Farmakoterapia

Farmakoterapia

monitorowana

monitorowana

stężeniami leków w

stężeniami leków w

organizmie

organizmie

Katedra i Zakład Farmakologii

Klinicznej Akademii Medycznej we

Wrocławiu

Terapia monitorowana stężeniami

Terapia monitorowana stężeniami

leków w surowicy krwi lub w innych

leków w surowicy krwi lub w innych

płynach organizmu

płynach organizmu

(

(

Therapeutic Drug Monitoring

Therapeutic Drug Monitoring

- TDM)

- TDM)



działanie zmierzające do takiego

dawkowania leku u chorego, aby
uzyskane

stężenia

mieściły się w

zakresie

przedziału

terapeutycznego

Przedział

Przedział terapeutyczny





zakres stężeń charakteryzujących

zakres stężeń charakteryzujących

się dużym stopniem skuteczności

się dużym stopniem skuteczności

działania i małym ryzykiem

działania i małym ryzykiem

wystąpienia objawów toksycznych

wystąpienia objawów toksycznych

Czynniki warunkujące

Czynniki warunkujące

skuteczność terapeutycznego

skuteczność terapeutycznego

monitorowania leków

monitorowania leków





wykorzystywanie zasad farmakokinetyki

wykorzystywanie zasad farmakokinetyki





łączne analizowanie otrzymanego

łączne analizowanie otrzymanego

wyniku z obserwacją stanu klinicznego

wyniku z obserwacją stanu klinicznego

chorego

chorego





kontrolowanie innymi dostępnymi

kontrolowanie innymi dostępnymi

metodami działania farmakologicznego

metodami działania farmakologicznego

stosowanych leków

stosowanych leków

Istota terapii

Istota terapii

monitorowanej

monitorowanej

stężeniem leku

stężeniem leku





zależność między

zależność między

działaniem

działaniem

farmakologicznym a

farmakologicznym a

stężeniem

stężeniem

substancji leczniczej we

substancji leczniczej we

krwi lub

krwi lub

w innym dostępnym do

w innym dostępnym do

analizy

analizy

materiale biologicznym

materiale biologicznym

Kryteria wyboru leków

Kryteria wyboru leków

do monitorowania

do monitorowania





wąski współczynnik terapeutyczny

wąski współczynnik terapeutyczny





niebezpieczne działania toksyczne i

niebezpieczne działania toksyczne i

trudny do uchwycenia końcowy

trudny do uchwycenia końcowy

efekt kliniczny

efekt kliniczny





znaczna współzależność między

znaczna współzależność między

stężeniem

stężeniem

a działaniem

a działaniem





zastosowanie w długotrwałej terapii

zastosowanie w długotrwałej terapii

Kryteria wyboru leków do

Kryteria wyboru leków do

monitorowania c.d.

monitorowania c.d.





zastosowanie w chorobach

zastosowanie w chorobach

zagrażających życiu

zagrażających życiu





znaczne różnice osobnicze w

znaczne różnice osobnicze w

zakresie farmakokinetyki

zakresie farmakokinetyki





farmakokinetyka nieliniowa

farmakokinetyka nieliniowa





duży współczynnik dystrybucji

duży współczynnik dystrybucji

Podstawowe wskazania

Podstawowe wskazania

kliniczne do podjęcia terapii

kliniczne do podjęcia terapii

monitorowanej

monitorowanej





brak spodziewanego wyniku leczniczego

brak spodziewanego wyniku leczniczego

lub wystąpienie nieoczekiwanych

lub wystąpienie nieoczekiwanych

objawów toksycznych, mimo

objawów toksycznych, mimo

zaplanowanego schematu dawkowania

zaplanowanego schematu dawkowania

Podstawowe wskazania

Podstawowe wskazania

kliniczne

kliniczne

do podjęcia terapii

do podjęcia terapii

monitorowanej c.d.

monitorowanej c.d.





brak możliwości odpowiedniej

brak możliwości odpowiedniej

klinicznej lub laboratoryjnej kontroli

klinicznej lub laboratoryjnej kontroli

skuteczności i siły farmakologicznego

skuteczności i siły farmakologicznego

działania leku, zwłaszcza wtedy, gdy

działania leku, zwłaszcza wtedy, gdy

lek jest stosowany długotrwale lub w

lek jest stosowany długotrwale lub w

celach zapobiegawczych

celach zapobiegawczych

Podstawowe wskazania

Podstawowe wskazania

kliniczne do podjęcia

kliniczne do podjęcia

terapii monitorowanej c.d.

