Kontraktowanie

Kontraktowanie

świadczeń

świadczeń

zdrowotnych

zdrowotnych

Kontraktowanie

Kontraktowanie

Kontraktowanie świadczeń

Kontraktowanie świadczeń

zdrowotnych to proces zawierania

zdrowotnych to proces zawierania

umów cywilno-prawnych na

umów cywilno-prawnych na

świadczenia zdrowotne pomiędzy

świadczenia zdrowotne pomiędzy

płatnikiem a podmiotem

płatnikiem a podmiotem

udzielającym tych świadczeń

udzielającym tych świadczeń

Kontrakt = Umowa

Kontrakt = Umowa



Umowa cywilnoprawna- zgodne

Umowa cywilnoprawna- zgodne

oświadczenie co najmniej dwóch

oświadczenie co najmniej dwóch

stron zmierzających do zaistnienia

stron zmierzających do zaistnienia

określonych w jej treści skutków

określonych w jej treści skutków

prawnych

prawnych



Kontrakt reguluje pomiędzy

Kontrakt reguluje pomiędzy

stronami wzajemne prawa i

stronami wzajemne prawa i

obowiązki

obowiązki

Podstawy prawne

Podstawy prawne



Ustawa o powszechnym

Ustawa o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ z

ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ z

dnia 23 stycznia 2003 r

dnia 23 stycznia 2003 r



Ustawa o zakładach opieki

Ustawa o zakładach opieki

zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991

zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991

Świadczeniodawca

Świadczeniodawca

1.

1.

Zakład opieki zdrowotnej

Zakład opieki zdrowotnej

2.

2.

Praktyka grupowa

Praktyka grupowa

3.

3.

Indywidualna lub specjalistyczna

Indywidualna lub specjalistyczna

praktyka

praktyka

Praktyka indywidualna

Praktyka indywidualna



prawo wykonywania zawodu

prawo wykonywania zawodu



pełna zdolność do czynności prawnych

pełna zdolność do czynności prawnych



stan zdrowia pozwalający na

stan zdrowia pozwalający na

wykonywanie zawodu

wykonywanie zawodu



wpis do rejestru praktyk

wpis do rejestru praktyk



dokonanie zgłoszeń i zobowiązań

dokonanie zgłoszeń i zobowiązań

publiczno-prawnych (REGON, US,

publiczno-prawnych (REGON, US,

ZUS)

ZUS)

Praktyka indywidualna

Praktyka indywidualna



samodzielne organizowanie pracy

samodzielne organizowanie pracy



zabezpieczenie sprzętu niezbędnego

zabezpieczenie sprzętu niezbędnego

do realizacji zadań

do realizacji zadań



samodzielne zarządzanie i

samodzielne zarządzanie i

dokumentowanie pracy

dokumentowanie pracy



samodzielne rozliczanie się z NFZ,

samodzielne rozliczanie się z NFZ,

US, ZUS

US, ZUS

Praktyka indywidualna

Praktyka indywidualna



osoba prowadząca indywidualną

osoba prowadząca indywidualną

praktykę i zatrudniona w

praktykę i zatrudniona w

ZOZ, który ma podpisany kontrakt z

ZOZ, który ma podpisany kontrakt z

NFZ,

NFZ,

nie

nie

może

może

ubiegać się o

ubiegać się o

kontrakt z NFZ

kontrakt z NFZ



może prowadzić swoją praktykę

może prowadzić swoją praktykę

nieobjęta umową z płatnikiem

nieobjęta umową z płatnikiem

Praktyka grupowa

Praktyka grupowa



spółka cywilna

spółka cywilna



spółka partnerska

spółka partnerska

Spółka cywilna

Spółka cywilna



umowa dwóch lub więcej osób wyrażająca

umowa dwóch lub więcej osób wyrażająca

wolę współpracy dla osiągnięcia wspólnego

wolę współpracy dla osiągnięcia wspólnego

celu

celu



rejestracja - podobnie jak działalność

rejestracja - podobnie jak działalność

gospodarczą osoby fizycznej - w urzędzie

gospodarczą osoby fizycznej - w urzędzie

gminy

gminy



SC nie posiada osobowości prawnej.

SC nie posiada osobowości prawnej.



wkłady wspólników, majątek rzeczowy i

wkłady wspólników, majątek rzeczowy i

wartości niematerialne stanowią majątek

wartości niematerialne stanowią majątek

wspólny wspólników .

wspólny wspólników .

Spółka cywilna

Spółka cywilna



wspólnicy w pełni odpowiadają

wspólnicy w pełni odpowiadają

za zobowiązania firmy całym

za zobowiązania firmy całym

swoim majątkiem osobistym

swoim majątkiem osobistym



nie ma znaczenia wysokość

nie ma znaczenia wysokość

udziałów poszczególnych

udziałów poszczególnych

wspólników oraz fakt, który z

wspólników oraz fakt, który z

nich przyczynił się do powstałych

nich przyczynił się do powstałych

trudności

trudności

Spółka partnerska

Spółka partnerska



spółka osobowa, działa w oparciu o Kodeks

spółka osobowa, działa w oparciu o Kodeks

Spółek Handlowych, nie posiada całkowitej

Spółek Handlowych, nie posiada całkowitej

osobowości prawnej

osobowości prawnej



partnerami są wyłącznie osoby fizyczne

partnerami są wyłącznie osoby fizyczne

wykonujące wolne zawody

wykonujące wolne zawody



majątek spółki, podobnie jak w przypadku

majątek spółki, podobnie jak w przypadku

spółki cywilnej, jest własnością wspólną

spółki cywilnej, jest własnością wspólną

wspólników.

wspólników.



spółka może we własnym imieniu nabywać

spółka może we własnym imieniu nabywać

prawa majątkowe (kupować nieruchomości,

prawa majątkowe (kupować nieruchomości,

ruchomości itp.).

ruchomości itp.).

