WYKŁAD VII
MOŻLIWOŚCI POPRAWY
WSPÓŁPRACY Z
PACJENTEM
Opracowano na podstawie:
Sabate i wsp. Adherence to long-term
therapies:evidence for action WHO 2003
W: Leventhal M.J.E. i wsp. EJCN 2005; (4): 298–
307
Socjo-
ekonomiczn
e
System
opieki
zdrowotnej
Choroby
współistenieją
ce
Przebieg
leczenia
Pacjent
.
• Status
socjalno-
-
ekonomiczny
• Sieć
wsparcia
społecznego
•
Wykształceni
e
• Sytuacja
finansowa
• Kultura
• Rodzina
• Odległość
od
jednostek
opieki
medycznej
• System
edukacji
i wsparcia
dla
pacjentów
• Relacje:
pacjent–
–
usługodawca
•Pokrycie
kosztów
swiadczeń
• Dostępność
świadczeń
•Koszty, czas
oczekiwania
• Dolegliwości
• Uciążliwość
objawów
•Stopień
upośledzenia/
/kalectwa
•Stan
(ostry/stabiln
y)
•Efektywność
leczenia
•Upośledzenie
funkcji
poznawczych
•Depresja
• Zmiany stylu
życia
• Złożoność
leczenia
•Długie
leczenie (do
końca życi)
•Czas
oczekiwania
na poprawę
•Częstość
modyfikacji
leczenia
•Objawy
uboczne
• Wiedza
•Możliwości
•Nadzieje/
/oczekiwania
•Nastawienie
•Postrzeganie
•Wola
•Motywacja
•Błędne
zrozumienie
•Siła/słabość
do
podejmowani
a zmian
• Płeć/wiek
PACJENT
Complianc
e
WYNIKI
Czynniki modyfikujące przestrzeganie zaleceń przez pacjenta
Czynniki modyfikujące przestrzeganie zaleceń przez pacjenta
compliance
compliance
Pacjenci z niewydolnością serca…
poziom wiedzy o chorobie
10,7
48,6
62,1
Postępowanie niefarmakologiczne:
wysiłek fizyczny
kontrola ilości
płynów
ograniczenie soli
51,4
Objawy NS
25,0
Przyczyny NS
70,0
Świadomość choroby
(%)
Wiedza
Pacjenci z rozpoznaną niewydolnością serca (NS) (n = 140):
Pacjenci z rozpoznaną niewydolnością serca (NS) (n = 140):
73 mężczyzn i 67 kobiet
73 mężczyzn i 67 kobiet
Wiek 45–90 lat — (71,2
Wiek 45–90 lat — (71,2
±
±
9,7 roku)
9,7 roku)
Wykształcenie (średnie i wyższe) 55,7%
Wykształcenie (średnie i wyższe) 55,7%
NYHA:
NYHA:
I 20,0% II 30,0%
I 20,0% II 30,0%
III 30,7% IV 19,3%
III 30,7% IV 19,3%
Wizner B., Fedyk-Łukasik M., Szlezynger-Tekielska M., Grodzicki T. (dane
niepublikowane)
Znajomość leków — ocena współpracy
20,4
43,4
27,4
72,4
19,0
10.5
90,0
82,7
0
20
40
60
80
100%
Efekt
Dawka
Obj. uboczneSystematyczność
ACE-I
B-blokery
56,8
10,0
70,4
50,0
7,4
3,3
77,5
60,0
0
20
40
60
80
100%
Efekt
Dawka Objawy uboczneSystematyczność
Diuretyki
Naparstnica
Wizner B., Fedyk-Łukasik M., Szlezynger-Tekielska M., Grodzicki T. (dane
niepublikowane)
Wiedza pacjentów
— samoocena i potrzeby
78% pacjentów przyznaje, że posiada małą
78% pacjentów przyznaje, że posiada małą
wiedzę
wiedzę
w zakresie prowadzenia samokontroli
w zakresie prowadzenia samokontroli
29% pacjentów przyznaje się do zupełnej
29% pacjentów przyznaje się do zupełnej
nieznajomości przepisanych im leków
nieznajomości przepisanych im leków
Nawet jeśli pacjenci mieli częsty kontakt z lekarzem
Nawet jeśli pacjenci mieli częsty kontakt z lekarzem
(dwa razy w miesiącu), 26% wyrażało ochotę
(dwa razy w miesiącu), 26% wyrażało ochotę
dowiedzenia się czegoś wiecej o swojej chorobie
dowiedzenia się czegoś wiecej o swojej chorobie
Opracowano na podstawie:
Opracowano na podstawie:
Leventhal M.J.E. i wsp. EJCN 2005; (4): 298–307
Leventhal M.J.E. i wsp. EJCN 2005; (4): 298–307
De Geest S. i wsp. EJHF 2003; (5): 557–567
De Geest S. i wsp. EJHF 2003; (5): 557–567
Compliance
Stopień przestrzegania zaleceń
lekarskich przez pacjentów
SAMOKONTROLA
— OCENA WSPÓŁPRACY
20,7
27,1
63,6
72,9
46,4
54,3
20,1
25,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Kontrola masy
ciała
Pomiar
ciśnienia
Badanie tętnaSzczepienie
przeciw grypie
Wykonywane
przez pacjentów
Informacja
od lekarza
Wizner B., Fedyk-Łukasik M., Szlezynger-Tekielska M., Grodzicki T. (dane
niepublikowane)
Jak sprawić, by chory regularnie
zażywał leki?
