Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii

Klinika Nefrologii, Transplantologii

i Chorób Wewnętrznych PAM

i Chorób Wewnętrznych PAM

STRUKTURA WIEKOWA POLAKÓW

ROK [%POPULACJI]

0

0

5

5

10

10

15

15

20

20

25

25

30

30

35

35

40

40

45

45

1935

1935

1980

1980

1995

1995

2005

2005

0-20

0-20

>20-40

>20-40

>40-60

>40-60

>60

>60

CHOROBOWOŚĆ Z POWODU

CHOROBOWOŚĆ Z POWODU

CUKRZYCY

CUKRZYCY



(ADA)

(ADA)

NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA

NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA

GLUKOZY

GLUKOZY

Chorzy z nefropatią cukrzycową

Chorzy z nefropatią cukrzycową

przyjęci do dializ

przyjęci do dializ

Kraj

Kraj

rok

rok

% z DM

% z DM

DM

DM

2/DM

2/DM

USA

USA

1991-95

1991-95

37,4

37,4

59

59

RFN

RFN

1993

1993

42,2

42,2

90

90

Włochy

Włochy

1992

1992

11

11

48

48

Hiszpani

Hiszpani

a

a

1994

1994

16

16

66

66

Dania

Dania

1996

1996

22,4

22,4

36

36

Australi

Australi

a

a

1994

1994

17,4

17,4

69

69

Japonia

Japonia

1991

1991

23

23

99

99

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa

Definicja: Przewlekłe powikłanie cukrzycy o

Definicja: Przewlekłe powikłanie cukrzycy o

typie mikroangiopatii, charakteryzujące

typie mikroangiopatii, charakteryzujące

się:

się:

1.

1.

Białkomoczem

Białkomoczem

2.

2.

Nadciśnieniem tętniczym

Nadciśnieniem tętniczym

3.

3.

Postępującym ubytkiem przesączania

Postępującym ubytkiem przesączania

kłębuszkowego, prowadzącym do

kłębuszkowego, prowadzącym do

schyłkowej niewydolności nerek

schyłkowej niewydolności nerek

Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria

1.

1.

Wydalanie albumin z moczem w ilości

Wydalanie albumin z moczem w ilości

30 – 300 mg/d lub 20 – 200 ug/min

30 – 300 mg/d lub 20 – 200 ug/min

2. Jeżeli okresowa, ale >80 mg/d to 95%

2. Jeżeli okresowa, ale >80 mg/d to 95%

prawdopodobieństwo stałej

prawdopodobieństwo stałej

3. Jeżeli stała – to już nefropatia zagrażająca;

3. Jeżeli stała – to już nefropatia zagrażająca;

nieleczona wzrasta w tempie 20 – 40%

nieleczona wzrasta w tempie 20 – 40%

rocznie, więc po 5 latach

rocznie, więc po 5 latach

makroalbuminuria, czyli jawna nefropatia

makroalbuminuria, czyli jawna nefropatia

cukrzycowa

cukrzycowa

Makroalbuminuria

Makroalbuminuria

1.

1.

Wydalanie albumin z moczem w ilości

Wydalanie albumin z moczem w ilości

>300 mg/d

>300 mg/d

2. Może prowadzić do rozwoju zespołu

2. Może prowadzić do rozwoju zespołu

nerczycowego (białkomocz,

nerczycowego (białkomocz,

hipoalbuminemia, hiperlipidemia,

hipoalbuminemia, hiperlipidemia,

obrzęki)

obrzęki)

3. Z reguły po 5 latach dochodzi do

3. Z reguły po 5 latach dochodzi do

niewydolności nerek

niewydolności nerek

Przebieg nefropatii w zależności

Przebieg nefropatii w zależności

od typu cukrzycy

od typu cukrzycy

IDDM

IDDM

NIDDM

NIDDM

I stadium (0-2) hiperfunkcja nerek (100%)

I stadium (0-2) hiperfunkcja nerek (100%)

(niezauważalne)

(niezauważalne)

