Ból brzucha

złożony problem

►

dla lekarza pierwszego
kontaktu

►

psychospołeczny dla całej
rodziny

►

koszt leczenia u dzieci ?

Koszt leczenia IBS u dorosłych 8 – 30 mld dolarów
rocznie

Martin R, Am.J.Manag.Care, 2001

Bóle brzucha

►

ostre

►

przewlekłe

►

czynnościowe

około 70%

►

organiczne

około 10-15%

►

psychogenne

około 10-15%

Podział wg Barra

Barr RG. Recurrent abdominal pain. W: Developmental – Behavioral Pediatrics. W.B. Saunders, Philadelphia 1983

Przewlekłe bóle brzucha u

dzieci

►

należą do najczęstszych przyczyn poszukiwania
pomocy pediatry, lekarza pierwszego kontaktu

►

dotyczą około 30% populacji dziecięcej

►

u około 67% dzieci ma charakter czynnościowy,
u 33% podłoże organiczne

Neurofizjologia bólu

Przewlekły ból brzucha -

definicja

►

Występowanie co najmniej 3 epizodów bólu
zakłócających funkcjonowanie dziecka w
ciągu 3 miesięcy.

►

Ból brzucha trwający >1 – 2 miesiące

►

Długotrwały, nawracający lub stały

(organiczny lub czynnościowy)

Apley J.,Naish N., Arch.Dis.Child., 1958

Przewlekły ból brzucha -

patogeneza

►

charakter organiczny

przyczyny

anatomiczne
metaboliczne
zakaźne
zapalne
nowotworowe

Cooke HJ., FASEB J., 1989
Drossman DA., Gastroenterology, 2002
Van Ginkel R.,Gastroenterology, 2001
Di Lorenzo C., J. Pediatr., 2001

Przewlekły ból brzucha -

patogeneza

►

charakter czynnościowy

zaburzenia enteralnego układu nerwowego

zakłócenie komunikacji OUN - jelito (mózg przewodu pokarmowego)

- zaburzenia motoryki ???

- problemy emocjonalne

- nieprawidłowa reakcja jelita na fizjologiczne bodźce (posiłek,

rozciąganie jelita, zmiany hormonalne) i szkodliwe bodźce (proces

zapalny) lub stres (separacja rodziców , lęk)

- nadwrażliwość trzewna na ból – obniżony próg odczuwania bólu w

wyniku zmian ciśnienia w świetle przewodu pokarmowego

Cooke HJ., FASEB J., 1989
Drossman DA., Gastroenterology, 2002
Van Ginkel R.,Gastroenterology, 2001
Di Lorenzo C., J. Pediatr., 2001

Czynnościowy ból brzucha

a

nadwrażliwość trzewna

Proces zapalny błony śluzowej

zakażenie

alergianieswoiste zapalenie jelita

uwrażliwienie wstępujących włókien nerwowych

przeczulica trzewna

Talley NJ., Lancet, 2002

M.BOUIN., Rectal distention testing in patients with irritable bowel syndrome: Sensitivity, specificity, and predictive
values of pain sensory thresholds, Gastroenterology, Volume 122, Issue 7, Pages 1771-1777

Porównanie nadwrażliwości u

pacjentów z IBS i zdrowych

Poczucie bólu indukowane

przez poszerzenie rectum

występuje częściej u pacjentów

z IBS

w porównaniu do zdrowych

Delvaux M., Role of visceral sensitivity in the
pathophysiology of irritable bowel syndrome.Gut. 2002
Jul;51 Suppl 1:i67-71

Aktywacja anterior

cingulate cortex insula and

thalamus po stymulacji

odbytnicy u pacjentów z

IBS i zdrowych

Mertz H., Role of the brain and sensory
pathways in gastrointestinal sensory
disorders in humans, Gut 2002;51:i29-i33.

Czynnościowy a organiczny ból

brzucha

Ból czynnościowy

Ból organiczny

Objawy lękowe i depresyjne u dzieci i
rodziców

Częściej

B

Lęki, depresja, zaburzenia
zachowania, silne negatywne
przeżycia ostatnio

-

B

-

Objawy emocjonalne lub
behawioralne
Funkcjonowanie rodzin

-

B

-

Ból głowy, stawów, brak łaknienia,
wymioty, nudności, nadmiar gazów
jelitowych, zmienne objawy jelitowe

Częściej

C

Objawy alarmujące

Częściej

D

brak objawów alarmujących → choroba organiczna mało prawdopodobna

Lorenzo C.D. JPGN 2005

Zaburzenia czynnościowe

przewodu pokarmowego u

dzieci

Czynnościowe zaburzenia

przewodu pokarmowego

związane z bólem brzucha

przewlekłe lub nawracające

dolegliwości bólowe ze strony jamy
brzusznej, które nie są związane z
patologią o charakterze:

- anatomicznym
- biochemicznym
- zapalnym
- zakaźnym

2006 rok - III Klasyfikacja Rzymska

KLASYFIKACJE CZYNNOŚCIOWYCH

ZABURZEŃ PRZEWODU

POKARMOWEGO

Czynnościowe zaburzenia

dzieci i młodzieży

H1. Wymioty i aerofagia

H1a. Zespół przeżuwania (ruminacji) u młodzieży

H1b. Zespół wymiotów cyklicznych
H2c. Aerofagia

H1a. Zespół przeżuwania
(ruminacji)
u młodzieży

Muszą występować wszystkie z wymienionych poniżej

objawów:

1.

