Farmakoterapia

Farmakoterapia

bólów głowy

bólów głowy

Dagmara Mirowska-Guzel

Dagmara Mirowska-Guzel

Katedra i Zakład Farmakologii

Katedra i Zakład Farmakologii

Doświadczalnej i Klinicznej

Doświadczalnej i Klinicznej

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i

II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i

Neurologii

Neurologii

MIGRENA

MIGRENA



Najczęstsza choroba

Najczęstsza choroba

neurologiczna

neurologiczna

10-15% populacji

10-15% populacji



Hemicrania, migrim, migrena

Hemicrania, migrim, migrena



Starożytność (II w.n.e. Galen)

Starożytność (II w.n.e. Galen)



1790 r. Tissot

1790 r. Tissot



1912 r. Edward Flatau

1912 r. Edward Flatau

MIGRENA

MIGRENA



Z AURĄ

Z AURĄ



BEZ AURY (80 – 90%)

BEZ AURY (80 – 90%)

OBJAWY ZAPOWIADAJĄCE

OBJAWY ZAPOWIADAJĄCE

(PRODROMALNE):

(PRODROMALNE):

wyprzedzają ból o kilka/kilkanaście godzin

wyprzedzają ból o kilka/kilkanaście godzin

brak możliwości zapobiegania bólowi

brak możliwości zapobiegania bólowi

zmiana nastroju, senność, zmiana apetytu,

zmiana nastroju, senność, zmiana apetytu,

drażliwość, niejasne zaburzenia wzroku

drażliwość, niejasne zaburzenia wzroku

MIGRENA

MIGRENA



BEZ AURY (80 – 90%)

BEZ AURY (80 – 90%)

4 – 72 h (dzieci krócej)

4 – 72 h (dzieci krócej)

Zróżnicowane objawy

Zróżnicowane objawy

Chory budzi się z bólem głowy (migrena poranna, zwykle oporna

Chory budzi się z bólem głowy (migrena poranna, zwykle oporna

na leczenie doraźne) lub ból narasta w ciągu dnia

na leczenie doraźne) lub ból narasta w ciągu dnia

Ból zlokalizowany po

Ból zlokalizowany po

jednej stronie

jednej stronie

(oko i skroń), stopniowo

(oko i skroń), stopniowo

obejmujący całą głowę lub ból

obejmujący całą głowę lub ból

obejmujący cała głowę

obejmujący cała głowę

od

od

początku lub rozpoczynający się od

początku lub rozpoczynający się od

innej okolicy niż

innej okolicy niż

skroniowa

skroniowa

Objawy dodatkowe:

Objawy dodatkowe:

nudności / wstręt do jedzenia, wymioty

nudności / wstręt do jedzenia, wymioty

światłowstręt (fotofobia)

światłowstręt (fotofobia)

złe znoszenie hałasu (fonofobia)

złe znoszenie hałasu (fonofobia)

złe znoszenie zapachów (osmofobia)

złe znoszenie zapachów (osmofobia)

MIGRENA

MIGRENA



BEZ AURY (80 – 90%)

BEZ AURY (80 – 90%)

4 – 72 h (dzieci krócej)

4 – 72 h (dzieci krócej)

Łagodne (zachowana zdolność do codziennych zajęć, ale

Łagodne (zachowana zdolność do codziennych zajęć, ale

ograniczona)

ograniczona)

Średnio ciężkie (zdolność do pracy ograniczona lub

Średnio ciężkie (zdolność do pracy ograniczona lub

zniesiona)

zniesiona)

Ciężkie (leżenie w łóżku, w zacienionym pokoju, w ciszy,

Ciężkie (leżenie w łóżku, w zacienionym pokoju, w ciszy,

utrudniona samoobsługa)

utrudniona samoobsługa)

Pod koniec napadu sen, po obudzeniu bez dolegliwości

Pod koniec napadu sen, po obudzeniu bez dolegliwości

lub niewielki ból

lub niewielki ból

MIGRENA

MIGRENA



Z AURĄ

Z AURĄ

Rozpoczyna się od aury (ogniskowych objawów neurologicznych):

Rozpoczyna się od aury (ogniskowych objawów neurologicznych):

Kilka – kilkadziesiąt minut

Kilka – kilkadziesiąt minut

Odwracalna

Odwracalna

Po jej ustąpieniu (w ciągu godziny) – ból migrenowy i inne objawy

Po jej ustąpieniu (w ciągu godziny) – ból migrenowy i inne objawy

Mroczek migoczący (scotoma scintillans) – błyszczący, drgający punkt pojawiający się w