Spółka partnerska

Spółka partnerska



warunkiem powstania spółki jest

warunkiem powstania spółki jest

sporządzenie umowy w formie aktu

sporządzenie umowy w formie aktu

notarialnego

notarialnego



rejestracja w Krajowym Rejestrze

rejestracja w Krajowym Rejestrze

Sądowym i ogłoszenie w

Sądowym i ogłoszenie w

Monitorze Sądowym i Gospodarczym

Monitorze Sądowym i Gospodarczym



brak odpowiedzialności osobistej

brak odpowiedzialności osobistej

partnera za zobowiązania spółki i/lub

partnera za zobowiązania spółki i/lub

błędy poniesione przez innych partnerów

błędy poniesione przez innych partnerów

Praktyka grupowa

Praktyka grupowa



zachowana odrębność działania

zachowana odrębność działania

każdego świadczeniodawcy

każdego świadczeniodawcy



świadczeniodawcy samodzielnie

świadczeniodawcy samodzielnie

organizują i realizują usługi,

organizują i realizują usługi,

korzystając wspólnie z lokalu oraz

korzystając wspólnie z lokalu oraz

niezbędnego sprzętu

niezbędnego sprzętu

Zakład opieki zdrowotnej

Zakład opieki zdrowotnej

Wyodrębniony organizacyjnie zespół

Wyodrębniony organizacyjnie zespół

osób i środków

osób i środków

majątkowych utworzony

majątkowych utworzony

i utrzymywany w celu

i utrzymywany w celu

udzielania świadczeń zdrowotnych i

udzielania świadczeń zdrowotnych i

promocji zdrowia

promocji zdrowia

Zakłady opieki

Zakłady opieki

zdrowotnej

zdrowotnej

Zakładem opieki zdrowotnej jest:

Zakładem opieki zdrowotnej jest:

1)szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład

1)szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład

pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium

pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium

2) przychodnia, poradnia

2) przychodnia, poradnia

3) pogotowie ratunkowe,

3) pogotowie ratunkowe,

4) laboratorium diagnostyczne,

4) laboratorium diagnostyczne,

5) pracownia protetyki stomatologicznej i

5) pracownia protetyki stomatologicznej i

ortodoncji,

ortodoncji,

6) zakład rehabilitacji leczniczej,

6) zakład rehabilitacji leczniczej,

7) żłobek,

7) żłobek,

Zakłady opieki

Zakłady opieki

zdrowotnej

zdrowotnej

1.

1.

Publiczne zakłady opieki

Publiczne zakłady opieki

zdrowotnej

zdrowotnej

2.

2.

Niepubliczne zakłady opieki

Niepubliczne zakłady opieki

zdrowotnej

zdrowotnej

Publiczne zakłady opieki

Publiczne zakłady opieki

zdrowotnej

zdrowotnej



Organem założycielskim może być:

Organem założycielskim może być:

-centralny organ administracji

-centralny organ administracji

rządowej

rządowej

-wojewoda

-wojewoda

-jednostki samorządu terytorialnego

-jednostki samorządu terytorialnego

-państwowa uczelnia medyczna

-państwowa uczelnia medyczna



wpis do Krajowego Rejestru

wpis do Krajowego Rejestru

Sądowego

Sądowego

Niepubliczny zakład opieki

Niepubliczny zakład opieki

zdrowotnej

zdrowotnej

1.

1.

Organem założycielskim może być:

Organem założycielskim może być:

-

kościół lub związek wyznaniowy

kościół lub związek wyznaniowy

-

fundacja

fundacja

-

samorząd zawodowy lub stowarzyszenie

samorząd zawodowy lub stowarzyszenie

-

krajowa lub zagraniczna osoba prawna

krajowa lub zagraniczna osoba prawna

lub osoba fizyczna

lub osoba fizyczna

-

spółka nie mająca osobowości prawnej

spółka nie mająca osobowości prawnej

-

spółki prawa handlowego

spółki prawa handlowego

(Rozp. MZ z dnia 30

(Rozp. MZ z dnia 30

sierpnia 2000 w sprawie

sierpnia 2000 w sprawie

rejestru zakładów opieki

rejestru zakładów opieki

zdrowotnej

zdrowotnej

1.

1.

