22.06.21

1

Zaburzenia gospodarki

kwasowo – zasadowej

rozpoznawanie i leczenie.

22.06.21

2

Organizm ludzki utrzymuje w warunkach

fizjologicznych stałe stężenie jonów H

+

we krwi

( izohydria ) wynoszące 35-45 mml/l

( pH =7.45 –7.35 ), pomimo stałej generacj H

+

dzięki obecności 2 pozakomórkowych i 2

śródkomórkowych układów buforowych.

W przestrzeni wodnej pozakomórkowej

są to

układy buforowe – wodorowęglanowy i

białczanowy.

W przestrzeni wodnej śródkomórkowej

są to

układy buforowe – fosforanowy i

hemoglobinianowy.

22.06.21

3

Układy buforowe ustroju ludzkiego.

Wodorowęglanowy.
Białczanowy.

Hemoglobinianowy.

Fosforanowy.

22.06.21

4

Układ buforowy wodorowęglanowy.

łatwość usuwania przez płuca produktu
odwodnienia kwasu węglowego (CO

2

)

reakcja przebiega w układzie otwartym
– szybkie usuwanie (CO

2

) drogą płuc

sprawia ,że stanowi on najważniejszy
układ buforowy płynu
pozakomórkowego zapewniając
izohydrię

22.06.21

5

Układ buforowy fosforanowy.

główny układ buforowy
wewnątrzkomórkowy
w warunkach wzmożonego powstawania
jonów H

+

fosforan

dwuzasadowy( Na

2

HPO

4

) wiążąc jeden

jon H

+

przekształca się w fosforan

jednozasadowy (NaH

2

PO

4

)

fosforan jednozasadowy ulega wydaleniu
przez nerki

22.06.21

6

Układ białczanowy

.

Stanowią go w roztworze kwaśnym
grupy zasadowe a w roztworze
zasadowym grupy fenolowe
aminokwasów białek
Stanowią ważny
wewnątrzkomórkowy układ
buforowy

22.06.21

7

Układ hemoglobinianowy

jest najważniejszym układem
buforującym wśród białek ( Hg
stanowi ¾ całego białka krwi

22.06.21

8

Pojęcia podstawowe.

Odczyn roztworu – pH.

Według teorii Bronsteda kwasem nazywamy

cząsteczki, które mają zdolność oddawania

jonów H

+

czyli są dostawcami protonów a

zasadami substancje, które przyłączają jony H

+

czyli są ich biorcami.

NH

3

+ H

+

NH

4

(zasada )

HCO

3

+ H

+

H

2

0 + C0

2

( zasada )

22.06.21

9

pH = - log ( H

+

)

Krytyka pojęcia pH roztworu:

-wartość stężenia jonów H

+

w skali pH odzwierciedla skalę logarytmiczną

spadek pH z 7.7 do 7.4 powoduje wzrost stężenia

H

+

z 20 d0 40 nmol/l

spadek pH z 7.4 d0 7.1 wzrost stężenia H

+

z 40

do 80 nmol/l

22.06.21

10

Równanie Hendersona _ Hasselbacha.

pH = pK + log HCO

3

-

H

2

C03

pH = 6.1 + log HC0

3

pC0

2

x0.03

Gdzie pC0

2

=mmHg

komponenta
metaboliczna

komponenta
oddechowa

22.06.21

11

Normy.

pH 7.36 – 7.44

pC0

2

33-44 mmHg

stand. HCO

3

22-26 mmol/l

BE +/- 2 mmol/l

p0

2

75 – 100 mmHg

22.06.21

12

pH -

największą przydatność kliniczną ma

pomiar pH krwi tętniczej lub arterializowanej krwi

włośniczkowej

stand. HCO

3

– oznacza stężenie wodorowęglanów

w osoczu uzyskanym z krwi całkowicie

utlenowanej i wysyconej dwutlenkiem wegla prz

ciś. cząstkowym 40 mmHg w tem. 37

o

C

BE – nadmiar zasad

, określa tę ilość kwaśności

lub zasadowości miareczkowej jaką uzyskuje się

miareczkując roztwór do pH = 7.40 prz pCO

2

40

mmHg w tem. 37

o

C.