II stadium (2-5) zacisza

II stadium (2-5) zacisza

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

III stadium (>5) nefropatia

III stadium (>5) nefropatia

zagrażająca

zagrażająca

(30%)

(30%)

(30%)

(30%)

IV

IV

stadium (>15) jawna nefropatia (25%)

stadium (>15) jawna nefropatia (25%)

(25%)

(25%)

V stadium (>15) schyłkowa

V stadium (>15) schyłkowa

niewydolność nerek (20%) (20%)

niewydolność nerek (20%) (20%)

Mikro- i makroalbuminuria u chorych

Mikro- i makroalbuminuria u chorych

z cukrzycą

z cukrzycą

IDDM

IDDM

NIDDM

NIDDM

Mikroalbuminuri

Mikroalbuminuri

a [% badanych]

a [% badanych]

13 (9-20)

13 (9-20)

25 (13-27)

25 (13-27)

Makroalbuminur

Makroalbuminur

ia [% badanych]

ia [% badanych]

15 (8-22)

15 (8-22)

14 (5-48)

14 (5-48)

Makroalbuminur

Makroalbuminur

ia [%/25 lat]

ia [%/25 lat]

31 (28-34)

31 (28-34)

28 (25-31)

28 (25-31)

Najistotniejsze czynniki prowadzące

Najistotniejsze czynniki prowadzące

do rozwoju nefropatii cukrzycowej

do rozwoju nefropatii cukrzycowej

1.

1.

Długotrwała hiperglikemia

Długotrwała hiperglikemia

2.

2.

Predyspozycja rodzinna

Predyspozycja rodzinna

3.

3.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

4.

4.

Dieta bogatobiałkowa

Dieta bogatobiałkowa

5.

5.

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

6.

6.

Zaburzenia lipidowe

Zaburzenia lipidowe

GLIKEMIA A NEFROPATIA

GLIKEMIA A NEFROPATIA

Hasslacher i wsp. 1985

Hasslacher i wsp. 1985

Ciśnienie tętnicze u dzieci

Ciśnienie tętnicze u dzieci

rodziców z cukrzycą

rodziców z cukrzycą

bez nefropatii

bez nefropatii

z nefropatią

z nefropatią

RR skurczowe

RR skurczowe

117

117

+

+

13

13

mmHg

mmHg

125

125

+

+

17

17

mmHg

mmHg

Strojek i wsp.

Strojek i wsp.

Wzajemna zależność między nadciśnieniem

Wzajemna zależność między nadciśnieniem

a nefropatią!

a nefropatią!

Mikroalbuminuria po 5 latach NIDDM

Mikroalbuminuria po 5 latach NIDDM

Częstość mikroalbuminurii

Częstość mikroalbuminurii

HbA1c <8%

HbA1c <8%

0

0

HbA1c >8%

HbA1c >8%

2% (CVD ujemny)

2% (CVD ujemny)

HbA1c >8%

HbA1c >8%

48% (CVD dodatni)

48% (CVD dodatni)

Keller i wsp.

Keller i wsp.

Nadciśnienie tętnicze (Pomorze

Nadciśnienie tętnicze (Pomorze

Zachodnie)

Zachodnie)

CHORZY Z CUKRZYCĄ MAJĄCY

CHORZY Z CUKRZYCĄ MAJĄCY

NADCIŚNIENIE

NADCIŚNIENIE



Wiek chorych z cukrzycą = % chorych z

Wiek chorych z cukrzycą = % chorych z

nadciśnieniem

nadciśnieniem

RYZYKO ZAPADALNOŚCI

ChNS

Udar

mózgu

Niewyd.

nerek

Utrata

wzroku

Cukrzyca

Zdrowi

2,5

3

8

10

Cukrzyca  RR

Cukrzyca

1,5

3

4

3

Cukrzyca z  RR

Zdrowi

3 - 4

9

30

30

ChNS

Udar

mózgu

Niewyd.

