Marskość wątroby

Marskość wątroby

DEFINICJA

DEFINICJA



Termin „marskość” wątroby charakteryzuje

następujące zmiany morfologiczne:



ubytek czynnego miąższu



regeneracja guzkowa bez zachowania właściwej dla

prawidłowej wątroby architektury



włóknienie



krótkie połączenia między łożyskiem wrotnym a

układem żylnym czyli tzw. „shunty” wrotno-żylne



Zmiany jednego typu np. włóknienie lub tylko guzki

regenerujące nie mogą być rozpoznawane jako

marskość

Morfologicznie marskość dzielimy na :



drobnoguzkową (micronodularis)



wielkoguzkową (macronodularis)



mieszaną (mixta)

Przyczyny 1

Przyczyny 1



najczęstszą przyczyną są wirusy
hepatotropowe i alkohol.



rzadsze przyczyny:
1.Autoimmunologiczne zapalenie
wątroby (AIH).



2.Pierwotna marskość żółciowa
wątroby (PBC)



3.Pierwotne stwardniające zapalenie
dróg żółciowych (PSC)



4.Niedożywienie

Przyczyny 2

Przyczyny 2

Sporadyczne:



choroby przemiany materii: hemochromatoza,

choroba Wilsona; niedobór alfa1-antytrypsyny;

galaktozemia; glikogenoza t.Iv; tyrozynoza



polekowe lub toksyczne uszkodzenie wątroby

(metotreksat, amiodaron)



zakrzepica żył wątrobowych (zesp. Budda-

Chiariego)



marskość zastoinowa („sercowa”, niewydoln.

prawokomorowa)



wtórna marskość żółciowa (zwężenia

pozapalne, atrezja dróg żółciowych).



choroby pasożytnicze



nieustalone (kryptogenne)-10-30% rozpoznań

Występowanie

Występowanie



Znaczna część przypadków występuje
bezobjawowo i nie jest rozpoznawana
(duże różnice w danych
statystycznych)



u 60% rozpoznanie na podstawie
objawów.



10%-przypadkowo

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

Obraz różnorodny; wątroba posiada dużą

rezerwę funkcjonalną (przy znacznej
destrukcji niewielkie objawy)

-uczucie osłabienia i „rozbicia”
-utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała,

wzdęcia brzucha, nietolerancja tłustych
pokarmów, pobolewania nadbrzusza,
czasem nudności i wymioty, uporczywe
zaparcia, biegunki.

-zmniejszenie popędu płciowego ,impotencja
-zaburzenia miesiączkowania

Objawy kliniczne 2

Objawy kliniczne 2

-

zażółcenie białkówek, ściemnienie moczu,

obrzęki wokół kostek nóg.

Pierwszym objawem może być krwawienie z

przewodu pokarmowego, nagłe wodobrzusze,
encefalopatia.

-zmiany skórne: zażółcenie powłok, naczyniaki

pajączkowate (neavi stellati), zaczerwienienie
wewnętrznych powierzchni dłoni (erytrema
palmare), białe paznokcie, palce pałeczkowate.

-przykurcze Dupuytrena, „lakierowany język”
-wtórny zanik u mężczyzn owłosienia łonowego i

pachowego, zarostu na twarzy, zanik jąder,
czasem ginekomastia.

Objawy kliniczne 3

Objawy kliniczne 3

Wątroba: początkowo powiększona, stopniowo

ulega zmniejszeniu jako przejaw
zaawansowanego włóknienia

-powierzchnia nierówna, konsystencja wzmożona
-płaty nierównomiernie powiększone
-śledziona powiększona u ponad połowy chorych
Cechy niewydolności metabolicznej:

encefalopatia, zaburzenia krzepnięcia,
wodobrzusze, cechy nadciśnienia wrotnego
(żylaki przełyku, splenomegalia)

-przy rozwiniętym krążeniu obocznym: na skórze

poszerzone naczynia żylne: „głowa meduzy”

Powikłania

Powikłania

-spontaniczne bakteryjne zapalenie

otrzewnej (SBZO)

-zespół wątrobowo-nerkowy
-zespół wątrobowo-płucny
-nadciśnienie wrotne
-krwawienia częstsze z żołądka i

dwunastnicy

-encefalopatia wątrobowa
-zwiększone ryzyko pierwotnego raka

wątrobowokomórkowego

Badania laboratoryjne 1

Badania laboratoryjne 1

-

morfologia długo nie odbiega od normy

-niedokrwistość normochromiczna, później niedobarwliwa

-w marskości o etiologii alkoholowej zwiększona objętość

krwinki czerwonej

-

leukopenia (z limfocytozą), trombocytopenia

-

badania enzymatyczne niecharakterystycznie (aktywność

aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej w

normie lub nieznacznie podwyższona. Wskaźnik de Ritisa

(AspAT/AlAT)-zwiększony.