terapii monitorowanej c.d.





stany chorobowe, w których

stany chorobowe, w których

objawy związane z nieskutecznie

objawy związane z nieskutecznie

leczoną chorobą, są takie

leczoną chorobą, są takie

same,

same,

jak toksyczne objawy działania

jak toksyczne objawy działania

leku

leku

Podstawowe wskazania

Podstawowe wskazania

kliniczne do podjęcia

kliniczne do podjęcia

terapii monitorowanej c.d.

terapii monitorowanej c.d.





różnice międzyosobnicze

różnice międzyosobnicze

farmakokinetyki zależne przede

farmakokinetyki zależne przede

wszystkim od wieku i genotypu

wszystkim od wieku i genotypu

Podstawowe wskazania

Podstawowe wskazania

kliniczne do podjęcia

kliniczne do podjęcia

terapii monitorowanej c.d.

terapii monitorowanej c.d.





współistnienie chorób narządów

współistnienie chorób narządów

odpowiedzialnych za losy leków w

odpowiedzialnych za losy leków w

organizmie

organizmie

(

(

niewydolność nerek, ciężkie schorzenia

niewydolność nerek, ciężkie schorzenia

wątroby, choroby przewodu pokarmowego

wątroby, choroby przewodu pokarmowego

i wątroby, stany patologiczne, którym

i wątroby, stany patologiczne, którym

towarzyszy hipo- lub dysproteinemia,

towarzyszy hipo- lub dysproteinemia,

zaburzenia gospodarki wodno-

zaburzenia gospodarki wodno-

elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

)

)

Podstawowe wskazania

Podstawowe wskazania

kliniczne do podjęcia

kliniczne do podjęcia

terapii monitorowanej c.d.

terapii monitorowanej c.d.





równoczesne stosowanie innych

równoczesne stosowanie innych

leków, zwłaszcza gdy istnieje

leków, zwłaszcza gdy istnieje

możliwość wystąpienia między

możliwość wystąpienia między

nimi interakcji

nimi interakcji

Podstawowe wskazania

Podstawowe wskazania

kliniczne do podjęcia

kliniczne do podjęcia

terapii monitorowanej c.d.

terapii monitorowanej c.d.





ochrona przed toksycznym

ochrona przed toksycznym

działaniem niektórych substancji

działaniem niektórych substancji

celowo stosowanych w dużych

celowo stosowanych w dużych

dawkach dla uzyskania lepszego

dawkach dla uzyskania lepszego

wyniku leczniczego

wyniku leczniczego

(

(

folinian wapniowy + metotreksat

folinian wapniowy + metotreksat

)

)

Podstawowe wskazania

Podstawowe wskazania

kliniczne do podjęcia

kliniczne do podjęcia

terapii monitorowanej c.d.

terapii monitorowanej c.d.





ocena wartości terapeutycznej

ocena wartości terapeutycznej

nowych leków

nowych leków

Zasada racjonalnej farmakoterapii

Zasada racjonalnej farmakoterapii

opartej na pomiarach stężeń leku

opartej na pomiarach stężeń leku

we krwi

we krwi





opracowanie takiego schematu

opracowanie takiego schematu

dawkowania leku, aby w stanie

dawkowania leku, aby w stanie

stacjonarnym jego stężenie

stacjonarnym jego stężenie

mieściło

mieściło

się w granicach między

się w granicach między

minimalnym stężeniem działającym

minimalnym stężeniem działającym

a

a

minimalnym stężeniem

minimalnym stężeniem

toksycznym

toksycznym

Czynniki zmieniające

Czynniki zmieniające

kinetykę leków

kinetykę leków





choroby towarzyszące –

choroby towarzyszące –

nerek,

nerek,

wątroby, przewodu pokarmowego,

wątroby, przewodu pokarmowego,

tarczycy, zaburzenia wiązania leków z

tarczycy, zaburzenia wiązania leków z

białkami krwi

białkami krwi





reaktywność receptorów

reaktywność receptorów





równoczesne stosowanie innych

równoczesne stosowanie innych

leków i wynikające z tego

leków i wynikające z tego

interakcje

interakcje

Czynniki zmieniające

Czynniki zmieniające

kinetykę leków c.d.

kinetykę leków c.d.





