Schizofrenia

Waldemar Szelenberger

Akademia Medyczna w Warszawie

Katedra i Klinika Psychiatryczna

Św. Jan
Boży
(1495-
1550) w
szpitalu
w
Grenadzie

(de Castro 1585)

Des
maladies
mentales

(Esquirol
1838)

Błaznująca hebefreniczka
Schizophrenia simplex

Psychiatria kliniczna
(…1988)

Tym, którzy więcej czują
i inaczej rozumieją i
dlatego bardziej cierpią,
a których często nazywamy
schizofrenikami

(Kępiński 1972)

The standard
psychiatric patient is
a function of the
standard psychiatrist,
and of the standard
psychiatric hospital.

(Laing 1959)

Spadek zachorowań na
schizofrenię:

Szkocja – Eagles i wsp. 1988, Geddes i
wsp. 1993, Kendell

1993, Takei

i wsp. 1996

Nowa Zelandia – Joyce 1987

Dania – Munk-Jorgensen i Mortensen 1992

Anglia i Walia – Der i wsp. 1997

Tasmania – Jones i wsp. 1997

Finlandia – Suvisaari i wsp. 1999

Kanada – Woogh 2001

Wzrost zachorowań na
schizofrenię

:

Anglia – Bamrach i wsp. 1991

USA – Torrey 1995

Zapadalność bez zmian:

Chorwacja – Folnegovi i wsp. 1990

Holandia – Oldehinkel i Giel 1995

Diagnostyka

schizofrenii wg

Bleulera

(Bleuler 1911)

1. Objawy osiowe:

•

zaburzenia

a

socjacji

(rozkojarzenie toku myślenia)

•

zaburzenia

a

fektu

• a

mbiwalencja

• a

utyzm

2. Objawy dodatkowe:

urojenia,

omamy

Zaburzenia afektu

• Bladość afektywna:

osłabienie

reakcji emocjonalnych

• Niedostosowanie afektywne:

reakcje emocjonalne niezgodne
z treścią wypowiedzi

Rozkojarzenie toku

myślenia

“Epaminondas był to człowiek szczególnie

potężny na lądzie i morzu. Dokonał
wielkiego manewru flotą i wydał otwartą
bitwę Pelopidasowi, ale w drugiej
wojnie punickiej uderzył się w głowę,
gdy rozbił się jego okręt pancerny.
Statkami z Aten zawędrował do gaju,
gdzie zebrał kaledońskie winogrona i
granaty, czym zadziwił Beduinów”
(Bleuler 1911)

Ambiwalencja

“Jestem człowiekiem jak pan, kiedy

ja także nie jestem człowiekiem”

“Kiedy wypowie się jakąś myśl,

dostrzega się również

przeciwmyśl, która narasta tak

szybko, że nie wie się w końcu

która była pierwsza.”
(Bleuler 1911)

Autyzm

Zamknięcie się w świecie

własnych przeżyć i fantazji.
Spadek zainteresowań i
aspiracji

Pierwszorzędowe objawy

schizofrenii

(Schneider 1931)

•

ugłośnienie myśli

•

omamy słuchowe dyskutujące o pacjencie

•

omamy słuchowe komentujące

•

urojenia oddziaływania

•

urojenia odbierania lub nasyłania
myśli

•

urojenia oddziaływania na uczucia i
wolę

Diagnostyka schizofrenii

według ICD-10

a)

Echo myśli

b)

Urojenia oddziaływania

c)

Omamy komentujące

d)

Utrwalone urojenia o absurdalnej treści

e)

Utrwalone omamy z urojeniową interpretacją

f)

Otamowanie lub rozkojarzenie toku myślenia

g)

Zachowania katatoniczne

h)

Spłycenie reakcji emocjonalnych

i)

Utrata zainteresowań i dążeń



Co najmniej jeden z objawów (

a-d

), albo

dwa objawy (e-i) występujące przez miesiąc

lub dłużej

Postacie schizofrenii

Klasyczne
• Paranoidalna
• Hebefreniczna
• Katatoniczna
• Prosta

Według ICD-10
• Paranoidalna
• Hebefreniczna
• Katatoniczna
• Niezróżnicowana
• Depresja

poschizofreniczna

• Rezydualna
• Prosta

Ryzyko zachorowania na
schizofrenię

(Gottesman 1991)

Układ dopaminergiczny

Układ serotoninergiczny

Badanie MRI u bliźniąt
monozygotycznych. Jedno z nich
jest chore na schizofrenię

(Suddath i

wsp 1990)

Lieberman i wsp.
2001

Zmniejszona aktywacja w grzbietowo-
bocznej korze przedczołowej u chorych
na schizofrenię

(Cannon i wsp.

