WSTRZĄS
-stan niedotlenienia, niewystarczającego
odżywienia komórki i usuwania z niej
resztek metabolicznych w następstwie
załamania się wydolnego przepływu
tkankowego
Przyczyny wstrząsu
1/ pompy sercowej
2/ oporu obwodowego
3/ objętości krwi krążącej
– upośledzenie czynności jednej
lub więcej z trzech
podstawowych składowych
układu krążenia:
W zależności od przyczyny
4 podstawowe rodzaje
wstrząsu:
1/ hypowolemiczny
2/ kardiogenny
3/ neurogenny
4/ septyczny
Wstrząs hypowolemiczny
Przyczyny:
krwotok,
oparzenie,
niedrożność jelit, uraz
Skutek: zmniejszenie się objętości
krwi krążącej spowodowany utratą
pełnej
krwi,
osocza
lub
wody
ustrojowej i elektrolitów
Objawy: obniżenie OCŻ, wzrost oporu
naczyń obwodowych, przyspieszenie
czynności serca
Wstrząs kardiogenny
Przyczyny: osłabienie siły pompującej
serca
i zmniejszenie minutowej objętości
wyrzutowej w następstwie zawału
mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu
serca i niewydolności serca.
Rozległe uszkodzenie m. sercowego >
40% jego masy wskutek świeżego
zawału
Objawy: wzrost OCŻ, wzrost oporu
naczyń
obwodowych
(serce
nie
przyjmuje całkowitego dopływu krwi
żylnej)
Wstrząs neurogenny
Przyczyny:
uszkodzenie
OUN,
znieczulenie lędźwiowe
Skutek:
zaleganie
krwi
w
rozszerzonych naczyniach tętniczych
(opór naczyniowy zmniejsza się)
Objawy: przyspieszenie czynności
serca (utrzymanie prawidłowej
pojemności minutowej i zachowanie
niezbędnego przepływu krwi)
Wstrząs septyczny
Występowanie:
zapalenie
otrzewnej,
zapalenie opon mózgowych, posocznica
Przyczyny:
•
Uszkodzenie
śródbłonka
naczyń,
zwiększenie
ich
przepuszczalności,
przenikanie płynu z przestrzeni wewnatrz- do
pozanaczyniowej
•
Bezpośrednie
uszkodzenie
mięśnia
sercowego przez toksyny bakteryjne
• Opór naczyń obwodowych jest zwykle
zmniejszony
z powodu otwarcia połączeń tetniczo-żylnych.
Gromadzenie
się
krwi
w
naczyniach
mikrokrążenia.
• Bakterie Gram ujemne, Gram dodatnie
Mieszane postacie
wstrząsu:
- wstrząs anafilaktyczny
- wstrząs insulinowy
- zator tętnicy płucnej
WSZYSTKIE CIĘŻKIE
POSTACIE WSTRZĄSU:
ZNACZNE OBNIŻENIE
CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
KRWI.
Podział wstrząsu w zależności
od zmian hemodynamicznych:
I WSTRZĄS HIPODYNAMICZNY
(zmniejszona
minutowa objętość wyrzutowa serca)
A. Zmniejszenie dopływu krwi żylnej
1. Zmniejszenie dopływu krwi krążącej
A/ utrata krwi pełnej – wstrząs krwotoczny
B/ utrata osocza – wstrząs anafilaktyczny,
oparzeniowy, septyczny, odwodnienie
2. Zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach
obwodowych (ból, znieczulenie)
B. Upośledzenie czynności serca
1. Niedostateczne wypełnienie komór
(np. tamponada osierdzia)
A/ uszkodzenie mięśnia sercowego –
zawał
B/ nagła niewydolność zastawek –
zerwanie nici ścięgnistych
C/ nagły wzrost oporów w krążeniu –
zator, obkurcznie naczyń w następstwie
działania amin katecholowych
D/ rzadkoskurcz – MAS
II. WSTRZĄS HIPERDYNAMICZNY
(zwiększona minutowa objętość
wyrzutowa serca)
A. Nadmierne zapotrzebowanie
organizmu na krew, przekraczające
możliwości adaptacyjne (red shock,
przełom tarczycowy)
B
.