zmienność osobnicza

zmienność osobnicza

uwarunkowana genotypem,

uwarunkowana genotypem,

płcią, wiekiem

płcią, wiekiem





niewłaściwe dawkowanie

niewłaściwe dawkowanie





zła dostępność biologiczna

zła dostępność biologiczna





czynniki środowiska, zwłaszcza

czynniki środowiska, zwłaszcza

palenie tytoniu

palenie tytoniu

Czynniki zmieniające

Czynniki zmieniające

kinetykę leków c.d.

kinetykę leków c.d.



niezgodne z zaleceniami stosowanie

leku przez chorego



zakłócenia analityczne

, jak np.

obecność immunoreaktywnej
substancji digoksynopodobnej
(

Digoxin-Like Immunoreactive

Substance – DLIS

) w surowicy

Genetycznie

Genetycznie

ukierunkowana terapia

ukierunkowana terapia

monitorowana

monitorowana



łączne wykorzystanie

farmakogenetyki
i tradycyjnej terapii
monitorowanej stężeniami leków
w organizmie do zwiększania
skuteczności i bezpieczeństwa
farmakoterapii

Genetycznie

Genetycznie

ukierunkowana terapia

ukierunkowana terapia

monitorowana

monitorowana



oznaczanie fenotypu i genotypu chorego

przed rozpoczęciem leczenia pozwala
na modyfikację dawki a priori, takich
leków jak:

merkaptopuryna, tioguanina,

fluorouracyl, azatiopryna, trastuzumab,
irynotekan, trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne, leki
przeciwarytmiczne

Czas pobierania próbek

Czas pobierania próbek

krwi do oznaczania stężeń

krwi do oznaczania stężeń

leków

leków



po osiągnięciu

stanu

stacjonarnego



przed następnym podaniem

kolejnej dawki leku, zazwyczaj
rano (

stężenie minimalne

, Cmin

– trough concentration)

Czas pobierania próbek

Czas pobierania próbek

krwi do oznaczania stężeń

krwi do oznaczania stężeń

leków

leków



w rzadkich przypadkach, podczas

stosowania leków toksycznych, np.

antybiotyków
aminoglikozydowych

, istnieje

wskazanie do dodatkowego
oznaczenia

stężenia maksymalnego

(Cmax – peak concentration)

Wskazania do oznaczania

Wskazania do oznaczania

stężenia wolnej frakcji leku

stężenia wolnej frakcji leku



stany chorobowe wątroby i nerek
z towarzyszącą hipoalbuminemią



równoczesne stosowanie substancji
leczniczych, mających właściwości
konkurencyjnego wypierania innych
leków z połączeń z białkami krwi

Wskazania do oznaczania

Wskazania do oznaczania

stężenia wolnej frakcji leku

stężenia wolnej frakcji leku

c.d.

c.d.



nieliniowość procesu wiązania z
białkami krwi (salicylany, prednizolon,
fenylbutazon, teofilina, dizopiramid)



zwiększenie stężenia 1-kwaśnej

glikoproteiny w niektórych stanach
patologicznych, np. w zawale serca

Obliczanie zmienionej dawki lub

Obliczanie zmienionej dawki lub

zmienionego przedziału dawkowania dla

zmienionego przedziału dawkowania dla

leków podlegających prawom

leków podlegających prawom

farmakokinetyki liniowej

farmakokinetyki liniowej

Dawka

Dawka

zmieniona

zmieniona

=

=

Dawka

Dawka

poprzednia

poprzednia

x

x

Stężenie leku we krwi wskazane

Stężenie leku we krwi wskazane

Stężenie leku we krwi oznaczone

Stężenie leku we krwi oznaczone

Przedział

Przedział

dawkowania

dawkowania

zmieniony

zmieniony

=

=

Przedział

Przedział

dawkowania

dawkowania

poprzedni

poprzedni

x

x

Stężenie leku we krwi oznaczone

Stężenie leku we krwi oznaczone

Stężenie leku we krwi wskazane

Stężenie leku we krwi wskazane

Leki, których stosowanie jest

Leki, których stosowanie jest

zalecane

zalecane

w oparciu o rutynową terapię

w oparciu o rutynową terapię

monitorowaną

monitorowaną





glikozydy nasercowe (

glikozydy nasercowe (

digoksyna,

digoksyna,

digitoksyna

digitoksyna

)

)





leki przeciwarytmiczne (

leki przeciwarytmiczne (

amiodaron,

amiodaron,

dizopyramid, flekainid, lidokaina,

dizopyramid, flekainid, lidokaina,

prokainamid, propafenon,

prokainamid, propafenon,

propranolol

propranolol

)