2005)

A - zdrowi, B - chorzy, C - różnica
(zdrowi-chorzy)

Mniejsza aktywacja grzbietowo-

przyśrodkowego jądra wzgórza

u chorych

na schizofrenię (Lehrer i wsp. 2005)

Zmiany przepływu mózgowego

związane z pierwszorzędowymi

objawami Schneidera

(Franck
i wsp
2002)

Zespół Capgrasa

(Dejode

2001)

Zespół Capgrasa

(Dejode

2001)

Pet Theory
Do Cats Cause Schizophrenia?

by Stephen

Mihm

The New York Times Magazine on the Web

Louis Wain (1860-1939)

Obrazy malowane przez

artystę chorego na

schizofrenię w czasie

narastania psychozy

Leczenie schizofrenii

Schemat leczenia schizofrenii

(WHO 2001)

1. Farmakoterapia w celu opanowania objawów

i zapobiegania nawrotom

2. Psychoedukacja pacjentów i rodzin

3. Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu

do samodzielnego życia

(WHO 2001)

Central to this (psychosocial
rehabilitation) are consumer
empowerment and the reduction of
stigma and discrimination,
through the enlightenment of
public opinion.

Leki w pierwszym rzucie

schizofrenii

:

1. Dowolny atypowy środek

przeciwpsychotyczny:

• risperidon

2 – 6 mg

• olanzapina

10 – 20 mg

• kwetiapina

300 – 750 mg

• ziprasidon

40 –160 mg

• amisulpride

50 – 400 mg

• sulpiryd

300 – 800 mg

2. Konwencjonalny neuroleptyk w jak

najmniejszej dawce

(Aitchison i wsp. 1999)

Maksymalna dawka haloperidolu

10 mg

h

a

l

o

p

e

r

i

d

o

l

k

l

o

z

a

p

i

n

a

r

i

s

p

e

r

i

d

o

n

o

l

a

n

z

a

p

i

n

a

k

w

e

t

i

a

p

i

n

a

z

i

p

r

a

s

i

d

o

n

zespół
antycholinergiczny

0

+++

0

++

0

0

zespół
pozapiramidowy

+++

+/- ++

+

+/- +

sedacja

++

+++

+

++

++ ++

wzrost wagi

+/-

+++ ++ +++ ++

+/

-

ortostatyczne spadki
ciśnienia

+/-

+++

+

+

+

+

hiperprolaktynemia

+++

0

++

+

0

+

Objawy niepożądane neuroleptyków

atypowych w porównaniu z

haloperidolem

Conley i Mahmoud,
2001

Porównanie przepływu w trakcie
leczenia haloperidolem i
risperidonem

(Miller i

wsp. 2001)

(Dawe i wsp.
2001)

•Po pierwszym epizodzie leki należy podawać
przez 1 rok

•Po drugim epizodzie leki należy podawać 2
– 5 lat

•Po większej liczbie nawrotów leczenie
należy kontynuować bezterminowo

(WHO 2001)

(Dixon i Lehman 1995)

Skuteczność leczenia, odsetek
nawrotów po 1 roku

%

placebo

55

Chlorpromazyna

20 –

25

Chlorpromazyna + wsparcie dla rodziny

2 - 23

Algorytm
postępowania
w ostrym
pobudzeniu
psychotycznym

(Currier 2000)

Opanowanie ostrego pobudzenie
psychotycznego za pomocą
zuclopentixsolu

Opanowanie ostrego

pobudzenia

1.

Próba rozmowy i wyjaśnienia
przyczyny pobudzenia

2.

Podanie 10-20 mg olanzapiny, albo
5-10 mg haloperidolu, albo 50-100
mg klorazepatu lub lorazepamu

3.

