Farmakoterapia
Farmakoterapia
bólów głowy
bólów głowy
Dagmara Mirowska-Guzel
Dagmara Mirowska-Guzel
Katedra i Zakład Farmakologii
Katedra i Zakład Farmakologii
Doświadczalnej i Klinicznej
Doświadczalnej i Klinicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i
Neurologii
Neurologii
MIGRENA
MIGRENA
Najczęstsza choroba
Najczęstsza choroba
neurologiczna
neurologiczna
10-15% populacji
10-15% populacji
Hemicrania, migrim, migrena
Hemicrania, migrim, migrena
Starożytność (II w.n.e. Galen)
Starożytność (II w.n.e. Galen)
1790 r. Tissot
1790 r. Tissot
1912 r. Edward Flatau
1912 r. Edward Flatau
MIGRENA
MIGRENA
Z AURĄ
Z AURĄ
BEZ AURY (80 – 90%)
BEZ AURY (80 – 90%)
OBJAWY ZAPOWIADAJĄCE
OBJAWY ZAPOWIADAJĄCE
(PRODROMALNE):
(PRODROMALNE):
wyprzedzają ból o kilka/kilkanaście godzin
wyprzedzają ból o kilka/kilkanaście godzin
brak możliwości zapobiegania bólowi
brak możliwości zapobiegania bólowi
zmiana nastroju, senność, zmiana apetytu,
zmiana nastroju, senność, zmiana apetytu,
drażliwość, niejasne zaburzenia wzroku
drażliwość, niejasne zaburzenia wzroku
MIGRENA
MIGRENA
BEZ AURY (80 – 90%)
BEZ AURY (80 – 90%)
4 – 72 h (dzieci krócej)
4 – 72 h (dzieci krócej)
Zróżnicowane objawy
Zróżnicowane objawy
Chory budzi się z bólem głowy (migrena poranna, zwykle oporna
Chory budzi się z bólem głowy (migrena poranna, zwykle oporna
na leczenie doraźne) lub ból narasta w ciągu dnia
na leczenie doraźne) lub ból narasta w ciągu dnia
Ból zlokalizowany po
Ból zlokalizowany po
jednej stronie
jednej stronie
(oko i skroń), stopniowo
(oko i skroń), stopniowo
obejmujący całą głowę lub ból
obejmujący całą głowę lub ból
obejmujący cała głowę
obejmujący cała głowę
od
od
początku lub rozpoczynający się od
początku lub rozpoczynający się od
innej okolicy niż
innej okolicy niż
skroniowa
skroniowa
Objawy dodatkowe:
Objawy dodatkowe:
nudności / wstręt do jedzenia, wymioty
nudności / wstręt do jedzenia, wymioty
światłowstręt (fotofobia)
światłowstręt (fotofobia)
złe znoszenie hałasu (fonofobia)
złe znoszenie hałasu (fonofobia)
złe znoszenie zapachów (osmofobia)
złe znoszenie zapachów (osmofobia)
MIGRENA
MIGRENA
BEZ AURY (80 – 90%)
BEZ AURY (80 – 90%)
4 – 72 h (dzieci krócej)
4 – 72 h (dzieci krócej)
Łagodne (zachowana zdolność do codziennych zajęć, ale
Łagodne (zachowana zdolność do codziennych zajęć, ale
ograniczona)
ograniczona)
Średnio ciężkie (zdolność do pracy ograniczona lub
Średnio ciężkie (zdolność do pracy ograniczona lub
zniesiona)
zniesiona)
Ciężkie (leżenie w łóżku, w zacienionym pokoju, w ciszy,
Ciężkie (leżenie w łóżku, w zacienionym pokoju, w ciszy,
utrudniona samoobsługa)
utrudniona samoobsługa)
Pod koniec napadu sen, po obudzeniu bez dolegliwości
Pod koniec napadu sen, po obudzeniu bez dolegliwości
lub niewielki ból
lub niewielki ból
MIGRENA
MIGRENA
Z AURĄ
Z AURĄ
Rozpoczyna się od aury (ogniskowych objawów neurologicznych):
Rozpoczyna się od aury (ogniskowych objawów neurologicznych):
Kilka – kilkadziesiąt minut
Kilka – kilkadziesiąt minut
Odwracalna
Odwracalna
Po jej ustąpieniu (w ciągu godziny) – ból migrenowy i inne objawy
Po jej ustąpieniu (w ciągu godziny) – ból migrenowy i inne objawy
Mroczek migoczący (scotoma scintillans) – błyszczący, drgający punkt pojawiający się w
