OSTRE ZESPOŁY

WIEŃCOWE

Emil Śledź

Karol Unifantowicz

Ostre zespoły wieńcowe – OZW

(ACS - Acute

Coronary Syndromes) - to grupa schorzeń

cechująca się zmianami w krążeniu wieńcowym,

których wspólną cechą jest znaczne ograniczenie

lub krańcowych przypadkach ustanie przepływu

w tętnicach wieńcowych. Najczęstszą przyczyną

tych zaburzeń krążenia jest zakrzep powstający

w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej.

W zależności od objawów klinicznych i zmian

elektrokardiograficznych oraz wskaźników martwicy mięsnia
sercowego możemy wyróżnić:

•

STEMI

- (ang. ST Elevation Myocardial Infarction) - ostry zespół wieńcowy

z uniesieniem odcinka ST odpowiadający określeniu zawał mięśnia serca,

•

NSTE ACS

- (ang. No ST Elevation Acute Coronary Syndrom),

odpowiadający dawnemu pojęciu niestabilnej choroby wieńcowej.

Obecnie NSTE ACS w zależności od zachowania markerów

martwicy mięśnia sercowego, dzielimy na:

• UA

(ang. Unstable Angina) - niestabilna choroba wieńcowa, w której

pomimo charakterystycznych objawów klinicznych niedokrwienia mięśnia
serca nie dochodzi do zmian elektrokardiograficznych, ani do wzrostu
miana wskaźników martwicy mięśnia serca,

• NSTEMI

(ang. No ST Elevation Myocardial Infarction) - zawał mięśnia serca

bez uniesienia odcinka ST, odpowiadający dawniej używanym pojęciom
zawału podwsierdziowego lub zawału mięśnia serca bez załamka Q, w
którym pojawiają się biochemiczne wykładniki obecności martwicy mięśnia
serca, nie dochodzi jednak do charakterystycznego dla ostrego zawału
mięśnia serca, uniesienia odcinka ST.

Wszystkie typy ostrych zespołów wieńcowych rozwijają się

na podłożu zmian miażdżycowych. Zapobieganie czynnikom

ryzyka jest tożsame z profilaktyką OZW. Czynniki ryzyka

można podzielić:

psychosocjalne

• typ pracy

• stan cywilny

• poziom stresu

• poziom zamożności
behawioralne

• dieta

• aktywność fizyczna

• palenie tytoniu

• spożywanie alkoholu

• bezsenność i inne zaburzenia snu
somatyczne

• wiek

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca

• otyłość

• zespól metaboliczny

• hiperlipidemia

Dominującym objawem klinicznym w OZW jest ból w
klatce piersiowej. Jego charakterystyka przedstawia się
następująco:

- ból zlokalizowany za mostkiem

- mający charakter pieczenia, gniecenia, ucisku, rozpierania

- często poprzedzony jest wysiłkiem lub stresem

- może promieniować do szyi, pleców, żuchwy, lewego ramienia

- ból trwa co najmniej 20 minut i nie ustępuje po podaniu
nitrogliceryny

- u osób poniżej 40 roku życia, po 70 roku życia i u osób z cukrzycą,
powyższe objawy mogą być bardzo skąpe lub mieć nietypowy
charakter.

Pierwsza pomoc lekarska
(postępowanie przedszpitalne):

• doustne podanie 300 mg kwasu acetylosalicylowego
• podanie nitrogliceryny, jeśli nie ma niskiego ciśnienia

tętniczego krwi

• opanowanie bólu, najlepiej wstępne dożylne podanie 4-8

mg morfiny. W przypadku braku poprawy kontynuacja jej

podawania w dawce 2 mg w odstępach 5-minutowych

• tlenoterapia 2-4 litry/minutę w przypadku wskazań (obrzęk

płuc, wstrząs kardiogenny)

• w razie konieczności procedury reanimacyjne

• w przypadku podjęcia decyzji o inwazyjnym leczeniu już na

tym etapie można podać klopidogrel w dawce 600 mg

doustnie

Sytuacje, gdy pacjent nie wyraża zgody na

leczenie inwazyjne, istnieją choroby lub proces
miażdżycowy uniemożliwia dostęp do tętnicy i
wreszcie potrzeba powyżej 1,5 godziny na
transport do ośrodka kardiologii inwazyjnej (z
tym, że w tym wypadku należy dążyć do leczenia
inwazyjnego w późniejszym czasie - tak zwana
angioplastyka torowana). Wówczas należy
wdrożyć leczenie trombolityczne.

