MEDYCYNA NUKLEARNA

W ENDOKRYNOLOGII

Pierwsze zastosowania izotopów promieniotwórczych w

diagnostyce i terapii miały miejsce w latach 40-tych XX wieku i

dotyczyły chorób tarczycy (131 I).

Oprócz tarczycy medycyna nuklearna zajmuje się także:

• - przytarczycami

• - nadnerczami

• - guzami neuroendokrynnymi ( NET )

T A R C Z Y C A

I. Badania

diagnostyczne

1.Scyntygrafia tarczycy:

Obrazuje kształt, wielkość i położenie
gruczołu oraz stopień gromadzenia
radioznacznika w miąższu tarczycy i
guzkach znajdujących się w jej obrębie
w przypadku wola guzkowego.
Prawidłowy obraz scyntygraficzny
tarczycy :
. widoczne 2 płaty i cieśń
. tarczyca położona na szyi powyżej
wcięcia mostka
. równomierny rozkład radioaktywności
w obrębie płatów

Ocena scyntygraficzna guzków tarczycy zależy od stopnia gromadzenia
radioznacznika w obrębie guzka:

• guzki ciepłe – gromadzą radioznacznik w stopniu podobnym

lub nieco większym jak pozostała tkanka tarczycowa

• guzki gorące – gromadzą radioznacznik bardzo intensywnie,

pozaguzkowa tkanka tarczycowa uwidacznia się bardzo słabo

lub wcale (guzki te są najczęściej przyczyną nadczynności

tarczycy, zwłaszcza u ludzi starszych). Przyczyną braku

gromadzenia radioznacznika w zdrowej, pozaguzkowej części

tarczycy jest b.obniżony poziom TSH spowodowany

nadczynnością tarczycy, natomiast guzek jest autonomiczny,

niezależny od TSH i gromadzi radioznacznik

• guzki zimne – gromadzą radioznacznik znacznie słabiej niż

pozostała tkanka tarczycowa, czasem w rzucie guzka nie
ma zupełnie kumulacji radioznacznika

Radiofarmaceutyki, którymi wykonuje się

scyntygrafię

tarczycy

:

• rutynowo – 99m Tc

• w przypadku szczególnych wskazań – 131 I

• rzadko : 123 I, 99mTc-MIBI, 99mTc-(V)DMSA

Charakterystyka radioznaczników używanych do

scyntygrafii tarczycy:

• - 99m Tc – T ½ = 6 godz., energia promieniowania = 140

keV, promieniowanie gamma, otrzymywany z generatora

• - 131 I - T ½ = 8 dni, energia promieniowania = 364 keV,

promieniowanie gamma i beta, otrzymywany z reaktora

• - 123 I - T ½ = 13 godz., energia promieniowania = 159 keV,

promieniowanie gamma, otrzymywany z cyklotronu

Scyntygrafię tarczycy wykonuje się 99mTc w postaci

nadtechnecjanu uzyskanego z generatora w Zakładzie

Medycyny Nuklearnej, podanego dożylnie, aktywność 1-2

mCi, badanie wykonuje się po 15-20 min. od wstrzyknięcia.

Istnieją szczególne wskazania do wykonania scyntygrafii izotopem jodu, a

nie technetu:

• wole zamostkowe
• wole językowe

• kontrola doszczętności zabiegu całkowitego usunięcia tarczycy z powodu

raka.

Scyntygrafię tarczycy wykonuje się w tych przypadkach po doustnym

podaniu kapsułki zawierającej izotop 131 I w postaci jodku sodu o

aktywności 100-200 uCi, po 24 godzinach od momentu podania kapsułki,

czyli następnego dnia. Leki zmniejszające wychwyt radioznacznika w

obrębie tarczycy (zarówno jodu, jak i technetu), czyli utrudniające

wykonanie badania scyntygraficznego:

• leki stosowane w leczeniu nadczynności tarczycy – tyreostatyki (Metizol,

Thyrozol, Thyrosan)

• syntetyczne hormony tarczycy – tyroksyna, trójjodotyronina (Eltroxin,

Euthyrox, Letrox, Eferox, Novothyral)

• leki zawierające jod w swoim składzie : Amiodaron (Cordarone, Opacorden),
preparaty wielowitaminowe
płyn Lugola

• nadchloran potasu
• radiologiczne jodowe środki kontrastowe ( np.Uropolina)

• Badanie scyntygraficzne można wykonać po kilku tygodniach, a w

przypadku rtg środków kontrastowych – po kilku miesiącach od ich

odstawienia.