Nawracające , niebolesne regurgitacje i przeżuwanie lub

wydalenie pokarmu, które
a. zaczynają się niedługo po spożyciu posiłku,
b. nie występują w czasie snu
c. nie ustępują pod wpływem standardowego leczenia

przeciwrefluksowego

2.

Nie występują odruchy wymiotne

3.

Brak objawów wskazujących na proces zapalny lub

nowotworowy, wadę anatomiczną albo metabolizmu, które

mogłyby wyjaśnić objawy u pacjenta

Powyższe objawy muszą występować co najmniej raz w tygodniu,

przez co

najmniej 2 miesiące

H1b. Zespół cyklicznych wymiotów

Muszą występować wszystkie z wymienionych poniżej

objawów:

1.

Co najmniej dwa epizody intensywnych nudności i nasilonych

wymiotów lub odruchów wymiotnych trwające od kilku godzin do

kliku dni

2.

Powrót do poprzedniego stanu zdrowia na kilka tygodni lub

miesięcy

H1c. Aerofagia

Muszą występować co najmniej dwa2 z wymienionych

poniżej objawów:

1.

Połykanie powietrza

2.

Wzdęcie brzucha z powodu obecności powietrza w świetle
jelit

3.

Nawracające odbijania i (lub) częste oddawanie gazów

Powyższe objawy muszą występować co najmniej raz w

tygodniu, przez co

najmniej 2 miesiące

H2. Czynnościowe zaburzenia przewodu

pokarmowego

związane

z bólem brzucha

H2a. Dyspepsja czynnościowa

H2b. Zespół jelita drażliwego
H2c. Migrena brzuszna
H2d. Czynnościowy ból brzucha
H2d1. Zespół czynnościowego bólu brzucha u

dzieci

Objawy alarmujące



Dysfagia



Zmniejszenie masy ciała



Zwolnienie tempa wzrastania



Utrata krwi przez p. pokarmowy



Wymioty o niepokojącej charakterystyce (żółcią, przedłużające

się, cykliczne, inne)



Przewlekła ciężka biegunka



Przedłużający się ból brzucha w prawym górnym lub prawym

dolnym kwadrancie jamy brzusznej (ból zlokalizowany zdala od

pępka)



Gorączka o niejasnej przyczynie



Nieswoiste zapalnie jelit w wywiadzie rodzinnym



Ból, który budzi dziecko w nocy



Niewyjaśnione odchylenia w badaniu fizykalnym (bolesność w

prawym górnym lub prawym dolnym kwadrancie jamy

brzusznej, wrażenie pełności, guz, hepato lub splenomegalia,

bolesność w okolicy kąta żebrowo-kręgowego, ból kręgosłupa,

zapalenie stawów, zmiany okołoodbytnicze, opóźnione

dojrzewanie płciowe, objawy okulistyczne, przepukliny powłok

brzucha)

METODYKA

PRZEWLEKŁY

BÓL BRZUCHA

WYWIAD

+

BADANIE

FIZYKLANE

OBJAWY ALARMUJĄCE
(+)

OBJAWY ALARMUJĄCE
(-)

UKIERUNKOWANA

DIAGNOSTYKA

WYNIKI BADAŃ
(+)

WYNIKI BADAŃ
(-)

BADANIA
POMOCNICZE

ORYGINALNY

KWESTIONARIUS

Z

KLASYFIKACJA CZPP

ZWIĄZANYCH

Z BÓLEM BRZUCHA

Badania pomocnicze



Morfologia krwi obwodowej z obrazem

odsetkowym leukocytów



OB



Aktywność aminotransferaz, lipazy w surowicy



Poziom bilirubiny i aktywność fosfatazy zasadowej

i GGTP w surowicy



Poziom białka i albumin w surowicy



Poziom p/ciał przeciwko H. pylori, IgE



Badanie ogólne moczu



Badanie na krew utajoną



Badanie stolca bakteriologiczne



Badanie stolca w kierunku obecności jaj i

dojrzałych postaci pasożytów jelitowych



Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej



Wodorowy test oddechowy (WTO)

