Badanie skóry i
węzłów chłonnych

D.Zarzycka

Anatomia skóry



Skóra i tkanka podskórna tworzą około
20% ogólnej masy ciała dorosłej osoby,
a powierzchnia skóry wynosi około 2
m2. Skóra, jako wyjątkowy narząd
organizmu, w badaniu fizykalnym może
być badana poprzez oglądanie
i obmacywanie, można również określać
jej zapach.

Budowa skóry i włosa

Zasady badania skóry



Badanie najlepiej przeprowadzać
w naturalnym oświetleniu. W badaniu
pomocna może okazać się lupa (z 10-
krotnym powiększeniem), której
właściwości powiększają obraz zmian
skórnych.

Zasady badania skóry



Badanie przeprowadza się w kolejnych trzech

pozycjach pacjenta:



1. W pozycji siedzącej – oglądane są dłonie

i górne kończyny, twarz, szyja i tułów.



2. W pozycji leżącej na brzuchu – badana jest

skóra grzbietu, tylnych powierzchni kończyn

dolnych, pośladków i okolica odbytu.



3. W ułożeniu na grzbiecie – badana jest

skóra brzucha, okolice pachwin, skóra

zewnętrznych narządów płciowych i krocza

oraz przednia powierzchnia ud, podudzi,

a także skóra i paznokcie stóp.

Zasady badania skóry



Badanie skóry rozpoczyna się od

przeprowadzenia ukierunkowanego wywiadu

dotyczącego zgłaszanych przez chorego

dolegliwości. Zakres informacji zbieranych od

pacjenta podczas wywiadu powinien dotyczyć:



dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta

(charakter zmian skórnych: wysypka, plamy,

guzki, wrzód, strupy, nadżerki, krosty,

pęcherzyki, ich lokalizację na skórze, odczucia

towarzyszące takie jak: świąd, uczucie

pierczenia lub gorąca; czasokres ich

występowania, czynniki nasilające i łagodzące

dolegliwości);

Zasady badania skóry



wcześniej przebytych chorób skóry bądź

występujących w rodzinie chorego;



charakteru wykonywanej pracy zawodowej

w kontekście narażenia na czynniki szkodliwie

działające na skórę, np. związki chemiczne,

detergenty, czynniki biologiczne, fizyczne

działające uszkadzająco lub uczulająco na

skórę; ekspozycja na światło słoneczne;



reakcji uczuleniowych na przyjmowane leki

aktualnie lub w przeszłości bądź inne znane

alergeny, np. pokarmowe, pyłki roślinne,

roztocza kurzu, pleśnie itp.

Cechy skóry w badaniu
fizykalnym



Cechy skóry w badaniu fizykalnym



barwę;



unaczynienie, wybroczyny oraz wylewy krwi do skóry i pod

skórę;



wilgotność;



ucieplenie (poprzez dotyk skóry stroną grzbietową palców

i ocenę temperatury);



charakter powierzchni (szorstka, gładka);



grubość, napięcie, sprężystość, ruchomość (poprzez

umieszczenie fałdu skóry pomiędzy dwoma palcami –

kciukiem i wskazującym. Przy prawidłowej sprężystości

i ruchomości – po zwolnieniu ucisku skóra powraca do

uprzedniego stanu; przy zmniejszonej sprężystości

i napięciu – fałd utrzymuje się dłużej);



zmiany skórne.

Wykwity pierwotne



Obserwowalne w badaniu wykwity skórne

mogą mieć charakter pierwotnych zmian,

tj. wynikających z samej natury choroby.

Należą do nich: plamka, grudka,

pęcherzyk, pęcherz, krosta, blaszka,

guzek, guz, torbiel, bąbel, teleangiektazja,

zaskórnik, znamię. W wyniku działania na

skórę czynników zewnętrznych może

dochodzić do rozwoju wykwitów skórnych

wtórnych, takich jak: łuska, strup,

pęknięcie, zliszajcowacenie, nadżerka,

przeczosy, owrzodzenie, blizna.

Plama naczyniowa

grudka

Bąbel pokrzywkowy

Guzek

Pęcherz

Krosta

Łuska

Strup

Nadżerka

Owrzodzenie

Blizna

Charakterystyka zmian
skórnych



Przy opisie stwierdzonych wykwitów
skórnych (oprócz ich rodzaju) określa się
ich kształt, wielkość, układ
i umiejscowienie, kwalifikując je do
jednej z kilku podstawowych grup:
zmian plami stych, grudkowo-
złuszczających, pęcherzowych,
wypryskowych, rumieniowych,
guzkowych i guzowych.