Mroczek migoczący (scotoma scintillans) – błyszczący, drgający punkt pojawiający się w
polu widzenia i szybko rozszerzający
polu widzenia i szybko rozszerzający
Błyszczące zygzaki, wstęgi, pasma
Błyszczące zygzaki, wstęgi, pasma
Plamiste ubytki w polu widzenia
Plamiste ubytki w polu widzenia
Niedowidzenie kwadrantowe lub połowicze jednoimienne
Niedowidzenie kwadrantowe lub połowicze jednoimienne
Całkowite zaślepnięcie / upośledzenie ostrości widzenia
Całkowite zaślepnięcie / upośledzenie ostrości widzenia
Jednostronne parestezje (usta, ręka, połowicze)
Jednostronne parestezje (usta, ręka, połowicze)
Zaburzenia mowy o typie afazji
Zaburzenia mowy o typie afazji
MIGRENA
MIGRENA
Połowiczoporaźna
Połowiczoporaźna
(hemiplegiczna)
(hemiplegiczna)
Typu podstawnego (podstawna)
Typu podstawnego (podstawna)
Miesiączkowa
Miesiączkowa
Siatkówkowa
Siatkówkowa
Zespoły prekursorowe migreny
Zespoły prekursorowe migreny
MIGRENA
MIGRENA
STAN MIGRENOWY
STAN MIGRENOWY
Objawy utrzymują się > 72 h
Objawy utrzymują się > 72 h
MIGRENA TRANSFORMOWANA
MIGRENA TRANSFORMOWANA
Transformacja w codzienne bóle głowy
Transformacja w codzienne bóle głowy
>80% wywołana przez nadużywanie
>80% wywołana przez nadużywanie
leków przeciwbólowych
leków przeciwbólowych
MIGRENA
MIGRENA
Rozpoznanie nie wymaga badań dodatkowych
Rozpoznanie nie wymaga badań dodatkowych
(wywiad i badanie przedmiotowe!)
(wywiad i badanie przedmiotowe!)
Ocena stanu ogólnego pacjenta (OB, morfologia, glukoza,
Ocena stanu ogólnego pacjenta (OB, morfologia, glukoza,
lipidogram, transaminazy, badanie ogólne moczu)
lipidogram, transaminazy, badanie ogólne moczu)
RTG czaszki i kręgosłupa szyjnego – niecelowe
RTG czaszki i kręgosłupa szyjnego – niecelowe
(spondyloza szyjna u większości chorych > 40 r.ż)
(spondyloza szyjna u większości chorych > 40 r.ż)
EEG
EEG
– często zmiany napadowe, ale
– często zmiany napadowe, ale
nic nie wnoszące
nic nie wnoszące
Badania obrazowe
Badania obrazowe
– aura inna niż wzrokowa, migrena
– aura inna niż wzrokowa, migrena
połowiczoporaźna, migrena transformowana,
połowiczoporaźna, migrena transformowana,
podejrzenie procesu uciskowego lub innej choroby
podejrzenie procesu uciskowego lub innej choroby
organicznej oun
organicznej oun
MIGRENA
MIGRENA
A.
A.
Co najmniej 5 napadów spełniających
Co najmniej 5 napadów spełniających
kryteria B-D
kryteria B-D
B.
B.
Napady (ataki) bólów głowy trwające 4-72 h
Napady (ataki) bólów głowy trwające 4-72 h
(nieleczone lub leczone nieskutecznie)
(nieleczone lub leczone nieskutecznie)
C.
C.
Ból głowy charakteryzuje się 2 lub > cechami:
Ból głowy charakteryzuje się 2 lub > cechami:
jednostronne umiejscowienie bólu, pulsujący
jednostronne umiejscowienie bólu, pulsujący
charakter, średnie lub znaczne nasilenie, nasilanie się
charakter, średnie lub znaczne nasilenie, nasilanie się
pod wpływem rutynowej aktywności fizycznej lub
pod wpływem rutynowej aktywności fizycznej lub
unikania takiej aktywności
unikania takiej aktywności
D.
D.
W czasie bólu głowy występują co najmniej: nudności
W czasie bólu głowy występują co najmniej: nudności
i/lub wymioty, fotofobia i fonofobia
i/lub wymioty, fotofobia i fonofobia
E.
E.