nerek

Utrata

wzroku

Cukrzyca

Zdrowi

2,5

3

8

10

Cukrzyca  RR

Cukrzyca

1,5

3

4

3

Cukrzyca z  RR

Zdrowi

3 - 4

9

30

30

Janeczko

WHO MSVDD

Janeczko

WHO MSVDD

Nadciśnienie tętnicze u chorych na

Nadciśnienie tętnicze u chorych na

cukrzycę w zależności od funkcji nerek

cukrzycę w zależności od funkcji nerek

(30 -39 lat)

(30 -39 lat)

kobiety

kobiety

mężczyźni

mężczyźni

Populacja ogólna

Populacja ogólna

1,7%

1,7%

3,1%

3,1%

Normoalbuminuria

Normoalbuminuria

2,2%

2,2%

3,1%

3,1%

Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria

26,7%

26,7%

15,4%

15,4%

Makroalbuminuria

Makroalbuminuria

86,5%

86,5%

77,8%

77,8%

Norgaard et al. 1990

Norgaard et al. 1990

Ciśnienie tętnicze i wyrównanie

Ciśnienie tętnicze i wyrównanie

cukrzycy a ubytek GFR [ml/min/r]

cukrzycy a ubytek GFR [ml/min/r]

MABP

MABP

[mm

[mm

Hg]

Hg]

91

91

98

98

102

102

105

105

112

112

HbA1c

HbA1c

<9%

<9%

1,4

1,4

1,5

1,5

3,6

3,6

4,4

4,4

6,0

6,0

HbA1c

HbA1c

>9%

>9%

3,3

3,3

3,5

3,5

4,6

4,6

6,1

6,1

7,5

7,5

Postępowanie w nefropatii cukrzycowej

Postępowanie w nefropatii cukrzycowej

1.

1.

Właściwe leczenie cukrzycy

Właściwe leczenie cukrzycy

2.

2.

Właściwe leczenie nadciśnienia

Właściwe leczenie nadciśnienia

tętniczego

tętniczego

3.

3.

Rzucenie palenia

Rzucenie palenia

4.

4.

Kontrola spożycia białka

Kontrola spożycia białka

5.

5.

Wczesne leczenie niedokrwistości

Wczesne leczenie niedokrwistości

6.

6.

Możliwie wczesne leczenie

Możliwie wczesne leczenie

nerkozastępcze

nerkozastępcze

Właściwe leczenie cukrzycy

Właściwe leczenie cukrzycy

1.

1.

Dążenie do prawie normoglikemii:

Dążenie do prawie normoglikemii:

na czczo

na czczo

60 – 140 mg/dl

60 – 140 mg/dl

2 godz. po posiłku

2 godz. po posiłku

<200

<200

mg/dl

mg/dl

2.

2.

Utrzymanie prawidłowej masy ciała

Utrzymanie prawidłowej masy ciała

3.

3.

Możliwie najmniejsze zaburzenia lipidowe

Możliwie najmniejsze zaburzenia lipidowe

Właściwe leczenie nadciśnienia

Właściwe leczenie nadciśnienia

tętniczego

tętniczego

1.

1.

Dążenie do utrzymania najniższego

Dążenie do utrzymania najniższego

tolerowanego ciśnienia

tolerowanego ciśnienia

2.

2.

Stosowanie leków nefroprotekcyjnych:

Stosowanie leków nefroprotekcyjnych:

inhibitory konwertazy

inhibitory konwertazy

blokery kanałów wapniowych

blokery kanałów wapniowych

Leki p-nadciśnieniowe

Leki p-nadciśnieniowe

a funkcja nerek w nefropatii cukrzycowej

a funkcja nerek w nefropatii cukrzycowej

Weidmann i wsp. 1995

Weidmann i wsp. 1995

Rzucenie palenia

Rzucenie palenia

1.

1.

Nie wymaga komentarza!

Nie wymaga komentarza!

Kontrola spożycia białka

Kontrola spożycia białka

1.

1.

1,13 g/kg/d -

1,13 g/kg/d -

obniżenie GFR 0,61 ml/min/mies.

obniżenie GFR 0,61 ml/min/mies.

0,67 g/kg/d

0,67 g/kg/d

0,14 ml/min/mies

0,14 ml/min/mies

2.