Leki trombolityczne mają za zadanie rozpuścić
wewnątrznaczyniowy skrzep oraz udrożnić
naczynie. Zalicza się je do jednej z trzech grup

:

 leki pierwszej generacji: streptokinaza, urokinaza, APSAC

(acylowany kompleks streptokinazy z plazminogenem)

 leki drugiej generacji: tkankowy aktywator plazminogenu(t-

Pa), prourokinaza(scu-PA), reteplaza(r-PA)

 leki trzeciej generacji: modyfikowane drogą inżynierii

genetycznej aktywatory plazminogenu: rekombinowany

tkankowy aktywator plazminogenu(rt-PA), rekombinowana
stafylokinaza

Podstawowym ryzykiem leczenia trombolitycznego
jest wystąpienie krwawienia. W takich sytuacjach
skutecznym antidotum jest kwas traneksamowy
lub kwas epsilon-aminokapronowy. Aktualnie
preferowana jednak powinna być metoda leczenia
oparta o leczenie inwazyjne, gdyż śmiertelność
wewnątrzszpitalna w przypadku leczenia
trombolitycznego wynosi 14,3%, natomiast w
przypadku leczenia inwazyjnego 4,9%

Leczenie inwazyjne:

Angioplastyka wieńcowa (PTCA)

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)

Leczenie zachowawcze może zostać

wdrożone u osób z małym i średnim ryzyku

zgonu lub zawału serca. W leczeniu takich

chorych stosuje się:

• kwas acetylosalicylowy

• LMWH (ang.low-molecular-weight heparin) - heparyna

drobnocząsteczkowa

• klopidogrel

• fondaparynuks - wykazano nieco większą przewagę nad heparyną

drobnocząsteczkową, w przypadku ryzyka wystąpienia zgonu,

zawału serca oraz zmniejszenie ryzyka poważnych krwawień

• beta-blokery

• nitraty w ciągłym wlewie dożylnym przy pomocy pompy infuzyjnej

Należy monitorować stan pacjenta i w przypadku utrzymywania się

objawów niedokrwienia (utrzymywanie się bólu wieńcowego,

długotrwałe utrzymywanie się markerów martwicy mięśnia serca,

brak normalizacji zapisu EKG, pojawiające się objawy niewydolności

serca) chorego należy przegrupować do grupy dużego ryzyka i

zakwalifikować do postępowania inwazyjnego.

Klopidogrel (clopidogrel) to będący pochodną tienopirydyny inhibitor

agregacji płytek krwi indukowanej przez ADP. Stosowanie nasycającej
dawki klopidogrelu w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym uznano za
złoty standard w prewencji incydentów sercowo-naczyniowych po PCI u
chorych z niestabilną dławicą piersiową i zawałem bez uniesienia odcinka
ST.

Najpoważniejszymi działaniami niepożądanymi wiążącymi się ze

stosowaniem klopidogrelu są:

• ciężka neutropenia
• zakrzepowa plamica małopłytkowa
• krwawienie z przewodu pokarmowego, z nosa, rzadziej hematuria,

krwawienie w miejscu podania leku, wyjątkowo krwotok śródczaszkowy

• w przypadku przedawkowania dochodzi do przedłużenia czasu krwawienia.

Nie ma swoistego antidotum; o ile konieczna jest szybka korekta
przedłużonego czasu krwawienia, przetoczenie masy płytkowej może
odwrócić efekt działania klopidogrelu

NAZWY HANDLOWE
• Areplex
• Clopidix
• Plavix
• Zyllt

KLOPIDOGREL

FONDAPARYNUKS

Fondaparynuks – syntetyczny pentasacharyd wybiórczo

hamujący aktywny czynnik X (inhibitor czynnika Xa). Jego
mechanizm działania polega na odwracalnym połączeniu z
cząsteczką antytrombiny, co powoduje zmiany jej konformacji, co
zwiększa zdolność unieczynniania czynnika X.