Statut

Statut

-

nazwa zakładu odpowiadająca zakresowi

nazwa zakładu odpowiadająca zakresowi

udzielanych świadczeń

udzielanych świadczeń

-

cele i zadania zakładu

cele i zadania zakładu

-

siedziba i obszar działania

siedziba i obszar działania

-

rodzaj i zakres udzielanych świadczeń

rodzaj i zakres udzielanych świadczeń

zdrowotnych

zdrowotnych

-

organy i struktura organizacyjna

organy i struktura organizacyjna

-

forma gospodarki finansowej

forma gospodarki finansowej

Wpis do rejestru zakładów

Wpis do rejestru zakładów

opieki zdrowotnej

opieki zdrowotnej

-kierownik zakładu - musi spełniać

-kierownik zakładu - musi spełniać

wymogi określone w

wymogi określone w

Rozp. MZ z dnia 17 maja 2000 roku w sprawie

Rozp. MZ z dnia 17 maja 2000 roku w sprawie

wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na

wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na

stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki

stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki

zdrowotnej określonego rodzaju

zdrowotnej określonego rodzaju

Wpis do rejestru zakładów

Wpis do rejestru zakładów

opieki zdrowotnej

opieki zdrowotnej

2. Tytuł prawny do lokalu

2. Tytuł prawny do lokalu

3. Zaświadczenie z Terenowej Stacji Sanitarno-

3. Zaświadczenie z Terenowej Stacji Sanitarno-

Epidemiologicznej dotyczące spełnienia

Epidemiologicznej dotyczące spełnienia

warunków sanitarnych lokalu

warunków sanitarnych lokalu

(Rozp. MZiOS z

(Rozp. MZiOS z

21wrzesnia 1992 w sprawie wymagań jakim powinny

21wrzesnia 1992 w sprawie wymagań jakim powinny

odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym

odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym

pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej

pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej

4. Opinia rzeczoznawcy ds. zabezpieczenia

4. Opinia rzeczoznawcy ds. zabezpieczenia

p/pożarowego

p/pożarowego

Wpis do rejestru zakładów

Wpis do rejestru zakładów

opieki zdrowotnej

opieki zdrowotnej

5. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej

5. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej

6. Lista osób udzielających świadczeń

6. Lista osób udzielających świadczeń

oraz formy prawne wykonywania

oraz formy prawne wykonywania

zawodu

zawodu

(Rozp. MZ z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie

(Rozp. MZ z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie

sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia

sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia

pielęgniarek i położnych w zakładach opieki

pielęgniarek i położnych w zakładach opieki

zdrowotnej.

zdrowotnej.

NZOZ

NZOZ



właściciel zakładu zawiera kontrakt

właściciel zakładu zawiera kontrakt

na realizację określonych w umowie

na realizację określonych w umowie

świadczeń i zatrudnia innych

świadczeń i zatrudnia innych

pracowników

pracowników



zobowiązania i należności (US, ZUS),

zobowiązania i należności (US, ZUS),

zyski i straty należą do

zyski i straty należą do

świadczeniodawcy ( właściciela

świadczeniodawcy ( właściciela

zakładu) jako pracodawcy

zakładu) jako pracodawcy

NZOZ

NZOZ



Pielęgniarka może założyć NZOZ i

Pielęgniarka może założyć NZOZ i

zatrudnić w nim osoby wykonujące

zatrudnić w nim osoby wykonujące

zawód medyczny ( na podstawie

zawód medyczny ( na podstawie

umowy o pracę lub umowy

umowy o pracę lub umowy

cywilnoprawnej) jednocześnie pełnić

cywilnoprawnej) jednocześnie pełnić

obowiązki kierownika

obowiązki kierownika

Kontraktowanie świadczeń

Kontraktowanie świadczeń

wymaga określenia:

wymaga określenia:



faktycznych potrzeb zdrowotnych na

faktycznych potrzeb zdrowotnych na

danym obszarze

danym obszarze



kwalifikacji jakimi powinien wykazać się

kwalifikacji jakimi powinien wykazać się

potencjalny świadczeniodawca

potencjalny świadczeniodawca



ceny i wartości globalnej kontraktu

ceny i wartości globalnej kontraktu



sposobu kontrolowania jakości

sposobu kontrolowania jakości

realizowanych ofert

realizowanych ofert



zasad współpracy podmiotów

zasad współpracy podmiotów

świadczących usługi w ramach

świadczących usługi w ramach

kontraktu z PZOZ

kontraktu z PZOZ

Kontraktowanie świadczeń

Kontraktowanie świadczeń

przez pielęgniarki

przez pielęgniarki



jasno sprecyzowany zakres usług

jasno sprecyzowany zakres usług

pielęgniarskich

pielęgniarskich



samodzielność działań

samodzielność działań



jednoznaczny zakres

jednoznaczny zakres

odpowiedzialności

odpowiedzialności



umożliwienie wyboru danej formy

umożliwienie wyboru danej formy

działalności zawodowej

działalności zawodowej

Kontraktowanie świadczeń

Kontraktowanie świadczeń

przez pielęgniarki

przez pielęgniarki



motywacja finansowa

motywacja finansowa



współuczestniczenie w kształtowaniu

współuczestniczenie w kształtowaniu

wewnętrznego rynku świadczeń

wewnętrznego rynku świadczeń

zdrowotnych

zdrowotnych



konieczność poznawania przepisów

konieczność poznawania przepisów

prawnych

prawnych



przyswojenie i stosowanie w praktyce

przyswojenie i stosowanie w praktyce

zasad kierowania i organizowania

zasad kierowania i organizowania

pracy własnej

pracy własnej

Kontraktowanie

Kontraktowanie

świadczeń

świadczeń



zaspokojenie potrzeb zdrowotnych poprzez

zaspokojenie potrzeb zdrowotnych poprzez

zwiększenie dostępności świadczeń

zwiększenie dostępności świadczeń



zagwarantowanie równości

zagwarantowanie równości

świadczeniodawców w staraniach o środki

świadczeniodawców w staraniach o środki

publiczne

publiczne



wzrost konkurencyjności, a w efekcie

wzrost konkurencyjności, a w efekcie

podnoszenie jakości usług

podnoszenie jakości usług



racjonalne gospodarowanie finansami

racjonalne gospodarowanie finansami

przeznaczonymi na świadczenia zdrowotne

przeznaczonymi na świadczenia zdrowotne

Kontraktowanie

Kontraktowanie

świadczeń

świadczeń



stworzenie szans dla osób i zakładów

stworzenie szans dla osób i zakładów

efektywniejszych

efektywniejszych



przekazywanie środków finansowych

przekazywanie środków finansowych

za konkretną, zrealizowaną liczbę

za konkretną, zrealizowaną liczbę

świadczeń

świadczeń

Świadczenia

Świadczenia

pielęgniarskie

pielęgniarskie



Każda usługa wykonywana przez

Każda usługa wykonywana przez

pielęgniarkę na rzecz jej

pielęgniarkę na rzecz jej

podopiecznego, zdrowego lub

podopiecznego, zdrowego lub

chorego, związana ze sprawowana

chorego, związana ze sprawowana

nad nim opieka pielęgnacyjną

nad nim opieka pielęgnacyjną

Świadczenia

Świadczenia

pielęgniarskie

pielęgniarskie

-

rozpoznawanie warunków i potrzeb

rozpoznawanie warunków i potrzeb

zdrowotnych

zdrowotnych

-

rozpoznawanie warunków

rozpoznawanie warunków

pielęgnacyjnych

pielęgnacyjnych

-

sprawowanie opieki pielęgnacyjnej

sprawowanie opieki pielęgnacyjnej

-

samodzielne udzielanie świadczeń

samodzielne udzielanie świadczeń

diagnostycznych, leczniczych i

diagnostycznych, leczniczych i

rehabilitacyjnych (Roz. MZiOS z 1997)

rehabilitacyjnych (Roz. MZiOS z 1997)

-

realizacja zleceń lekarskich

realizacja zleceń lekarskich

Rodzaje kontraktów

Rodzaje kontraktów

Zasada ,,za osobę” –per capita

Zasada ,,za osobę” –per capita



dochód świadczeniodawcy jest

dochód świadczeniodawcy jest

uzależniony od liczby

uzależniony od liczby

podopiecznych,

podopiecznych,



stawka na 1 podopiecznego jest z

stawka na 1 podopiecznego jest z

góry wynegocjowana

góry wynegocjowana



stała kwota niezależna od różnic w

stała kwota niezależna od różnic w

natężeniu pracy w ciągu roku

natężeniu pracy w ciągu roku

Per capita

Per capita



Możliwe czynniki obciążające:

Możliwe czynniki obciążające:

-wiek np. <6rż i powyżej 65 rż

-wiek np. <6rż i powyżej 65 rż

-stopień rozproszenia pacjentów w

-stopień rozproszenia pacjentów w

rejonie

rejonie

-samotne starsze osoby

-samotne starsze osoby

-pacjenci alkoholicy

-pacjenci alkoholicy

-pacjenci ze schorzeniami układu

-pacjenci ze schorzeniami układu

kostno-stawowego

kostno-stawowego

Per capita

Per capita



proste określenie przychodów praktyki

proste określenie przychodów praktyki



stałe dochody

stałe dochody



brak motywacji do nadkonsumpcji

brak motywacji do nadkonsumpcji

usług medycznych

usług medycznych



pozytywna motywacja do obniżenia

pozytywna motywacja do obniżenia

kosztów opieki zdrowotnej

kosztów opieki zdrowotnej



pośrednio wpływ na jakość opieki

pośrednio wpływ na jakość opieki

medycznej ( wolny wybór

medycznej ( wolny wybór

świadczeniodawcy przez pacjenta)

świadczeniodawcy przez pacjenta)

Per capita

Per capita



ograniczenie zakresu świadczonych

ograniczenie zakresu świadczonych

usług

usług



wybór pacjentów z mniejszym

wybór pacjentów z mniejszym

ryzykiem zachorowania (mniejsze

ryzykiem zachorowania (mniejsze

koszty opieki)

koszty opieki)



niemożliwe jest precyzyjne

niemożliwe jest precyzyjne

określenie ilości usług, tym samym

określenie ilości usług, tym samym

kosztów udzielanych świadczeń

kosztów udzielanych świadczeń

Rodzaje kontraktów

Rodzaje kontraktów

Zasada ,,za usługę” (for service)