-

W rzutach martwiczych: wzrastają enzymy, rośnie

aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH). W

pierwotnej marskości oraz pozapalnej wzrasta aktywność

enzymów ekskrecyjnych(FA,GGTP). Spadek aktywności

aminotransferaz obserwuje się w terminalnych stanach.

Aktywność cholinesterazy-enzymu sekrecyjnego-

zmniejszona.

-

Albuminy (zmniejszenie syntezy); wzrost gamma-

globulin;pojawienie się białek patologicznych

krioglobuliny, makroglobuliny.

Badania laboratoryjne 2

Badania laboratoryjne 2

-

zaburzenie syntezy osoczowych czynników

krzepnięcia: przedłużenie czasu
protrombinowego, zmniejsza się stężenie
białek kompleksu
protrombinowego(czynniki II,VII,IX,X),
fibrynogenu, czynnika V, XII i antytrombiny
III.

-stężenie bilirubiny jest podwyższone w

zaawansowanej marskości oraz zw. ilość
barwników żółciowych w moczu.

-u większości chorych wzrost IgG i IgM.
- badanie alfa1-antytrypsyny, ceruloplazminy,

transferyny, ferrytyny i miedzi, markerów
WZW, p/ciał-ustalanie etiologii.

Badania histopatologiczne

Badania histopatologiczne

-ocena zaawansowania choroby

-zaburzenia krzepnięcia i wodobrzusze

stanowią p/wskazanie (przed-
ewentualnie wit. K pozajelitowo oraz
przetaczanie świeżo mrożonego
osocza

Badania obrazowe 1

Badania obrazowe 1

-USG we wczesnym stadium może nie

wykazywać zmian. W miarę rozwoju

choroby: wątroba jest powiększona, nast.

zmniejsza się. Obserwuje się nieregularną

przebudowę z powiększeniem tylko płata

lewego lub płata ogoniastego. Zarys

wątroby staje się nieregularny z widocznymi

niekiedy (u chorych z wodobrzuszem)

guzkowatymi strukturami, szczególnie na

powierzchni grzbietowej. Struktura miąższu

jest nieregularna, o niejednorodnej

zwiększonej echogeniczności.

-znaczna przebudowa układu naczyniowego: obwodowe

odgałęzienia żyły wrotnej ulegają skróceniu i

zaciśnięciu, przebieg nieregularny. W nadciśnieniu

wrotnym poszerzony pień żyły wrotnej i żyły

śledzionowej. Widoczne naczynia krążenia obocznego

Badania obrazowe 2

Badania obrazowe 2

-TK: ocena wątroby, zaburzenia

struktury.

Zwłaszcza przy podejrzeniu Hepatoma.

-Scyntygrafia-obecnie sporadycznie

-Endoskopowe: ocena żylaków przełyku

i gastropatii wrotnej.

-laparoskopia-ocena przy wątpliwych

przypadkach

Leczenie

Leczenie

-

zmiany marskie są nieodwracalne

-

ocena wydolności funkcjonalnej
wątroby np.. za pomocą
powszechnie stosowanej skali
punktowej Child-Pugh-Turcotte.

-

Śmiertelność w grupie B po 1roku
szacuje się na 20-40%, w grupie C
na 40-60%. A=5-6pkt; B=7-9pkt;
C=10-15pkt.

Leczenie 2 -skala wg Child-

Pough-Turcotte

Leczenie 2 -skala wg Child-

Pough-Turcotte

objawy

1 pkt.

2 pkt. 3

pkt.

Wodobrzusze:
Encefalopatia
Stężenie

bilirubiny(mg/dl)
Stężenie

albumin(g/dl)
Czas

protrombinowy(%)

brak
brak
<2.0

> 3,5
> 70

niewielkie
I-II st.
2.0-3.0

2.8-3.5
40-70

Znaczn

e
II-IV st.