Zmiana zabarwienia skóry –
ocena



Zmiana zabarwienia skóry – ocena



Zmiany zabarwienia skóry



Przy analizie zmian zabarwienia skóry możliwych

do stwierdzenia podczas oglądania należy

zawsze brać pod uwagę, że zmiana zabarwienia

zawsze będzie uzależniona od wyjściowej cechy

barwy skóry, która w warunkach prawidłowych

jest rasowo i indywidualnie zmienna. Ilość

wytwarzania barwnika skóry oraz jakość krwi

w podskórnym splocie włosowym warunkują

podstawową barwę skóry, która może się

kształtować od cielistoróżowej u osób rasy białej

do brunatnoczarnego zabarwienia u rasy czarnej.

Przyczyny zmian zabarwienia
skóry



zaburzenia genetyczne, np. wrodzone uogólnione

bielactwo, endokrynne (np. cisawe zabarwienie

w chorobie Addisona) lub immunologiczne (np. nabyte

bielactwo);



zaburzenia w przepływie krwi przez skórę – zmniejszony

przepływ krwi powoduje bladość skóry, zwiększony

przepływ – barwa skóry różowa lub czerwonawa;



zmiany w składzie krwi – niedokrwistość powoduje

bladość skóry, nadkrwistość – barwę czerwonawą;



obecność różnych substancji, np. substancje, które

znalazły się w skórze w nieprawidłowo zwiększonej ilości

(bilirubina – żółtaczka) lub mają charakter typowo

egzogenny (np. zatrucie akrydyną – skóra przybiera

barwę cytrynową

Zmiany zabarwienia skóry



Brązowa; Odkładanie się melaniny



Czynniki Genetyczne Światło słoneczne

Ciąża Choroba Addisona i niektóre guzy

przysadki mózgowej



Uogólnione Miejsca eksponowane na

działanie promieni słonecznych Twarz,

brodawki sutkowe, kresa biała, srom,

miejsca wystawione na działanie promieni

słonecznych, punkty zwiększonego ucisku

i tarcia, narządy rodne, linie dłoni, świeże

blizny, często uogólnione

Zmiany zabarwienia skóry



Szarobrązowa lub jak opalenizna



Odkładanie się melaniny i
hemosyderyny



Hemochromatoza



Miejsca wystawione na działanie
promieni słonecznych, narządy rodne,
blizny, często uogólnione

Zmiany zabarwienia skóry



Sinoniebieska



Zwiększona ilość zredukowanej hemoglobiny –
wtórnie do hipoksji; sinica może być: a)
obwodowa b) centralna (tętnicza)
nieprawidłowa hemoglobina



Lęk, chłodne środowisko, czynnościowe
zaburzenia naczynioruchowe Choroba serca lub
płuc Wrodzona lub nabyta metemoglobinemia



Końce palców, paznokcie, niekiedy wargi, czubek
nosa Wargi i paznokcie Wargi i paznokcie

Zmiany zabarwienia skóry



Sinoczerwona



Jednoczesne występowanie zwiększonej
ilości całkowitej hemoglobiny,
hemoglobiny zredukowanej i zastoju we
włośniczkach



Czerwienica prawdziwa i wtórna



Twarz, spojówki, usta, ręce i stopy

Zmiany zabarwienia skóry



Czerwona



Zwiększona widzialność prawidłowej
oksyhemoglobiny z powodu: a) rozszerzenia
lub wzrostu liczby powierzchownych naczyń
krwionośnych lub zwiększonego przepływu krwi
b) zmniejszenia zużycia tlenu w skórze



Gorączka, rumień, spożycie alkoholu,
ograniczone zapalenie Ekspozycja na zimno



Twarz i górna część klatki piersiowej lub miejsce
ograniczonego zapalenia Miejsca wystawione
na działanie zimna, np. uszy, dłonie

Zmiany zabarwienia skóry



Żółta –żółtaczka



Karotenemia Wzrost stężenia bilirubiny w
surowicy Wzrost stężenia barwników
karotenowych w surowicy



Choroba wątroby, hemoliza krwinek czerwonych
Zwiększone spożycie jarzyn i owoców
zawierających karoten, obrzęk śluzowaty,
niedoczynność przysadki, cukrzyca



Początkowo na twardówce, następnie na błonach
śluzowychi uogólniona Dłonie, podeszwy,
twarz, nie obejmuje blizn i błon śluzowych