Zasada ,,za usługę” (for service)



negocjowana jest cena usługi,

negocjowana jest cena usługi,

usługodawca otrzymuje zwrot

usługodawca otrzymuje zwrot

kosztów za świadczenie zdrowotne

kosztów za świadczenie zdrowotne

For service

For service



Motywacja do realizowania większej ilości

Motywacja do realizowania większej ilości

usług

usług



Ułatwiona analiza i ocena działalności praktyki

Ułatwiona analiza i ocena działalności praktyki

Wady

Wady



możliwość kreowania dodatkowych,

możliwość kreowania dodatkowych,

niepotrzebnych usług medycznych

niepotrzebnych usług medycznych



płatnik nie jest w stanie przewidzieć i

płatnik nie jest w stanie przewidzieć i

oszacować poziomu swoich wydatków

oszacować poziomu swoich wydatków

Rodzaje kontraktów

Rodzaje kontraktów

Zasada za przypadek (per case)

Zasada za przypadek (per case)

Opieka nad pacjentem z daną jednostką

Opieka nad pacjentem z daną jednostką

chorobową

chorobową

-

stworzenie standardowych opłat

stworzenie standardowych opłat

stosowanych jak np. w systemie typu

stosowanych jak np. w systemie typu

DRG

DRG

-

techniczne trudności w określeniu

techniczne trudności w określeniu

wartości danych procedur medycznych

wartości danych procedur medycznych

Finansowanie szpitali

Finansowanie szpitali

1. Retrospektywna

1. Retrospektywna

-

finansowanie na zasadzie zwrotu

finansowanie na zasadzie zwrotu

poniesionych kosztów wskazanych przez

poniesionych kosztów wskazanych przez

szpital

szpital

wysokie koszty

wysokie koszty

-

brak motywacji do obniżania wydatków

brak motywacji do obniżania wydatków

-

wykonywanie wielu skomplikowanych i

wykonywanie wielu skomplikowanych i

drogich świadczeń (konkurencja o

drogich świadczeń (konkurencja o

pacjenta)

pacjenta)

Finansowanie szpitali

Finansowanie szpitali

2. Prospektywna- finansowanie na

2. Prospektywna- finansowanie na

podstawie wcześniej określonych cen

podstawie wcześniej określonych cen

usług. Opłacanie:

usług. Opłacanie:

-

na podstawie budżetu globalnego

na podstawie budżetu globalnego

-

za osobodni na oddziałach

za osobodni na oddziałach

-

według liczby i rodzaju procedur

według liczby i rodzaju procedur

-

według liczby przyjętych pacjentów

według liczby przyjętych pacjentów

-

według Grup Zróżnicowanych

według Grup Zróżnicowanych

Diagnostycznie (DRG)

Diagnostycznie (DRG)