)





leki przeciwpadaczkowe (

leki przeciwpadaczkowe (

fenytoina,

fenytoina,

fenobarbital, karbamazepina,

fenobarbital, karbamazepina,

prymidon, etosuksymid, kwas

prymidon, etosuksymid, kwas

walproinowy

walproinowy

)

)

Leki, których stosowanie jest

Leki, których stosowanie jest

zalecane w oparciu o

zalecane w oparciu o

rutynową terapię

rutynową terapię

monitorowaną c.d.

monitorowaną c.d.





trójpierścieniowe leki

trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne (

przeciwdepresyjne (

amitryptylina,

amitryptylina,

dezipramina, imipramina,

dezipramina, imipramina,

nortryptylina

nortryptylina

)

)





preparaty litu

preparaty litu





antybiotyki aminoglikozydowe

antybiotyki aminoglikozydowe

(

(

gentamycyna, tobramycyna,

gentamycyna, tobramycyna,

netylmycyna, amikacyna,

netylmycyna, amikacyna,

dibekacyna, streptomycyna,

dibekacyna, streptomycyna,

kanamycyna

kanamycyna

)

)

Leki, których stosowanie jest

Leki, których stosowanie jest

zalecane w oparciu o

zalecane w oparciu o

rutynową terapię

rutynową terapię

monitorowaną c.d.

monitorowaną c.d.





teofilina

teofilina





metotreksat

metotreksat





cyklosporyna,

cyklosporyna,

takrolimus

takrolimus

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

glikozydów nasercowych

glikozydów nasercowych

digoksyna

digoksyna

0,8-2,0

0,8-2,0





g/l

g/l

digitoksyna

digitoksyna

10-25

10-25





g/l

g/l

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń

stężeń

glikozydów

glikozydów

nasercowych

nasercowych





rozbieżność

rozbieżność

między spodziewanym,

między spodziewanym,

na podstawie racjonalnych

na podstawie racjonalnych

przesłanek, a uzyskanym efektem

przesłanek, a uzyskanym efektem

terapii

terapii





stan kliniczny

stan kliniczny

chorego ograniczający

chorego ograniczający

lub

lub

uniemożliwiający

uniemożliwiający

właściwą ocenę

właściwą ocenę

powikłań ponaparstnicowych

powikłań ponaparstnicowych





ciąża

ciąża





okres laktacji

okres laktacji

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń

stężeń

glikozydów

glikozydów

nasercowych c.d.

nasercowych c.d.





choroby wątroby, niewydolność nerek,

choroby wątroby, niewydolność nerek,

niedoczynność i nadczynność tarczycy,

niedoczynność i nadczynność tarczycy,

hipoalbuminemia

hipoalbuminemia





równoczesne stosowanie leków

równoczesne stosowanie leków

zwiększających stężenie digoksyny w

zwiększających stężenie digoksyny w

osoczu o 60-300% (

osoczu o 60-300% (

amiodaron,

amiodaron,

diltiazem, chinidyna, werapamil,

diltiazem, chinidyna, werapamil,

nifedypina, indometacyna,

nifedypina, indometacyna,

spironolakton, gentamycyna,

spironolakton, gentamycyna,

tetracykliny, cefradyna, erytromycyna

tetracykliny, cefradyna, erytromycyna

)

)

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

chinidyny

chinidyny

2 -5 mg/l

2 -5 mg/l

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń

stężeń

leków

leków

przeciwarytmicznych

przeciwarytmicznych

chinidyna

chinidyna





marskość wątroby, hipoproteinemia,

marskość wątroby, hipoproteinemia,

ciężka niewydolność krążenia,

ciężka niewydolność krążenia,

upośledzenie czynności nerek

upośledzenie czynności nerek





wiek (niemowlęta)

wiek (niemowlęta)





równoczesne stosowanie

równoczesne stosowanie

innych leków

innych leków

zwiększających stężenie chinidyny

zwiększających stężenie chinidyny

(

(

cymetydyna, itrakonazol, ketokonazol,

cymetydyna, itrakonazol, ketokonazol,

cyprofloksacyna, metronidazol,

cyprofloksacyna, metronidazol,

erytromycyna, klarytromycyna,

erytromycyna, klarytromycyna,

fluwoksamina

fluwoksamina

)

)

