NEFROPATIA

CUKRZYCOWA

Grażyna Lindner

Katedra i Klinika Nefrologii , Nadciśnienia
Tętniczego i Chorób Wewnętrznych CM im.
Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet
Mikołaja Kopernika w Toruniu.

CUKRZYCA -
epidemiologia

POLSKA

USA

Choruje 1,5 mln

( 5% populacji)

16 mln

( 7% populacji)

90% chorych - DM 2

Kobiety > Mężczyźni

Chorobowość

11%

( 65 – 75 r.ż.)

10 – 20%

( powyżej 60 r.ż.)

CUKRZYCA

Glc o dowolnej
porze

 200 mg%  100 mg%

Glc na czczo

> 125 mg% 110 > 90 mg%

powt.> 125

OGTT

200 140-200

<140

(IGT)

(IFG)

c u k r z y c a

Korzyści
wczesnego rozpoznania cukrzycy

Zaburzenia
wydzielania
insuliny

IGT

DM
2





POWIKŁANIA NACZYNIOWE

Insulinooporność

50% NT
50% TG
40%
AER
40%
makro
15%
retin.

NEFROPATIA CUKRZYCOWA :

zespół zmian morfologicznych i
strukturalnych
kłębuszków nerkowych w przebiegu
uogólnionej
angiopatii cukrzycowej oraz zespół
objawów klinicznych, wywołanych
mikroalbuminurią charakteryzujący się
postępującymi zmianami w kłębuszkach
nerkowych i całym miąższu nerek.

Nefropatia
cukrzycowa

Duża częstość występowania

Proteinuria - wskażnik i
czynnik ryzyka angiopatii
i zgonów sercowo-nacz.

Bardzo wczesne wykrycie -
szansa cofnięcia zmian,
zwolnienie postępu choroby

Zaawansowane etapy -
nieodwracalność zmian

Bardzo często
z retinopatią
( celowość profilaktyki
i bad.przesiewowych )

Angiopatia
cukrzycowa

DM 1

DM 2

Mikroangiopatia-
włośniczki

Makroangiopatia -

tętniczki, tętnice

*

*

swoista dla cukrzycy

w DM większe nasilenie zmian
niż u chorych bez DM

*

zależna od

czasu
trwania
cukrzycy

zależna od czasu trwania DM
i wieku jej wystąpienia

*

częściej nefromegalia

*

szybsza progresja do PNN

rzadziej nefromegalia

wolniejsza

*

*

*

*

*

Patogeneza nefropatii cukrzycowej

-czynniki genetyczne

-czynniki metaboliczne

-zaburzenia hemodynamiczne

Patogeneza nefropatii
cukrzycowej

* u 83% rodzeństwa z cukrzycą

probanta

z nefropatią

cukrzycową, u 17% rodzeństwa z

cukrzycą probanta bez nefropatii cukrzycowej
czynniki * rodzinna skłonność do
nadciśnienia tętniczego
genetyczne * defekt syntezy błony podstawnej
* wzrost aktywności wymiennika
Na

+

/H

+

* polimorfizm enzymu
odpowiedzialnego za
siarkowanie heparanu
* zaburzenia układu R-A
* wrodzona mniejsza ilość nefronów

1.

Patogeneza nefropatii cukrzycowej

hiperglikemia

czynniki metaboliczne

hiperlipidemia

nadmierna podaż
białka w diecie

3

Patogeneza nefropatii
cukrzycowej

-

spadek oporu naczyniowego

w tętnicy
doprowadzającej

-

wzrost przepływu nerkowego

- wzrost GFR
- wzrost ciśnienia
w/kłębuszkowego
- przerost kłębuszków
nerkowych
- powiększenie objętości nerek
- wzrost powierzchni
filtracyjnej
kłębuszków
- wpływ na lokalną syntezę
substancji
wazoaktywnych

-

mechaniczne uszkodzenie

endotelium


przez  lokalnego przepływu

krwi

.

zmiany
hemodynamiczne

2.