Budżet globalny

Budżet globalny

Budżet szpitala na dany rok rozliczeniowy jest

Budżet szpitala na dany rok rozliczeniowy jest

równy kosztom poniesionym w latach

równy kosztom poniesionym w latach

poprzednich

poprzednich

-

poczucie stabilności

poczucie stabilności

-

szpital jest administrowany, a nie zarządzany

szpital jest administrowany, a nie zarządzany

-

wykonywanie uzasadnionych świadczeń

wykonywanie uzasadnionych świadczeń

-

brak motywacji do podnoszenia efektywności

brak motywacji do podnoszenia efektywności

-

długie leczenie nieskomplikowanych schorzeń

długie leczenie nieskomplikowanych schorzeń

-

przerost zatrudnienia

przerost zatrudnienia

-

spadek jakości usług

spadek jakości usług

Opłacanie za osobodni

Opłacanie za osobodni



hospitalizacja osób generujących małe

hospitalizacja osób generujących małe

koszty leczenia

koszty leczenia



tendencja do przedłużania pobytu

tendencja do przedłużania pobytu

pacjenta w szpitalu

pacjenta w szpitalu



długie hospitalizacje są korzystne,

długie hospitalizacje są korzystne,

gdyż najdroższe są pierwsze dni

gdyż najdroższe są pierwsze dni

pobytu

pobytu



taka sama kwota za każdy osobodzień

taka sama kwota za każdy osobodzień

Według liczby i rodzaju

Według liczby i rodzaju

procedur

procedur



wykonywanie drogich procedur

wykonywanie drogich procedur

diagnostycznych i terapeutycznych

diagnostycznych i terapeutycznych



zwiększona dostępność

zwiększona dostępność



motywacja do podnoszenia jakości

motywacja do podnoszenia jakości

świadczonych usług

świadczonych usług



wykonywanie dużej ilości

wykonywanie dużej ilości

nieuzasadnionych procedur

nieuzasadnionych procedur

medycznych, również powtarzanie

medycznych, również powtarzanie

badań

badań

Liczba przyjętych

Liczba przyjętych

pacjentów

pacjentów



zwiększona dostępność

zwiększona dostępność



hospitalizowanie pacjentów nie

hospitalizowanie pacjentów nie

wymagających leczenia

wymagających leczenia



skracanie okresu hospitalizacji

skracanie okresu hospitalizacji



ponowne przyjmowanie pacjentów

ponowne przyjmowanie pacjentów



unikanie leczenia przypadków ciężkich

unikanie leczenia przypadków ciężkich



ograniczanie zakresu świadczonych usług

ograniczanie zakresu świadczonych usług



unikanie wykonywania kosztownych

unikanie wykonywania kosztownych

procedur

procedur

Grupy Zróżnicowane

Grupy Zróżnicowane

Diagnostycznie

Diagnostycznie



podkreślenie znaczenia każdego

podkreślenie znaczenia każdego

pacjenta

pacjenta



powiązanie kosztów leczenia z ceną

powiązanie kosztów leczenia z ceną

jaką płaci płatnik za jego wyleczenie

jaką płaci płatnik za jego wyleczenie



system wprowadzony w USA w 1983

system wprowadzony w USA w 1983

r. osoby ubezpieczone w systemie

r. osoby ubezpieczone w systemie

Medicare

Medicare

Geneza DRG

Geneza DRG



Znaczny wzrost kosztów leczenia

Znaczny wzrost kosztów leczenia

szpitalnego ok. 19 % rocznie

szpitalnego ok. 19 % rocznie

-

starzenie się społeczeństwa

starzenie się społeczeństwa

-

rozwój technologii medycznych

rozwój technologii medycznych

-

retrospektywna zasada finansowania

retrospektywna zasada finansowania

DRG

DRG



Opłaty

Opłaty

nie

nie

od poniesionych kosztów ale

od poniesionych kosztów ale

od

od

rodzaju

rodzaju

choroby na jaka dany pacjent

choroby na jaka dany pacjent

był leczony

był leczony



Kategoryzacja pacjentów –kategorie i

Kategoryzacja pacjentów –kategorie i

grupy

grupy



Grupa diagnostyczna (diagnoza główna,

Grupa diagnostyczna (diagnoza główna,

konieczność zabiegu chirurgicznego,

konieczność zabiegu chirurgicznego,

wiek, komplikacje w czasie hospitalizacji)

wiek, komplikacje w czasie hospitalizacji)



Stała suma pieniędzy przyporządkowana

Stała suma pieniędzy przyporządkowana

danej grupie DRG

danej grupie DRG

DRG

DRG



standaryzacja diagnostyki i leczenia

standaryzacja diagnostyki i leczenia



ograniczenie kosztów leczenia

ograniczenie kosztów leczenia

szpitalnego

szpitalnego

-poszukiwanie nowych tańszych metod

-poszukiwanie nowych tańszych metod

leczenia

leczenia

-skrócenie czasu hospitalizacji

-skrócenie czasu hospitalizacji

-zmniejszenie intensywności

-zmniejszenie intensywności

prowadzonych usług

prowadzonych usług

-zwrot w kierunku usług ambulatoryjnych

-zwrot w kierunku usług ambulatoryjnych

DRG

DRG



hospitalizacja osób wymagających

hospitalizacja osób wymagających

intensywnego leczenia i

intensywnego leczenia i

skomplikowanej diagnostyki

skomplikowanej diagnostyki



wysokie koszty wprowadzenia i

wysokie koszty wprowadzenia i

utrzymania systemu

utrzymania systemu



skłonność do przesuwania lżejszych

skłonność do przesuwania lżejszych

przypadków do bardziej

przypadków do bardziej

kosztownych grup

kosztownych grup

Postępowanie

Postępowanie

przedkonkursowe

przedkonkursowe



ocena zapotrzebowanie na

ocena zapotrzebowanie na

świadczenia zdrowotne w celu

świadczenia zdrowotne w celu

określenia ilości i jakości świadczeń

określenia ilości i jakości świadczeń

niezbędnych do zakontraktowania

niezbędnych do zakontraktowania



ocena kosztów realizowanych

ocena kosztów realizowanych

dotychczas świadczeń

dotychczas świadczeń



ocena możliwości finansowych

ocena możliwości finansowych

płatnika

płatnika

Postępowanie

Postępowanie

konkursowe

konkursowe

1. Ogłoszenie o konkursie

1. Ogłoszenie o konkursie

(w siedzibie organizatora, w siedzibie

(w siedzibie organizatora, w siedzibie

OIPiP, internet)

OIPiP, internet)

-

przedmiot konkursu (rodzaj świadczeń

przedmiot konkursu (rodzaj świadczeń

zdrowotnych, liczba osób uprawnionych,

zdrowotnych, liczba osób uprawnionych,

przypuszczalna liczba świadczeń)

przypuszczalna liczba świadczeń)

-

miejsce i termin składania ofert

miejsce i termin składania ofert

-

miejsce i termin rozstrzygnięcia

miejsce i termin rozstrzygnięcia

konkursu

konkursu

Postępowanie

Postępowanie

konkursowe

konkursowe

2. Złożenie oferty według zasad i

2. Złożenie oferty według zasad i

warunków określonych przez NFZ

warunków określonych przez NFZ

3. Część jawna i niejawna

3. Część jawna i niejawna

postępowania konkursowego

postępowania konkursowego

Postępowanie

Postępowanie

konkursowe

konkursowe

1. W części jawnej komisja konkursowa

1. W części jawnej komisja konkursowa

1) stwierdza prawidłowość ogłoszenia

1) stwierdza prawidłowość ogłoszenia

konkursu ofert oraz liczbę otrzymanych

konkursu ofert oraz liczbę otrzymanych

ofert

ofert

2) przyjmuje zgłoszone przez oferentów

2) przyjmuje zgłoszone przez oferentów

wyjaśnienia lub oświadczenia

wyjaśnienia lub oświadczenia

3) odrzucenie ofert nie odpowiadających

3) odrzucenie ofert nie odpowiadających

warunkom (brak ceny i warunków

warunkom (brak ceny i warunków

wykonywania świadczeń zdrowotnych.

wykonywania świadczeń zdrowotnych.