2.

Białka <15% dobowego zapotrzebowania

Białka <15% dobowego zapotrzebowania

kalorycznego (drobiowe, rybne, roślinne)

kalorycznego (drobiowe, rybne, roślinne)

stadia

stadia

I – II

I – II

0,8 – 1,0 g/kg/d

0,8 – 1,0 g/kg/d

stadium III

stadium III

0,8 g/kg/d

0,8 g/kg/d

stadium IV

stadium IV

0,6 g/kg/d +1g/1g

0,6 g/kg/d +1g/1g

białkomoczu

białkomoczu

3.

3.

Nie dopuszczać do hipoalbuminemii

Nie dopuszczać do hipoalbuminemii

Stan odżywienia (albuminemia)

a względne ryzyko zgonu

Albuminemia [g/dl]

względne ryzyko

> 4,0

0,81

3,6 – 4,0

1,00

3,1 – 3,5

1,18

2,6 – 3,0

1,23

<2,5

1,82

Albuminemia [g/dl]

względne ryzyko

> 4,0

0,81

3,6 – 4,0

1,00

3,1 – 3,5

1,18

2,6 – 3,0

1,23

<2,5

1,82

Hakim

Hakim

1994

1994

Wczesne leczenie niedokrwistości

Wczesne leczenie niedokrwistości

Kiedy niedokrwistość?

Kiedy niedokrwistość?

kzn

kzn

nefropatia cukrzycowa

nefropatia cukrzycowa

GFR

GFR

<25-30 ml/min

<25-30 ml/min

<35-40 ml/min

<35-40 ml/min

kreatynina

kreatynina

>3-4 mg/dl

>3-4 mg/dl

>2-3 mg/dl

>2-3 mg/dl

Uwaga:

Uwaga:

Inhibitory konwertazy mogą nasilać niedokrwistość!

Inhibitory konwertazy mogą nasilać niedokrwistość!

Możliwie wczesne leczenie

Możliwie wczesne leczenie

nerkozastępcze

nerkozastępcze

1.

1.

Kreatynina >3,5 – 4 mg/dl – przetoka!

Kreatynina >3,5 – 4 mg/dl – przetoka!

2.

2.

Kreatynina >4,5 – 5 mg/dl (GFR <20

Kreatynina >4,5 – 5 mg/dl (GFR <20

ml/min):

ml/min):

- zgłosić do przeszczepu nerki

- zgłosić do przeszczepu nerki

(>45 lat lub NIDDM)

(>45 lat lub NIDDM)

- zgłosić do przeszczepu nerki i trzustki

- zgłosić do przeszczepu nerki i trzustki

(<45 lat i IDDM)

(<45 lat i IDDM)

- włączyć leczenie nerkozastępcze

- włączyć leczenie nerkozastępcze

Zastosowanie dializoterapii u

Zastosowanie dializoterapii u

chorych na cukrzycę (HD)

chorych na cukrzycę (HD)

Zalety

Zalety

Wady

Wady

Duża skuteczność

Duża skuteczność

„Brutalna”

„Brutalna”

krążeniowo

krążeniowo

Częste kontrole

Częste kontrole

Trudności z

Trudności z

przetoką

przetoką

Nie ma strat białka

Nie ma strat białka

Częsta hipotonia

Częsta hipotonia

Częsta hipoglikemia

Częsta hipoglikemia

Częsta hiperkalemia

Częsta hiperkalemia

(Heparynizacja)

(Heparynizacja)

Zastosowanie dializoterapii u

Zastosowanie dializoterapii u

chorych na cukrzycę (CADO)

chorych na cukrzycę (CADO)

Zalety

Zalety

Wady

Wady

Obojętna krążeniowo

Obojętna krążeniowo

Ryzyko

Ryzyko

zakażeń

zakażeń

Nie potrzeba przetoki

Nie potrzeba przetoki

Utraty białka

Utraty białka

Dobra kontrola kalemii

Dobra kontrola kalemii

Częste

Częste

przepukliny

przepukliny

Dobra kontrola glikemii

Dobra kontrola glikemii

Pomocnik -

Pomocnik -

niekiedy

niekiedy

Zastosowanie dializoterapii u

Zastosowanie dializoterapii u

chorych na cukrzycę (CCDO)

chorych na cukrzycę (CCDO)