Mroczek migoczący (scotoma scintillans) – błyszczący, drgający punkt pojawiający się w

polu widzenia i szybko rozszerzający

polu widzenia i szybko rozszerzający

Błyszczące zygzaki, wstęgi, pasma

Błyszczące zygzaki, wstęgi, pasma

Plamiste ubytki w polu widzenia

Plamiste ubytki w polu widzenia

Niedowidzenie kwadrantowe lub połowicze jednoimienne

Niedowidzenie kwadrantowe lub połowicze jednoimienne

Całkowite zaślepnięcie / upośledzenie ostrości widzenia

Całkowite zaślepnięcie / upośledzenie ostrości widzenia

Jednostronne parestezje (usta, ręka, połowicze)

Jednostronne parestezje (usta, ręka, połowicze)

Zaburzenia mowy o typie afazji

Zaburzenia mowy o typie afazji

MIGRENA

MIGRENA



Połowiczoporaźna

Połowiczoporaźna

(hemiplegiczna)

(hemiplegiczna)



Typu podstawnego (podstawna)

Typu podstawnego (podstawna)



Miesiączkowa

Miesiączkowa



Siatkówkowa

Siatkówkowa



Zespoły prekursorowe migreny

Zespoły prekursorowe migreny

MIGRENA

MIGRENA

STAN MIGRENOWY

STAN MIGRENOWY

Objawy utrzymują się > 72 h

Objawy utrzymują się > 72 h

MIGRENA TRANSFORMOWANA

MIGRENA TRANSFORMOWANA

Transformacja w codzienne bóle głowy

Transformacja w codzienne bóle głowy

>80% wywołana przez nadużywanie

>80% wywołana przez nadużywanie

leków przeciwbólowych

leków przeciwbólowych

MIGRENA

MIGRENA

Rozpoznanie nie wymaga badań dodatkowych

Rozpoznanie nie wymaga badań dodatkowych

(wywiad i badanie przedmiotowe!)

(wywiad i badanie przedmiotowe!)

Ocena stanu ogólnego pacjenta (OB, morfologia, glukoza,

Ocena stanu ogólnego pacjenta (OB, morfologia, glukoza,

lipidogram, transaminazy, badanie ogólne moczu)

lipidogram, transaminazy, badanie ogólne moczu)

RTG czaszki i kręgosłupa szyjnego – niecelowe

RTG czaszki i kręgosłupa szyjnego – niecelowe

(spondyloza szyjna u większości chorych > 40 r.ż)

(spondyloza szyjna u większości chorych > 40 r.ż)

EEG

EEG

– często zmiany napadowe, ale

– często zmiany napadowe, ale

nic nie wnoszące

nic nie wnoszące

Badania obrazowe

Badania obrazowe

– aura inna niż wzrokowa, migrena

– aura inna niż wzrokowa, migrena

połowiczoporaźna, migrena transformowana,

połowiczoporaźna, migrena transformowana,

podejrzenie procesu uciskowego lub innej choroby

podejrzenie procesu uciskowego lub innej choroby

organicznej oun

organicznej oun

MIGRENA

MIGRENA

A.

A.

Co najmniej 5 napadów spełniających

Co najmniej 5 napadów spełniających

kryteria B-D

kryteria B-D

B.

B.

Napady (ataki) bólów głowy trwające 4-72 h

Napady (ataki) bólów głowy trwające 4-72 h

(nieleczone lub leczone nieskutecznie)

(nieleczone lub leczone nieskutecznie)

C.

C.

Ból głowy charakteryzuje się 2 lub > cechami:

Ból głowy charakteryzuje się 2 lub > cechami:

jednostronne umiejscowienie bólu, pulsujący

jednostronne umiejscowienie bólu, pulsujący

charakter, średnie lub znaczne nasilenie, nasilanie się

charakter, średnie lub znaczne nasilenie, nasilanie się

pod wpływem rutynowej aktywności fizycznej lub

pod wpływem rutynowej aktywności fizycznej lub

unikania takiej aktywności

unikania takiej aktywności

D.

D.

W czasie bólu głowy występują co najmniej: nudności

W czasie bólu głowy występują co najmniej: nudności

i/lub wymioty, fotofobia i fonofobia

i/lub wymioty, fotofobia i fonofobia

E.

E.