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

prokainamidu

prokainamidu

4-10

4-10

mg/l

mg/l

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń

stężeń

leków

leków

przeciwarytmicznych

przeciwarytmicznych

prokainamid

prokainamid





genetycznie uwarunkowany

genetycznie uwarunkowany

polimorfizm acetylacji do

polimorfizm acetylacji do

aktywnego farmakologicznie

aktywnego farmakologicznie

metabolitu N-acetyloprokainamidu

metabolitu N-acetyloprokainamidu





niewydolność nerek

niewydolność nerek





duża osobnicza zmienność

duża osobnicza zmienność

procesów wchłaniania, dystrybucji,

procesów wchłaniania, dystrybucji,

metabolizmu

metabolizmu

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

lidokainy

lidokainy

1,5-5 mg/l

1,5-5 mg/l

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń

stężeń

leków

leków

przeciwarytmicznych

przeciwarytmicznych

lidokaina

lidokaina





stany patologiczne, w których

stany patologiczne, w których

zmniejsza się ukrwienie wątroby

zmniejsza się ukrwienie wątroby

(zastoinowa niewydolność

(zastoinowa niewydolność

krążenia, wstrząs sercopochodny)

krążenia, wstrząs sercopochodny)





równoczesne stosowanie leków

równoczesne stosowanie leków

zwiększających stężenie lidokainy

zwiększających stężenie lidokainy

(

(

propranolol, meksyletyna,

propranolol, meksyletyna,

cymetydyna

cymetydyna

)

)





wlew leku trwający dłużej niż 24 h

wlew leku trwający dłużej niż 24 h

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

propafenonu

propafenonu

42-1679

42-1679





g/l

g/l

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń

stężeń

leków

leków

przeciwarytmicznych

przeciwarytmicznych

propafenon

propafenon





genetycznie uwarunkowany

genetycznie uwarunkowany

polimorfizm utleniania

polimorfizm utleniania

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

leków

leków

przeciwpadaczkowych

przeciwpadaczkowych

fenytoina

fenytoina

10-20 mg/l

10-20 mg/l

fenobarbital

fenobarbital

10-40 mg/l

10-40 mg/l

karbamazepina

karbamazepina

4-11 mg/l

4-11 mg/l

prymidon

prymidon

5-15 mg/l

5-15 mg/l

etosuksimid

etosuksimid

40-100 mg/l

40-100 mg/l

kwasu walproinowy

kwasu walproinowy

50-100

50-100

mg/l

mg/l

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

przeciwpadaczkowych

przeciwpadaczkowych





wąski współczynnik terapeutyczny

wąski współczynnik terapeutyczny

wielu leków przeciwpadaczkowych

wielu leków przeciwpadaczkowych

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

przeciwpadaczkowych c.d.

przeciwpadaczkowych c.d.





niepowodzenie monoterapii

niepowodzenie monoterapii

,

,

spowodowane zbyt małym stężeniem leku

spowodowane zbyt małym stężeniem leku

w surowicy wynikającym z:

w surowicy wynikającym z:





niestosowania się pacjenta do zaleceń

niestosowania się pacjenta do zaleceń

lekarskich,

lekarskich,





zaburzeń wchłaniania,

zaburzeń wchłaniania,





zmian farmakokinetyki wywołanych

zmian farmakokinetyki wywołanych

czynnikami egzo- i endogennymi

czynnikami egzo- i endogennymi

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

przeciwpadaczkowych c.d.

przeciwpadaczkowych c.d.





występowanie objawów niepożądanych

występowanie objawów niepożądanych

podczas leczenia przeciwpadaczkowego,

podczas leczenia przeciwpadaczkowego,

związanych z:

związanych z:





współistnieniem chorób wątroby, nerek

współistnieniem chorób wątroby, nerek

lub

lub

innych stanów, w których dochodzi do

innych stanów, w których dochodzi do

utraty białek, zwłaszcza albumin

utraty białek, zwłaszcza albumin

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

przeciwpadaczkowych c.d.

przeciwpadaczkowych c.d.





występowanie objawów niepożądanych

występowanie objawów niepożądanych

podczas leczenia przeciwpadaczkowego,

podczas leczenia przeciwpadaczkowego,

związanych z:

związanych z:





równoczesnym stosowaniem innych leków

równoczesnym stosowaniem innych leków

zwiększających stężenie leków

zwiększających stężenie leków

przeciwpadaczkowych

przeciwpadaczkowych

(

(

erytromycyna, klarytromycyna +

erytromycyna, klarytromycyna +

karbamazepina

karbamazepina

)

)

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

przeciwpadaczkowych c.d.

przeciwpadaczkowych c.d.