Brak danych wskazujących na inną przyczynę bólu
Brak danych wskazujących na inną przyczynę bólu
MIGRENA
MIGRENA
ETIOPATOGENEZA nadal niewyjaśniona
ETIOPATOGENEZA nadal niewyjaśniona
Zaburzenie uwarunkowane genetycznie (wielogenowo)
Zaburzenie uwarunkowane genetycznie (wielogenowo)
Występowanie rodzinne
Występowanie rodzinne
Kobiety częściej niż mężczyźni
Kobiety częściej niż mężczyźni
I faza (aura) – hipoperfuzja kory mózgu, szerząca się
I faza (aura) – hipoperfuzja kory mózgu, szerząca się
depresja korowa
depresja korowa
II faza (ból) – rozszerzenie naczyń oponowych i
II faza (ból) – rozszerzenie naczyń oponowych i
zwiotczenie ich ściany (tętniący ból)
zwiotczenie ich ściany (tętniący ból)
III faza – neurogenny obrzęk mózgu wokół naczyń
III faza – neurogenny obrzęk mózgu wokół naczyń
(mediatory zapalenia: substancja P, białko zależne od genu dla kalcytoniny,
(mediatory zapalenia: substancja P, białko zależne od genu dla kalcytoniny,
neurokinina, noradrenalina, neuropeptyd, syntaza NO, prostaglandyny)
neurokinina, noradrenalina, neuropeptyd, syntaza NO, prostaglandyny)
MIGRENA
MIGRENA
ZWALCZANIE NAPADU
ZWALCZANIE NAPADU
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
UNIKANIE CZYNNIKÓW
UNIKANIE CZYNNIKÓW
PROWOKUJĄCYCH
PROWOKUJĄCYCH
EDUKACJA (słuchać, badać,
EDUKACJA (słuchać, badać,
wyjaśniać, uspokajać;
wyjaśniać, uspokajać;
badać, wyjaśniać, leczyć,
badać, wyjaśniać, leczyć,
wyjaśniać …
wyjaśniać …
UNIKANIE NAPADÓW
UNIKANIE NAPADÓW
REGULARNY RYTM PRACY I ODPOCZYNKU
REGULARNY RYTM PRACY I ODPOCZYNKU
DNI WOLNE – NORMALNY CZAS SNU
DNI WOLNE – NORMALNY CZAS SNU
UNIKAĆ NADMIERNYCH WYSIŁKÓW (FIZ. I PSYCHICZNYCH)
UNIKAĆ NADMIERNYCH WYSIŁKÓW (FIZ. I PSYCHICZNYCH)
REGLARNE POSIŁKI BEZ SKŁADNIKÓW PROWOKUJĄCYCH:
REGLARNE POSIŁKI BEZ SKŁADNIKÓW PROWOKUJĄCYCH:
np.. alkohol (czerwone wino), czekolada, wysokogatunkowe
np.. alkohol (czerwone wino), czekolada, wysokogatunkowe
sery, tłuste pokarmy, marynaty
sery, tłuste pokarmy, marynaty
OGRANICZENIE KAWY, HERBATY, LEKÓW P/BÓLOWYCH
OGRANICZENIE KAWY, HERBATY, LEKÓW P/BÓLOWYCH
PRAWIDŁOWA POSTAWA CIAŁA („GŁOWA DO GÓRY”)
PRAWIDŁOWA POSTAWA CIAŁA („GŁOWA DO GÓRY”)
RELAKSACJA MIĘŚNI PODCZAS PRACY
RELAKSACJA MIĘŚNI PODCZAS PRACY
UNIKAĆ ZNACZNYCH WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH (UPAŁY)
UNIKAĆ ZNACZNYCH WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH (UPAŁY)
UNIKAĆ INTENSYWNEGO OŚWIETLENIA , HAŁASU, SILNYCH
UNIKAĆ INTENSYWNEGO OŚWIETLENIA , HAŁASU, SILNYCH
ZAPACHÓW
ZAPACHÓW
ZACHOWAĆ UMIAR WE WSZYSTKIM !!!
ZACHOWAĆ UMIAR WE WSZYSTKIM !!!