Brak danych wskazujących na inną przyczynę bólu

Brak danych wskazujących na inną przyczynę bólu

MIGRENA

MIGRENA

ETIOPATOGENEZA nadal niewyjaśniona

ETIOPATOGENEZA nadal niewyjaśniona

Zaburzenie uwarunkowane genetycznie (wielogenowo)

Zaburzenie uwarunkowane genetycznie (wielogenowo)

Występowanie rodzinne

Występowanie rodzinne

Kobiety częściej niż mężczyźni

Kobiety częściej niż mężczyźni

I faza (aura) – hipoperfuzja kory mózgu, szerząca się

I faza (aura) – hipoperfuzja kory mózgu, szerząca się

depresja korowa

depresja korowa

II faza (ból) – rozszerzenie naczyń oponowych i

II faza (ból) – rozszerzenie naczyń oponowych i

zwiotczenie ich ściany (tętniący ból)

zwiotczenie ich ściany (tętniący ból)

III faza – neurogenny obrzęk mózgu wokół naczyń

III faza – neurogenny obrzęk mózgu wokół naczyń

(mediatory zapalenia: substancja P, białko zależne od genu dla kalcytoniny,

(mediatory zapalenia: substancja P, białko zależne od genu dla kalcytoniny,

neurokinina, noradrenalina, neuropeptyd, syntaza NO, prostaglandyny)

neurokinina, noradrenalina, neuropeptyd, syntaza NO, prostaglandyny)

MIGRENA

MIGRENA



ZWALCZANIE NAPADU

ZWALCZANIE NAPADU



PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA



UNIKANIE CZYNNIKÓW

UNIKANIE CZYNNIKÓW

PROWOKUJĄCYCH

PROWOKUJĄCYCH



EDUKACJA (słuchać, badać,

EDUKACJA (słuchać, badać,

wyjaśniać, uspokajać;

wyjaśniać, uspokajać;

badać, wyjaśniać, leczyć,

badać, wyjaśniać, leczyć,

wyjaśniać …

wyjaśniać …

UNIKANIE NAPADÓW

UNIKANIE NAPADÓW



REGULARNY RYTM PRACY I ODPOCZYNKU

REGULARNY RYTM PRACY I ODPOCZYNKU



DNI WOLNE – NORMALNY CZAS SNU

DNI WOLNE – NORMALNY CZAS SNU



UNIKAĆ NADMIERNYCH WYSIŁKÓW (FIZ. I PSYCHICZNYCH)

UNIKAĆ NADMIERNYCH WYSIŁKÓW (FIZ. I PSYCHICZNYCH)



REGLARNE POSIŁKI BEZ SKŁADNIKÓW PROWOKUJĄCYCH:

REGLARNE POSIŁKI BEZ SKŁADNIKÓW PROWOKUJĄCYCH:

np.. alkohol (czerwone wino), czekolada, wysokogatunkowe

np.. alkohol (czerwone wino), czekolada, wysokogatunkowe

sery, tłuste pokarmy, marynaty

sery, tłuste pokarmy, marynaty



OGRANICZENIE KAWY, HERBATY, LEKÓW P/BÓLOWYCH

OGRANICZENIE KAWY, HERBATY, LEKÓW P/BÓLOWYCH



PRAWIDŁOWA POSTAWA CIAŁA („GŁOWA DO GÓRY”)

PRAWIDŁOWA POSTAWA CIAŁA („GŁOWA DO GÓRY”)



RELAKSACJA MIĘŚNI PODCZAS PRACY

RELAKSACJA MIĘŚNI PODCZAS PRACY



UNIKAĆ ZNACZNYCH WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH (UPAŁY)

UNIKAĆ ZNACZNYCH WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH (UPAŁY)



UNIKAĆ INTENSYWNEGO OŚWIETLENIA , HAŁASU, SILNYCH

UNIKAĆ INTENSYWNEGO OŚWIETLENIA , HAŁASU, SILNYCH

ZAPACHÓW

ZAPACHÓW



ZACHOWAĆ UMIAR WE WSZYSTKIM !!!

ZACHOWAĆ UMIAR WE WSZYSTKIM !!!