Jeżeli BE jest ujemne oznacza to nadmiar

kwasów nielotnych lub deficyt zasad.

22.06.21

13

Pojęcie luki anionowej.

Zgodnie z prawem elektroobojętności plynów

ustrojowych suma ładunków dodatnich w płynach

ustrojowych musi równać sumie ładunków

ujemnych. ( stęż kationów = stęż anionów ).

Norma 12 mEql +/- 4

LA =( Na

+

) – ( Cl

-

+ HCO

3

) .

Zwiększenie luki aninowej:

- zmniejszenia stężenia sumy kationów

( hipomagnezemia, hipokalcemia, hipokalemia)

-zwiększenia sumy anionów (kwasy –

acetooctowy, beta- hydroksymasłowy, mlekowy,

fosforowy i siarkowy: w zatruciach salicylanami,

paraldehydem, metanolem, glikolem etylenowym

)

22.06.21

14

Zmniejszenie luki anionowej.

-zwiększenie sumy kationów ( hiperkalemia,

hiperkalcemia, hipermagnezemia , gammapatie

monoklonalne IgG )

- zmniejszenie sumy anionów ( w

hipoalbuminemii )

22.06.21

15

Kationy mEq/l

Aniony mEq/l

K 4.5
Ca 5.0
Mg 1.5

Bialka 15
Fosforany 2
Siarczany 1
Kwasy

organiczne 5

Razem 11

mEq/l

Rzem 23 mEq/l

Stężenia kationów i anionów tworzących
lukę aninowa

.

22.06.21

16

Kliniczna wartość oznaczania luki anionowej.

Kwasica metaboliczna.

Z normalna luka aninową Ze zwiększoną luka
aninową

Z hiperchloremia ;

kwasica wywołana
biegunką, kwasica
kanalikowa
nerkowa,
nadczynność
przytarczyc,
diuramid, z
rozcieńczenia 0.9 %
NaCl

Z prawidł lub
zmniejsz stęż Cl –z
rozcień płyn
bezelektrolitowymi

Kw. endogenne:
ketonowe(cukrzycowa,
głodowa,
poalkoholowa),mleczan
owa, mocznicowa,
śpiączka cukrzyc.
Hipermolarna

Kw egzogenne:glikol
etylenowy, metanol,
salicylanu, kw.
mrówkowy i szczawiowy

22.06.21

17

Rola nerki w gospodarce kwasowo – zasadowej.

Rola nerek w gospodarce wydz.H

+

polega na:

- resorpcji zwrotnej wodorowęglanów

przesączonych w kłębuszkach nerkowych

( zachodzi dzięki wydzielaniu H

+

z kanalików

proksymalnych.

NaHC0

3

+ H

+

H

2

C0

3

+ Na

+

H

2

0 + CO

2

Na

+ ( do nerki )

22.06.21

18

- Regeneracja wodorowęglanów w procesie

wytwarzania kwaśności miareczkowej i

amoniogenezy

Kwaśność
miareczkowa.

Na

2

HP0

4

H

+

NaH

2

P0

4

+

Na

( do nerki )

Amoniogeneza.

NH

3,

H

+

,

NaCl

św. kanalika

Komórka
kanali.

mocz

Na

+

NH

4

Cl

22.06.21

19

Podział zaburzeń równowagi kwasowo-

zasadowej.

Wyróżniamy :

1. Zaburzenia oddechowe.

2. Zaburzenia metaboliczne.

3. Zaburzenia mieszane.

22.06.21

20

Rodzaj

zaburz

enia

pH

pCO

2

HCO

3

Kw.

Metab.
Zas.
Metab
Kw.

Oddec

h
Zas.

oddech

Zaburzenia równowagi kwasowo –
zasadowej .

22.06.21

21

Kwasica oddechowa.

Kwasica oddechowa ostra

– jest następstwem

retencji CO

2

wywołanej porażeniem nerwowej

regulacji oddychania(uszkodzenie pnia mózgu w

czasie niewłaściwie leczonej hiponatriemii,

porażenia ośrodka oddechowego lekami

_morfina, barbiturany, status epilepticus,

uszkodzenie górnego odcinka rdzenia

kręgowego, zespół Guillain- Barre, miasthenia

gravis,złamanie żeber, zapalenie płuc,odma

opłucnowa, obrzęk płuc,niedodma, ostra

niewydolność serca, choroba górska.

