KONTRAKTOWANIE

ŚWIADCZEŃ

ZDROWOTNYCH

Lek. med. Michał Kowalczyk

System opieki zdrowotnej

w Polsce

Uprawnionymi do korzystania

z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na

terytorium Polski są osoby objęte

powszechnym ubezpieczeniem

zdrowotnym (obowiązkowo lub

dobrowolnie)

[ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym

ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U.

03.45.391 z późn. zm)]

JAKI DOKUMENT UBEZPIECZENIA

Docelowo ma to być Europejska Karta Ubezpieczenia

Zdrowotnego

Dziś jest to:
• odcinek emerytury lub renty
• legitymacja studencka lub uczniowska
• potwierdzenie przelewu składek (w przypadku osób

pracujących na własny rachunek i ubezpieczających

się dobrowolnie, emerytów i rencistów)

• pracownicza (studencka) książeczka

ubezpieczeniowa – podbijana co 6 mcy przez

pracodawcę – potwierdzenie odprowadzania składek

W przypadku stanu nagłego:

• dokument może być przedstawiony nie

później niż w terminie 30 dni od dnia
rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki
zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa
w szpitalu

• w terminie 7 dni od dnia zakończenia

udzielania świadczenia opieki zdrowotnej

Prawo do bezpłatnych

świadczeń zdrowotnych

• przysługuje ubezpieczonym oraz członkom

ich rodzin

• w sytuacji, gdy korzystają z usług

świadczeniodawców, którzy podpisali umowę
z NFZ (powinno być na nich zamieszczone
logo NFZ)

Informacje na temat

świadczeniodawców, którzy zawarli
umowy z NFZ można uzyskać we
właściwym oddziale wojewódzkim
Funduszu

SKIEROWANIE DO LEKARZA:

• Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne

są udzielane na podstawie skierowania
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

• Mamy prawo wybrać specjalistę spośród

wszystkich, mających podpisaną umowę
z NFZ

Skierowanie nie jest wymagane

do:

• ginekologa i położnika
• dentysty
• dermatologa
• wenerologa
• onkologa
• okulisty
• psychiatry

Skierowanie nie jest również

wymagane od osób:

• chorych na gruźlicę
• zakażonych wirusem HIV
• inwalidów wojennych i osób

represjonowanych

• uzależnionych od alkoholu, środków

odurzających i substancji
psychotropowych – w zakresie lecznictwa
odwykowego

Podmioty działające w ramach

powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego w Polsce

• Instytucją odpowiedzialną

ze zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych
dla osób ubezpieczonych oraz członków
ich rodzin jest Narodowy Fundusz Zdrowia

• Fundusz finansuje świadczenia zdrowotne

oraz zapewnia refundacje leków w ramach
posiadanych środków finansowych

W skład Funduszu wchodzą:

• centrala NFZ

• 16 oddziałów wojewódzkich Funduszu

utworzonych zgodnie z podziałem
terytorialnym Polski

Kto może podpisać umowę z NFZ:

• publiczne i niepubliczne zakłady opieki

zdrowotnej (szpitale, pogotowie ratunkowe
przychodnie, ośrodki zdrowia, poradnie
itp.)

• praktyki lekarskie (indywidualne,

indywidualne specjalistyczne, grupowe)

W jaki sposób można podpisać

umowę?

Narodowy Fundusz Zdrowia ogłasza

konkurs ofert

Zakres przedmiotowy umów:

Przedmiotem umów jest udzielanie

świadczeń w następujących rodzajach:

• podstawowej opiece zdrowotnej

• ambulatoryjnej opiece specjalistycznej

• leczeniu szpitalnym

• leczeniu psychiatrycznym i uzależnień

c.d.

• rehabilitacji leczniczej

• opiece długoterminowej

• leczeniu stomatologicznym

• leczeniu uzdrowiskowym

c.d.

• ratownictwie i transporcie medycznym

• programach profilaktycznych i promocji

zdrowia

• świadczeniach odrębnie kontraktowanych

• zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne i

środki pomocnicze

Świadczenia odrębnie

kontraktowane:

• Dializy
• Endoprotezy tętniaka aorty piersiowej
i brzusznej
• Terapia hiperbaryczna
• Leczenie radioizotopowe
• Żywienie pozajelitowe w domu
• Leczenie tlenem w domu

Programy profilaktyczne i

promocji zdrowia:

• Raka piersi

• Chorób układu krążenia

• POCHP (Przewlekła Obturacyjna Choroba

Płuc)

• Raka szyjki macicy

W celu przeprowadzenia

postępowania konkursowego NFZ
powołuje komisję:

• co najmniej 3 pracowników oddziału

(nie mogą być w jakikolwiek sposób powiązani z

ubiegającym się o zawarcie umowy – krewni itd.)