Wytyczne EFNS

Wytyczne EFNS

dotyczące farmakologicznego

dotyczące farmakologicznego

leczenia migreny –

leczenia migreny –

uaktualniony przegląd grupy

uaktualniony przegląd grupy

zadaniowej EFNS (Evers i wsp.,

zadaniowej EFNS (Evers i wsp.,

2009)

2009)

Wytyczne EFNS dotyczące

Wytyczne EFNS dotyczące

farmakologicznego leczenia

farmakologicznego leczenia

migreny – uaktualniony przegląd

migreny – uaktualniony przegląd

grupy zadaniowej EFNS (Evers i

grupy zadaniowej EFNS (Evers i

wsp., 2009)

wsp., 2009)



Przegląd baz danych MedLine, Science Citation

Przegląd baz danych MedLine, Science Citation

Index, Cochrane Library

Index, Cochrane Library



Słowa kluczowe „migrena” i „aura”

Słowa kluczowe „migrena” i „aura”



Do stycznia 2009

Do stycznia 2009



Język angielski, niemiecki, francuski

Język angielski, niemiecki, francuski



Badania kliniczne, serie przypadków (do 5

Badania kliniczne, serie przypadków (do 5

chorych)

chorych)

Skuteczne leczenie

Skuteczne leczenie

migreny

migreny



Brak bólu po 2 godzinach

Brak bólu po 2 godzinach



Zmniejszenie nasilenia bólu z umiarkowanego

Zmniejszenie nasilenia bólu z umiarkowanego

lub dużego do niewielkiego lub całkowitego

lub dużego do niewielkiego lub całkowitego



Powtarzalna skuteczność w 2 z 3 napadów

Powtarzalna skuteczność w 2 z 3 napadów



Bez nawrotu bólu i zażywania kolejnego leku w

Bez nawrotu bólu i zażywania kolejnego leku w

ciągu 24 godzin po skutecznym leczeniu (tzw.

ciągu 24 godzin po skutecznym leczeniu (tzw.

trwałe ustąpienie bólu).

trwałe ustąpienie bólu).

Leki przeciwbólowe

Leki przeciwbólowe



Kwas acetylosalicylowy (ASA) do 1000 mg

Kwas acetylosalicylowy (ASA) do 1000 mg



Ibuprofen 200 – 800 mg

Ibuprofen 200 – 800 mg



Diklofenak 50 – 100 mg

Diklofenak 50 – 100 mg



Fenazon 1000 mg

Fenazon 1000 mg



Metamizol 1000 mg

Metamizol 1000 mg



Kwas tolfenamowy 200 mg

Kwas tolfenamowy 200 mg



Paracetamol 1000 mg

Paracetamol 1000 mg



ASA+paracetamol+kofeina>ASA+paracet

ASA+paracetamol+kofeina>ASA+paracet

amol (lub każdy oddzielnie)

amol (lub każdy oddzielnie)

Leki przeciwbólowe

Leki przeciwbólowe



ASA dożylnie>ergotamina podskórnie

ASA dożylnie>ergotamina podskórnie



Metamizol dożylnie>placebo

Metamizol dożylnie>placebo



Acetylosalicylan

Acetylosalicylan

lizyny+metoklopramid =

lizyny+metoklopramid =

sumatryptan

sumatryptan



Waldekoksyb 20 – 40 mg

Waldekoksyb 20 – 40 mg



ASA 1000 mg = sumatryptan 50 mg

ASA 1000 mg = sumatryptan 50 mg

(Kirith i wsp., Cochrane 2010)

(Kirith i wsp., Cochrane 2010)

Zapobieganie bólowi

Zapobieganie bólowi

z nadużywania

z nadużywania

Przyjmowanie preparatów

Przyjmowanie preparatów



prostych do 15 dni

prostych do 15 dni



złożonych do 10 dni

złożonych do 10 dni

w miesiącu

w miesiącu

Leki przeciwwymiotne

Leki przeciwwymiotne



Zaleca się stosowanie

Zaleca się stosowanie



Brak badań prospektywnych z grupą

Brak badań prospektywnych z grupą

kontrolną przyjmującą placebo

kontrolną przyjmującą placebo



Brak jednoznacznych danych o wyższości

Brak jednoznacznych danych o wyższości

stosowania leku przeciwwymiotnego i

stosowania leku przeciwwymiotnego i

przeciwbólowego nad stosowaniem tylko

przeciwbólowego nad stosowaniem tylko

leku przeciwbólowego (chociaż

leku przeciwbólowego (chociaż

metoklopramid znosząc nudności i wymioty

metoklopramid znosząc nudności i wymioty

ewidentnie korzystnie wpływa na

ewidentnie korzystnie wpływa na

samopoczucie chorego)

samopoczucie chorego)