CUKRZYCA

PRZEWLEKLA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Zmiany w nerkach

Nefropatia

cukrzycowa

Zmiany w sercu

Zmiany w

naczyniach

obwodowych

Zmniejszona

perfuzja

narządu

Zmniejszona

perfuzja

narządów

Zaburzenia hemodynamiczne a mikroalbuminuria

Hiperglikemia Czynniki

genetyczne

Poszerzenie tętniczek doprowadzających

Zwiększenie transmisji układowego ciśnienia
do kłębuszka

RR

Nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe

GBM
Ład.GBM
Pory GBM

cd

Nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe

Albuminuria

wzrost albuminurii,
utrata IgG

Obniżanie się GFR,
szkliwienie i stwardnienie kłębuszków

Schyłkowa niewydolność
nerek

Czynniki sprzyjające rozwojowi
nefropatii cukrzycowej

Mech.
regu-lujace
GFR

RBF

hydr.ciśn.w/k

ciśn.onkot.

pow.filtrac.

Zmiany
morfol.

Czynniki metaboliczne,
hormonalne,
subst. wazoaktywne

GFR

GFR 

Systemowe RR 

System. nadc.tętn.

 ciśn. wewnątrzkłębuszkowego i mikroalbuminuria

Przebieg nefropatii cukrzycowej - zaburzenia morfologiczne

Faza
nefropati
i

Czas
trwania
cukrzycy

GRF

Zmiany
morfolog
iczne

I
hiperfil-
tracja

Moment
rozpozna
nia
choroby

 o 20–
50%

Przerost
kłęb.,pow
. wym.
nerek

II
Utajona

2 –5 lat

 o 20-
40%

Pogrub.
bł. podst,
przer.
kłęb.

III
zagrażaj.
wczesna

5 –10 lat

N lub 

j.w

IV jawna
kliniczni
e

10 –25
lat

 o 10
ml/min/r
ok

Guzkowe
/
rozsiane
stward.kł
ęb

V
niewyd.
nerek

15-30 lat



(10
ml/min)

Post.
uszk.
kłębuszk
ów

Obraz zmian
morfologicznych
w nefropatii
cukrzycowej

1. Zmiany ultrastrukturalne kłębuszków

( odwracalne )

2. Zmiany budowy nerki

( częściowo odwracalne )

3. Szkliwienie tętniczek kłębuszków oraz
całych kłębuszków

( nieodwracalne )

Kliniczny i biochemiczny obraz
nefropatii cukrzycowej

Okres

Objawy

kliniczn
e

Badania

dodatko
we

Mikroal

buminur
ia/białko

mocz

I

-

-

< 30

mg/d

II

-

-

Okreso

wa
mikroal

b.

III

Podwyższ

o-ne RR,
retinopati
a

-

30-300

mg/d

IV

Nadciś.t

ęt. u
60-70 %

-

>300

mg/d

V

Nadciś.t

ęt.u 90 –
00%

stęż.

kreatynin

y

>300

mg/d

Makroalbu-

minuria

Mikroalbu-

minuria

Zespó
ł
nercz
y-
cowy

Norma

Met. radioimm.

Albustix

30

300

mg/24h

20

200

ug/min.

ZAKRES ALBUMINURII

Wydalanie albumin

Mikroalbuminuria

Cukrzyca 1 typu

Cukrzyca 2 typu

- I dekada choroby:
zapadalność niska
> 1%
- II dekada: szybki wzrost
zapadalności
3-5%
- Dalsze lata choroby:
niska zapadalność
ok.. 1%

- Krótszy czas od rozpoznania
choroby do mikroalbuminurii/
białkomoczu
- Mikroalbuminuria może być
skutkiem wieloletniego
nadciśnienia tętniczego lub
niewydolności serca
- W chwili rozpoznania cukrzycy:
u 8 % nefropatia,
u 50% chns,
u 20% retinopatia

MIKROALBUMINUR
IA

w cukrzycy 1 typu

w cukrzycy 2 typu

- Swoista
jako czynnik
rokowniczy
wystąpienia
nefropatii

stale utrzymująca się
mikroalbuminuria
- duże ryzyko progresji
do klinicznie jawnej
nefropatii.

- Odzwierciedla
uogólnione zaburzenia
czynności śródbłonka
( stan przyspieszonego
rozwoju miażdżycy )

u pacjentów
bez cukrzycy
(n.t., dyslipi-
demia, tytoń)

Wskaźnik zwiększonego
ryzyka sercowo- naczyniowego

Przyczyny fałszywie dodatniego
wyniku
oznaczenia mikroalbuminurii

- wysiłek fizyczny

- krwiomocz

- miesiączka

- obecność nasienia w
moczu

- zakażenie układu
moczowego

- martwica brodawek
nerkowych

- odmiedniczkowe
zapalenie nerek

- błąd laboratoryjny

- nieprawidłowa zbiórka
moczu

UWAGA !!!