Wskazania do wykonania badania

scyntygraficznego tarczycy:

• wole guzkowe
• diagnostyka nadczynności tarczycy
• wady rozwojowe i ektopowe położenie tarczycy
• kontrola doszczętności zabiegu operacyjnego w

przypadku raka tarczycy

Przeciwwskazania:

• ciąża i okres karmienia piersią

2. Badanie jodochwytności tarczycy

• Jest to badanie oceniające w procentach zdolność tarczycy do

gromadzenia jodu, która zależy m.in. od stanu czynnościowego
gruczołu. Zwykle wykonywane jest przed planowanym leczeniem
radiojodem nadczynności tarczycy, ponieważ pomaga w ustaleniu
właściwej dawki terapeutycznej.

• Badanie polega na podaniu doustnym kapsułki zawierającej 131I o

aktywności 100-200 uCi i zbadaniu po 24 godzinach aktywności
nad tarczycą w celu ustalenia, jaki procent podanej dawki radiojodu
znajduje się w obrębie tarczycy po upływie doby.

• Wynik prawidłowy – 30-40%, w nadczynności tarczycy wzrasta

powyżej 40%, w niedoczynności tarczycy obniża się poniżej 30%.

• W przypadku stosowania przez pacjenta leków zmniejszających

wychwyt jodu (wymienionych wcześniej), jodochwytność obniża się
poniżej 10% - tarczyca „zablokowana”.

3. Scyntygrafia całego ciała w

poszukiwaniu przerzutów

wysokozróżnicowanego raka

tarczycy

• Badanie wykonuje się po całkowitym

usunięciu chirurgicznym tarczycy z

powodu zróżnicowanego raka tarczycy

(rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy).

• Podaje się doustnie 131I w dawce 2-3

mCi, badanie wykonuje się po 24 godz.

• Uwidocznienie się ognisk gromadzenia

131I w rzucie wątroby, płuc czy węzłów

chłonnych oznacza obecność

przerzutów, które tak jak prawidłowa

tkanka tarczycowa mają zdolność

wychwytywania i gromadzenia

radiojodu.

• Pozostawienie fragmentów tarczycy w

przypadku niecałkowitego jej usunięcia

uniemożliwia uwidocznienie

przerzutów, ponieważ mają one

znacznie mniejsze zdolności

gromadzenia radiojodu niż prawidłowa

tkanka tarczycowa i przegrywają z nią

konkurencję o radiojod.

II. Leczenie

• O ile w badaniach scyntygraficznych wykorzystuje się

promieniowanie gamma (stąd nazwa „gammakamera”), o

tyle w terapii zastosowanie ma promieniowanie beta (131 I

emituje obydwa rodzaje promieniowania).

• Patofizjologiczne mechanizmy działania leczniczego 131 I :

• - wybiórcze gromadzenie się 131 I w obrębie tarczycy

• - emitowanie przez 131 I promieniowania beta o krótkim

zasięgu ( 1-2 mm) i wysokiej energii

• - uszkadzanie DNA komórek produkujących hormony

tarczycy

• - wywołanie popromiennego odczynu zapalnego tarczycy z

następowym włóknieniem gruczołu

• - uszkodzenie naczyń krwionośnych mikrokrążenia tarczycy

i niedokrwienie gruczołu

Zastosowania terapeutyczne 131 I w chorobach tarczycy:

a.leczenie nadczynności tarczycy
b.leczenie wola olbrzymiego obojętnego
c.leczenie uzupełniające w wysokozróżnicowanym raku tarczycy (po
operacyjnym całkowitym usunięciu tarczycy)

a. Leczenie nadczynności tarczycy
Wskazania do leczenia radiojodem:

• każda nadczynność tarczycy w starszym wieku (z wyjątkiem

nadczynności wywołanej kontaktem z jodem, np. w trakcie

leczenia Amiodaronem)

• nawrót nadczynności tarczycy po leczeniu operacyjnym w

chorobie Gravesa-Basedowa i wolu guzkowym nadczynnym

• brak możliwości stosowania tyreostatyków (nietolerancja,

uszkodzenie wątroby, niezdyscyplinowanie pacjenta)

• brak możliwości uzyskania trwałego wyrównania czynności

tarczycy farmakologicznie

Przeciwwskazania do leczenia radiojodem :

• bezwzględne – ciąża i okres karmienia piersią

• względne:
- podejrzenie procesu nowotworowego w tarczycy
- ciężka nadczynność tarczycy (ze względu na możliwość

jej zaostrzenia po podaniu radiojodu – wyrównać

wcześniej lekami)

- ograniczenie możliwości leczenia 131I – niska

jodochwytność tarczycy

Dawkę terapeutyczną wylicza się wg jednego z kilku wzorów

(np. wzór Marinellego), uwzględniających wielkość tarczycy, jej

jodochwytność oraz własności radiojodu – półokres rozpadu.

Czynniki wpływające na wielkość dawki terapeutycznej:

• rodzaj nadczynności tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa czy

wole guzkowe, ponieważ inna jest wrażliwość na

promieniowanie, większa w ch. G-B)

• przyjmowanie leków hamujących czynność tarczycy (należy je

odstawić)

• masa nadczynnej tkanki tarczycowej

• jodochwytność tarczycy

• efektywny ( a nie tylko fizyczny) okres półtrwania 131 I

• wrażliwość osobnicza tkanki tarczycowej na promieniowanie

jonizujące

Radiojod podaje się ambulatoryjnie, doustnie, najczęściej

jednorazowo, dawki :

5 – 20 mCi, w przypadku braku efektu po kilku miesiącach

należy podać kolejną dawkę, nie mniejszą niż poprzednia.

Następstwa podania radiojodu :

- wczesne:

• możliwość zaostrzenia się nadczynności tarczycy

• możliwość nasilenia się objawów uciskowych na tchawicę przy

dużym wolu

• możliwość obrzęku i bolesności tarczycy lub ślinianek

(zapalenie popromienne)

• możliwość nasilenia się oftalmopatii w chorobie Gravesa-

Basedowa

- późne:

• trwała niedoczynność tarczycy (zdarza się prawie zawsze po

leczeniu radiojodem, czas jej wystąpienia jest trudny do

przewidzenia – od kilku tygodni do kilkudziesięciu lat od

podania radiojodu ).

Po leczeniu radiojodem uzyskuje się ustąpienie nadczynności

tarczycy i zmniejszenie wielkości tarczycy oraz guzków, które

jednak nadal pozostają w jej obrębie.

Zasady ochrony radiologicznej:

• bezwzględna konieczność unikania kontaktu z dziećmi i

kobietami w ciąży przez okres 2 tygodni

• unikanie dłuższego przebywania w miejscach publicznych

(np.kino, przychodnia, kościół)

• przez pierwsze 2 doby po podaniu radiojodu, kiedy

niewchłonięta przez tarczycę

• część podanego radiojodu wydala się z moczem, ostrożne i

uważne korzystanie z WC, m.in. dwukrotne spłukiwanie muszli.

• przez rok po podaniu leczniczej dawki radiojodu kobieta nie

powinna zachodzić w ciążę.

Leczenie radiojodem z powodu nadczynności

tarczycy może być stosowane u pacjentów w

każdym wieku z wyjątkiem dzieci poniżej 5 roku
życia.

b. leczenie radiojodem wola olbrzymiego obojętnego

• dotyczy najczęściej ludzi w podeszłym wieku, z bardzo powiększoną

tarczycą powodującą znaczny ucisk na tchawicę, zwykle bez

nadczynności tarczycy, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia

operacyjnego.