występowanie objawów niepożądanych

występowanie objawów niepożądanych

podczas leczenia przeciwpadaczkowego,

podczas leczenia przeciwpadaczkowego,

związanych z:

związanych z:





równoczesnym stosowaniem kilku leków

równoczesnym stosowaniem kilku leków

przeciwpadaczkowych nawzajem

przeciwpadaczkowych nawzajem

zwiększających swoje stężenie

zwiększających swoje stężenie

(

(

kwas walproinowy + fenytoina

kwas walproinowy + fenytoina

)

)

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

przeciwpadaczkowych c.d.

przeciwpadaczkowych c.d.





bardzo

bardzo

młody wiek

młody wiek

(wcześniaki,

(wcześniaki,

noworodki, niemowlęta)

noworodki, niemowlęta)





ciąża

ciąża

u chorej na padaczkę

u chorej na padaczkę

(w ostatnim okresie ciąży wzrasta

(w ostatnim okresie ciąży wzrasta

stężenie wolnej frakcji

stężenie wolnej frakcji

fenytoiny,

fenytoiny,

karbamazepiny, kwasu

karbamazepiny, kwasu

walproinowego

walproinowego

)

)





nieliniowość

nieliniowość

kinetyki (

kinetyki (

fenytoina

fenytoina

)

)

Zakres stężeń terapeutycznych

Zakres stężeń terapeutycznych

trójpierścieniowych leków

trójpierścieniowych leków

przeciwdepresyjnych

przeciwdepresyjnych

amitryptylina

amitryptylina

120-250

120-250





g/l

g/l

dezipramina

dezipramina

125-300

125-300





g/l

g/l

imipramina

imipramina

150-250

150-250





g/l

g/l

nortryptylina

nortryptylina

50-150

50-150





g/l

g/l

fluoksetyna

fluoksetyna

100-800

100-800





g/l

g/l

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

przeciwdepresyjnych

przeciwdepresyjnych





wąski

wąski

współczynnik terapeutyczny;

współczynnik terapeutyczny;

brak zadowalającego efektu

brak zadowalającego efektu

klinicznego i nasilenie depresji

klinicznego i nasilenie depresji





genetycznie

genetycznie

uwarunkowany

uwarunkowany

polimorfizm

polimorfizm

ich utleniania

ich utleniania





występowanie

występowanie

działań

działań

niepożądanych

niepożądanych





podawanie

podawanie

dużych

dużych

dawek leków

dawek leków

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

przeciwdepresyjnych c.d.

przeciwdepresyjnych c.d.





podejrzenie

podejrzenie

braku współpracy

braku współpracy

między chorym a lekarzem

między chorym a lekarzem





choroby

choroby

serca, wątroby, nerek

serca, wątroby, nerek





zaawansowany

zaawansowany

wiek

wiek





przedawkowanie

przedawkowanie

lub podejrzenie

lub podejrzenie

zatrucia lekiem

zatrucia lekiem

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

przeciwdepresyjnych c.d.

przeciwdepresyjnych c.d.





możliwość wystąpienia

możliwość wystąpienia

interakcji

interakcji

(leki i inne substancje zwiększające

(leki i inne substancje zwiększające

stężenie TLPD –

stężenie TLPD –

cymetydyna, haloperidol,

cymetydyna, haloperidol,

pochodne fenotiazyny, chloramfenikol,

pochodne fenotiazyny, chloramfenikol,

flukonazol, werapamil, diltiazem,

flukonazol, werapamil, diltiazem,

propafenon, chinidyna, rytonawir,

propafenon, chinidyna, rytonawir,

doustne środki antykoncepcyjne

doustne środki antykoncepcyjne

)

)

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

litu

litu

0,3-1,3 mmol/l

0,3-1,3 mmol/l

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń preparatów litu

stężeń preparatów litu





duża nefro- i neuro

duża nefro- i neuro

toksyczność

toksyczność





równoczesne

równoczesne

stosowanie innych

stosowanie innych

leków

leków

zwiększających

zwiększających

kardiotoksyczność preparatów litu

kardiotoksyczność preparatów litu

(

(

tiazydowe leki moczopędne,

tiazydowe leki moczopędne,

niesteroidowe leki przeciwzapalne,

niesteroidowe leki przeciwzapalne,

środki znieczulenia ogólnego

środki znieczulenia ogólnego

)