Celowane badania
diagnostyczne



ocena alergii pokarmowej



nietolerancja laktozy



gastroskopia, rektoskopia, kolonoskopia z oceną

histopatologiczną bioptatów



badanie bilimetryczne, pH-metria przełyku



cystografia, urografia



badania radiologiczne (w tym kontrastowe) przewodu

pokarmowego



wlew kontrastowy jelita grubego



biopsja jelita cienkiego



badanie ginekologiczne



badanie neurologiczne



badanie endokrynologiczne, metaboliczne, itp.



inne specjalistyczne badania obrazowe

Kryteria Rzymskie III

klasyfikacja czynnościowych zaburzeń przewodu

pokarmowego związanych z dyskomfortem lub z bólem

brzucha u dzieci

oparta na objawach

2006

►

dyspepsja czynnościowa

►

zespół jelita drażliwego

►

migrena brzuszna

►

czynnościowy ból brzucha

H2a. Dyspepsja

czynnościowa

3 – 27%

Muszą występować wszystkie z

wymienionych poniżej objawów:

1

.

Przedłużający się lub nawracający ból albo

dyskomfort

w nadbrzuszu (powyżej pępka)

2.

Ból nieustępujący po defekacji i niezwiązany ze

zmianą

częstotliwości wypróżnień lub konsystencji stolca

(tzn. nie spełnia kryteriów IBS)

3.

Nieobecność objawów wskazujących na proces

zapalny lub nowotworowy, wadę anatomiczną albo

metabolizmu, które mogłyby wyjaśnić dolegliwości

pacjenta

Powyższe objawy muszą występować co najmniej raz w

tygodniu, przez co najmniej 2 miesiące przed

ustaleniem rozpoznania.

H2b.

Zespół jelita

drażliwego

15 – 20%

Muszą występować wszystkie z wymienionych

poniżej objawów:

1.

Uczucie

dyskomfortu

w

jamie

brzusznej

(nieprzyjemne uczucie nieopisywane jako ból) lub

ból

spełniający

co

najmniej

2

z

poniżej

wymienionych warunków przez minimum 25%

czasu:

a. poprawa po defekacji
b. początek związany ze zmianami w

częstotliwości

wypróżnień (>4/d lub <2/tydz)

c. początek związany ze zmianami konsystencji

(wyglądu) stolca

2. Nieobecność objawów wskazujących na proces

zapalny lub nowotworowy, wadę anatomiczną albo

metabolizmu, które mogłyby wyjaśnić dolegliwości

pacjenta.

Powyższe objawy muszą występować co najmniej raz w tygodniu,

przez co najmniej 2 miesiące przed ustaleniem rozpoznania.

H2c. Migrena brzuszna

1 – 4%

Muszą wystąpić wszystkie z wymienionych poniżej

objawów:

►

Napadowe epizody intensywnego, ostrego bólu brzucha

zlokalizowanego w okolicy pępka, który utrzymuje się co

najmniej 1 godzinę.

►

Okresy powrotu do poprzedniego stanu zdrowia trwające

kilka tygodni do miesięcy.

►

Ból zakłóca normalną aktywność.

►

Bólowi towarzyszą co najmniej 2 z wymienionych poniżej

objawów:

- brak łaknienia

- światłowstręt

- nudności

- bladość skóry

- wymioty

- ból głowy

Nieobecność objawów wskazujących na proces zapalny

lub nowotworowy, wadę anatomiczną albo metabolizmu,

które mogłyby wyjaśnić dolegliwości pacjenta.

Powyższe objawy muszą wystąpić co najmniej 2 razy w

ciągu poprzedzających 12 miesięcy

H2d. Czynnościowy ból

brzucha

0-7,5%

Muszą występować wszystkie z wymienionych
poniżej objawów:

1.

Epizodyczny lub ciągły ból brzucha

2.

Niewystarczające kryteria do rozpoznania innych CZPP

3.

Brak objawów wskazujących na proces zapalny lub
nowotworowy, wadę anatomiczną albo metabolizmu, które
mogłyby wyjaśnić objawy u pacjenta

Powyższe objawy muszą występować co najmniej raz w
tygodniu, przez co najmniej 2 miesiące

H2d1. Zespół czynnościowego
bólu brzucha

Czynnościowy ból brzucha u dzieci musi się utrzymywać

przez co najmniej 25% czasu i towarzyszy mu co
najmniej 1 z wymienionych poniżej objawów:

1.

Pogorszenie codziennej aktywności

2.