Zmiany zabarwienia skóry



Szaro--ziemisto-żółtawa



Retencja chromogenów moczowych,
nałożenie ich barwy na bladość zależną
od niedokrwistości



Przewlekła choroba nerek



Najwyraźniejsza w miejscach
eksponowanych, może być uogólniona,
nie obejmuje blizn i błon śluzowych

Zmiany zabarwienia skóry



Bielactwo



Zmniejszenie ilości melaniny: wrodzona
niezdolność do wytwarzania melaniny



Nabyta utrata melaninyBielactwo
pierwotne Bielactwo wtórne



Uogólniony brak barwnika w skórze,
włosach i oczach Białe plamy, niekiedy
symetryczne, często obejmujące miejsca
eksponowane na słońce

Zmiany zabarwienia skóry



Bladość



Zmniejszony przepływ krwi w naczyniach
krwionośnych skóryZmniejszona ilość
oksyhemoglobiny



Obrzęk (obrzęk skóry maskuje kolory melaniny i
hemoglobiny, przeszkadza ujawnieniu się
żółtaczki) Omdlenie, wstrząs Niedokrwistość
Zespół nerczycowy



Najwyraźniejsze na twarzy, spojówkach, ustach,
paznokciach Najwyraźniej na twarzy,
spojówkach, ustach, paznokciach Miejsca
obrzęknięte

Obrzęki



Obrzękiem nazywamy nagromadzenie

nadmiernej ilości wody w tkance śródmiąższowej.

Obecność obrzęków potwierdza się poprzez:



codzienne ważenie pacjenta – wszystkie szybkie

przyrosty masy ciała są spowodowane retencją

wody;



obserwacje tkanki podskórnej – w okolicach

najniżej położonych części ciała oraz w obszarach

luźnej tkanki łącznej podskórnej, np. wokół oczu;



uciskanie kciukiem okolic nad twardą podstawą,

co pozostawia dołek, np. w okolicy krzyżowej,

nad kością piszczelową.

Obrzęki uogólnione



Obrzęki uogólnione:



1. Niedobór białka (choroba głodowa,

wyniszczenie nowotworowe, uszkodzenie

wątroby, zespół nerczycowy).



2. Obrzęki sercowe (niewydolność krążenia).



3. Zaburzenia gospodarki wodno-

elektrolitowej (hipokaliemia, zatrucie ciążowe,

zapalenie kłębuszków nerkowych).



4. Zaburzenia endokrynne (obrzęk

śluzakowaty, wtórny hiperaldosteronizm).



5. Alergia.



6. Znaczna otyłość (zespół Pickwicka).

Obrzęki miejscowe



Obrzęki miejscowe:



1.

Obrzęki sercowe (niewydolność krążenia).



2.

Zastój żylny (żylakowatość, zespół zakrzepowy,

zapalenie żył, ucisk żył przez guz, bliznę).



3.

Zastój chłonki (zastój pierwotny, zastój

spowodowany zapaleniem naczyń limfatycznych, guzy).



4.

Obrzęki naczynioruchowe (zapalenie nerwów

obwodowych, porażenie połowicze, obrzęk Quinckego).



5.

Obrzęk zapalny miejscowy (ropień, ropowica).



6.

Obrzęk narządów (obrzęk płuc, mózgu).



7.

Obrzęk z nieznanych przyczyn (obrzęk idiopatyczny

pierwotny).

Badanie paznokci



Badanie paznokci



Paznokcie są wytworami skóry.
Wyrastają z macierzy paznokcia
i u osoby dorosłej rosną z szybkością
około 0,10-0,12 mm/dobę. Tak więc
wygląd paznokcia o długości 10-15 mm
może odzwierciedlać, jakie czynniki
wpływały na jego wzrost 3-4 miesiące
przed badaniem.

Badanie paznokci



Paznokcie prawidłowe są gładkie,
lśniące, a kąt pomiędzy płaszczyzną
płytki paznokciowej a płaszczyzną palca
jest mniejszy niż 180°. W wieku
starczym paznokcie ulegają niewielkim
zniekształceniom, tracą gładkość
powierzchni, mogą żółknąć, na palcach
stóp stają się grubsze.