• Leczenie polega na kilkakrotnym podaniu dawki 20mCi 131 I w

odstępach 3-miesięcznych, co pozwala na wyraźne zmniejszenie

wielkości tarczycy i objawów uciskowych. Mimo, że podaje się radiojod

pacjentom bez nadczynności tarczycy, niedoczynność po takim leczeniu

występuje tylko u ok. 30% chorych (co może wynikać z krótkiego okresu

obserwacji związanego z zaawansowanym wiekiem pacjentów)

c. leczenie uzupełniające w przypadkach wysokozróżnicowanego

raka tarczycy

• jest to następny etap leczenia po chirurgicznym usunięciu całej

tarczycy, dawka radiojodu ma zniszczyć ewentualne minimalne

resztki tkanki tarczycowej, a także ewentualne przerzuty raka

tarczycy. Dawki radiojodu są bardzo duże, 50-150 mCi

jednorazowo lub – w przypadku stwierdzonych przerzutów -

kilkakrotnie w odstępach kilkumiesięcznych. Ze względu na

wysokie aktywności 131 I leczenie to jest przeprowadzane w

warunkach szpitalnych, w wyspecjalizowanych i odpowiednio

wyposażonych ośrodkach terapii izotopowej.

PRZYTARCZYCE

• Na tylnej powierzchni tarczycy są zlokalizowane

przytarczyce, wydzielające parathormon ( PTH ),

odpowiedzialny za prawidłową gospodarkę fosforanowo-

wapniową organizmu.

• Najczęściej są 4 przytarczyce, po 2 przy górnych i dolnych

biegunach płatów tarczycy, czasami jest ich więcej, mogą

one być także położone ektopowo, na szyi poza tarczycą lub

w śródpiersiu.

• Przyczyną nadczynności przytarczyc może być gruczolak

jednej lub – rzadziej – kilku przytarczyc, ich przerost lub –

b.rzadko – rak.

• Badanie scyntygraficzne przytarczyc ma na celu

zlokalizowanie gruczolaka, co ma największe znaczenie w

przypadku jego ektopowego położenia, zwłaszcza w obrębie

śródpiersia

Radiofarmaceutyki używane do scyntygrafii przytarczyc :

• 99mTc-MIBI (związek izonitrylowy używany głównie do badań serca)

• 201 Tl (tal)

Scyntygrafię przytarczyc najczęściej wykonuje się przy pomocy

znakowanego technetem MIBI. Badanie jest dwufazowe czyli składa się z 2

akwizycji – po dożylnym podaniu 20 mCi 99m-Tc-MIBI wykonuje się badanie

scyntygraficzne po 20 min. i po 2 godz. Przed podaniem radioznacznika

pacjent otrzymuje doustnie roztwór nadchloranu potasu, który zmniejsza

wychwyt wolnego, niezwiązanego z MIBI technetu przez tarczycę.

• MIBI ma powinowactwo do mitochondriów, których jest dużo w komórkach

aktywnych metabolicznie, np. w komórkach gruczolaka.

• W pierwszej fazie badania, po 20 min. widoczny jest wychwyt

radioznacznika w obrębie tarczycy, jednak z tarczycy radioznacznik jest dość

szybko wymywany, natomiast w obrębie gruczolaka przytarczycy pozostaje

dłużej. W drugim badaniu, po 2 godzinach, obecność obszaru gromadzenia

radioznacznika (zwanego obszarem retencji) przemawia za obecnością

gruczolaka przytarczycy.

• Prawidłowe przytarczyce nie uwidaczniają się w badaniu scyntygraficznym

( po 2 godz. widoczna jest tylko śladowa aktywność w rzucie tarczycy bez

obecności pola wzmożonej kumulacji), również przerośnięte przytarczyce nie

mają zdolności kumulowania 99mTc-MIBI (czyli tzw. drugorzędowa

nadczynność przytarczyc u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek nie

jest wskazaniem do scyntygrafii przytarczyc).

• Badanie scyntygraficzne przytarczyc musi być oceniane łącznie z badaniem

USG, ponieważ niektóre guzki tarczycy (gruczolaki) także gromadzą 99mTc-

MIBI.