Zalety

Zalety

Wady

Wady

Obojętna hemodynamicznie Utraty

Obojętna hemodynamicznie Utraty

białka

białka

Nie potrzeba przetoki

Nie potrzeba przetoki

Ryzyko

Ryzyko

zakażeń

zakażeń

Dobra kontrola kalemii

Dobra kontrola kalemii

Dobra kontrola glikemii

Dobra kontrola glikemii

Korzystna dla niewidomych

Korzystna dla niewidomych

Normalizacja glikemii u chorych

Normalizacja glikemii u chorych

dializowanych – podstawy

dializowanych – podstawy

patofizjologiczne

patofizjologiczne

W pnn:

W pnn:

1.

1.

Glukoneogeneza zmniejsza się o 30 – 40%

Glukoneogeneza zmniejsza się o 30 – 40%

2.

2.

Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się

Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się

2 – 3-krotnie

2 – 3-krotnie

3.

3.

Wydłuża się czas działania niektórych doustnych

Wydłuża się czas działania niektórych doustnych

leków p/cukrzycowych

leków p/cukrzycowych

4.

4.

W czasie HD glukoza ulega „oddializowaniu”

W czasie HD glukoza ulega „oddializowaniu”

Tendencja do hipoglikemii!

Tendencja do hipoglikemii!

Chory dializowany – jakie leki

Chory dializowany – jakie leki

p/cukrzycowe?

p/cukrzycowe?

1.

1.

Insulina

Insulina

– pamiętać o korekcji dawek!

– pamiętać o korekcji dawek!

2.

2.

Jeżeli doustne

Jeżeli doustne

– to działające krótko,

– to działające krótko,

metabolizowane w wątrobie i wydalane

metabolizowane w wątrobie i wydalane

z żółcią (lub nieaktywne metabolity):

z żółcią (lub nieaktywne metabolity):

- glipizyd (Glipizyd, Minidiab, Glibenese GITS)

- glipizyd (Glipizyd, Minidiab, Glibenese GITS)

- gliclazyd (Diaprel, Diabezyd)

- gliclazyd (Diaprel, Diabezyd)

- tolbutamid (Diabetol)

- tolbutamid (Diabetol)

- glikwidon (Glurenorm)

- glikwidon (Glurenorm)

- glibenklamid (Euclamin)

- glibenklamid (Euclamin)

- tolazamid (Tolanase)

- tolazamid (Tolanase)

Chory dializowany – dawkowanie

Chory dializowany – dawkowanie

leków p/cukrzycowych

leków p/cukrzycowych

1.

1.

Wymienione leki doustne nie wymagają

Wymienione leki doustne nie wymagają

zmiany dawkowania w porównaniu z ludźmi

zmiany dawkowania w porównaniu z ludźmi

zdrowymi – innych nie należy stosować

zdrowymi – innych nie należy stosować

!

!

2.

2.

Insulina – u chorych na HD – dawki z reguły

Insulina – u chorych na HD – dawki z reguły

2 – 3-krotnie mniejsze niż u chorych

2 – 3-krotnie mniejsze niż u chorych

z wydolnymi nerkami.

z wydolnymi nerkami.

3. Insulina – u chorych na PD – dawki zwiększa

3. Insulina – u chorych na PD – dawki zwiększa

się w zależności od stosowanych płynów o:

się w zależności od stosowanych płynów o:

2j/2l „1,5%”, 4j/2l ”2,5%”, 6j/2l „4%”

2j/2l „1,5%”, 4j/2l ”2,5%”, 6j/2l „4%”

Cele leczenia p/cukrzycowego

Cele leczenia p/cukrzycowego

u dializowanych

u dializowanych

1.

1.

Nie dopuszczać do hipoglikemii!