Zmniejszona zdolność krwi do
przenoszenia tlenu (przełom
hemolityczny, zatrucia wywołujące
hemolizę lub methemoglobinemię)
C. Nagłe powstanie przecieku tętniczo-
żylnego (po urazie)
PATOFIZJOLOGIA
WSTRZĄSU:
Warunki prawidłowe
Objętość krwi krążącej: 8% masy ciała (5-8 litrów)
Tętnice – 10% objętości, włośniczki – 20%, serce i
naczynia żylne – 70% objętości.
Obj. wyrzutowa serca/każdy skurcz – 70-90 ml >
wytworzenie skurczowego ciśnienia tętniczego ok.
115 mmHg
Równowaga:
objętość
wyrzutowa/opór
naczyń
obwodowych utrzymywana jest przez ciśnienie
tętnicze
rozkurczowe
ok. 80 mmHg.
Warunki prawidłowe
Średnie ciśnienie tętnicze
-duże naczynia 55 mmHg
-tętniczki 33 mmHg
-naczynia włosowate 25 mmHg
-końcowe odc. Ukł. Tętniczego 15 mmHg
Przepływ krwi dostosowany jest
do zapotrzebowania tkanek (autoregulacja)
Warunki prawidłowe
W końcowych odcinkach układu tętniczego
– przemieszczanie płynu z przestrzeni
wewnątrznaczyniowej do pozanaczyniowej
(ciśnienie przesączania)
W naczyniach włosowatych (ciśnienie
onkotyczne
białek)
płyn
zwrotnie
przesuwany
jest
do
przestrzeni
naczyniowej.
Tylko 20% naczyń włosowatych jest
otwartych (wystarcza)
Warunki prawidłowe
Ciśnienie w części żylnej
-żyłki – 15 mmHg
-duże żyły 4-6 cm H2O
Im wyższe ciśnienie żylne tym lepsze
wypełnienie komór, większa objętość
wyrzutowa i pojemność minutowa serca
WSTRZĄS
(zmniejszenie objętości krwi krążącej
lub pojemności minutowej serca) >
uczynnienie odruchów współczulnych i
nerwowych
zmiany napięcia naczyń
pobudzenie współczulnego układu
nerwowego
pobudznie rdzenia nadnerczy
WSTRZĄS
wzrost siły i czynności
skurczów serca
wyrównawcze
zwiększenie
pojemności
minutowej
WSTRZĄS
Obkurczenie
naczyń skórnych
naczyń tkanki podskórnej
naczyń mięśni szkieletowych
naczyń
trzewnych
(przemieszczenie krwi do układu
żylnego)
WSTRZĄS
Obniżenie ciśnienia przesączania
w naczyniach włosowatych (ciśnienie
onkotyczne) > przenikanie płynu
z
przestrzeni
poza-
do
wewnątrznaczyniowej
>
wzrost
objętości krwi krążącej.
WSTRZĄS
Nie obkurczają się:
tętnice mózgowe
tętnice wieńcowe
WSTRZĄS
Obniżone ciśnienie i przepływ w tętnicy
nerkowej > skurcz > zmniejszenie
przesączania w kłębuszkach nerkowych i
wydalania moczu > wzrost wydzielania
reniny i aldosteronu > zatrzymanie w
ustroju soli i wody.
Wzrost wydzielania reniny > zwiększenie
stężenia angiotensyny II > wzrost
ciśnienia tętniczego krwi.
WSTRZĄS
Uogólniony odruch żylny (obkurczenie
naczyń żylnych) > polepszenie dopływu
krwi do serca > wzrost pojemności
minutowej.
WSTRZĄS
ZABURZENIA CZYNNOŚCI KOMÓREK:
wzrost przemiany białek
rozpad komórek > wzrost stężenia mocznika,
kreatyniny
i kwasu moczowego w osoczu
uczynnienie lipolizy tłuszczów tkankowych i TG >
przemiana w wolne kwasy tłuszczowe
zwiększenie stężenia amin katecholowych (np.