3.0

< 2.8
<40

Leczenie 2*

Leczenie 2*

-w marskości wyrównanej chory nie musi leżeć

w łóżku. Zalecony oszczędzający tryb życia

-optymalna dieta: poprawę stanu odżywienia

umożliwia odpowiednia energetyczność.

U chorych z wyrównaną marskością wątroby

optymalna podaż białka wynosi 1,0-1,5g/kg
m.c/24h, w okresie niewyrównania 0,6-
0,8g/kg m.c/24h (minimalne
zapotzrebowanie).

Większa ilość nie jest wykorzystywana,

ponieważ białko nasilając przemianę azotową
pośrednio zwiększa stężenie amoniaku we
krwi.

-witaminy z grupy B( skuteczność nieudokumentowana)

Powikłania-nadciśnienie

wrotne

Powikłania-nadciśnienie

wrotne

Najczęstsze powikłanie (jeśli gradient ciśnień w

żyle wrotnej i żyle głównej dolnej jest większy
od 8mmHg). Pomiar taki nie zawsze jest
możliwy. Rozpoznajemy na podstawie objawów.

PRZYCZYNY

1. zwiększony opór dla krwi wrotnej stawiany

przez zmienioną wątrobę.

2. hiperdynamiczne krążenie (obniżone ciśnienie,

hiperwolemia, zwiększony rzut serca, obniżony

opór naczyniowy na obwodzie.

3. czynnościowe zwiększenie oporu dla krwi

wrotnej w zatokach zrazików wątrobowych w

następstwie zwiększenia kurczliwości komórek

gwiaźdźistych

Powikłania-nadciśnienie

wrotne 2

Powikłania-nadciśnienie

wrotne 2

Następstwa

1.

krążenie oboczne (żylaki

przełyku)

2.

gastropatia wrotna

3. zaburzenie odpływu chłonki

(wodobrzusze)

Powikłania-wodobrzusze 1

Powikłania-wodobrzusze 1

Obok żylaków przełyku najgroźniejsze powikłanie

nadciśnienia wrotnego.

W ciągu 2 lat od wystąpienia wodobrzusza umiera

50% chorych.

1.nadciśnienie wrotne
2.hipoalbuminemia
3.zaburzenia odpływu chłonki z wątroby

Różnicowanie płynu-konieczne jest diagnostyczne

nakłucie: badanie cytologiczne i oznaczenie
stężenia albumin, które jest niezbędne do
wyliczenia tzw. GRADIENTU ALBUMINOWEGO.
Jest to różnica między stężeniem albumin w
surowicy i w płynie puchlinowym. Gradient
większy od 1,1 wskazuje na nadciśnienie
wrotne jako przyczynę.

Powikłania-wodobrzusze-

leczenie

Powikłania-wodobrzusze-

leczenie

-ograniczenie sodu w diecie do 90mEq/24h (2g soli).

Nie ma uzasadnienia ograniczanie płynów,
zalecenie leżenia.

-spironolakton i furosemid. Jeśli wydalanie sodu w

moczu przekracza 30mmol/l to wystarcza
spironolakton. Leczenie zaczyna się od dawki
100mg/24h. Gdy wydalanie sodu jest pomiędzy
10-30mmol/i stosujemy spironolakton i furosemid
(leki jednorazowo-rano). Jeśli wydalanie Na jest
niższe wykonujemy paracentezę. Podajemy 6-8g
albumin na każdy litr upuszczonego płynu.

Jeśli max.dawki diuretyków(400mg spironolaktonu i

160 mg furosemidu na 24h) i upusty nie dają
rezultatów to wodobrzusze „oporne”. Ostatecznie
transplantacja.

Powikłania-spontaniczne

bakteryjne zapalenie

otrzewnej.

Powikłania-spontaniczne

bakteryjne zapalenie

otrzewnej.

Bakteryjne zapalenie wikłające wodobrzusze (nie

zalicza się tu wtórnych zapaleń powstałych np. po

zabiegach diagnostycznych)

-nietypowe objawy-często nierozpoznawalne.
-nieleczone-śmiertelność do 90%
-każdy z wodobrzuszem-nakłucie diagnostyczne i

posiew. Liczba leukocytów wielojądrzastych

przekraczajaca 250/mm3 płynu- podstawa do

rozpoznania zapalenia otrzewnej.