Aktualnie uważa się, że jest skuteczniejszy od heparyn

drobnocząsteczkowych w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u osób poddawanych dużym
zabiegom ortopedycznym, zmniejszając jednocześnie ryzyko
małopłytkowości oraz ryzyko powikłań krwotocznych.

Aktualnie w fazie badań przedklinicznych znajduje się lek o

podobnym mechanizmie działania - idraparynuks - które jednak
charakteryzuje się długim okresem półtrwania.

NITRATY

Wspólną cechą wszystkich nitratów jest występowanie w ich strukturze

grup nitrowych. Działanie nitratów polega na uwalnianiu ze swej

cząsteczki tlenku azotu(NO) zwanego także EDRF, który poprzez

aktywację cyklazy guanylowej i wpływ na stężenie jonów Ca2+

rozszerza światło naczyń żylnych i tętniczych. Rozszerzenie naczyń

krwionośnych powoduje obniżenie ciśnienia krwi i odciążenie

serca. Zwiększa się też ukrwienie serca, przez poprawienie

wydolności naczyń wieńcowych.

Uwolnienie NO wymaga udziału grup sulfhydrylowych, ulegających

wyczerpaniu po kilku godzinach, co prowadzi do zjawiska tachyfilaksji.

Działania niepożądane nitratów wynikają z mechanizmu ich działania

farmakologicznego. Nitraty są lekami nieselektywnymi - oddziałują nie

tylko na naczynia wieńcowe. Skutkiem rozszerzania naczyń

krwionośnych są objawy takie jak:

• podciśnenie ortostatyczne

• bóle i zawroty głowy

• zaczerwienienie twarzy

• podniesienie ciśnienia śródgałkowego

• nitraty mogą powodować methemoglobinemię

Leczenie przewlekłe po incydencie OZW

Sposób postępowania z chorymi po zakończeniu pobytu w szpitalu można określić

akronimem 2ABS. co kolejno oznacza konieczność stosowania następujących grup

leków:

•

A - antiplatelets - leki przeciwpłytkowe

– wszyscy chorzy po OZW powinni do końca życia zażywać kwas

acetylosalicylowy w dawce 75 - 100 mg

– klopidogrel w dawce 75 mg przez 9 - 12 miesięcy. Zalecenie szczególnie ważne

w przypadkach implantacji stentów powlekanych lekiem DES (drug eluting

stent).

•

A - ACE inhibitor - lek z grupy inhibitorów konwertazy

•

B - beta-bloker

– zalecane jest stosowanie beta-blokera kardioselektywnego, bez własnej

aktywności wewnętrznej. Te kryteria spełniają:

• metoprolol
• bisoprolol
• atenolol
• oraz nienależący do tej grupy karwedilol

•

S - statins - leki obniżające poziom cholesterolu z grupy statyn.

– w prewencji wtórnej (a więc o chorych po przebytym OZW) należy uzyskać

poziom cholesterolu poniżej 190 mg% (poniżej 175 mg% u osób chorych na

cukrzycę), a poziom cholesterolu LDL poniżej 100 mg% (odpowiednio u osób

chorych na cukrzycę poniżej 75 mg%)

MIAŻDŻYCA

Miażdżyca tętnic (łac. atheromatosis,

atherosclerosis) (potoczna nazwa to

"arterioskleroza") – przewlekła choroba,

polegająca na zmianach zwyrodnieniowo-

wytwórczych w błonie wewnętrznej i

środkowej tętnic, głównie w aorcie,

tętnicach wieńcowych i mózgowych,

rzadziej w tętnicach kończyn. Miażdżyca

jest najczęstszą przyczyną stwardnienia

tętnic (łac. arteriosclerosis)

Etiologia miażdżycy tętnic nie jest w pełni
poznana. Do jej powstania i rozwoju
usposabia m.in. hipercholesterolemia,
cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,
niewłaściwy sposób odżywiania,
zaburzenia krzepnięcia krwi oraz stres.
Prawdopodobnie istotną rolę w patogenezie
miażdżycy odgrywa także czynnik
infekcyjny (bakterie z rodzaju Chlamydia lub
nanobakterie). Miażdżyca tętnic jest częstsza
u mężczyzn i nasila się z wiekiem.