)





współistnienie

współistnienie

innych chorób

innych chorób





ciąża

ciąża

Zakres stężeń terapeutycznych

Zakres stężeń terapeutycznych

antybiotyków

antybiotyków

aminoglikozydowych

aminoglikozydowych

amikacyna

amikacyna

20-30 mg/l

20-30 mg/l

gentamycyna

gentamycyna

5-12 mg/l

5-12 mg/l

dibekacyna

dibekacyna

5-12 mg/l

5-12 mg/l

netylmycyna

netylmycyna

5-12 mg/l

5-12 mg/l

tobramycyna

tobramycyna

5-12 mg/l

5-12 mg/l

streptomycyna

streptomycyna

15-40 mg/l

15-40 mg/l

wankomycyna

wankomycyna

20-40 mg/l

20-40 mg/l

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń antybiotyków

stężeń antybiotyków

aminoglikozydowych

aminoglikozydowych





wąski

wąski

współczynnik terapeutyczny

współczynnik terapeutyczny





duża oto- i nefro

duża oto- i nefro

toksyczność

toksyczność





konieczność stosowania

konieczność stosowania

dłużej niż

dłużej niż

tydzień

tydzień





stosowanie

stosowanie

innych leków

innych leków

oto- i

oto- i

nefrotoksycznych

nefrotoksycznych





różnice toksyczności zależne od

różnice toksyczności zależne od

wieku

wieku

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń antybiotyków

stężeń antybiotyków

aminoglikozydowych c.d.

aminoglikozydowych c.d.





upośledzenie

upośledzenie

czynności nerek

czynności nerek





leczenie

leczenie

dużymi

dużymi

dawkami

dawkami





hipowolemia

hipowolemia





uprzednie uszkodzenie

uprzednie uszkodzenie

słuchu lub nerek

słuchu lub nerek





ponowna terapia

ponowna terapia

antybiotykami

antybiotykami

aminoglikozydowymi

aminoglikozydowymi





stosowanie u chorych poddanych

stosowanie u chorych poddanych

dializie

dializie

otrzewnowej, hemodializie, transplantacji

otrzewnowej, hemodializie, transplantacji

nerek

nerek

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

teofiliny

teofiliny

8-20 mg/l

8-20 mg/l

Wskazania do monitorowania stężeń

Wskazania do monitorowania stężeń

teofiliny

teofiliny





trudna do przewidzenia u poszczególnych

trudna do przewidzenia u poszczególnych

chorych zależność między dzienną

chorych zależność między dzienną

standardową dawką leku a jego stężeniem

standardową dawką leku a jego stężeniem

we krwi

we krwi





wąski współczynnik terapeutyczny

wąski współczynnik terapeutyczny





duże różnice indywidualne w eliminacji,

duże różnice indywidualne w eliminacji,

zwłaszcza biotransformacji leku, nawet u

zwłaszcza biotransformacji leku, nawet u

osób z wydolną wątrobą

osób z wydolną wątrobą

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń

stężeń

teofiliny

teofiliny

c.d.

c.d.





stany patologiczne (

stany patologiczne (

choroby

choroby

wątroby i

wątroby i

nerek)

nerek)





wiek

wiek

(niemowlęta, osoby starsze)

(niemowlęta, osoby starsze)





palenie

palenie

tytoniu

tytoniu





dieta

dieta





spożywanie dużych ilości tłuszczu

spożywanie dużych ilości tłuszczu





dieta wysokobiałkowa a

dieta wysokobiałkowa a

niskowęglowodanowa

niskowęglowodanowa

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń

stężeń

teofiliny

teofiliny

c.d.

c.d.





równoczesne stosowanie

równoczesne stosowanie

leków

leków

i innych

i innych

substancji

substancji

zwiększających

zwiększających

stężenia teofiliny

stężenia teofiliny

(

(

antybiotyki makrolidowe, fluorochinolony,

antybiotyki makrolidowe, fluorochinolony,

cymetydyna, zileuton, doustne środki

cymetydyna, zileuton, doustne środki

antykoncepcyjne

antykoncepcyjne

)

)





równoczesne stosowanie

równoczesne stosowanie

leków

leków

i innych

i innych

substancji

substancji

zmniejszających

zmniejszających

stężenia

stężenia

teofiliny (

teofiliny (

barbiturany, ryfampicyna,

barbiturany, ryfampicyna,

fenytoina, preparaty dziurawca

fenytoina, preparaty dziurawca

)

)