Wytyczne EFNS
Wytyczne EFNS
dotyczące farmakologicznego
dotyczące farmakologicznego
leczenia migreny –
leczenia migreny –
uaktualniony przegląd grupy
uaktualniony przegląd grupy
zadaniowej EFNS (Evers i wsp.,
zadaniowej EFNS (Evers i wsp.,
2009)
2009)
Wytyczne EFNS dotyczące
Wytyczne EFNS dotyczące
farmakologicznego leczenia
farmakologicznego leczenia
migreny – uaktualniony przegląd
migreny – uaktualniony przegląd
grupy zadaniowej EFNS (Evers i
grupy zadaniowej EFNS (Evers i
wsp., 2009)
wsp., 2009)
Przegląd baz danych MedLine, Science Citation
Przegląd baz danych MedLine, Science Citation
Index, Cochrane Library
Index, Cochrane Library
Słowa kluczowe „migrena” i „aura”
Słowa kluczowe „migrena” i „aura”
Do stycznia 2009
Do stycznia 2009
Język angielski, niemiecki, francuski
Język angielski, niemiecki, francuski
Badania kliniczne, serie przypadków (do 5
Badania kliniczne, serie przypadków (do 5
chorych)
chorych)
Skuteczne leczenie
Skuteczne leczenie
migreny
migreny
Brak bólu po 2 godzinach
Brak bólu po 2 godzinach
Zmniejszenie nasilenia bólu z umiarkowanego
Zmniejszenie nasilenia bólu z umiarkowanego
lub dużego do niewielkiego lub całkowitego
lub dużego do niewielkiego lub całkowitego
Powtarzalna skuteczność w 2 z 3 napadów
Powtarzalna skuteczność w 2 z 3 napadów
Bez nawrotu bólu i zażywania kolejnego leku w
Bez nawrotu bólu i zażywania kolejnego leku w
ciągu 24 godzin po skutecznym leczeniu (tzw.
ciągu 24 godzin po skutecznym leczeniu (tzw.
trwałe ustąpienie bólu).
trwałe ustąpienie bólu).
Leki przeciwbólowe
Leki przeciwbólowe
Kwas acetylosalicylowy (ASA) do 1000 mg
Kwas acetylosalicylowy (ASA) do 1000 mg
Ibuprofen 200 – 800 mg
Ibuprofen 200 – 800 mg
Diklofenak 50 – 100 mg
Diklofenak 50 – 100 mg
Fenazon 1000 mg
Fenazon 1000 mg
Metamizol 1000 mg
Metamizol 1000 mg
Kwas tolfenamowy 200 mg
Kwas tolfenamowy 200 mg
Paracetamol 1000 mg
Paracetamol 1000 mg
ASA+paracetamol+kofeina>ASA+paracet
ASA+paracetamol+kofeina>ASA+paracet
amol (lub każdy oddzielnie)
amol (lub każdy oddzielnie)
Leki przeciwbólowe
Leki przeciwbólowe
ASA dożylnie>ergotamina podskórnie
ASA dożylnie>ergotamina podskórnie
Metamizol dożylnie>placebo
Metamizol dożylnie>placebo
Acetylosalicylan
Acetylosalicylan
lizyny+metoklopramid =
lizyny+metoklopramid =
sumatryptan
sumatryptan
Waldekoksyb 20 – 40 mg
Waldekoksyb 20 – 40 mg
ASA 1000 mg = sumatryptan 50 mg
ASA 1000 mg = sumatryptan 50 mg
(Kirith i wsp., Cochrane 2010)
(Kirith i wsp., Cochrane 2010)
Zapobieganie bólowi
Zapobieganie bólowi
z nadużywania
z nadużywania
Przyjmowanie preparatów
Przyjmowanie preparatów
prostych do 15 dni
prostych do 15 dni
złożonych do 10 dni
złożonych do 10 dni
w miesiącu
w miesiącu
Leki przeciwwymiotne
Leki przeciwwymiotne
Zaleca się stosowanie
Zaleca się stosowanie
Brak badań prospektywnych z grupą
Brak badań prospektywnych z grupą
kontrolną przyjmującą placebo
kontrolną przyjmującą placebo
Brak jednoznacznych danych o wyższości
Brak jednoznacznych danych o wyższości
stosowania leku przeciwwymiotnego i
stosowania leku przeciwwymiotnego i
przeciwbólowego nad stosowaniem tylko
przeciwbólowego nad stosowaniem tylko
leku przeciwbólowego (chociaż
leku przeciwbólowego (chociaż
metoklopramid znosząc nudności i wymioty
metoklopramid znosząc nudności i wymioty
ewidentnie korzystnie wpływa na
ewidentnie korzystnie wpływa na
samopoczucie chorego)
samopoczucie chorego)
Dorośli: metoklopramid 20 mg
Dorośli: metoklopramid 20 mg
Dzieci: domperydon 10 mg
Dzieci: domperydon 10 mg