PODZIAŁ HIPERLIPIDEMII

• I - chylomikrony
• IIa - b-lipoproteiny
• IIb - b- i pre-b-lipoproteiny
• III - b-VLDL
• IV - pre-b-lipoproteiny
• V - chylomikrony i pre-b-lipoproteiny

Następstwa miażdżycy narządowe:

Miażdżyca tętnic mózgu powoduje niedokrwienie mózgu i
zmiany psychiczne, ułatwia pęknięcia naczyń i udary
(zwłaszcza przy współistniejącym nadciśnieniu). Miażdżyca
tętnic wieńcowych jest jedną z przyczyn choroby
wieńcowej, miażdżyca aorty może prowadzić do powstania
tętniaka.

Następstwa miejscowe

Proces miażdżycowy prowadzi do zmniejszenia światła

tętnic i zmniejszenia ich elastyczności. Z niewiadomych

przyczyn (niewykluczone, że z powodu braku dodatkowego

nadkażenia bakteryjnego) u niektórych ludzi w miejscach

ogniska cholesterolowe nie ulegają owrzodzeniu i

wapnieniu, a narastająca płytka miażdżycowa jest

zbudowana z tkanki włóknistej i licznych naczyń

włosowatych. Ogniska te - zwane "żywymi płytkami"

miażdżycowymi - są pokryte żywym śródbłonkiem i rzadko

stają się miejscem narastania zakrzepicy, ale dość często

są miejscem powstania krwiaka, zamykając w ten sposób

światło tętnicy. Z kolei płytki zwapniałe stanowią obszar

narastania zakrzepu oraz mogą ulec pęknięciu, co także

prowadzi do zamknięcia światła tętnicy.

METODY LECZENIA

MIAŻDŻYCY

• DIETA
• ŻYWICE WIĄŻĄCE KWASY ŻÓŁCIOWE
• STATYNY (inhibitory reduktazy

hydroksymetylo-koenzymu A)

• POCHODNE KWASU FIBRYNOWEGO
• KWAS NIKOTYNOWY
• INNE

DIETA

 Poprawa profilu lipoprotein
 Zastępowanie nasyconych kwasów tłuszczowych kwasami

nienasyconymi pochodzenia roślinnego

 Zwiększenie spożycia kwasów tłuszczowych

jednonienasyconych (oliwa z oliwek) i wielonienasyconych z
rodziny ω3 i ω6

 Tłuszcze powinny pokrywać do 30% zapotrzebowania

energetycznego

 Ograniczenie spożycia cukrów prostych
 Zwiększenie spożycia węglowodanów złożonych i błonnika
 Zwiększanie spożycia pokarmów bogatobiałkowych
 Po pojawieniu się miażdżycy dieta powinna być stosowana

do końca życia niezależnie od leków

 Zwiększenie wysiłku fizycznego
 W ciężkich przypadkach konieczne jest zastosowanie diety

o bardzo małej wartości energetycznej

ŻYWICE JONOWYMIENNE

 Nasilają wydalanie kwasów żółciowych z kałem
 Zmniejszenie puli kwasów żółciowych zwiększa ich

produkcję w wątrobie z cholesterolu obniżając jego stężenie

we krwi

 Następuje kompensacyjne zwiększenie receptorów dla LDL

w hepatocytach w wyniku czego obniża się poziom LDL we

krwi

 Działaniem niepożądanym jest zwiększenie VLDL i

triglicerydów we krwi co stwarza konieczność dołączenia

drugiego leku np. fibratów, kwasu nikotynowego

(przeciwskazane w znacznej triglicerydemii ponad 500mg%)

 Podaje się łącznie z produktami żywnościowymi
 Preparaty:
• kolestypol
• cholestyramina
• kolesewelam