Obrazy gruczolaków
przytarczyc w scyntygrafii
99mTc-MIBI (strzałka).

Badanie subtrakcyjne przytarczyc:

Badanie to polega na wykonaniu 2 badań – rutynowej scyntygrafii tarczycy 99mTc,

następnie podaniu 99mTc-MIBI i wykonaniu badania przytarczyc, a potem na

„odjęciu” rutynowego obrazu scyntygraficznego tarczycy od obrazu uzyskanego po
podaniu MIBI. Technika ta ułatwia odróżnienie zmian w tarczycy od przytarczyc.

Scyntygrafia przytarczyc 99mTc-MIBI –
obraz normalny.

NADNERCZA

Nadnercza położone są powyżej górnych biegunów nerek, są bardzo ważnymi

gruczołami wydzielania wewnętrznego, wydzielającymi wiele niezbędnych dla
życia człowieka hormonów (m.in. glikokortykoidy i mineralokortykoidy,
wydzielane przez korę oraz katecholaminy, wydzielane przez rdzeń nadnerczy).

Scyntygrafia kory nadnerczy

Diagnostyka radioizotopowa kory nadnerczy ma ograniczone znaczenie w
endokrynologii.
Stosowane radiofarmaceutyki są pochodnymi cholesterolu, który jest
metabolicznym prekursorem hormonów sterydowych, produkowanych
przez korę nadnerczy.
-Scintadren – pochodna cholesterolowa znakowana 75 Se

-Adosterol – pochodna cholesterolowa znakowana 131 I

Radioznaczniki podawane są dożylnie w aktywnościach 0,5 – 2 mCi,
badania (akwizycje) wykonuje się codziennie przez kilka dni.
W przypadku stosowania radiofarmaceutyków znakowanych 131 I, dla
ochrony tarczycy należy ją zablokować płynem Lugola (który zawiera
jod). Uniemożliwia to zgromadzenie się w tarczycy frakcji wolnego
radiojodu, który w trakcie przygotowywania radiofarmaceutyku nie
połączył się ze związkiem cholesterolowym oraz który uwalnia się z
podanego pacjentowi radiofarmaceutyku, a który mógłby uszkodzić
tarczycę. Płyn Lugola podaje się doustnie przez kilka dni rozpoczynając 2
dni przed planowanym badaniem, a następnie codziennie aż do
zakończenia badania.

Scyntygrafia rdzenia nadnerczy

•

Głównym wskazaniem do wykonania takiego badania jest

podejrzenie

obecności guza chromochłonnego (pheochromocytoma)

wydzielającego w

nadmiarze katecholaminy i będącego przyczyną napadowych wzrostów

ciśnienia tętniczego.

•

Guz chromochłonny zlokalizowany jest najczęściej w obrębie rdzenia

nadnercza, jest zmianą łagodną, ale w 10% przypadków może być położony

ektopowo poza nadnerczem (np. w pęcherzu moczowym ), w 10% przypadków

może być zmianą złośliwą ( w guzach ektopowych - aż 40% złośliwych), w 10%

przypadków guz zlokalizowany jest w obu nadnerczach.

•

Radiofarmaceutykiem używanym do scyntygrafii guza chromochłonnego jest

pochodna noradrenaliny - MIBG ( meta-jodo-benzyl-guanidyna ), znakowana

jodem 131 lub 123 ( ze względu na małą dostępność 123 I w Polsce stosuje się

najczęściej 131 I – MIBG ).

•

Ze względu na obecność wolnego radiojodu w radiofarmaceutyku wymagane

jest zablokowanie tarczycy płynem Lugola (patrz wyżej).

•

Przed wykonaniem badania należy odstawić przyjmowane przez pacjenta leki –

np. labetalol, rezerpinę, sympatykomimetyki, trójcykliczne leki antydepresyjne.

•

Radioznacznik podaje się dożylnie , aktywność 0.5 mCi, badanie przeprowadza

się po 24 i 48 godz., wykonuje się scyntygrafię całego ciała.