Alkaloidy sporyszu
Alkaloidy sporyszu
Nieliczne badania kliniczne z zastosowaniem
Nieliczne badania kliniczne z zastosowaniem
placebo
placebo
Badania porównawcze: tryptany>alkaloidy sporyszu
Badania porównawcze: tryptany>alkaloidy sporyszu
Rzadsze nawroty bólu głowy u niektórych chorych
Rzadsze nawroty bólu głowy u niektórych chorych
Wskazane u chorych z długimi epizodami migreny
Wskazane u chorych z długimi epizodami migreny
lub regularnymi nawrotami
lub regularnymi nawrotami
Winian ergotaminy (p.o), winian dihydroegotaminy
Winian ergotaminy (p.o), winian dihydroegotaminy
(czopki)
(czopki)
Alkaloidy sporyszu
Alkaloidy sporyszu
Nawet stosowane w małych dawkach mogą
Nawet stosowane w małych dawkach mogą
wywołać ból głowy z nadużywania
wywołać ból głowy z nadużywania
Nie stosować dłużej niż 10 dni w miesiącu
Nie stosować dłużej niż 10 dni w miesiącu
Działania niepożądane: nudności, wymioty,
Działania niepożądane: nudności, wymioty,
parestezje, ergotyzm
parestezje, ergotyzm
Przeciwwskazania: choroby układu krążenia i
Przeciwwskazania: choroby układu krążenia i
naczyń mózgowych, choroba Raynauda,
naczyń mózgowych, choroba Raynauda,
nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek,
nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek,
ciąża, karmienie piersią.
ciąża, karmienie piersią.
Tryptany
Tryptany
(agoniści receptorów 5-
(agoniści receptorów 5-
HT1B/1D)
HT1B/1D)
Leczenie migreny
Leczenie migreny
Skuteczność potwierdzona w badaniach
Skuteczność potwierdzona w badaniach
klinicznych z grupą placebo
klinicznych z grupą placebo
Skuteczność porównywalna lub tylko nieco
Skuteczność porównywalna lub tylko nieco
większa niż ASA z metoklopramidem
większa niż ASA z metoklopramidem
Skuteczne u ok. 60% chorych, u których
Skuteczne u ok. 60% chorych, u których
nie ma poprawy po NLPZ
nie ma poprawy po NLPZ
Sumatryptan 6 mg sc>ASA 1000 mg iv,
Sumatryptan 6 mg sc>ASA 1000 mg iv,
ale więcej działań niepożądanych
ale więcej działań niepożądanych
Im wcześniej tym większa skuteczność
Im wcześniej tym większa skuteczność
Tryptany
Tryptany
(agoniści receptorów 5-
(agoniści receptorów 5-
HT1B/1D)
HT1B/1D)
Ograniczenie stosowania do 9 dni w
Ograniczenie stosowania do 9 dni w
miesiącu
miesiącu
Wzrost ryzyka wystąpienia przewlekłego bólu
Wzrost ryzyka wystąpienia przewlekłego bólu
głowy jeśli stosowane>12 dni w miesiącu
głowy jeśli stosowane>12 dni w miesiącu
Nawrót bólu u 15-40% chorych leczonych
Nawrót bólu u 15-40% chorych leczonych
doustnie
doustnie
Skuteczna jest druga dawka
Skuteczna jest druga dawka
Połączenie NLPZ i tryptanu zmniejsza ryzyko
Połączenie NLPZ i tryptanu zmniejsza ryzyko
nawrotu
nawrotu
Tryptany
Tryptany
(agoniści receptorów 5-
(agoniści receptorów 5-
HT1B/1D)
HT1B/1D)
Poważne działania niepożądane (1/1mln)
Poważne działania niepożądane (1/1mln)
Zawał serca, zaburzenia rytmu, udary mózgu
Zawał serca, zaburzenia rytmu, udary mózgu
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania
Nieleczone nadciśnienie tętnicze, choroba
Nieleczone nadciśnienie tętnicze, choroba
wieńcowa, choroba Raynauda, udar
wieńcowa, choroba Raynauda, udar
niedokrwienny w wywiadzie, ciąża, karmienie
niedokrwienny w wywiadzie, ciąża, karmienie
piersią, ciężka niewydolność wątroby lub nerek
piersią, ciężka niewydolność wątroby lub nerek
Nie stosować w migrenie z aurą
Nie stosować w migrenie z aurą
Tryptany
Tryptany
Lek
Dawka (mg)
Siła zaleceń
uwagi
Sumatryptan
(Imigran,
Sumamigren,
Cinie)
25, 50, 100 p.o.