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń

stężeń

metotreksatu

metotreksatu





stosowanie dużych dawek leku z ochroną

stosowanie dużych dawek leku z ochroną

folinianem wapniowym

folinianem wapniowym





współistnienie

współistnienie

niewydolności

niewydolności

nerek, wątroby,

nerek, wątroby,

obecność

obecność

płynu wysiękowego

płynu wysiękowego

w jamach ciała

w jamach ciała





równoczesne podawanie innych

równoczesne podawanie innych

leków

leków

nasilających toksyczność cytostatyku

nasilających toksyczność cytostatyku

(

(

salicylany, sulfonamidy, probenecyd,

salicylany, sulfonamidy, probenecyd,

niesteroidowe leki przeciwzapalne,

niesteroidowe leki przeciwzapalne,

cefalotyna, penicylina, antybiotyki

cefalotyna, penicylina, antybiotyki

aminoglikozydowe, cisplatyna, cyklosporyna

aminoglikozydowe, cisplatyna, cyklosporyna

)

)

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

cyklosporyny

cyklosporyny

terapia indukująca: 150-

terapia indukująca: 150-

350 ng/l

350 ng/l

100-350

100-350

ng/l

ng/l

terapia podtrzymująca:

terapia podtrzymująca:

100-250 ng/l

100-250 ng/l

Zakres stężeń

Zakres stężeń

terapeutycznych

terapeutycznych

takrolimusa

takrolimusa

0,2-2,0

0,2-2,0





g/l (surowica)

g/l (surowica)

4-40

4-40





g/l (pełna krew)

g/l (pełna krew)

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

immunosupresyjnych

immunosupresyjnych

cyklosporyna, takrolimus

cyklosporyna, takrolimus





mały współczynnik leczniczy

mały współczynnik leczniczy





duża zmienność farmakokinetyki

duża zmienność farmakokinetyki

wewnątrz- i międzyosobnicza

wewnątrz- i międzyosobnicza





częste dawkowanie u chorych w

częste dawkowanie u chorych w

ciężkim stanie

ciężkim stanie

Wskazania do monitorowania

Wskazania do monitorowania

stężeń leków

stężeń leków

immunosupresyjnych

immunosupresyjnych

cyklosporyna, takrolimus

cyklosporyna, takrolimus

c.d.

c.d.





możliwość określenia sytuacji

możliwość określenia sytuacji

zagrożenia odrzuceniem przeszczepu

zagrożenia odrzuceniem przeszczepu

lub działania nefrotoksycznego leku

lub działania nefrotoksycznego leku





interakcje z innymi łącznie

interakcje z innymi łącznie

stosowanymi lekami

stosowanymi lekami





sprawdzenie współdziałania chorego

sprawdzenie współdziałania chorego

z lekarzem

z lekarzem

Korzyści

Korzyści

związane z prowadzeniem

związane z prowadzeniem

terapii monitorowanej stężeniami

terapii monitorowanej stężeniami

leków

leków





zwiększenie skuteczności i

zwiększenie skuteczności i

bezpieczeństwa stosowanych leków

bezpieczeństwa stosowanych leków





możliwość indywidualnego doboru

możliwość indywidualnego doboru

dawki leku

dawki leku





możliwość szybkiej interwencji

możliwość szybkiej interwencji

lekarskiej w sytuacji zmieniającego

lekarskiej w sytuacji zmieniającego

się stanu klinicznego chorego

się stanu klinicznego chorego

Korzyści związane z prowadzeniem

Korzyści związane z prowadzeniem

terapii monitorowanej stężeniami

terapii monitorowanej stężeniami

leków c.d.

leków c.d.





zmniejszenie częstości występowania

zmniejszenie częstości występowania

i nasilenia objawów niepożądanych

i nasilenia objawów niepożądanych





możliwość stosowania dużych dawek

możliwość stosowania dużych dawek

leków

leków





możliwość wykrycia zagrożenia

możliwość wykrycia zagrożenia

objawami niepożądanymi przed ich

objawami niepożądanymi przed ich

klinicznym wystąpieniem

klinicznym wystąpieniem

Korzyści związane z prowadzeniem

Korzyści związane z prowadzeniem

terapii monitorowanej stężeniami

terapii monitorowanej stężeniami

leków c.d.

leków c.d.





możliwość sprawdzenia czy

możliwość sprawdzenia czy

chory stosuje się do zaleceń

chory stosuje się do zaleceń

lekarza

lekarza





skrócenie czasu leczenia

skrócenie czasu leczenia





zmniejszenie kosztów leczenia

zmniejszenie kosztów leczenia