Postępowanie

Postępowanie

konkursowe

konkursowe



W części niejawnej konkursu ofert komisja

W części niejawnej konkursu ofert komisja

może:

może:

1) wybrać najkorzystniejszą ofertę;

1) wybrać najkorzystniejszą ofertę;

2) dokonać wyboru większej liczby ofert, jeżeli

2) dokonać wyboru większej liczby ofert, jeżeli

wykonywanie świadczeń zdrowotnych będących

wykonywanie świadczeń zdrowotnych będących

przedmiotem konkursu ofert przez jednego

przedmiotem konkursu ofert przez jednego

oferenta jest niemożliwe lub utrudnione;

oferenta jest niemożliwe lub utrudnione;

3) odrzucić wszystkie oferty, jeżeli nie wynika z

3) odrzucić wszystkie oferty, jeżeli nie wynika z

nich możliwość właściwego wykonywania

nich możliwość właściwego wykonywania

świadczeń zdrowotnych.

świadczeń zdrowotnych.

Postępowanie

Postępowanie

konkursowe

konkursowe

Komisja w części niejawnej konkursu

Komisja w części niejawnej konkursu

ofert może przeprowadzić

ofert może przeprowadzić

negocjacje z oferentami w celu

negocjacje z oferentami w celu

ustalenia:

ustalenia:

1) liczby planowanych do udzielenia

1) liczby planowanych do udzielenia

świadczeń zdrowotnych;

świadczeń zdrowotnych;

2) ceny za udzielane świadczenia

2) ceny za udzielane świadczenia

zdrowotne

zdrowotne

Postępowanie

Postępowanie

konkursowe

konkursowe

4. Wskazanie oferentów

4. Wskazanie oferentów

zakwalifikowanych do zawarcia

zakwalifikowanych do zawarcia

umowy o udzielanie świadczeń

umowy o udzielanie świadczeń

zdrowotnych

zdrowotnych

Środki odwoławcze

Środki odwoławcze

1.

1.

Skarga

Skarga

może być wniesiona do

może być wniesiona do

momentu ukazania się ogłoszenia,

momentu ukazania się ogłoszenia,

w którym wskazano oferentów

w którym wskazano oferentów

zakwalifikowanych do zawarcia

zakwalifikowanych do zawarcia

umowy.

umowy.

Środki odwoławcze

Środki odwoławcze

1.

1.

Protest

Protest

to środek odwoławczy

to środek odwoławczy

przysługujący po rozstrzygnięciu

przysługujący po rozstrzygnięciu

konkursu, ale przed zawarciem

konkursu, ale przed zawarciem

umowy, uwzględnienie protestu

umowy, uwzględnienie protestu

skutkuje unieważnieniem

skutkuje unieważnieniem

postępowania konkursowego

postępowania konkursowego

Umowa o udzielanie

Umowa o udzielanie

świadczeń zdrowotnych

świadczeń zdrowotnych

Umowa ma charakter umowy

Umowa ma charakter umowy

cywilnoprawnej

cywilnoprawnej

i należy do kategorii

i należy do kategorii

umów nazwanych, co oznacza że

umów nazwanych, co oznacza że

ustawodawca wskazał

ustawodawca wskazał

obligatoryjne

obligatoryjne

elementy treści umowy

elementy treści umowy

Obligatoryjne elementy

Obligatoryjne elementy

umowy

umowy

1. Rodzaj i zakres udzielanych świadczeń

1. Rodzaj i zakres udzielanych świadczeń

2. Warunki i zasady udzielania świadczeń

2. Warunki i zasady udzielania świadczeń

3. Zasady rozliczeń ze świadczeniodawcą

3. Zasady rozliczeń ze świadczeniodawcą

4. Kwoty zobowiązania NFZ wobec

4. Kwoty zobowiązania NFZ wobec

świadczeniodawcy

świadczeniodawcy

Obligatoryjne elementy

Obligatoryjne elementy

umowy

umowy

5. Zasady kontroli jakości

5. Zasady kontroli jakości

6. Zasady rozpatrywania kwestii

6. Zasady rozpatrywania kwestii

spornych, przeprowadzania

spornych, przeprowadzania

postępowania kontrolnego oraz

postępowania kontrolnego oraz

wydawania wniosków pokontrolnych

wydawania wniosków pokontrolnych

7. Zasady prowadzenia dokumentacji

7. Zasady prowadzenia dokumentacji

na potrzeby realizacji ubezpieczenia

na potrzeby realizacji ubezpieczenia

zdrowotnego i jej udostępnienia NFZ

zdrowotnego i jej udostępnienia NFZ

Inne elementy umowy

Inne elementy umowy

-

okoliczności uzasadniające

okoliczności uzasadniające

rozwiązanie umowy

rozwiązanie umowy

-

tryb i zasady nakładania kar za

tryb i zasady nakładania kar za

nieprawidłową realizację przedmiotu

nieprawidłową realizację przedmiotu

umowy

umowy

-

określenie długości trwania umowy

określenie długości trwania umowy

-

nałożenie obowiązku ubezpieczenia

nałożenie obowiązku ubezpieczenia

od odpowiedzialności cywilnej

od odpowiedzialności cywilnej

1.