Dobra
współpraca
Odsetek przyjętych dawek leku/-ów
Odsetek przyjętych dawek leku/-ów
konieczny do zapewnienia
konieczny do zapewnienia
zadowalającej kontroli ciśnienia
zadowalającej kontroli ciśnienia
80
%
Jak zmierzyć współpracę?
1.
Czy dzisiaj rano zapomniałeś przyjąć leków?
2.
Czy od poprzedniej wizyty zdarzyło Ci się nie przyjąć
leków?
3.
Czy kiedykolwiek zdarzyło Ci się nie przyjąć leków
zgodnie
z rozpisem przyjmowania leków?
4.
Czy kiedykolwiek zapomniałeś przyjąć leków?
5.
Czy kiedykolwiek postanowiłeś nie przyjąć leku/-ów,
aby ograniczyć jego działanie niepożądane?
6.
Czy uważasz, że liczba tabletek, jaką codziennie
powinieneś przyjmować, jest za duża?
Interpretacja:
Dobra współpraca
0 x tak
Częściowa współpraca
1 lub 2 x tak
Brak współpracy
3 i więcej x tak
Girerd X. ESH 2005
Milan
Self-reported medication adherence and cardiovascular
Self-reported medication adherence and cardiovascular
events
events
in patients with stable coronary heart disease: the Heart and Soul
in patients with stable coronary heart disease: the Heart and Soul
Study.
Study.
Gehi A.K., Ali S., Na B., Whooley M.A.
Gehi A.K., Ali S., Na B., Whooley M.A.
Opracowano na podstawie: Arch. Intern. Med. 2007; 167 (16): 1798–
1803
1015 pacjentów ze stabilną ChNS w opiece
1015 pacjentów ze stabilną ChNS w opiece
ambulatoryjnej:
ambulatoryjnej:
“
“
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca przyjmował leki zgodnie z
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca przyjmował leki zgodnie z
zaleceniem lekarza?”
zaleceniem lekarza?”
Średni okres obserwacji: 4
Średni okres obserwacji: 4
lata
lata
8,2%
8,2%
—
—
przyznających się
przyznających się
do nieregularnego przyjmowania
do nieregularnego przyjmowania
leków
leków
91,8%
91,8%
—
—
deklarujących regularne
deklarujących regularne
przyjmowanie leków
przyjmowanie leków
22,9%
22,9%
13,8%
13,8%
Zgon z powodu ChNS, zawał m. sercowego, udar
Zgon z powodu ChNS, zawał m. sercowego, udar
mózgu
mózgu
JAK SPRAWIĆ, BY PACJENT
PRZESTRZEGAŁ ZALECEŃ?
a właściwie…
Jak ułatwić pacjentowi
z niewydolnością serca
akceptację choroby i pomóc
w przestrzeganiu zaleceń…?
JAK POPRAWIĆ WSPÓŁPRACĘ?
Poszerzenie wiedzy pacjenta
Nabycie umiejętności (poszerzenie
zakresu)
Oddziaływanie na postawę
Trzy podstawowe pytania, jakie pacjent
powinien
sobie postawić i na nie odpowiedzieć:
Dlaczego jest to
dla mnie
ważne?
Podejście
Co powinienem
zrobić?
Leczenie
Jaki jest mój
główny
problem?
Diagnoza
JAK POSZERZYĆ WIEDZĘ
PACJENTÓW?
Informacje podczas wizyty — najlepiej
w obecności członków
rodziny/opiekunów
Poradniki, broszury, ulotki
Multimedialne programy edukacyjne
(CD)
Edukacja pacjentów i ich
rodzin/opiekunów
Indywidualne konsultacje
Sesje szkoleniowe w małych grupach
Serwisy informacyjne dla pacjentów (www)
1. Poświęcając chwilę czasu!
2. Włączając do rozmowy kogoś z
rodziny
3. Unikając fachowych,
skoplikowanych nazw medycznych
4. Zapisując najważniejsze rzeczy
5. Upewniając się, czy rozumie
6. Umożliwiając zadawanie pytań
JAK MÓWIĆ, BY PACJENT
NAS ROZUMIAŁ I ZAPAMIĘTAŁ…
Strona internetowa dla
Strona internetowa dla
pacjentów z niewydolnością
pacjentów z niewydolnością
serca
serca
European Society of
European Society of
Cardiology
Cardiology
Heart Failure Association
Heart Failure Association
heartfailurematters.org
heartfailurematters.org
PROBLEMY Z KOMUNIKACJĄ…
Przypadek 1:
Przypadek 1:
Pacjent opisuje sytuację, że otrzymał zalecenie od swojego
Pacjent opisuje sytuację, że otrzymał zalecenie od swojego
lekarza, że ma ograniczyć ilość soli w diecie… ale nie wie, jak.
lekarza, że ma ograniczyć ilość soli w diecie… ale nie wie, jak.