Dorośli: metoklopramid 20 mg

Dorośli: metoklopramid 20 mg



Dzieci: domperydon 10 mg

Dzieci: domperydon 10 mg

Alkaloidy sporyszu

Alkaloidy sporyszu



Nieliczne badania kliniczne z zastosowaniem

Nieliczne badania kliniczne z zastosowaniem

placebo

placebo



Badania porównawcze: tryptany>alkaloidy sporyszu

Badania porównawcze: tryptany>alkaloidy sporyszu



Rzadsze nawroty bólu głowy u niektórych chorych

Rzadsze nawroty bólu głowy u niektórych chorych



Wskazane u chorych z długimi epizodami migreny

Wskazane u chorych z długimi epizodami migreny

lub regularnymi nawrotami

lub regularnymi nawrotami



Winian ergotaminy (p.o), winian dihydroegotaminy

Winian ergotaminy (p.o), winian dihydroegotaminy

(czopki)

(czopki)

Alkaloidy sporyszu

Alkaloidy sporyszu



Nawet stosowane w małych dawkach mogą

Nawet stosowane w małych dawkach mogą

wywołać ból głowy z nadużywania

wywołać ból głowy z nadużywania



Nie stosować dłużej niż 10 dni w miesiącu

Nie stosować dłużej niż 10 dni w miesiącu



Działania niepożądane: nudności, wymioty,

Działania niepożądane: nudności, wymioty,

parestezje, ergotyzm

parestezje, ergotyzm



Przeciwwskazania: choroby układu krążenia i

Przeciwwskazania: choroby układu krążenia i

naczyń mózgowych, choroba Raynauda,

naczyń mózgowych, choroba Raynauda,

nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek,

nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek,

ciąża, karmienie piersią.

ciąża, karmienie piersią.

Tryptany

Tryptany

(agoniści receptorów 5-

(agoniści receptorów 5-

HT1B/1D)

HT1B/1D)



Leczenie migreny

Leczenie migreny



Skuteczność potwierdzona w badaniach

Skuteczność potwierdzona w badaniach

klinicznych z grupą placebo

klinicznych z grupą placebo



Skuteczność porównywalna lub tylko nieco

Skuteczność porównywalna lub tylko nieco

większa niż ASA z metoklopramidem

większa niż ASA z metoklopramidem



Skuteczne u ok. 60% chorych, u których

Skuteczne u ok. 60% chorych, u których

nie ma poprawy po NLPZ

nie ma poprawy po NLPZ



Sumatryptan 6 mg sc>ASA 1000 mg iv,

Sumatryptan 6 mg sc>ASA 1000 mg iv,

ale więcej działań niepożądanych

ale więcej działań niepożądanych



Im wcześniej tym większa skuteczność

Im wcześniej tym większa skuteczność

Tryptany

Tryptany

(agoniści receptorów 5-

(agoniści receptorów 5-

HT1B/1D)

HT1B/1D)



Ograniczenie stosowania do 9 dni w

Ograniczenie stosowania do 9 dni w

miesiącu

miesiącu



Wzrost ryzyka wystąpienia przewlekłego bólu

Wzrost ryzyka wystąpienia przewlekłego bólu

głowy jeśli stosowane>12 dni w miesiącu

głowy jeśli stosowane>12 dni w miesiącu



Nawrót bólu u 15-40% chorych leczonych

Nawrót bólu u 15-40% chorych leczonych

doustnie

doustnie



Skuteczna jest druga dawka

Skuteczna jest druga dawka



Połączenie NLPZ i tryptanu zmniejsza ryzyko

Połączenie NLPZ i tryptanu zmniejsza ryzyko

nawrotu

nawrotu

Tryptany

Tryptany

(agoniści receptorów 5-

(agoniści receptorów 5-

HT1B/1D)

HT1B/1D)

Poważne działania niepożądane (1/1mln)

Poważne działania niepożądane (1/1mln)



Zawał serca, zaburzenia rytmu, udary mózgu

Zawał serca, zaburzenia rytmu, udary mózgu

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania



Nieleczone nadciśnienie tętnicze, choroba

Nieleczone nadciśnienie tętnicze, choroba

wieńcowa, choroba Raynauda, udar

wieńcowa, choroba Raynauda, udar

niedokrwienny w wywiadzie, ciąża, karmienie

niedokrwienny w wywiadzie, ciąża, karmienie

piersią, ciężka niewydolność wątroby lub nerek

piersią, ciężka niewydolność wątroby lub nerek

Nie stosować w migrenie z aurą

Nie stosować w migrenie z aurą

Tryptany

Tryptany

Lek

Dawka (mg)

Siła zaleceń

uwagi

Sumatryptan

(Imigran,
Sumamigren,

Cinie)

25, 50, 100 p.o.