Nie dopuszczać do hipoglikemii!

2.

2.

Glikemia:

Glikemia:

na czczo

na czczo

<140 mg/dl

<140 mg/dl

1 h po posiłku

1 h po posiłku

<200 mg/dl

<200 mg/dl

3.

3.

Zatrzymanie postępu przewlekłych

Zatrzymanie postępu przewlekłych

powikłań cukrzycy!

powikłań cukrzycy!

Uwaga:

Uwaga:

Chory na CADO nigdy nie jest na czczo!

Chory na CADO nigdy nie jest na czczo!

Przeszczep nerki u chorych z

Przeszczep nerki u chorych z

cukrzycą

cukrzycą

1.

1.

Najlepiej w okresie predializacyjnym

Najlepiej w okresie predializacyjnym

(pre-emptive)

(pre-emptive)

2. Jeżeli cukrzyca typu 1 – to najlepiej

2. Jeżeli cukrzyca typu 1 – to najlepiej

jednoczasowy przeszczep nerki i trzustki

jednoczasowy przeszczep nerki i trzustki

3. Nefropatia cukrzycowa zawsze wraca, ale

3. Nefropatia cukrzycowa zawsze wraca, ale

w przeszczepionej nerce rozwija się tak samo

w przeszczepionej nerce rozwija się tak samo

jak we własnej, więc wcześniej traci się

jak we własnej, więc wcześniej traci się

przeszczep

przeszczep

z innej przyczyny (zatem można przeszczepiać

z innej przyczyny (zatem można przeszczepiać

od żywego dawcy!)

od żywego dawcy!)

Cukrzyca po przeszczepieniu nerki

Cukrzyca po przeszczepieniu nerki

1.

1.

Jeżeli tylko nerka – cukrzyca w pierwszych

Jeżeli tylko nerka – cukrzyca w pierwszych

tygodniach „trudniejsza”.

tygodniach „trudniejsza”.

2.

2.

Jeżeli przeszczep nerki z trzustką, to 70 – 80%

Jeżeli przeszczep nerki z trzustką, to 70 – 80%

nie wymaga insuliny.

nie wymaga insuliny.

3.

3.

Jeżeli przeszczep nerki u chorego bez cukrzycy,

Jeżeli przeszczep nerki u chorego bez cukrzycy,

to cukrzyca u ok. 6% leczonych cyklosporyną

to cukrzyca u ok. 6% leczonych cyklosporyną

i u ok. 15% leczonych takrolimusem.

i u ok. 15% leczonych takrolimusem.

I znów się zaczyna – ale trzeba 20 lat!

I znów się zaczyna – ale trzeba 20 lat!

Dializowani z kzn i nefropatią

Dializowani z kzn i nefropatią

cukrzycową w Polsce - 1993 - 2003

cukrzycową w Polsce - 1993 - 2003

Rok

Rok

% kzn

% kzn

% nefropatii

% nefropatii

cukrzycowej

cukrzycowej

1993

1993

49,6

49,6

6,1 (224)

6,1 (224)

1994

1994

47,0

47,0

7,9 (333)

7,9 (333)

1998

1998

37,4

37,4

11,6 (800)

11,6 (800)

1999

1999

35,6

35,6

14,1 (1088)

14,1 (1088)

2000

2000

34,4

34,4

15,8 (1304)

15,8 (1304)

2001

2001

30,9

30,9

17,6 (1645)

17,6 (1645)

2003

2003

<30

<30

>20 (>2000)

>20 (>2000)

Czego należy oczekiwać – na

Czego należy oczekiwać – na

podstawie woj.

podstawie woj.

zachodniopomorskiego

zachodniopomorskiego

Liczba mieszkańców

Liczba mieszkańców

1.750.000

1.750.000

Chorych z cukrzycą 4% 70.000

Chorych z cukrzycą 4% 70.000

Chorzy z nefropatią 20% 14.000

Chorzy z nefropatią 20% 14.000

Lata do ESRD

Lata do ESRD

20,

20,

więc ESRD

więc ESRD

700/rok

700/rok