów przeciwko

powtarzanych ruchów przeciwko

dużemu oporowi (np. podnoszenie

dużemu oporowi (np. podnoszenie

ciężarów, kulturystyka).

ciężarów, kulturystyka).

Mechanizmy zmniejszania

ryzyka choroby wieńcowej przez

wysiłek fizyczny

Można wyróżnić bezpośredni i

Można wyróżnić bezpośredni i

pośredni wpływ wysiłku

pośredni wpływ wysiłku

fizycznego na zmniejszenie

fizycznego na zmniejszenie

ryzyka chorób układu sercowo-

ryzyka chorób układu sercowo-

naczyniowego. Wpływ

naczyniowego. Wpływ

bezpośredni polega na

bezpośredni polega na

zwiększeniu napięcia nerwu

zwiększeniu napięcia nerwu

błędnego i zwolnienia akcji

błędnego i zwolnienia akcji

serca, co zmniejsza ryzyko

serca, co zmniejsza ryzyko

groźnych arytmii komorowych.

groźnych arytmii komorowych.

Wpływ pośredni jest złożony i

Wpływ pośredni jest złożony i

polega na:

polega na:

•

•

zwiększeniu insulinowrażliwości

zwiększeniu insulinowrażliwości

tkanek

tkanek

obwodowych i

obwodowych i

lepszej kontroli glikemii,

lepszej kontroli glikemii,

•

•

zmniejszeniu masy brzusznej tkanki

zmniejszeniu masy brzusznej tkanki

tłuszczowej

tłuszczowej

(niezależnie od wpływu na masę

(niezależnie od wpływu na masę

ciała),

ciała),

•

•

zmniejszeniu stężenia w surowicy

zmniejszeniu stężenia w surowicy

cholesterolu

cholesterolu

całkowitego i frakcji LDL oraz

całkowitego i frakcji LDL oraz

zwiększeniu

zwiększeniu

stężenia cholesterolu frakcji HDL,

stężenia cholesterolu frakcji HDL,

•

•

zwiększeniu masy tkanki mięśniowej,

zwiększeniu masy tkanki mięśniowej,

•

•

zmniejszeniu ciśnienia tętniczego

zmniejszeniu ciśnienia tętniczego

krwi lub

krwi lub

poprawie skuteczności leczenia

poprawie skuteczności leczenia

nadciśnienia

nadciśnienia

tętniczego,

tętniczego,

•

•

poprawie czynności rozkurczowej

poprawie czynności rozkurczowej

ś

ś

ródbłonka,

ródbłonka,

elastyczności naczy

elastyczności naczy

ń

ń

i czynności

i czynności

rozkurczowej

rozkurczowej

lewej komory,

lewej komory,

•

•

zmniejszeniu wskaźników stanu

zmniejszeniu wskaźników stanu

zapalnego,

zapalnego,

•

•

poprawie wydolności wysiłkowej,

poprawie wydolności wysiłkowej,

umysłowej i

umysłowej i

stanu psychicznego (polepszenie

stanu psychicznego (polepszenie

samopoczucia).

samopoczucia).

Działania niepożądane wysiłku

fizycznego

Wysiłek fizyczny może wywierać

Wysiłek fizyczny może wywierać

także działanie niekorzystne,

także działanie niekorzystne,

polegające głównie na inicjowaniu

polegające głównie na inicjowaniu

lub nasilaniu pękania blaszki

lub nasilaniu pękania blaszki

miażdżycowej. Jest ono związane z

miażdżycowej. Jest ono związane z

przyspieszeniem akcji serca,

przyspieszeniem akcji serca,

zwiększeniem ciśnienia tętniczego

zwiększeniem ciśnienia tętniczego

(w czasie wysiłku), wstrząsaniem

(w czasie wysiłku), wstrząsaniem

tętnic wie

tętnic wie

ń

ń

cowych, skurczem

cowych, skurczem

naczy

naczy

ń

ń

i nasileniem przylegania

i nasileniem przylegania

leukocytów.

leukocytów.

Rehabilitacja jest złożonym

Rehabilitacja jest złożonym

procesem, mającym na celu

procesem, mającym na celu

osiągnięcie stanu fizycznego,

osiągnięcie stanu fizycznego,

psychicznego i socjalnego możliwie

psychicznego i socjalnego możliwie

najbardziej zbliżonego do stanu

najbardziej zbliżonego do stanu

sprzed choroby. Celem leczenia

sprzed choroby. Celem leczenia

chorego jest nie tylko

chorego jest nie tylko

przedłużenie, ale i poprawa jakości

przedłużenie, ale i poprawa jakości

życia.

życia.

Odpowiednia aktywność fizyczna

Odpowiednia aktywność fizyczna

przyczynia się wydatnie do

przyczynia się wydatnie do

realizacji obu celów leczenia.

realizacji obu celów leczenia.

Dziękuję za uwagę.