epinefryny do 300%) > wzrost glikogenolizy
W KOMÓRKACH METABOLIZM TLENOWY >
BEZTLENOWY > wzrost stężenia kwasu mlekowego
> kwasica metaboliczna
WSTRZĄS
zubożenie zasobów energetycznych
komórki (niemożliwy czynny transport sodu)
uszkodzenie błony komórkowej przez
substancje toksyczne
rozerwanie warstw dwulipidów błony
(są metabolizowane do WKT)
zwiększenie przepuszczalności błony
komórkowej
przenikanie potasu poza komórkę
wnikanie sodu > obrzęk > obumieranie
komórki
WSTRZĄS
błony
mitochondriów
i
lizosomów
pęcznieją
i pękają > ich zawartość dostaje się
do
cytoplazmy
>
dalsze
niszczenie
organelli, uogólnione objawy toksyczne
zniszczenie
mitochondriów
>
zahamowanie
czynności
oddechowej
komórki zależnej od ATP
WSTRZĄS
powyższe zmiany w komórkach mięśnia
sercowego > zaburzenia rytmu i
zmniejszenie siły skurczu
w komórkach układu nerwowego (OUN)
> hiperwentylacja i zasadowica oddechowa
WSTRZĄS
PODSTAWOWE ZABURZENIE WE
WSZYSTKICH ODMIANACH – ZAŁAMANIE
SIĘ PRZEPŁYWU TKANKOWEGO
WSTRZĄS
4 OKRESY:
wyrównania
krytyczny (otwarcie połączeń tętniczo-
żylnych, krew omija komórki, przemiany
beztlenowe
>
kwasica
metaboliczna,
uwolnienie
histaminy
>
uniedrożnienie
przepływu
(zwieracze
przedwłośniczkowe
całkowicie zaciśnięte)
okres nie wyrównany ( uszkodzenie
śródbłonka
i
zwiększenie
jego
przepuszczalności).
Uszkodzenie komórek
okres
zdrowienia
(po
przywróceniu
objętości krwi krążącej) , 3-4 dni, nawet 5-7
dni
WSTRZĄS
OBJAWY KLINICZNE
Wstrząs niezbyt ciężki (utrata 10-20% obj. krwi
krążącej)
zmniejszenie przepływu krwi przez skórę
chory blady, skóra zimna, często wilgotna
uczucie zimna i pragnienia
przyspieszenie tętna, spadek diurezy
Wstrząs średnio ciężki (utrata 20-40% obj. krwi
krążącej)
j.w. +
założyć cewnik do pęcherza i mierzyć
godzinowe wydalanie moczu (<25-35 ml/h –
hypowolemia)
kwasica metaboliczna
Wstrząs ciężki
(utrata > 40% obj. krwi
krążącej)
niepokój i pobudzenie (upośledzenie
przepływu przez serce i mózg)
utrata przytomności lub zatrzymanie
krążenia
zaburzenia rytmu serca, spadek RR,
objawy niedokrwienia m. sercowego
(EKG)
WSTRZĄS
Badania laboratoryjne:
Stężenie kwasu mlekowego –
czynnik rokowniczy:
- 2 mmol/l – śmiertelność
15%
- 5 -“-
-“-
50%
-10 -“-
-“-
95%
WSTRZĄS
Monitorowanie:
Cewnik Swan-Ganza tętnica płucna
– pomiar wyrzutowej objętości lewej
komory w stosunku do ciśnienia
napełnienia (ciśnienie zaklinowania)
OCŻ jest równoważne z ciśnieniem
końcowo-rozkurczowym
prawej
komory
Cewnikowanie żył głównych
WSTRZĄS
Urazowy
Uraz – dynamiczne przeniesienie dużej
energii
do żywych tkanek, które powoduje ich
uszkodzenie,
a
następnie
zaburzenia
czynności komórek lub nawet całego
organizmu.
bezpośrednie obrażenia urazowe
wybuchy
hałas i ultradźwięki
urazy termiczne
promieniowanie
WSTRZĄS
Urazowy (STAŁA OBSERWACJA)
Rozpoznanie:
Chory
blady,
spowolniały,
zaburzenia
świadomości
Rysy twarzy zaostrzone, skóra (zwłaszcza
kończyn) zimna, pokryta potem
Ból
Tętno przyspieszone, czasami niemiarowe
RR obniżone, żyły szyjne zapadnięte, czas
wypełniania naczyń włosowatych przedłużony
Tony serca głuchawe
Oddech płytki, przyspieszony
WSTRZĄS
LECZENIE
zwiększenie
zaopatrzenia
komórek w tlen i inne substancje
energetyczne
wyrównanie
objętości
krwi
krążącej
wyrównanie zaburzeń krążenia
obwodowego i jego skutków