Nikt mu nie powiedział
Nikt mu nie powiedział
Przypadek 2:
Przypadek 2:
Pacjent zwiększa ilość przyjmowanych płynów, ponieważ jak
Pacjent zwiększa ilość przyjmowanych płynów, ponieważ jak
później wyjaśnił, sądził na podstawie tego, co kiedyś w
później wyjaśnił, sądził na podstawie tego, co kiedyś w
przeszłości usłyszał
przeszłości usłyszał
od lekarza, że człowiek chory powinien pić więcej wody…
od lekarza, że człowiek chory powinien pić więcej wody…
Lekarz: poinformował pacjenta
Lekarz: poinformował pacjenta
Pacjent: nie rozumie zalecenia lub nie wie jak
Pacjent: nie rozumie zalecenia lub nie wie jak
Efekt: pacjent nie podejmuje żadnych zmian
Efekt: pacjent nie podejmuje żadnych zmian
Lekarz: nie poinformował pacjenta o potrzebie ograniczenia płynów
Lekarz: nie poinformował pacjenta o potrzebie ograniczenia płynów
(poinformował, ale niedostatecznie zrozumiale)
(poinformował, ale niedostatecznie zrozumiale)
Pacjent: nie usłyszał, nie zrozumiał — podejmuje działania w jego
Pacjent: nie usłyszał, nie zrozumiał — podejmuje działania w jego
mniemaniu właściwe, bo oparte na zaleceniu lekarza
mniemaniu właściwe, bo oparte na zaleceniu lekarza
Efekt: brak porozumienia, niewłaściwe zachowanie pacjenta —
Efekt: brak porozumienia, niewłaściwe zachowanie pacjenta —
zaostrzenie NS
zaostrzenie NS
Jak poprawić współpracę?
ZWIĘKSZENIE CZĘSTOŚCI
WIZYT KONTROLNYCH
– Lekarskich/pielęgniarskich
– Monitoring telefoniczny
Miesiąc
Podatność
Wizyta
Wizyta
0
1 2
Mengden T. 2000
Mengden T. 2000
CZĘSTSZE WIZYTY — LEPSZA KONTROLA
Monitoring telefoniczny pomaga pacjentom oraz ich
portfelom
Klinika Kardiochirurgiczna zredukowała szpitalne
wizyty pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
dzięki codziennemu monitoringowi telefonicznemu
Aby zredukować liczbę przyjęć pacjentów z zastoinową
niewydolnością serca, Klinika Serca w Minnesocie
używa zdecydowanie nieskomplikowanej metody
kontrolowania stanu pacjentów — codziennej rozmowy
telefonicznej
Jak dotąd, rezultaty są imponujące. W ciągu
ostatniego roku liczba przyjęć do szpitala została
zredukowana
do zera z poziomu 30%, kiedy to program został
wprowadzony w życie. Należy wspomnieć,że średnia
krajowa wynosi 40% lub więcej. A to przekłada się
na oszczędności (...)
Źródło: Star Tribune (Minneapolis, MN) 16 maja
2005
Autor: Phelps, David D.
CZĘSTOŚĆ DAWKOWANIA A ODSETEK PRZYJĘTYCH
DAWEK
Opracowano na podstawie: Claxton A.J. i wsp. Clin. Ther. 2001; 23: 1296–1310
Opracowano na podstawie: Claxton A.J. i wsp. Clin. Ther. 2001; 23: 1296–1310
Lek podawany 1x dziennie
Lek dawkowany 2 x dziennie
79
%
69
%
Lek dawkowany 3 x dziennie
65
%
Lek dawkowany 4 x dziennie
51
%
Jak poprawić współpracę?
Pudełka dozujące
tabletki
w ciągu dnia
Zastosowanie
elektronicznych technik
monitoringu
Prowadzenie
dzienniczków, w
których pacjent
zapisuje masę ciała,
CTK, tętno
0
0
2
1
2
1
1
0
1
1
1
2
2
1
0
0
2
2
2
1
3
0
0
1
2
2
2
1
Ni
So
Pi
Cz
Śr
Wt
Pn
Techniki monitoringu
Klucz do porozumienia
—
Wymiana informacji
— Dobra komunikacja