Badanie paznokci



Do czynników najczęściej uszkadzających paznokcie

należą:



zaburzenia wrodzone, głównie genodermatozy;



bodźce działające bezpośrednio na płytki paznokciowe

– mechaniczne, fizyczne, chemiczne i biologiczne;



substancje wprowadzone do ustroju – leki, trucizny,

szczególnie cytostatyki;



choroby ogólnoustrojowe – choroby układu krążenia,

oddechowego, pokarmowego i zaburzenia hormonalne;



niektóre choroby skóry – szczególnie grzybica, pleśnica,

łuszczyca paznokci, liszaj płaski paznokci;



czynniki o nieznanej etiologii.

Badanie paznokci -
patologia



1. Paznokieć w kształcie szkiełka
zegarkowego (palce pałeczkowate dobosza) –
paliczki paznokciowe są znacznie rozszerzone,
a pokrywające je płytki paznokciowe szerokie,
grube i wypukłe w kształcie szkiełka
zegarkowego, tj. kąt między paznokciem
a jego podstawą znacznie przekracza 180°
(ryc. 9.5). Paznokcie tego typu obserwuje się
w przewlekłych chorobach płuc, marskości
wątroby, w niewydolności krążenia
i zaburzeniach hormonalnych.

Badanie paznokci -
patologia



Zanokcica – jest to ostre zapalenie skóry

dookoła paznokcia. Charakteryzuje się

obrzękiem, zaczerwienieniem oraz bólem.



5. Krwawienia pod płytką paznokciową –

są to czerwone lub brązowe linijne smugi

w łożysku paznokcia, równoległe do

długiej osi palców. Tradycyjnie wiążą się

z podostrym bakteryj nym zapaleniem

wsierdzia lub włośnicą, często pojawiają

się w wyniku małych urazów lub bez

wyraźnej przyczyny.

Badanie paznokci -
patologia



Zmiany zabarwienia płytki paznokciowej:



białe zabarwienie płytki paznokciowej jest oznaką

nieprawidłowego rogowacenia, spowodowanego

zwiększoną ilością keratohialiny w płytce. Może to

mieć postać: bielactwa częściowego (punkcikowate,

pasmowate) lub całkowitego (uwarunkowane

genetycznie). Przyczyny bielactwa częściowego:

urazy mechaniczne, choroby metaboliczne,

zakaźne, endokrynologiczne, czynniki

zewnątrzpochodne (rozpuszczalniki organiczne,

saletra);



zespół żółtych paznokci: w przebiegu wrodzonego

obrzęku kończyn, w rozstrzeniach oskrzeli,

w żółtaczce i po kontakcie z Riwanolem.

Badanie włosów



Badanie włosów



Przy badaniu włosów określa się ilość i cechy

jakościowe włosów, ich rozmieszczenie w obrębie

głowy, łuków brwiowych, powiek, policzków,

brody, okolic pachowych, na tułowiu, w okolicy

narządów płciowych oraz kończyn. Obserwuje się

stan rozwoju włosów oraz ich makroskopowe

cechy strukturalne. Osobno określa się cechy dla

owłosienia w okolicach: łonowej i pachowych

(trzeciorzędowych cech płciowych). Wskazane

jest określenie miejsc łysienia i jego rodzaju

(u mężczyzn łysienie rozpoczyna się od czoła i od

skroni, a później dotyczy potylicy; u kobiet

występuje łysienie rozsiane).

Włosy- patologia



Zmniejszenie lub brak owłosienia może być wynikiem:



konstytucjonalnych cech badanego osobnika – cechy okreś

lone zazwyczaj wielogenowo, tworzące osobniczą

zmienność ludzi;



genetycznie uwarunkowanych lub nabytych wad

w procesach biosyntezy białka;



toksycznych wpływów niektórych leków, np. cytostatyków,

arsenu, heparyny, lewodopy, propranololu;



zmian zapalnych skóry;



urazu fizycznego, chemicznego lub oparzenia;



chorób autoimmunizacyjnych, np.: łysienie plackowate

w przebiegu choroby Hashimoto, niedokrwistości

Addisona-Biermera, bielactwa, atopowego zapalenia skóry;



wielu wyniszczających, ogólnych chorób upośledzających

wzrost włosów, np. marskość wątroby, choroby gruczołu

tarczowego, niedobór żelaza.

Włosy- patologia



Nadmierny wzrost włosów, szczególnie
w nieprawidłowych miejscach (zarost
twarzy, męskie cechy wzrostu włosów
w okolicy łonowej, hirsutyzm sutków
i łydek), może być sygnałem
nadczynności androgennej (w przebiegu
raka np. kory nadnerczy lub jajnika).