25 (czopek)
10 i 20 mg
(aerozol
donosowy)
6 mg (s.c,)
A
Sumatryptan w
dawce 100 mg
jest punktem
odniesienia dla
siły działania
innych
tryptanów
Zolmitryptan
(Zomig)
2,5 i 5 mg (p.o.) A
Naratryptan
(Naratryptan)
2,5 mg (p.o.)
A
Działa słabiej,
ale dłużej niż
sumatryptan
Ryzatryptan
(Maxalt)
10 mg (p.o.)
A
Almotryptan
12,5 mg (p.o.)
A
Mniejsze ryzyko
dz.
niepożądanych
Eletryptan
(Relpax)
20 i 40 mg
(p.o.)
A
Można
zastosować 80
mg
Frowatryptan
2,5 mg (p.o.)
A
Działa słabiej,
ale dłużej niż
sumatryptan
(niedostępny w
Polsce)
Porównanie tryptanów-
Porównanie tryptanów-
szybkość działania
szybkość działania
Sumatryptan s.c. – 10 minut
Sumatryptan s.c. – 10 minut
Ryzatryptan i eletryptan p.o. – 30
Ryzatryptan i eletryptan p.o. – 30
minut
minut
Sumatryptan, almotryptan,
Sumatryptan, almotryptan,
zolmitryptan p.o. – 45 – 60 min
zolmitryptan p.o. – 45 – 60 min
Naratryptan i frowatryptan – 4 h
Naratryptan i frowatryptan – 4 h
Brak dowodów świadczących o
Brak dowodów świadczących o
szybszym działaniu niektórych
szybszym działaniu niektórych
określonych form doustnych
określonych form doustnych
Porównanie tryptanów-
Porównanie tryptanów-
skuteczność
skuteczność
Sumatryptan s.c. – 80%
Sumatryptan s.c. – 80%
(NAJWIĘKSZE RYZYKO
(NAJWIĘKSZE RYZYKO
NAWROTU)
NAWROTU)
Sumatryptan donosowo / doodbytniczo równie
Sumatryptan donosowo / doodbytniczo równie
skuteczny jak sumatryptan p.o. w dawce 50 lub 100 mg
skuteczny jak sumatryptan p.o. w dawce 50 lub 100 mg
Sumatryptan 25 mg mniej skuteczny, ale mniejsze
Sumatryptan 25 mg mniej skuteczny, ale mniejsze
ryzyko działań niepożądanych
ryzyko działań niepożądanych
Ryzatryptan 10 mg – nieznacznie skuteczniejszy niż
Ryzatryptan 10 mg – nieznacznie skuteczniejszy niż
sumatryptan 100 mg
sumatryptan 100 mg
Eletryptan 80 mg – najskuteczniejszy tryptan
Eletryptan 80 mg – najskuteczniejszy tryptan
podawany p.o.
podawany p.o.
Naratryptan i frowatryptan
Naratryptan i frowatryptan
– mniej skuteczne, ale
– mniej skuteczne, ale
mniejsze ryzyko działań niepożądanych, dłuższy czas
mniejsze ryzyko działań niepożądanych, dłuższy czas
do ujawnienia efektu (
do ujawnienia efektu (
NAJMNIEJSZE RYZYKO NAWROTU
NAJMNIEJSZE RYZYKO NAWROTU
)
)
Inne leki
Inne leki
Kwas walproinowy iv 300 – 800 mg
Kwas walproinowy iv 300 – 800 mg
Flunaryzyna iv
Flunaryzyna iv
Mała wiarygodność, nie zalecane
Mała wiarygodność, nie zalecane
Tramadol w skojarzeniu z
Tramadol w skojarzeniu z
paracetamolem
paracetamolem
Brak badań z randomizacją; opioidy i
Brak badań z randomizacją; opioidy i
leki uspokajające niezalecane
leki uspokajające niezalecane
Profilaktyka migreny
Profilaktyka migreny
Rozważyć jeśli napady migreny:
Rozważyć jeśli napady migreny:
Znacząco pogarszają jakość życia albo
Znacząco pogarszają jakość życia albo
poważnie utrudniają wypełnianie
poważnie utrudniają wypełnianie
obowiązków zawodowych lub szkolnych