Zmiany inne niż nefropatia

cukrzycowa

u chorych z cukrzycą typ 2

1. Kłębuszkowe zapalenie nerek -

27 - 66%

2. Cewkowo-śródmiąższowe - 26 -
37%

3. Niedokrwienne - 8 - 12 %

CUKRZYCA typ 2

Wskazania do biopsji nerki w cukrzycy

u chorych z prawidłową wielkością obu nerek

1. Białkomocz > 0,5 g/d pojawiający się
wcześniej niż po 10 latach choroby

2. Krwiomocz / zespół nefrytyczny

3. Ostra niewydolność nerek

4. Brak / niewielkie zmiany na dnie oka

5. Brak zmian proliferacyjnych na dnie oka

6. Objawy ze strony wielu narządów

CUKRZYCA typ 2

Czynniki przyspieszające rozwój nefropatii-

oba typy cukrzycy

1. Narastanie wydalania albumin z moczem.
2. Zła kontrola metaboliczna cukrzycy
3. Nadciśnienie tętnicze
4. Zaburzenia gospodarki lipidowej
5. Obecność retinopatii
6. Wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek i
nadciśnienia tętniczego
7. Czas trwania cukrzycy
8. Dieta wysokobiałkowa
9. Czynniki genetyczne
10.Zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy.
11.Palenie tytoniu.!!!

Jawna nefropatia cukrzycowa ( stały
białkomocz )

DM 1

DM 2

-

Chorobowość u

30-35% pacjentów
- Szybki postęp choroby
- Schyłkowa niewydolność
nerek u 25% po 6 latach,
u 75% po 15 latach

- Przyczyny śmierci:
niewydolność nerek,
zawał serca,
niewydolność serca,
udar mózgu.

- Chorobowość
u 3-20% pacjentów
- Postęp choroby wolniejszy
-

Przyczyny śmierci:

choroba niedokrwienna
serca,
choroby naczyń

STAŁY BIAŁKOMOCZ

jest niezależnym czynnikiem ryzyka

chorób sercowo- naczyniowych :

8 x częstsza choroba niedokrwienna serca

10 x częstszy nagły zgon sercowy

Niewydolność nerek w cukrzycy

W USA cukrzyca jest główną przyczyną
schyłkowej niewydolności nerek ( 1998 )

Na świecie chorzy z DM leczeni hemodializami
stanowią 25 – 30 % ogółu dializowanych
( w 2000 r. dializowano na świecie 1 milion
chorych z nefropatią cukrzycową,
w 1999 r. w Polsce - 200 tys. = 13,7% ogółu HD )

U 10% chorych rozpoznaje się
niecukrzycowe uszkodzenie nerek

Ogólne zasady zapobieganie

progresji niewydolności nerek

1. Ciśnienie tętnicze 125/75 mmHg
lub niżej - ACEI i AT

1

-bloker

2. Kontrola glikemii - HbA1c < 6,5%

3. Zaprzestanie palenia tytoniu

4. Ograniczenie białka w diecie

CUKRZYCA typ 2

NEFROPROTEKCJA

1.Każdy rodzaj terapii, wiodący do zmniejszenia
albuminurii i zapobiegania spadkowi GFR.

2.Wyeliminowanie jatrogennego uszkodzenia nerek
( nefrotoksyczne działanie leków, związków chemicz-
nych, bądź środków diagnostycznych )

1

3.W przypadku konieczności wykonania badań
kontrastowych- odpowiednie przygotowanie
chorego w warunkach szpitalnych.

Nefroprotekcja

4. Eliminowanie czynników ryzyka
( zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu,
korekcja wagi ciała ).

5. Utrzymywanie prawidłowej kontroli
glikemii oraz prawidłowego ciśnienia
tętniczego.

2

Strategia leczenia
nefropatii
cukrzycowej

- ścisła kontrola metaboliczna
- utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego
( 125/80 u młodych, 140/90 u starszych )
- zmniejszenie podaży sodu ( 3-5 g /d. )
- zmniejszenie spożycia białka
- leczenie dyslipidemii
- redukcja wagi u otyłych
- zaprzestanie palenia tytoniu
- profilaktyka i leczenie infekcji dróg moczowych