FIBRATY

 Hamowanie syntezy VLDL w wątrobie
 Przyspieszenie katabolizmu VLDL (pobudzenie aktywności

lipazy lipoproteinowej)

 Zmniejszenie syntezy cholesterolu (hamowanie aktywności

reduktazy HMG-koenzymu A)

 Zwiększenie stężenia HDL
• Leki:
• FENOFIBRAT- II i IV typ hiperlipidemii (Lipanthyl, Grofibrat)
• GEMFIBROZIL- wszystkie typy hiperlipidemii,

przeciwskazany w przypadku alkoholizmu, uszkodzenia
wątroby, kamicy żółciowej i ciąży (Lopid, Gevilon)

• BEZAFIBRAT- IA, IIB, IV- zwiększa wrażliwość receptorów

LDL (Bezamidin, Bezalip)

• ETOFIBRAT- IA, IIB, III i IV (Lipo-Merz)
• NEOMYCYNA- II- zmniejsza wchłanianie digoksyny

(Neomycinum)

KWAS NIKOTYNOWY

 Hamuje uwalnianie WKT z adipocytów
 Zmniejsza napływ WKT do wątroby
 Zmniejsza estryfikację cholesterolu
 Zmniejsza syntezę VLDL, LDL, trójglicerydów
 Hamuje wpływ lipolityczny amin katecholowych,

GKS i GH

 Hamuje aktywność reduktazy HMG- koenzymu A
 Rozszerza naczynia krwionośne
 Wiele objawów niepożądanych np. Zaczerwienienie

skóry, zaburzenie tolerancji glukozy

 Stosowany we wszystkich postaciach hiperlipidemii
 Syntetyczny analog Acipimoks ma mniej objawów

niepożądanych

STATYNY

 Hamują konkurencyjnie reduktazę HMG- koenzymu

A (enzym ograniczający szybkość biosyntezy

cholesterolu)

 Stosowane zarówno w monoterapii jak i politertapii

 Zwiększają wytwarzanie receptorów LDL (wzrost

usuwania LDL z krążenia)

 W niewielkim stopniu zmniejszają stężenie

triglicerydów (10- 20%)

 W niewielkim stopniu zwiększają poziom HDL

 Wskazaniem są hiperlipidemie typu IA i IIB a także III

 Stosowane w leczeniu zaburzeń lipidowych w

cukrzycy i zespole nerczycowym

 Statyny należą do najczęściej sprzedawanych i

stosowanych leków, wartość sprzedaży tylko

preparatu atorwastatyny Lipitor przez koncern Pfizer

w 2006 roku wyniosła 12,9 miliardów dolarów, co

czyni z niej najpopularniejszy lek na świecie

 LOWASTATYNA

(np. Mevacor):

• Wyosobnione od grzybów Monascus ruber i Aspergillus terreus
• Biodostępność zwiększa się przy podawaniu wraz z posiłkiem
• Wydalana głównie z żółcią w mniejszym stopniu z moczem
• Działania niepożądane: biegunka, nudności, zaparcia, bóle

głowy, bezsenność

 SIMWASTATYNA

(np. Zocor):

• Najsilniej działający inhibitor
• Wydalana głównie z żółcią w mniejszym stopniu z moczem
• działania niepożądane jw.

 FLUWASTATYNA

(np. Lescol)

• Całkowicie syntetyczny środek
• Tolerancja leku jest dobra, czasami możliowy wzrost

aktywności aminotransferaz

INNE

 PROBUKOL

(np. Probukol)

• Zwiększa katabolizm LDL
• Zmniejsza stężenie HDL
• Działa przeciwutleniająco
• Zwalnia tępo powstawania komórek piankowatych
• Wydłuża odstęp QT w EKG

 NKT

(np. ω3 i ω6)

• Zalecane w hiperlipidemii typu IIA
• Zmniejszają stężenie cholesterolu

 EZETIMIB

• Hamuje transport cholesterolu przez nabłonek kosmków

jelitowych

• Zmniejsza absorbcję cholesterolu z przewodu pokarmowego
• Stosowany łącznie ze statynami