Rozważenie konieczności
unieruchomienia. Konieczna jest
obserwacja pielęgniarska i
notatka co 15 min

(Conley i wsp. 2001)

Definicja schizofrenii

lekoopornej

1. Brak reakcji na leki: przynajmniej dwie

kuracje bez powodzenia, trwające po 4 –
6 tygodni, 400-600 mg chlorpromazyny
(lub równoważnika)

2. Uporczywość choroby: ponad 5 lat trwania

zaburzeń bez okresu dobrego
przystosowania społecznego i zawodowego

3. Uporczywość objawów psychotycznych:

ponad 4 punkty w przynajmniej dwóch z
czterech itemów BPRS, dotyczących
objawów pozytywnych

W schizofrenii lekoopornej za
odpowiedź na lek uznaje się
spadek w BPRS przynajmniej o
20% i jeżeli suma punktów po
kuracji wynosi 36 lub mniej.

(Kane i wsp. 1988)

(Conley i Kelly 2001)

Leczenie schizofrenii

lekoopornej

1. Klozapina, powolne zwiększanie dawki do

200-400 mg, ocena stężenia leku i
ewentualne dalsze zwiększanie dawki do
500-600mg (stężenie progowe = 350 ng/mL)

2. Risperidon 2 – 6 mg

3. Olanzapina 10 – 25 mg

4. Quetiapina 300-750 mg

5. W przypadku dalszej oporności – EW

ewentualnie razem z klozapiną

Kontrolowanie obrazu krwi w
przebiegu leczenia klozapiną

• Od 1 do 18 tygodnia raz w tygodniu,
potem raz w miesiącu

• Jeżeli liczba leukocytów spadnie poniżej
3000, a liczba

granulocytów = 1500-

2000 należy badać 2 x w miesiącu

• Jeżeli liczba granulocytów = 1500-2000
należy przerwać

leczenie i codziennie

kontrolować rozmaz

• Natychmiast wykonać badanie przy
objawach infekcji

Leczenie schizofrenii
lekoopornej

Możliwe połączenia lekowe:

•Klozapina z kwasem walproinowym
•Klozapina z lamotryginą
•Klozapina z risperidonem
•Klozapina z olanzapiną
•Klozapina z sulpirydem
•Olanzapina z sulpirydem
•Haloperydol z kwasem walproinowym
•Lit z klasycznymi neuroleptykami albo z
klozapiną???

Nie łączyć klozapiny z karbamazepiną ani z
diazepinami!

Program zapobiegania nawrotom (Herz

i wsp. 2000)

1. Edukacja pacjentów i rodziny na temat

schizofrenii i objawów prodromalnych

2. Częste kontakty z pacjentem i rodziną i

monitorowanie objawów prodromalnych

3. Interwencja kryzysowa w ciągu 24 godzin od

zgłoszenia przez rodzinę lub pacjenta

4. Podtrzymująca psychoterapia grupowa raz w

tygodniu, albo indywidualne sesje
poświęcone umiejętnościom radzenia sobie

5. Grupy psychoedukacyjne dla rodzin nie

rzadziej niż co 14 dni

Prodromal symptoms (Herz and Melville
1980)

1. Eating less
2. Trouble concentrating
3. Trouble sleeping
4. Enjoy things less
5. Restlessness
6. Can’t remember things
7. Depression
8. Preoccupied
9. Tense and nervous
10.Seeing friends less
11.Am being laughted at,

talked about

12.Loss of interests in

things

13.More religious thinking

14.

Feeling bad for no

reason

15.

Feeling too excited

16.

Hear voices, see things

17.

Feeling worthless

18.

Talking in nonsencical

way

19.

Believe someone else is

controlling

20.

Bad dreams

21.

Too aggressive

22.

Feeling angry at little

things

23.

Not caring about way I

look

24.Having trouble with

spouse, mate

25.Thoughts of hurting,

killing self

26.Frequent aches, pains
27.Fear of „going crazy”
28.Thoughts of hurting,

killing others

29.Drinking more, using drugs

The schizophrenic ceases to be schizophrenic
when he meets someone by whom he feels
understood (Jung)

Schizophrenia cannot be understood without
understanding of despair (Laing 1959)

Trzeba raczej starać się choremu pokazać, że
w zwykłym życiu są też sprawy, które mogą go
pociągać, że nie jest ono tak szare i
beznadziejne, jak mu się wydaje... (Kępiński
1972)

Depresję leczy się

tymoleptyklami

schizofrenię - sercem