Kryteria wyrównania
cukrzycy

> 160

 135

< 135

Glukoza po
posiłkach

> 125

 110

< 110

Glukoza na
czczo

> 7,5

> 6,5

 6,5

HbA1c

Ryzyko
mikroangiop
atii

Ryzyko
miażdżycy

Małe
ryzyko

Kontrolia
glikemii

wg zaleceń Europejskiego Regionu Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (1999)

Korzyści z leczenia
nadciśnienia tętniczego
w nefropatii cukrzycowej

Obniżenie
RR systemowego

Bezpośredni wpływ
na hemodynamikę
kłębuszka

Zmniejszenie
mikroalbuminurii

Opóźnienie wyst.
nefrop. cukrzyc.

Zwolnienie progr.
nefr. cukrzyc.

Poprawa przeżywalności
w cukrzycy obu typów

Zwolnienie innych powikłań
mikroangiopatycznych

Poprawa czynności
hemodynamicznej
serca

Spadek
śmiertelności
z powodu chns

Spowolnienie
progresji miażdżycy

0

10

20

30

40

50

60

HT (-)

HT (+)

P (-)

P (+)

Śmiert

elność

‰/rok

Śmiertelność chorych z cukrzycą t 2

w zależności od występowania

nadciśnienia tętniczego i białkomoczu

Niebezpieczeństwa

Nadciśnienie
tętnicze

=

7 razy większa
śmiertelność
u chorych z
cukrzycą

Nadciśnienie
tętnicze +
nefropatia

=

30 razy
większa
śmiertelność
u chorych z
cukrzycą

Następstwa nefropatii cukrzycowej

*

Ryzyko rozwoju niewydolności nerek - podobne

w obu typach cukrzycy.

* Chorzy z cukrzycą i białkomoczem -
20 x większe ryzyko rozwoju niewydolności nerek,
niż u chorych z cukrzycą bez białkomoczu.

* Pacjenci z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym
(RR sk. > 160 mmHg ) - 2 x większe tempo progresji
niewydolności nerek.

* Schyłkowa niewydolność nerek w cukrzycy 1 typu:
po 6 latach u 25% chorych, po 15 latach u 75%,
w cukrzycy 2 typu - po kilku latach.

Leczenie nerkozastępcze chorych
z nefropatią cukrzycową

1.Szybsze rozpoczęcie leczenia niż u pacjentów
nie chorujących na cukrzycę.
2.Założenia: klirens kreatyniny = 15-20 ml/min.,
stężenie kreatyniny w surowicy=3,5 - 5 mg%
3.Powód:
-przy poz. kreatyniny > 5 mg% szybkie
narastanie objawów niewydolności nerek
- trudności w prawidłowej kontroli glikemii
( hipoglikemie) oraz utrzymaniu właściwego RR
(progresja retinopatii i neuropatii),
- objawy niedożywienia
- choroby współistniejące ( zmiany w układzie krążenia ).

Całkowita liczba chorych z cukrzycą

leczonych nerkozastępczo

CUKRZYCA typ 2

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1982 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998

typ 2

typ 1

Nefropatia cukrzycowa
-badania
przesiewowe

1. Każdy pacjent z cukrzycą bez nefropatii -
kreatynina w momencie rozpoznania choroby
lub rozpoczęcia leczenia, mikroalbuminuria

co 12 miesięcy

2. Wczesna nefropatia z/lub bez retinopatii :
mikroalbuminuria co 6 miesięcy, kreatynina w suro-
wicy co 12 miesięcy, posiew moczu co 12 miesięcy.

3. Jawna nefropatia : DUB co 3 miesiące,
kreatynina w surowicy co 6-12mcy,
albuminy/sur. i lipidy co 12 miesięcy,
posiew moczu co 12 miesięcy.

Nefropatia cukrzycowa – badania

przesiewowe

4. Pierwsza konsultacja nefrologiczna:
stężenie kreatyniny w surowicy > 2mg % i/lub
DUB > 3,5 g.

Zapobieganie powikłaniom
cukrzycy 2 typu

1. Skrining ( poziom glukozy, AER, HbA1c,
ocena układu krążenia )

2. Dobra kontrola metaboliczna

:

norm

o

glikemia
insulinemia
lipemia
tensja

Wszystkie metody leczenia nefropatii
cukrzycowej

zwolnienie postępu choroby
do szybkości naturalnego starzenia

 GFR o ok. 10 ml / min. / rok