Badanie układu
chłonnego



Badanie wêzłów chłonnych ma
duże znaczenie w wielu stanach
chorobowych. W badaniu ważna
jest znajomość drogi spływu chłonki
z głównych narządów do
poszczególnych grup węzłów
chłonnych, bowiem miejscowe ich
powiększenie może być pierwszym
objawem choroby.

Układ limfatyczny

Układ chłonny



Układ chłonny (limfatyczny) jest
otwartym układem naczyñ
i przewodów, którymi płynie chłonka
(limfa) – płyn o żótawym zabarwieniu.
Głównym źródłem chłonki jest
przesącz z osocza krwi, wydzieliny
komórek i przewodu pokarmowego.
Skład limfy jest zbliżony do osocza
krwi. Zawiera ona białka, tłuszcze,
wodê, sole mineralne oraz duże ilości
białych ciałek krwi.

Układ chłonny - budowa



Układ chłonny składa siê z naczyñ
chłonnych (limfatycznych) oraz
wêzłów chłonnych (limfatycznych).
Jest to układ otwarty, tzn. drobne
naczynia limfatyczne tego układu
„otwierają” siê bezpśrednio do
przestrzeni międzykomórkowych.

Układ chłonny-funkcje



Układ chłonny pełni w organizmie
nstępujące funkcje:



odpornościową – w węzłach chłonnych
powstają niektóre białe ciałka krwi;



neutralizującą – zobojętnianie ciał
obcych dla organizmu.



odprowadzającą – odprowadzenie limfy
z powrotem do krwi.

Metody badania układu
chłonnego:



Metody badania układu chłonnego:



1. Badanie podmiotowe: W wywiadzie
zbierane są informacje dotyczące
odczuwanych przez pacjenta
dolegliwości (głównie miejscowa
bolesność), oceny ich charkteru, czasu
trwania i nasilenia, lokalizacji oraz
czynników nasilającyh dolegliwości,
przebytych ostatnio infekcji
i samopoczucia ogólnego.

Metody badania układu
chłonnego:



). Należy zwrócić także uwagę na zmiany

skórne w postaci widocznych czerwonych

pasm biegnących wzdłuż przebiegu naczyń

chłonnych (charakterystyczne . Badanie

przedmiotowe: oglądanie i badanie palpacyjne.



W oglądaniu należy zwrócić uwagę na

miejscowe zgrubienia, ewentualne zmiany

zabarwienia skóry pokrywającej dany obszar.

Oglądanie należy przeprowadzić w okolicach

wszystkich grup węzłów chłonnych

(podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe,

pachowe, pachwinowe, okołoaortalne dla

zapalenia naczyń chłonnych).

Metody badania układu
chłonnego:



W badaniu palpacyjnym należy zwrócić uwagę na

następujące cechy węzłów chłonnych: wielkość,

konsystencję, ruchomość, bolesność,

symetryczność. Należy zbadać także ewentualne

obrzęki – czy są symetryczne, twarde,

ciastowate, miejscowe czy uogólnione, czy są

bolesne, czy utrzymują się cały dzień, czy

zmniejszają się lub zwiekszają po zmianie

pozycji, po nocy itd. Należy dokonać oceny

palpacyjnej wszystkich grup węzłów chłonnych.

Badanie kończy ocena palpacyjna wątroby

i śledziony w kierunku występowania:

powiększonej śledziony (splenomegalia) czy

także powiększonej wątroby (hepatomegalia).

Interpretacja wyników
badania



W warunkach prawidłowych węzły
chłonne nie są wyczuwalne w badaniu
palpacyjnym, z wyjątkiem bardzo
szczupłych osób. W razie stwierdzenia
powiększenia pojedynczego węzła
należy przeprowadzić dokładne,
systematyczne badanie.

Interpretacja wyników
badania



W badaniu zmienionych węzłów chłonnych
ważne jest określenie ich cech, bowiem
istnieją charakterystyczne cechy dla
swoistych zmian chorobowych, np. bolesne
węzły nasuwają podejrzenie zakażenia lub
innych stanów zapalnych; węzły
o konsystencji gumy wskazują na
występowanie chłoniaka; twarde, szerokie,
nieruchome węzły są charakterystyczne
dla nowotworów złośliwych.

Interpretacja wyników
badania



W sytuacji powiększenia pojedynczej
grupy węzłów należy ukierunkować na
dalsze postępowanie diagnostyczne
(najczęstsze przyczyny powiększenia
węzłów chłonnych: zakażenia, przerzuty
nowotworowe, choroby
limfoproliferacyjne, sarkoidoza).