25 (czopek)
10 i 20 mg

(aerozol

donosowy)

6 mg (s.c,)

A

Sumatryptan w

dawce 100 mg
jest punktem

odniesienia dla

siły działania

innych

tryptanów

Zolmitryptan

(Zomig)

2,5 i 5 mg (p.o.) A

Naratryptan

(Naratryptan)

2,5 mg (p.o.)

A

Działa słabiej,

ale dłużej niż

sumatryptan

Ryzatryptan

(Maxalt)

10 mg (p.o.)

A

Almotryptan

12,5 mg (p.o.)

A

Mniejsze ryzyko

dz.

niepożądanych

Eletryptan

(Relpax)

20 i 40 mg

(p.o.)

A

Można

zastosować 80

mg

Frowatryptan

2,5 mg (p.o.)

A

Działa słabiej,

ale dłużej niż

sumatryptan
(niedostępny w

Polsce)

Porównanie tryptanów-

Porównanie tryptanów-

szybkość działania

szybkość działania



Sumatryptan s.c. – 10 minut

Sumatryptan s.c. – 10 minut



Ryzatryptan i eletryptan p.o. – 30

Ryzatryptan i eletryptan p.o. – 30

minut

minut



Sumatryptan, almotryptan,

Sumatryptan, almotryptan,

zolmitryptan p.o. – 45 – 60 min

zolmitryptan p.o. – 45 – 60 min



Naratryptan i frowatryptan – 4 h

Naratryptan i frowatryptan – 4 h



Brak dowodów świadczących o

Brak dowodów świadczących o

szybszym działaniu niektórych

szybszym działaniu niektórych

określonych form doustnych

określonych form doustnych

Porównanie tryptanów-

Porównanie tryptanów-

skuteczność

skuteczność



Sumatryptan s.c. – 80%

Sumatryptan s.c. – 80%

(NAJWIĘKSZE RYZYKO

(NAJWIĘKSZE RYZYKO

NAWROTU)

NAWROTU)



Sumatryptan donosowo / doodbytniczo równie

Sumatryptan donosowo / doodbytniczo równie

skuteczny jak sumatryptan p.o. w dawce 50 lub 100 mg

skuteczny jak sumatryptan p.o. w dawce 50 lub 100 mg



Sumatryptan 25 mg mniej skuteczny, ale mniejsze

Sumatryptan 25 mg mniej skuteczny, ale mniejsze

ryzyko działań niepożądanych

ryzyko działań niepożądanych



Ryzatryptan 10 mg – nieznacznie skuteczniejszy niż

Ryzatryptan 10 mg – nieznacznie skuteczniejszy niż

sumatryptan 100 mg

sumatryptan 100 mg



Eletryptan 80 mg – najskuteczniejszy tryptan

Eletryptan 80 mg – najskuteczniejszy tryptan

podawany p.o.

podawany p.o.



Naratryptan i frowatryptan

Naratryptan i frowatryptan

– mniej skuteczne, ale

– mniej skuteczne, ale

mniejsze ryzyko działań niepożądanych, dłuższy czas

mniejsze ryzyko działań niepożądanych, dłuższy czas

do ujawnienia efektu (

do ujawnienia efektu (

NAJMNIEJSZE RYZYKO NAWROTU

NAJMNIEJSZE RYZYKO NAWROTU

)

)

Inne leki

Inne leki



Kwas walproinowy iv 300 – 800 mg

Kwas walproinowy iv 300 – 800 mg



Flunaryzyna iv

Flunaryzyna iv

Mała wiarygodność, nie zalecane

Mała wiarygodność, nie zalecane



Tramadol w skojarzeniu z

Tramadol w skojarzeniu z

paracetamolem

paracetamolem

Brak badań z randomizacją; opioidy i

Brak badań z randomizacją; opioidy i

leki uspokajające niezalecane

leki uspokajające niezalecane

Profilaktyka migreny

Profilaktyka migreny

Rozważyć jeśli napady migreny:

Rozważyć jeśli napady migreny:



Znacząco pogarszają jakość życia albo

Znacząco pogarszają jakość życia albo

poważnie utrudniają wypełnianie

poważnie utrudniają wypełnianie

obowiązków zawodowych lub szkolnych

obowiązków zawodowych lub szkolnych



Występują 2 razy w miesiącu lub częściej

Występują 2 razy w miesiącu lub częściej



Nie ustępują pod wpływem leczenia

Nie ustępują pod wpływem leczenia

doraźnego

doraźnego



Współistnieją z częstymi, bardzo długimi

Współistnieją z częstymi, bardzo długimi

lub uciążliwymi aurami

lub uciążliwymi aurami

Profilaktyka migreny (1)