Kryteria oceny ofert:

Porównanie ofert obejmuje ocenę:

– zakresu merytorycznego oferowanych świadczeń

zdrowotnych

– kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne

– stopnia zapewnienia ubezpieczonemu ciągłości

dostępu do świadczeń zdrowotnych

– jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych - w

oparciu o ocenę wewnętrzną oraz zewnętrzną
(certyfikat jakości, akredytacja)

– ceny oferowanych świadczeń zdrowotnych

Procentowy udział oceny

elementów oferty:

(dla wszystkich rodzajów świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem
zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze)

Jakość (certyfikat)

10%

Dostępność

25%

Kwalifikacje

25%

Wyposażenie

20%

Cena

20%

Procentowy udział oceny

elementów oferty:

(dla świadczeń zdrowotnych w zakresie zaopatrzenia w

przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze)

Dostępność

40%

Wyposażenie

20%

Różnorodność

asortymentu

40%

Zasady finansowania

świadczeń:

• cena jednostkowa

• kapitacyjna stawka roczna

• ryczałt

System finansowania świadczeń,

dla których określono cenę

jednostkową:

System punktowy – tzw. punkty rozliczeniowe

•

1. Należność (za dany okres sprawozdawczy) - suma

iloczynu punktów rozliczeniowych i ceny jednostkowej nie

większa niż wartość 1/12 kwoty należnej za dany zakres

świadczeń

•

2. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, może być

wyższa, w przypadku, gdy kwoty miesięcznych należności

za ubiegłe okresy sprawozdawcze były niższe. W tym

przypadku łączna kwota należności za bieżący i ubiegłe

okresy sprawozdawcze nie może być wyższa od iloczynu

okresów sprawozdawczych, za które dokonano płatności i

wartości 1/12 kwoty należnej za dany zakres świadczeń

•

W przypadku zawarcia umowy na część roku

kalendarzowego lub zmiany rocznej kwoty umowy w

okresie jej obowiązywania, ust. 1 i 2 stosuje się

odpowiednio

System finansowania świadczeń,

dla których określono

kapitacyjną stawkę roczną:

•

1. Należność z tytułu realizacji świadczeń za okres

sprawozdawczy, stanowi iloczyn liczby ubezpieczonych

objętych opieką i 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej,

uwzględniając wskaźniki

•

2. Liczba ubezpieczonych objętych opieką ustalana jest

na podstawie list pacjentów, sporządzanych w oparciu o

deklaracje wyboru (lekarza, pielęgniarki, położnej),

według stanu na pierwszy dzień miesiąca

•

W przypadku zawarcia umowy na część roku

kalendarzowego lub zmiany rocznej kwoty umowy w

okresie jej obowiązywania, ust. 1 i 2 stosuje się

odpowiednio

System finansowania świadczeń,

dla których określono ryczałt:

•

1. Należność z tytułu realizacji świadczeń za okres
sprawozdawczy, stanowi wartość 1/12 rocznej kwoty
należnej za dany zakres świadczeń

•

W przypadku zawarcia umowy na część roku
kalendarzowego lub zmiany rocznej kwoty umowy w
okresie jej obowiązywania, ust. 1 stosuje się odpowiednio

Obywatel płaci za:

• Za orzeczenia potrzebne do uzyskania

prawa jazdy

• Inne zaświadczenia lekarskie wydawane

na nasze życzenie

• Wyjątek - zaświadczenia potrzebne do

uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego albo

świadczenia z pomocy społecznej

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OPIEKI

ZDROWOTNEJ NIE FINANSOWANYCH ZE

ŚRODKÓW PUBLICZNYCH:

Świadczenia opieki zdrowotnej nie finansowane ze

środków publicznych bez względu na zakres ich

zastosowania:

• 1) szczepienia ochronne nie wchodzące w zakres

obowiązkowych szczepień ochronnych

• 2) zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w

przypadkach nie będących następstwem wady wrodzonej,

urazu, choroby lub następstw jej leczenia

• 3) operacje zmiany płci

• 4) świadczenia w zakresie akupunktury z wyjątkiem

świadczeń udzielanych w leczeniu bólu przewlekłego

• 5) zabiegi przyrodolecznicze i rehabilitacyjne w szpitalach

uzdrowiskowych, sanatoriach uzdrowiskowych i ambulatoryjnym

lecznictwie uzdrowiskowym niezwiązane z chorobą podstawową będącą

bezpośrednią przyczyną skierowania na leczenie uzdrowiskowe

• 6) poradnictwo seksuologiczne w zakresie ambulatoryjnej opieki

specjalistycznej, z wyłączeniem osób ze znacznym stopniem

niepełnosprawności

• 7) poradnictwo psychoanalityczne

• 8) ozonoterapia

• 9) autoszczepionki

• 10) magnetoterapia z zastosowaniem stałego pola

magnetycznego

• 11) laseropunktura

• 12) akupresura

• 13) zooterapia

• 14) diagnostyka i terapia z zakresu medycyny

niekonwencjonalnej, ludowej, orientalnej

Podstawowa opieka zdrowotna:

Wyodrębnia się następujące zakresy

świadczeń:

• świadczenia lekarza POZ

• świadczenia pielęgniarki POZ

• świadczenia położnej POZ

• świadczenia pielęgniarki szkolnej

• transportu sanitarny w POZ

Do świadczeń w POZ należą:

• badanie i porada lekarska

• diagnostyka i leczenie

• kierowanie na leczenie specjalistyczne,

szpitalne, uzdrowiskowe i do opieki

długoterminowej

• opieka nad zdrowiem dzieci i młodzieży

• orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia

• szczepienia ochronne określonyme w

kalendarzu szczepień

• opieka nad niepełnosprawnymi

c.d.

• promocja zdrowia i profilaktyka chorób

• zadania pielęgniarki praktyki w zakresie

promocji zdrowia, profilaktyki chorób,

świadczeń diagnostycznych i

pielęgnacyjnych, współdziałania w

realizacji świadczeń leczniczych oraz

zadań związanych z organizacją pracy w

praktyce lekarza POZ

• zadania pielęgniarki rodzinnej oraz

położnej rodzinnej

• zadania pielęgniarki szkolnej

Finansowanie:

• Roczna stawka kapitacyjna

W strukturze rocznej stawki kapitacyjnej

znajdują się środki finansowe
przeznaczone na:

• świadczenia lekarskie
• świadczenia pielęgniarki rodzinnej
• świadczenia położnej rodzinnej
• świadczenia pielęgniarki szkolnej

W strukturze rocznej stawki kapitacyjnej

obowiązuje następujący podział

procentowy środków finansowych:

• świadczenia lekarskie – 74 %

• świadczenia pielęgniarskie – 26 %

• Możliwe jest łączne lub oddzielne

zawieranie umów o udzielanie świadczeń z
zakresu zadań lekarza POZ, pielęgniarki
POZ lub położnej POZ

Stawka kapitacyjna w zakresie

świadczeń lekarza POZ zawiera:

• Koszty udzielania świadczeń przez

lekarza POZ (w tym wizyty domowe)

• koszty udzielania świadczeń przez

pielęgniarkę praktyki

• koszty badań diagnostycznych

należących do zakresu zadań lekarza
POZ

Wskaźniki przeliczeniowe:

• od 0 do 6 r.ż - wskaźnik 1,5

• od 7 r.ż do 65 r.ż wskaźnik 1,0 (stawka

bazowa)

• powyżej 65 r.ż i wskaźnik 1,7

• podopieczni DPS, podopieczni placówek

socjalizacyjnych, interwencyjnych i

resocjalizacyjnych - wskaźnik 2,5

Normy świadczeniobiorców:

• Na jednego lekarza POZ powinno

przypadać nie więcej niż 2750 osób, w tym
maksymalnie 1320 osób objętych opieką
pediatryczną

Wymagane kwalifikacje:

Świadczeń lekarza POZ na podstawie umowy

może udzielać:

• lekarz specjalista medycyny rodzinnej
• lekarz specjalista medycyny ogólnej
• lekarz posiadający specjalizację w zakresie

chorób wewnętrznych i pediatrii

• lekarz innych specjalności lub bez

specjalizacji posiadający minimalny 6 letni

staż pracy w POZ

Organizacja udzielania świadczeń

lekarza POZ:

•

od poniedziałku do piątku w godz. 8.00 - 18.00,

•

wizyty domowe

•

określenie godzin i dni przeznaczonych na

przyjęcia dzieci zdrowych

•

w schorzeniach ostrych i nagłych zachorowaniach,

porada udzielna jest w dniu zgłoszenia

•

rejestracja pacjentów odbywać się może w każdej

formie

•

zabrania się ograniczania ilości świadczeń

•

gabinet zabiegowy od poniedziałku do piątku od

8.00 do 18.00, w tym punktu szczepień –

minimum 1 raz w tygodniu po godzinie 15.00