Dodatkowe objawy somatyczne, takie jak ból głowy i
kończyn, zaburzenia snu

Powyższe objawy muszą występować co najmniej raz w

tygodniu, przez co

najmniej 2 miesiące

Odległe następstwa

przewlekłego bólu brzucha

Młodzi dorośli cierpiący na to zaburzenie od dzieciństwa
i leczeni przez specjalistów

►

stanowią grupę ryzyka wystąpienia

objawów emocjonalnych [B]

►

częściej niż ich rówieśnicy mają problemy

psychiczne trwające przez całe życie

►

częściej mają migrenowy ból głowy

Campo JV., Pediatrics, 2001

Leczenie czynnościowych bólów

brzucha

►

Edukacja rodziny

►

Wyznaczenie celów terapeutycznych

Głównym celem leczenia powinien być powrót do normalnych

zajęć, a nie całkowite ustąpienie bólu.

Terapia poznawczo-behawioralna – korzystna [B]

►

Leczenie farmakologiczne

- leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku w

przypadku

bólu związanego z dyspepsją dane niejednoznaczne [B]

- leki rozkurczowe i rozluźniające mięśnie gładkie w czasie

napadu

bólu lub małe dawki leków psychotropowych

(np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne)

- leki przeczyszczające lub leki przeciwbiegunkowe

dane niejednoznaczne [B]

H3. Zaparcie i nietrzymanie stolca

H3a. Zaparcie czynnościowe

H3b. Nietrzymanie stolca bez zaparcia

H3a. Zaparcia czynnościowe

Muszą występować co najmniej 2 z wymienionych poniżej objawów

u dziecka w wieku co najmniej 4 lat, przy braku
wystarczających kryteriów do rozpoznania IBS:

1.

Nie więcej niż 2 wypróżnienia w tygodniu w toalecie

2.

Co najmniej 1 epizod popuszczania stolca w tygodniu

3.

Wywiad wskazujący na przyjmowanie pozycji ciała sprzyjającej
wstrzymaniu defekacji lub nasilone świadome wstrzymywanie stolca

4.

Wywiad wskazujący na bolesne wypróżnienia

5.

Obecność dużych mas kałowych w odbytnicy

6.

Wywiad wskazujący na stolec dużej objętości, które czasem zatykają
muszlę klozetową

Powyższe objawy muszą występować co najmniej raz w tygodniu, przez co
najmniej 2 miesiące

H3b. Nietrzymanie stolca bez
zaparć

Muszą występować wszystkie z wymienionych poniżej

objawów u dziecka w wieku co najmniej 4 lat:

1.

Defekacja w miejscach niestosownych co najmniej raz w
miesiącu

2.

Niewystępowanie objawów wskazujących na proces
zapalny lub nowotworowy, wadę anatomiczną albo
metabolizmu, które mogłyby wyjaśnić objawy u pacjenta

3.

Brak retencji stolca

Powyższe objawy muszą występować co najmniej raz w

tygodniu, przez co

najmniej 2 miesiące

A Jednoznaczne dowody uzyskane z prawidłowo przeprowadzonych, możliwych do
uogólnienia na całą populację,randomizowanych badań klinicznych, o odpowiedniej
sile statystycznej, obejmujące:

Σ dowody z prawidłowo przeprowadzonego badania wieloośrodkowego
Σ dowody z metaanalizy dotyczącej również oceny jakości badań
Σ przekonujące dane nieeksperymentalne, czyli zgodne z zasadą „wszystko albo nic”
opracowaną przez Centerfor Evidence Based Medicine w Oksfordzie*
Dowody pomocnicze pochodzące z prawidłowo przeprowadzonych randomizowanych badań
klinicznych, o odpowiedniej
sile, obejmujące:
Σ dowody z prawidłowo przeprowadzonych badań z jednego lub kilku ośrodków
Σ dowody z metaanalizy dotyczącej również oceny jakości badań

B Dowody pomocnicze uzyskane z prawidłowo przeprowadzonych badań grupowych,
obejmujące:

Σ dowody z prawidłowo przeprowadzonego prospektywnego badania grupowego lub z rejestru
Σ dowody z prawidłowo przeprowadzonego prospektywnego badania grupowego
Σ dowody z prawidłowo opracowanej meta-analizy badań grupowych
Dodatkowe dowody z prawidłowo przeprowadzonego badania kliniczno-kontrolnego

C Dowody pomocnicze uzyskane z badań z nieodpowiednią grupą kontrolną lub bez
grupy kontrolnej, obejmujące:

Σ dowody z randomizowanych badań klinicznych z co najmniej jednym poważnym lub trzema
mniejszymi niedociągnięciami
metodologicznymi, które mogły wpłynąć na wiarygodność wyników
Σ dowody z badań obserwacyjnych o dużym ryzyku tendencyjności (np. badania serii
przypadków klinicznych
porównywanych z historyczną grupą kontrolną)
Σ dowody z opisów grupy przypadków lub pojedynczego przypadku
Sprzeczne dowody, z przewagą danych popierających zalecenia

E Stanowisko ekspertów lub doświadczenie kliniczne

System klasyfikacji dowodów, na którym oparto zalecenia
postępowania klinicznego (stopień wiarygodności)