22.06.21

22

Obraz kliniczny.

Klinicznie –

dopiero gdy hipowentylacja

spowoduje hipoksemię i sinicę.

Objawy mózgowe- bóle głowy, senność, drżenie

mięśni, obrzęk tarczy n.II, zaburzenia

świadomości ( maska guza mózgu ).

Niebezpieczeństwo - zaburzenia rytmu serca,

migotanie komór.

Leczenie ;

1. Przyczynowe ( leczenie zapaleń , środki

wykrztuśne,)

2. W stanach zagrożenian życia – intubacji i

tracheostomia

3. P/wskazane –środki nasenne, narkotyczne.

4. Tlenoterapia – mieszanki 3-5 % C0

2

+

95 % 0

2

.

22.06.21

23

Kwasica oddechowa przewlekł

– jest

zaburzeniem rownowagi kwasowo- zasadowej

spowodowanym wzrostem ciśnienia

cząsteczkowego C0

2

krwi. Powyższe objawy są

wywołane depresją nerowej regulacji

oddychania, przewlekłymi chorobami kości,

mięśni,płuc, opłucnej orez serca.

Kliniczne –

dominują objawy choroby

podstawowej oraz niewydolności

oddechowej( sinica, hipoksemia, hiperkapnia,

cechy przeciążenia PK).

Leczenia przyczynowe i tlenoterapia.

22.06.21

24

Zasadowica odechowa

jest to zaburzenie równowagi

kwasowozasadowej, w którym dochodzi do

pierwotnego zmniejszenia pC0

2

uwarunkowanego

hiperwentylacja . Ma najczęściej charakter ostry.

Przyczyny-

silne bodźce nerwowe ( bóle, nerwica,

urazy zimno ), uszkodzenie lub drażnienie OUN

przez neo, gorączka, toksyny bakteryjne, leki

( teofilina, salicylany, przewlekła hipoksji

( niewydolność serca).

Obraz kliniczny

– bogaty symptomatologia

neurologiczno –psychiatryczna, zaburznia

świadomości, parestezje, tężyczka,

Leczenie;

1 Przyczynowe

2. Podawanie tlenu z domieszką 5-10% C0

2

–

ostrożnie

3.Leki – barbiturany i morfina

22.06.21

25

Kwasica cukrzycowa ketonowa.

Jest wynikiem bezwzględnego lub względnego

niedoboru insuliny, będącego przyczyną spadku

utylizacji glukozy , zwiększenia lipolizy,

powstawania ciał ketonowych oraz

hiperkatabolizmu białkowego. Określenia kwasica

ketonowa należy używać wówczas, kiedy oprócz

obecności ciał ketonowych w moczu we krwi

stwierdza się pH < 7.30 i stężenie HCO

3

poniżej

15 mmol/l.

Przyczyny:

bezwzględny lub względny niedobór insuliny,

nadmierna praca fizyczna, infekcje bakteryjne i

wirusowe, sters fizyczny lub jako pierwszy objaw

nie rozpoznanej cukrzycy.

22.06.21

26

Obraz kliniczny.

Postępujące osłabienie,brak łaknienia, silne

pragnienie, senność, objawy maski „ostrego

brzucha”, oddech kwasiczy Kussmaula,

odwodnienie , zapach acetonu z ust,

tachykardia, wstrząs, w ciężkiej kwasicy –

głeboka śpiączka i nie reaguje na żadne bodźce

Badania laboratoryjne;

glikemia> 600 mg%, ketonemia i ketonuria,

spadek pH, pCO

2

i HCO

3

mierny wzrost BUN,

hiponatriemia i hiperkaliemia,

22.06.21

27

Leczenia:

Kontrola diurezy, oznaczanie glikiemii co 1 h,

gazometrii co 2 h

Postępowanie:

0.9 NaCl% lub 0.45 % Na Cl 6 l w ciągu 6 h

następnie podawać NaCl 0.9 % z 5 % glukozą +

8 j Actrapid

HM ( po odstawieniu pompy z insuliną)

Insulina 10-20 j Actrapid HM iv ( bolus ), iv im

Insulina w pompie 5-10 j /h gdy glikiemia<250

mg% odstawiamy pompę z insulioną , insulina

wg profilu,

gdy K < 5.5 mmol/l KCl iv 15 mmol/h przez 6 h

a następnie 7 mmol/l przez koleje 18 h

22.06.21

28

gdy pH < 7.1 i v 40 ml 8.4 % NaHCO

3

do chwili wzrostu pH do wymienionej wartości

nie więcej niż 100 ml /d

NaHCO

3

= MC (kg ) x X 0.4 X ( 24 – st HCO

3

)=

w razie hipofosfatemii < 0.7 mmol/l

suplementacja fosforanów.

22.06.21

29

Kwasica nerkowa.

Kwasica przewlekła.

Jest spowodowana zmniejszeniem się masy

czynnego miąższu nerkowego czego objawem

jest kwasica metaboliczna z hipokalcemia i

hiperfosfatemią , zwiększona luka anionowa.

Leczenie

przewlekłej kwasicy moczniocowej

stanowi fragment leczenia PNN, nie wymaga

żadnego leczenia farmakologicznego do chwili

zmniejszenia stężenia HCO

3

poniżej 14 mmol/l

lub pH < 7.20

22.06.21

30

Kwasica nerkowa ostra.

Jest ostrą niewydolnością nerek jest to nagłe

ustanie funkcji hemostatycznej, wydalniczej i

endokrynnej.

22.06.21

31

Obraz kliniczny.

W dużym stopniu zależy od postaci o.n.n. i

czynnika wywołującego.

Obraz na podstawie o.n.n.n.

Przebieg 2 fazowy:

- okres skąpomoczu (10-14 dni )

- okres wielomoczu ( 7 -10 dni )

22.06.21

32

Okres skąpomoczu.

Kliniczne:

obraz ostrego zatrucia mocznicowego ( bóle

glowy , psychozy , depresja, wymioty,

nudności,biegunka, objawy skazy

krwotocznej,oddech Kussmaula, cechy płuca

nawodnionego.

Laboratoryjnie:

kwasica metaboliczna,,wzrost kreatyniny,

mocznika, hiperkalemia, hiponatriemia,

hipokalcemia i hipomagnezemia

Okres wielomoczu;

w początkowym okresie parametry biochemiczne

mocznicy mogą ulec krótkotrwałemu wzrostowi,

normalizacji Na i K w surowicy.

22.06.21

33

Skapomocz lub bezmocz.

o.n.n pozanerkowa.

o.n.n przednerkowa

o.n.n nerkowa

Określić rodzaj przeszkody

Określić przyczynę hipoperfuzji

nerek.

Ustalić czy przyczyna uwarunkowana

jest zmianami zapalnymi czy niezapal

nymi

22.06.21

34

Leczenie kwasicy

gdy NaHCO

3

< 15 mml/l

wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodnej i

jonowej

22.06.21

35

Zasadowica metaboliczna.

Jest to stan charakteryzujący się ujemnym

bilansem jonów wodorowych i zwiekszenie

stężenia wodorowęglanów.

Przyczyny;

zasadowica substrakcyjna - wymioty,biegunki,

utrata z moczem

zasadowica addycyjna – cytrynian sodu, mleczan

sodu, węglan wapnia

zasadowica z powodu niedoboru potasu –

hiperaldosteronizm, zespół złego wchłaniania,

utrata z moczem, niedobór magnezu.

22.06.21

36

Objawy kliniczne:

z powodu hipokaliozy objawy z OUN

( psychozy, depresje, stany lękowe)

zanik odruchów ścięgnistych, skurcza dodatkowe

mięśnia sercowego, objawy niedrożności

porażennej jelit, odwodnienie izotoniczne.

Leczenie:

wyrównywanie niedoborów elektrolitowych i

wody, postępowaniem z wyboru jest podawanie

0.9 % NaCl z KCl