obowiązków zawodowych lub szkolnych
Występują 2 razy w miesiącu lub częściej
Występują 2 razy w miesiącu lub częściej
Nie ustępują pod wpływem leczenia
Nie ustępują pod wpływem leczenia
doraźnego
doraźnego
Współistnieją z częstymi, bardzo długimi
Współistnieją z częstymi, bardzo długimi
lub uciążliwymi aurami
lub uciążliwymi aurami
Profilaktyka migreny (1)
Profilaktyka migreny (1)
Lek
Lek
Dawka
Dawka
dobowa (mg)
dobowa (mg)
Siła zalecenia
Siła zalecenia
Metoprolol
Metoprolol
Propranolol
Propranolol
50 – 200
50 – 200
40 – 240
40 – 240
A
A
A
A
Flunaryzyna
Flunaryzyna
5 – 10
5 – 10
A
A
Kwas
Kwas
walproinowy
walproinowy
Topiramat
Topiramat
500 – 1800
500 – 1800
25 – 100
25 – 100
A
A
A
A
Profilaktyka migreny (2)
Profilaktyka migreny (2)
Lek
Lek
Dawka
Dawka
dobowa (mg)
dobowa (mg)
Siła zalecenia
Siła zalecenia
Amitryptylina
Amitryptylina
Wenlafaksyna
Wenlafaksyna
50 – 150
50 – 150
75 – 150
75 – 150
B
B
B
B
Naproksen
Naproksen
2x250 - 500
2x250 - 500
B
B
Lepiężnik
Lepiężnik
2x75
2x75
B
B
Bisoprolol
Bisoprolol
5 - 10
5 - 10
B
B
Profilaktyka migreny (3)
Profilaktyka migreny (3)
Kwas
Kwas
acetylosalicylowy
acetylosalicylowy
Gabapentyna
Gabapentyna
Magnez
Magnez
Wrotycz maruna
Wrotycz maruna
Ryboflawina
Ryboflawina
Koenzym Q
Koenzym Q
Kandesartan
Kandesartan
Lizynopryl
Lizynopryl
Metysegrid
Metysegrid
Siła zaleceń C –
brak
udowodnionej
skuteczności
Profilaktyka migreny (4)
Profilaktyka migreny (4)
FDA – rejestracja toksyny
FDA – rejestracja toksyny
botulinowej w profilaktyce
botulinowej w profilaktyce
migreny trwającej co najmniej 4
migreny trwającej co najmniej 4
godziny (pojedynczy epizod) 14 dni
godziny (pojedynczy epizod) 14 dni
w miesiącu
w miesiącu
Substancje pochodzenia
Substancje pochodzenia
naturalnego - lepiężnik
naturalnego - lepiężnik
W Polsce 4 gatunki z rodzaju lepiężnik: biały, różowy, wyłysiały i
kutnerowaty
Rodzina astrowatych
Nad rzekami i potokami, porastając ich brzegi charakterystycznymi,
dużymi liśćmi podobnymi do liści łopianu; swym kształtem
przypominają też parasol.
Łacińska nazwa lepiężnika: petasites od greckiego petasos -
"parasol"
Substancje czynne: petazyna i izopetazyna
Najwyższe stężenie w korzeniach
Działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i rozkurczowe,
hamowanie syntezy leukotrienów
Uwaga na alkaloidy pirolizydynowe!
Substancje pochodzenia
Substancje pochodzenia
naturalnego – wrotycz
naturalnego – wrotycz
maruna
maruna
Złocień maruna
Związek czynny partenolid – hamuje
uwalnianie serotoniny
Uwaga na reakcje alergiczne!
Substancje pochodzenia
Substancje pochodzenia
naturalnego olejki
naturalnego olejki
eteryczne
eteryczne
W aromaterapii miejscowo stosuje się olejki
rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak:
olejek miętowy, eukaliptusowy,
kamforowy, sosnowy, świerkowy, jodłowy i
kosodrzewinowy
Brak danych potwierdzających skuteczność
Osmofobia!