•

W przypadku obecności guza chromochłonnego widać pole intensywnej

kumulacji radioznacznika w rzucie guza, w przypadku guza złośliwego również

jego przerzuty gromadzą 131 I – MIBG ( co pozwala – podobnie jak w raku

tarczycy – niszczyć je tym radiofarmaceutykiem ).

•

Drugim wskazaniem do badania z użyciem 131 I – MIBG jest

neuroblastoma

(nerwiak zarodkowy), jeden z najczęstszych guzów litych występujących u

dzieci (zwykle zlokalizowany w nadnerczu, zwojach współczulnych lub

śródpiersiu). Guz ten, podobnie jak pheochromocytoma intensywnie gromadzi

131 I –MIBG.

Badanie MIBG:

Pheochromocytoma
nadnercza lewego.

Badanie MIBG:
Neuroblastoma – w
rzucie jamy
brzusznej
posrodlowo.

Leczenie 131 I – MIBG

• W złośliwych pheochromocytoma leczenie jest

stosowane głównie u chorych z

• licznymi zmianami przerzutowymi lub – jako

leczenie paliatywne - u osób, które nie mogą być
operowane lub poddane chemio- czy radioterapii.

• Dawki lecznicze są bardzo wysokie, ok.200 mCi,

mogą być powtarzane co kilka miesięcy.

• W przypadkach neuroblastom u dzieci leczenie

131 I – MIBG ma charakter paliatywny.

GUZY NEUROENDOKRYNNE ( NET )

• Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego ( GEP ) – to ok. 2%

nowotworów przewodu pokarmowego. Charakteryzują się małymi wymiarami

guza, bardzo różnorodnymi objawami klinicznymi (mogą długo nie

wywoływać żadnych objawów) i są trudne do rozpoznania. Często dają

przerzuty, głównie do wątroby, choć nie wszystkie guzy są złośliwe.

• Należą do nich : carcinoid (rakowiak), insulinoma, glucagonoma, gastrinoma,

VIP-oma.

• Guzy te charakteryzują się zwykle czynnością endokrynną , a ich komórki

mają na swej powierzchni receptory dla somatostatyny.

• Somatostatyna – peptyd mający zdolność hamowania czynności hormonalnej

komórek guzów neuroendokrynnych, a także gruczołów wydzielania

wewnętrznego poprzez działanie antyproliferacyjne, m.in. inicjowanie

apoptozy i zahamowanie cyklu wzrostowego komórek.

• Istnieje 5 podtypów receptorów dla somatostatyny : 1, 2, 3, 4, 5. W różnych

typach guzów występują różne podtypy receptorów .

• Somatostatyna została odkryta w 1968 r, a na początku lat 90-tych XX w.

wprowadzono do terapii pierwsze analogi somatostatyny o działaniu

analogicznym jak somatostatyna ( Oktreotyd, Lanreotyd). Analogi te służą do

leczenia guzów hormonalnie czynnych, działają głównie na receptory 2 i 5,

mają więc największą skuteczność w guzach mających te właśnie receptory .

• Badaniem pozwalającym na stwierdzenie, czy w guzie znajdują się

odpowiednie receptory, czy będzie więc odpowiadał na leczenie analogami

somatostatyny, jest scyntygrafia receptorów somatostatynowych.

Radioznaczniki do badania receptorów somatostatynowych

to:

• 111 In – Octreoscan (Oktreotyd znakowany indem) –

wykazuje powinowactwo do receptorów 2, 5

• 99mTc- HYNIC - TOC

Wskazania do wykonania scyntygrafii Octreoscanem

( scyntygrafia całego ciała):

- ocena możliwości leczenia pochodnymi somatostatyny
- kontrola chorych operowanych z powodu guzów

neuroendokrynnych

- próba lokalizacji guza pierwotnego
- poszukiwanie przerzutów guza

Analogi somatostatyny znakowane indem – 111 In, itrem –

90 Y i lutetem – 177 Lu podawane w dużych aktywnościach
służą do leczenia guzów neuroendokrynnych i ich przerzutów.

Rakowiak dystalnego
j. cienkiego, meta do
wątroby.

Gastrinoma w stadium rozsiewu.