1.

Oznaczenie stron umowy

Oznaczenie stron umowy

Zleceniodawca-płatnik

Zleceniodawca-płatnik

Zleceniobiorca- pielęgniarka posiadająca

Zleceniobiorca- pielęgniarka posiadająca

uprawnienia w zakresie

uprawnienia w zakresie

- pielęgniarstwa POZ,

- pielęgniarstwa POZ,

- sprawowania opieki nad dziećmi i młodzieżą

- sprawowania opieki nad dziećmi i młodzieżą

szkolną

szkolną

- wykonywania szczepień ochronnych

- wykonywania szczepień ochronnych

- opieki nad pacjentami w terminalnej fazie

- opieki nad pacjentami w terminalnej fazie

choroby

choroby

- opieki nad pracownikami zakładów pracy

- opieki nad pracownikami zakładów pracy

2. Określenie rodzaju, zakresu, liczby

2. Określenie rodzaju, zakresu, liczby

świadczeń i obszaru działania

świadczeń i obszaru działania

-

liczba dzieci w szkole

liczba dzieci w szkole

-

liczba pracowników zakładu

liczba pracowników zakładu

3. Wskazanie osób uprawnionych do

3. Wskazanie osób uprawnionych do

uzyskania świadczeń zdrowotnych

uzyskania świadczeń zdrowotnych

4. Organizacja świadczeń

4. Organizacja świadczeń

-

miejsce udzielanych świadczeń

miejsce udzielanych świadczeń

-

czas pracy

czas pracy

5. Warunki lokalowe i wyposażenie

5. Warunki lokalowe i wyposażenie

-

sprzęt medyczny

sprzęt medyczny

-

sprzęt i transport pomocniczy

sprzęt i transport pomocniczy

-

zasady łączności

zasady łączności

6.Czas trwania umowy

6.Czas trwania umowy

- termin zgłoszenia woli

- termin zgłoszenia woli

kontynuowania umowy lub zmiany

kontynuowania umowy lub zmiany

warunków umowy

warunków umowy

7. Zobowiązanie świadczeniodawcy do

7. Zobowiązanie świadczeniodawcy do

prowadzenia dokumentacji medycznej i

prowadzenia dokumentacji medycznej i

statystycznej

statystycznej

8. Zobowiązanie do ubezpieczenia się od

8. Zobowiązanie do ubezpieczenia się od

odpowiedzialności cywilnej

odpowiedzialności cywilnej

9. Suma należności dla świadczeniodawcy

9. Suma należności dla świadczeniodawcy

-

zasady wynagradzania za realizowane

zasady wynagradzania za realizowane

świadczenia

świadczenia

-

maksymalna wartość kontraktu

maksymalna wartość kontraktu

10. Ustalanie zasad rozliczeń, terminu i

10. Ustalanie zasad rozliczeń, terminu i

zasad płatności

zasad płatności

11. Kontrola jakości, zasadności i

11. Kontrola jakości, zasadności i

dostępności świadczeń

dostępności świadczeń

-

sposób i jakość realizacji zadań

sposób i jakość realizacji zadań

-

gospodarowanie środkami publicznymi

gospodarowanie środkami publicznymi

-

sposób prowadzenia rozliczeń

sposób prowadzenia rozliczeń

12. Zasady i tryb rozpatrywania sporów

12. Zasady i tryb rozpatrywania sporów

Umowa

Umowa



odpowiednia dostępność świadczeń

odpowiednia dostępność świadczeń



gwarancja ciągłości procesu

gwarancja ciągłości procesu

udzielania świadczeń

udzielania świadczeń



kompleksowość udzielanych

kompleksowość udzielanych

świadczeń określonego rodzaju

świadczeń określonego rodzaju



zapewnienie odpowiedniej jakości

zapewnienie odpowiedniej jakości

udzielanych świadczeń

udzielanych świadczeń

Jawność umów

Jawność umów

Powszechny dostęp do informacji o

Powszechny dostęp do informacji o

każdej zawartej umowie, z

każdej zawartej umowie, z

uwzględnieniem rodzaju, ilości i

uwzględnieniem rodzaju, ilości i

ceny zakupionych świadczeń oraz

ceny zakupionych świadczeń oraz

maksymalną kwotę zobowiązań NFZ

maksymalną kwotę zobowiązań NFZ

wobec świadczeniodawcy

wobec świadczeniodawcy



W zakresie POZ składnikiem oferty

W zakresie POZ składnikiem oferty

jest lista zadeklarowanych

jest lista zadeklarowanych

podopiecznych do pielęgniarki lub

podopiecznych do pielęgniarki lub

położnej, które udzielają świadczeń

położnej, które udzielają świadczeń

zdrowotnych w ramach ZOZ,

zdrowotnych w ramach ZOZ,

praktyki pielęgniarskiej lub praktyki

praktyki pielęgniarskiej lub praktyki

położniczej.

położniczej.