Sytuacje szczególne
Sytuacje szczególne
Stan naglący
Stan naglący
Migrena miesiączkowa
Migrena miesiączkowa
Migrena w ciąży
Migrena w ciąży
Migrena u dzieci i młodzieży
Migrena u dzieci i młodzieży
Stan migrenowy
Stan migrenowy
Wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
Leki przeciwwymiotne (np. metoklopramid,
domperydon) w iniekcjach
Sumatryptan 6 mg s.c. (z wyjątkiem chorych, u których
stosowano tryptany wcześniej bez wyraźnego efektu)
Glikokortkosteroidy iv (0,5-1 mg metyloprednizolonu)
Kwas walproinowy 500 mg iv bezpośrednio, potem
wlew
Nowe metody leczenia
migreny, nowe punkty
uchwytu
Leczenie doraźne
Selektywny agonista receptorów 5-HT
1F
(lasmiditan) i.v lub p.o
(receptory te w zakończeniach
presynaptycznychobwodowych i ośrodkowych włóknach czuciowych
nerwu trójdzielnego, nie mają wpływu zwężającego)
Agoniści CGRP (calictonin gene related
protein) olcegepant (i.v), telcagepant (p.o),
uwaga na wzrost aktywności transaminaz
Antagonizm wobec tlenku azotu
Leki podawane pozajelitowo: pozbawiony
igły wstrzykiwacz sumatryptanu (USA od I
2010), plaster jonoforetyczny
Nowe metody leczenia
migreny, nowe punkty
uchwytu
Leczenie profilaktyczne
Toksyna botulinowa (10% poprawa –
kwestia dyskusyjna)
Tonabersat – moduluje czynność ścisłych
łaczy (gap junctions) i hamuje cortical
spreading depression (CDS) w modelach
zwierzęcych (2 badania, 1 nieskuteczne, na
wyniki drugiego czekamy; perspektywa
leczenia migreny z aurą)
Antagonista rec. GABA – ADX-10 059
Nowe punkty uchwytu
Rec. 5-HT
7
Blokowanie CGRP za pomocą przeciwciał
lub syntetycznego oligonukleotydu
(Spiegelmeier), także blokowanie
receptorów dla CGRP
Antagoniści receptrów EP2 i EP4 dla PGE
2
Antagoniści receptora muskarynowego
(?)
Kanały jonowe
Napięciowe bóle głowy
Napięciowe bóle głowy
Incydenty tępego bólu głowy o miernym nasileniu,
obejmującego obustronnie okolicę czołową,
skroniową, ciemieniową i czasem potyliczną
Epizodyczny versus przewlekły (15 dni w miesiącu,
180 dni w roku)
Nie nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego
Zwykle bez przyczyny
30 minut do 7 dni
Epizodyczny – 10 ataków
Przewlekły – 6 miesięcy
Rokowanie (całkowite wyleczenie) - niepomyślne
Klasterowe bóle głowy
Klasterowe bóle głowy
0,05 – 1% populacji
Czynnik genetyczny
Mężczyźni częściej niż kobiety
Mediana wieku 20-30 lat
Nie mają tendencji do ustępowania z wiekiem
Czynniki wywołujące: alkohol, nitraty, sen (też dzienny)
Klasterowe bóle głowy
Klasterowe bóle głowy
Jednostronny ból głowy
Znaczne, szybko narastające nasilenie (ból kłujący, rżnący,
palący)
Objawy autonomiczne po stronie bólu (łzawienie,
przekrwienie spojówek, obrzęk błony śluzowej nosa,
wzmożone pocenie skóry czoła, twarzy, górnego kwadrantu
klatki piersiowej
Stan pobudzenia ruchowego z uciskaniem / oziębianiem
Klaster (zgrupowanie) bólu – 14 dni do 1 roku
Okres bezbólowy (remisje) – 3-4 miesiące, ale mogą być lata
Ból trwa 15-80 minut (zwykle 1-1,5h), 1/2 dni do 8/dobę,
zwykle 3-4 napady/dobę
Klasterowe bóle głowy
Klasterowe bóle głowy
DORAŹNIE
Wdychanie czystego tlenu – 7l/min przez 15 minut
Sumatryptan 6 mg s.c. – max 12 mg/dobę
Deksametazon iv 16 mg/dobę i malejąco doustnie
Metyloprednizolon 0,5-1 mg/dobę i malejąco doustnie
PROFILAKTYKA
Kwas walproinowy
Werapamil
Węglan litu
Przewlekłą napadowa
Przewlekłą napadowa
hemikrania
hemikrania
100 chorych z klasterowym bólem głowy – 1 chory
Częstość 0,0005 – 0,002% populacji
Kobiety > mężczyźni
Ból ok. 15 minut w okolicy oka, skroni, czoła z
promieniowaniem do karku i ramienia
Około 5 – 40 napadów w ciagu dnia rozłożonych
równomiernie
Po stronie bólu objawy autonomiczne
Do rozpoznania 50 napadów
INDOMETACYNA – „test indometacynowy” 150 p.o. przez
48h
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę