Kontraktowanie usług

zdrowotnych



Kontrakt jest umową pomiędzy stronami, która określa

wzajemne zobowiązania i wyznacza zasady prowadzenia

transakcji.



Kontraktowanie w handlu lub usługach polega na

przedstawieniu oferty klientowi, negocjacji kontraktu

oraz jego ostatecznej realizacji.



W sytuacji, gdy towarem jest przedmiot materialny,

kontrakt określa jego realną wartość. Podobnie jest w

przypadku usług.



Kontraktowanie usług zdrowotnych jest wysoce

specyficzne ze względu na charakter

sprzedawanego „towaru”.

Co to jest i skąd się wzięło pojęcie
„kontraktowanie usług zdrowotnych”
?



Pojecie kontraktowania w medycynie pojawiło
się wraz z wprowadzeniem w 1999 roku
reformy służby zdrowia.



Do tego czasu funkcjonowało ono raczej w
rolnictwie i w wielu gałęziach gospodarki,
kojarząc się nierozłącznie z zamówieniami na
z góry określony asortyment, wyprodukowany
w danym okresie, za który producent dostanie
wcześniej określoną zapłatę.

Tworząc nowy rynek usług
medycznych jego organizatorzy oparli
na przesłankach historycznych i
szerokich danych populacyjnych oraz
epidemiologicznych.



Biorąc pod uwagę analizę budżetów
poszczególnych jednostek w ciągu ostatnich 5
lat, liczbę hospitalizowanych w placówkach
lecznictwa stacjonarnego, liczbę porad
udzielanych w poradniach specjalistycznych,
wyjazdów załóg Pogotowia Ratunkowego, liczbę
podopiecznych w miejscu nauczania (w
przypadku poradni w miejscu nauczania
i wychowania) oraz przebywających w zakładach
opiekuńczo-leczniczych,

wprowadzono tak

zwaną stawkę za hospitalizację lub poradę.

W procesie kontraktowania „za
hospitalizowanego” ujawniło się
wiele nieprawidłowości w dążeniu
przez zarządzających do uzyskania
jak najlepszej pozycji finansowej
jednostki:



zwiększenie liczby hospitalizacji,



kilkakrotne przyjmowanie tego samego pacjenta na różne

oddziały szpitalne,



trudności z przyjęciem w przypadku pacjentów wymagających

wykonania drogich procedur,



pojawienie się limitów przyjęć, a więc zmniejszenie się

dostępności usług specjalistycznych,



unikanie kosztów własnych przez przerzucanie ich na pacjenta,



zwiększenie liczby porad specjalistycznych,

W procesie kontraktowania „za hospitalizowanego”



Wynikiem zwiększenia liczby porad
i hospitalizacji było wprowadzenie
przez NFZ limitów przyjęć, co
jeszcze bardziej utrudniło
pacjentowi dostęp do lekarza
specjalisty i placówki medycznej.

Co i według jakich

zasad kontraktuje NFZ?



Kontraktowanie usług medycznych
odbywa się na podstawie konkursu
ofert (Dz. U. nr 28 poz. 153 z 1997 r. oraz
Dz. U. Nr 148 poz. 978 z 1998 r.). W
rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej z 27.11.1998 roku zawarte są
szczegółowe przepisy dotyczące
przeprowadzania konkursów na zawieranie
przez NFZ umów o udzielanie świadczeń
zdrowotnych.

Zasady kontraktowania przez kasę

chorych

Lecznictwo stacjonarne



Lecznictwo stacjonarne. Jednostka

kontraktowa – hospitalizowany, hospitalizowany

z zabiegiem, leczony, osobodzień.



Hospitalizowany to klasyczny przykład pacjenta

na oddziale chorób wewnętrznych, kiedy bez

znaczenia dla płatności są: jednostka

chorobowa, długość pobytu, zakres wykonanych

badań dodatkowych, zabiegów diagnostycznych

(takich jak rtg, badania endoskopowe) lub

stosowane w terapii leki, wliczając preparaty

ordynowane „na ratunek”.



NFZ kontraktuje jedynie liczbę pacjentów

hospitalizowanych w ciągu roku, uściślając

w umowie procentowy udział

poszczególnych rozpoznań oraz wykonanych

u pacjentów procedur medycznych.



W ciągu roku można aneksami zmieniać profil

hospitalizacji w ramach ICD-9 w przypadku

zauważenia znaczącej zmiany ich liczby. Takich

zmian może zażądać zarówno świadczeniodawca,

jak i świadczeniobiorca.

Zasady kontraktowania przez kasę

chorych

Lecznictwo stacjonarne



W tym przypadku widzimy nieprawidłowe mechanizmy opisane

powyżej.



Nie występuje żaden bodziec dla personelu i zarządzających

placówką w kierunku ekonomizacji procesu leczenia, lepszego

kształcenia, kształtowania metod pozyskiwania pacjentów.



Jest to bez wątpienia system prosty, nie wymagający od personelu

medycznego wielu zmian w podejściu do pracy, jest więc w polskich

warunkach dość wygodny do wprowadzenia.



Nie wymaga on również komputeryzacji szpitali, która jest niezbędna

przy kontraktowaniu i rozliczaniu konkretnych procedur medycznych.



System ten można było wprowadzić jako pierwszy etap reformy, nie

wymagający dodatkowych środków finansowych od tak już biednych

i często zadłużonych placówek medycznych.



W krótkim czasie po rozpoczęciu

kontraktowania wprowadzono pojęcie

„hospitalizowany z zabiegiem”.



Pojęcie to stanowi pewnego rodzaju

przełom w kontraktowaniu, ponieważ

płatnik zauważa, że w procesie

diagnostyki i leczenia należy wykonać

konkretne czynności.

Podstawowa Opieka Zdrowotna.

Jednostka kontraktowa – porada, wizyta.



Wprowadzenie pojęcia Lekarza Rodzinnego i ogłoszenie jego

ogromnych uprawnień w systemie opieki zdrowotnej

stworzyło wrażenie powstania nowej, bez mała idealnej,

struktury realizującej 90% potrzeb zdrowotnych

społeczeństwa.



Wprowadzono system kontraktowania za „podopiecznego”,

różnicując ich pod względem wieku. Dało to taki rezultat, że

lekarz rodzinny musiał dysponować bardzo szeroką i drogą

bazą diagnostyczną, dysponując praktycznie sumą rządu 5

– 9 zł na pacjenta zaopcjowanego w miesiącu.



Oprócz tego nałożono na niego obowiązek opieki

całodobowej nad pacjentem.

Lecznictwo specjalistyczne.

Jednostka kontraktowa – porada.



Metoda kontraktowa „za poradę”
nie spełnia warunków realności
wysokości kontraktu, umożliwiając
niejednokrotnie wykorzystywanie
słabych punktów systemu, jak
choćby wielokrotne porady, wizyty
w celu przepisywania leków itd.

Medycyna szkolna i akademicka.

Jednostka kontraktowa – podopieczny



Zakres zakontraktowanej opieki obejmuje
pełny zakres usług medycznych na
poziomie ambulatoryjnym dla danej
populacji, ze wszystkimi wymaganiami
epidemiologicznymi i zasadami
profilaktyki (szczepienia, testy,
konsultacje ortopedyczne).

Opieka stomatologiczna.

Jednostka kontraktowa – punkt.



Stomatologia – dziedzina medycyny chyba

najbardziej sprywatyzowana – jest

kontraktowana na zasadzie punktowej.



Za określoną procedurę – określona liczba

punktów; każdy punkt ma wartość w złotówkach.

Idea słuszna, lecz zakres usług refundowanych

przez NFZ jest zbyt mały w stosunku do potrzeb, a

to rodzi konieczność dopłacania przez pacjentów

do wykonania zabiegów z własnej kieszeni.

Pomoc doraźna.

Jednostka kontraktowa – usługa.



Pomoc doraźna jest kontraktowana na zasadzie wyceny

(historycznie, a nie realnych kosztów) wyjazdu zespołu

lekarskiego lub porady ambulatoryjnej. Uwidaczniają

się tutaj liczne problemy z zamknięciem budżetów

poszczególnych stacji pogotowia ze względu na konflikt

interesów pomiędzy nimi a szpitalami.



Jednak obiektywnie trzeba stwierdzić, że na obecnym

etapie niedoskonałości systemu podstawowej

opieki zdrowotnej oraz wieloletnich

przyzwyczajeń społeczeństwa, system

kontraktowania pogotowia – pomijając jego zbyt

małą wartość w stosunku do potrzeb – jest

prawidłowy.

Zakłady Leczniczo-Opiekuńcze i

Paliatywne.

Jednostka kontraktowa – osobodzień.



Koszt osobodnia w tego typu
placówkach jest stosunkowo łatwy do
obliczenia, pozostaje wciąż problem
odpowiedniej kwalifikacji pacjentów.

Opieka środowiskowa.

Jednostka kontraktowa – usługa.



Pojawiła się również pozycja wcześniej nieznana, a

mianowicie świadczenia medyczne w warunkach

domowych.



Wcześniej każda poradnia rejonowa miała w swoim

zakresie obowiązków sprawowanie opieki nad pacjentami

przewlekle chorymi, posiadającymi uprawnienia do opieki

domowej z orzeczeniem komisji ZUS.



Obecnie NFZ kontraktują opiekę środowiskową jako

odrębną usługę medyczną. Jest podobnie jak

stomatologia wyceniana w skali punktowej, z

odpowiednia wartością finansową punktu.

Procedury medyczne



Najważniejszy punkt, stanowiący
przejście do meritum kontraktowania to
procedury medyczne. System od wielu
lat sprawdzony w krajach wysoko
rozwiniętych, o bardzo dużej
skuteczności, stanowiący klucz do
prawidłowego finansowania, a co za tym
idzie funkcjonowania służby zdrowia



Jest naturalne i oczywiste, że

tylko określenie

rzeczywistej wartości każdej wykonywanej

procedury medycznej przybliży nas do

wprowadzenia prawidłowego mechanizmu

finansowania usług medycznych.



System musi być wspólny dla całego systemu,

klasyfikacja finansowa lub punktowa musi być

jednolita dla całego kraju. Tylko w ten sposób

jesteśmy w stanie uzyskać sprawiedliwy i

jednolity system finansowania dla całego

systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Głównymi celami, możliwymi do osiągnięcia, są:



Zniesienie limitów świadczeń, czyli zwiększenie dostępności

świadczeń dla pacjentów.



Uzyskanie trwałego związku pomiędzy płatnością a poniesionymi

kosztami.



Ustalenie równych zasad finansowania wszystkich jednostek



Uzależnienie dochodów szpitali od: wyposażenia placówki,

kwalifikacji kadry medycznej, umiejętności zdobycia pacjenta.



Motywowanie świadczeniodawców do zwiększania skuteczności

działania i jakości świadczeń.



Umożliwienie rozwoju dobrze zarządzanych placówek oraz

wymuszenie restrukturyzacji i ewentualnej likwidacji placówek

słabszych.

Uwarunkowania kontraktowania

procedur medycznych



Wprowadzenie systemu kontraktowania
procedur wymaga bardzo solidnego
przygotowania podmiotów realizujących.



Konieczna jest całkowita komputeryzacja
placówek, przygotowanie odpowiednich
programów bezpośredniej komunikacji
pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcą, które
umożliwi codzienne przekazywanie danych.



Odrębną sprawą jest przygotowanie wyceny procedur

medycznych.



Z jednej strony musi być ona oparta na rzetelnych

kalkulacjach obejmujących wszystkie rodzaje kosztów,

a z drugiej – zgodnie z przysłowiem „tak krawiec kraje,

jak mu materii staje” – musi być realna wobec

przychodów kasy chorych.



Niektóre oddziały wprowadziły kontraktowanie procedur

medycznych we wszystkich podstawowych dziedzinach

medycyny. Zniesiono limity, wprowadzono płynny system

płatności według rachunków na bieżąco wystawianych

przez szpital lub poradnie za wykonane usługi.

Kontraktowanie poza systemem kas

chorych



W codziennej praktyce spotykamy się na co dzień z

procedurami wysoko-specjalistycznymi, takimi jak:



transplantacje narządów,



leczenie schorzeń układowych,



zabiegi kardiologii inwazyjnej, kardiochirurgii i inne.



Te wszystkie procedury, których jest kilkadziesiąt, są

kontraktowane przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki

Społecznej odrębnymi umowami.

Kontraktowanie bezpośrednie



Jest to forma kontraktowania polegająca na bezpośredniej

sprzedaży usług zdrowotnych lub też zapewnianiu takich

usług przez zakład opieki zdrowotnej – odbiorcy usług.

Odbiorcą jest najczęściej firma, która zapewnia osłonę

zdrowotną swoim pracownikom.



Kontraktowanie bezpośrednie jest

charakterystyczne dla rynku usług zdrowotnych o

małej konkurencji oraz nie wykształconych

ubezpieczeniach społecznych.



Kontraktowanie bezpośrednie ma jednak duże znaczenie

w medycynie przemysłowej, także w krajach o dużym,

konkurencyjnym rynku usług zdrowotnych.