Leczenie empiryczne-natychmiast! Najczęstszą

przyczyną są tlenowe Gram-ujemne bakterie

(Enterobacteriaceae i Streptococcus spp.)

Najczęściej Cefotaksim-2gi.v co 12h przez 5 dni.
Inne cefalosporyny także lub amoksycylina z kwasem

klawulanowym (kontrolne nakłucie). Korekta

posiewem.

Dwuletnie przeżycie 25-30%. Pacjenci ci są

kwalifikowani do przeszczepu wątroby.

Powikłania-zespół wątrobowo-

nerkowy.

Powikłania-zespół wątrobowo-

nerkowy.

U chorych ze znaczną niewydolnością

wątroby i nadciśnieniem wrotnym
dochodzi do niewydolności nerek z
azotemią i oligurią, często
współistniejącą z hiponatremią i
hipotonią ale z prawidłowym obrazem
osadu moczu.

Obraz nerki w mikroskopie-prawidłowy.

Patogeneza-niejasna: hipowolemia i

hipoperfuzja nerek+czynniki
nefrotoksyczne+toksyny ze światła
jelit+nerkowa nadprodukcja czynników
obkurczających naczynia.

Powikłania-zespół wątrobowo-

nerkowy.

Powikłania-zespół wątrobowo-

nerkowy.

OBJAWY



oliguria z bardzo niskim wydalaniem sodu
(poniżej 10 mEq/l)



stężenie kreatyniny w surowicy
przekracza 1,5mg/dl, klirens kreatyniny
niższy od 40ml/min



stosunek osmolalności moczu do
osmolalności osocza 1,10-1,15 (parametr
różniący tę jednostkę od innych przyczyn
niewydolności nerek w marskości wątroby



wyniki leczenia złe! Nie ma swoistego
leczenia. Poprawa wydolności wątroby i
wyrównanie bilansu płynowego.

Powikłania-encefalopatia

wrotna

Powikłania-encefalopatia

wrotna

Potencjalnie odwracalny zespół zaburzeń

neuropsychiatrycznych u osoby z chorobą
wątroby.

1. Samoistne połączenia wrotno-żylne powstające w

następstwie przebudowy marskiej i w następstwie
nadciśnienia wrotnego usposabiają do omijania
wątroby przez liczne substancje napływające do
niej z krwią wrotną

2. Osłabienie funkcji metabolicznej wątroby.

Mechanizm uszkodzenia mózgu: teoria szkodliwego

oddziaływania na OUN toksyn pochodzacych z
przewodu pokarmowego: amoniak
krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, merkaptany,
kwas GABA, benzodiazepiny i niektóre
aminokwasy. Omijają wątrobę lub nie są
metabolizowane.

Powikłania-encefalopatia

wrotna2

Powikłania-encefalopatia

wrotna2

Pierwsza postać: nieodwracalna: wynik

skrajnej niewydolności komórek wątroby

Druga postać: odwracalna, wyst. po wpływie

czynnika usposabiającego do powstania

dużej ilości substancji neurotoksycznych.

1.Krwawienie do światła przewodu

pokarmowego

2.Niewydolność nerek

3. Spożycie nadmiernej ilości białka,

hipowolemia, kwasica, alkaloza

hipokaliemiczna, zaparcie, zakażenia

(zwłaszcza spontaniczne zapalenie

otrzewnej)

Powikłania-encefalopatia

wrotna3

Powikłania-encefalopatia

wrotna3

ROZPOZNANIE: zaburzenia psychiczne i objawy

neurologiczne. W początkowym okresie EEG i testy

psychometryczne.

LECZENIE: wykluczenie czynników indukujących.

Podaż białka nie może być niższa od 40g/24h

Najpopularniejszy lek - laktuloza: niewchłanialny w jelicie

disacharyd obniża w jelicie ph i

przyspiesza pasaż jelitowy powodując zmniejszenie

wchłaniania toksyn, przede wszystkim amoniaku (2-3

luźne stolce /dobę).

Neomycyna:4x0.5-1g/24h przez 3-5 dni (istnieje ryzyko

nefrotoksyczności mimo teoretycznej

niewchłanialności).

Asparaginian ornityny, benzoesan sodu: zwiększaja

metabolizm amoniaku

Flumazenil: tylko niektórzy chorzy.