Profilaktyka migreny (1)

Lek

Lek

Dawka

Dawka

dobowa (mg)

dobowa (mg)

Siła zalecenia

Siła zalecenia

Metoprolol

Metoprolol

Propranolol

Propranolol

50 – 200

50 – 200

40 – 240

40 – 240

A

A

A

A

Flunaryzyna

Flunaryzyna

5 – 10

5 – 10

A

A

Kwas

Kwas

walproinowy

walproinowy

Topiramat

Topiramat

500 – 1800

500 – 1800

25 – 100

25 – 100

A

A

A

A

Profilaktyka migreny (2)

Profilaktyka migreny (2)

Lek

Lek

Dawka

Dawka

dobowa (mg)

dobowa (mg)

Siła zalecenia

Siła zalecenia

Amitryptylina

Amitryptylina

Wenlafaksyna

Wenlafaksyna

50 – 150

50 – 150

75 – 150

75 – 150

B

B

B

B

Naproksen

Naproksen

2x250 - 500

2x250 - 500

B

B

Lepiężnik

Lepiężnik

2x75

2x75

B

B

Bisoprolol

Bisoprolol

5 - 10

5 - 10

B

B

Profilaktyka migreny (3)

Profilaktyka migreny (3)



Kwas

Kwas

acetylosalicylowy

acetylosalicylowy



Gabapentyna

Gabapentyna



Magnez

Magnez



Wrotycz maruna

Wrotycz maruna



Ryboflawina

Ryboflawina



Koenzym Q

Koenzym Q



Kandesartan

Kandesartan



Lizynopryl

Lizynopryl



Metysegrid

Metysegrid

Siła zaleceń C –
brak
udowodnionej
skuteczności

Profilaktyka migreny (4)

Profilaktyka migreny (4)

FDA – rejestracja toksyny

FDA – rejestracja toksyny

botulinowej w profilaktyce

botulinowej w profilaktyce

migreny trwającej co najmniej 4

migreny trwającej co najmniej 4

godziny (pojedynczy epizod) 14 dni

godziny (pojedynczy epizod) 14 dni

w miesiącu

w miesiącu

Substancje pochodzenia

Substancje pochodzenia

naturalnego - lepiężnik

naturalnego - lepiężnik

W Polsce 4 gatunki z rodzaju lepiężnik: biały, różowy, wyłysiały i
kutnerowaty

Rodzina astrowatych

Nad rzekami i potokami, porastając ich brzegi charakterystycznymi,
dużymi liśćmi podobnymi do liści łopianu; swym kształtem
przypominają też parasol.

Łacińska nazwa lepiężnika: petasites od greckiego petasos -
"parasol"

Substancje czynne: petazyna i izopetazyna

Najwyższe stężenie w korzeniach

Działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i rozkurczowe,
hamowanie syntezy leukotrienów

Uwaga na alkaloidy pirolizydynowe!

Substancje pochodzenia

Substancje pochodzenia

naturalnego – wrotycz

naturalnego – wrotycz

maruna

maruna

Złocień maruna

Związek czynny partenolid – hamuje
uwalnianie serotoniny

Uwaga na reakcje alergiczne!

Substancje pochodzenia

Substancje pochodzenia

naturalnego olejki

naturalnego olejki

eteryczne

eteryczne

W aromaterapii miejscowo stosuje się olejki
rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak:
olejek miętowy, eukaliptusowy,
kamforowy, sosnowy, świerkowy, jodłowy i
kosodrzewinowy

Brak danych potwierdzających skuteczność

Osmofobia!

Sytuacje szczególne

Sytuacje szczególne



Stan naglący

Stan naglący



Migrena miesiączkowa

Migrena miesiączkowa



Migrena w ciąży

Migrena w ciąży



Migrena u dzieci i młodzieży

Migrena u dzieci i młodzieży

Stan migrenowy

Stan migrenowy

Wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej

Leki przeciwwymiotne (np. metoklopramid,
domperydon) w iniekcjach

Sumatryptan 6 mg s.c. (z wyjątkiem chorych, u których
stosowano tryptany wcześniej bez wyraźnego efektu)

Glikokortkosteroidy iv (0,5-1 mg metyloprednizolonu)

Kwas walproinowy 500 mg iv bezpośrednio, potem
wlew

Nowe metody leczenia

migreny, nowe punkty

uchwytu

Leczenie doraźne



Selektywny agonista receptorów 5-HT

1F

(lasmiditan) i.v lub p.o

(receptory te w zakończeniach

presynaptycznychobwodowych i ośrodkowych włóknach czuciowych

nerwu trójdzielnego, nie mają wpływu zwężającego)



Agoniści CGRP (calictonin gene related

protein) olcegepant (i.v), telcagepant (p.o),

uwaga na wzrost aktywności transaminaz



Antagonizm wobec tlenku azotu



Leki podawane pozajelitowo: pozbawiony

igły wstrzykiwacz sumatryptanu (USA od I

2010), plaster jonoforetyczny

Nowe metody leczenia

migreny, nowe punkty

uchwytu

Leczenie profilaktyczne



Toksyna botulinowa (10% poprawa –
kwestia dyskusyjna)



Tonabersat – moduluje czynność ścisłych
łaczy (gap junctions) i hamuje cortical
spreading depression (CDS) w modelach
zwierzęcych (2 badania, 1 nieskuteczne, na
wyniki drugiego czekamy; perspektywa
leczenia migreny z aurą)



Antagonista rec. GABA – ADX-10 059

Nowe punkty uchwytu



Rec. 5-HT

7



Blokowanie CGRP za pomocą przeciwciał

lub syntetycznego oligonukleotydu

(Spiegelmeier), także blokowanie

receptorów dla CGRP



Antagoniści receptrów EP2 i EP4 dla PGE

2



Antagoniści receptora muskarynowego

(?)



Kanały jonowe

Napięciowe bóle głowy

Napięciowe bóle głowy

Incydenty tępego bólu głowy o miernym nasileniu,
obejmującego obustronnie okolicę czołową,
skroniową, ciemieniową i czasem potyliczną

Epizodyczny versus przewlekły (15 dni w miesiącu,
180 dni w roku)

Nie nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego

Zwykle bez przyczyny

30 minut do 7 dni

Epizodyczny – 10 ataków

Przewlekły – 6 miesięcy

Rokowanie (całkowite wyleczenie) - niepomyślne

Klasterowe bóle głowy

Klasterowe bóle głowy

0,05 – 1% populacji

Czynnik genetyczny

Mężczyźni częściej niż kobiety

Mediana wieku 20-30 lat

Nie mają tendencji do ustępowania z wiekiem

Czynniki wywołujące: alkohol, nitraty, sen (też dzienny)

Klasterowe bóle głowy

Klasterowe bóle głowy

Jednostronny ból głowy

Znaczne, szybko narastające nasilenie (ból kłujący, rżnący,
palący)

Objawy autonomiczne po stronie bólu (łzawienie,
przekrwienie spojówek, obrzęk błony śluzowej nosa,
wzmożone pocenie skóry czoła, twarzy, górnego kwadrantu
klatki piersiowej

Stan pobudzenia ruchowego z uciskaniem / oziębianiem

Klaster (zgrupowanie) bólu – 14 dni do 1 roku

Okres bezbólowy (remisje) – 3-4 miesiące, ale mogą być lata

Ból trwa 15-80 minut (zwykle 1-1,5h), 1/2 dni do 8/dobę,
zwykle 3-4 napady/dobę

Klasterowe bóle głowy

Klasterowe bóle głowy

DORAŹNIE

Wdychanie czystego tlenu – 7l/min przez 15 minut

Sumatryptan 6 mg s.c. – max 12 mg/dobę

Deksametazon iv 16 mg/dobę i malejąco doustnie

Metyloprednizolon 0,5-1 mg/dobę i malejąco doustnie

PROFILAKTYKA

Kwas walproinowy

Werapamil

Węglan litu

Przewlekłą napadowa

Przewlekłą napadowa

hemikrania

hemikrania

100 chorych z klasterowym bólem głowy – 1 chory

Częstość 0,0005 – 0,002% populacji

Kobiety > mężczyźni

Ból ok. 15 minut w okolicy oka, skroni, czoła z
promieniowaniem do karku i ramienia

Około 5 – 40 napadów w ciagu dnia rozłożonych
równomiernie

Po stronie bólu objawy autonomiczne

Do rozpoznania 50 napadów

INDOMETACYNA – „test indometacynowy” 150 p.o. przez
48h

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę