WSTRZĄS

-stan niedotlenienia, niewystarczającego

odżywienia komórki i usuwania z niej

resztek metabolicznych w następstwie

załamania się wydolnego przepływu

tkankowego

Przyczyny wstrząsu

1/ pompy sercowej
2/ oporu obwodowego
3/ objętości krwi krążącej

– upośledzenie czynności jednej
lub więcej z trzech
podstawowych składowych
układu krążenia:

W zależności od przyczyny

4 podstawowe rodzaje

wstrząsu:

1/ hypowolemiczny
2/ kardiogenny
3/ neurogenny
4/ septyczny

Wstrząs hypowolemiczny

Przyczyny:

krwotok,

oparzenie,

niedrożność jelit, uraz
Skutek: zmniejszenie się objętości
krwi krążącej spowodowany utratą
pełnej

krwi,

osocza

lub

wody

ustrojowej i elektrolitów
Objawy: obniżenie OCŻ, wzrost oporu
naczyń obwodowych, przyspieszenie
czynności serca

Wstrząs kardiogenny

Przyczyny: osłabienie siły pompującej
serca
i zmniejszenie minutowej objętości
wyrzutowej w następstwie zawału
mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu
serca i niewydolności serca.

Rozległe uszkodzenie m. sercowego >
40% jego masy wskutek świeżego
zawału
Objawy: wzrost OCŻ, wzrost oporu
naczyń

obwodowych

(serce

nie

przyjmuje całkowitego dopływu krwi
żylnej)

Wstrząs neurogenny

Przyczyny:

uszkodzenie

OUN,

znieczulenie lędźwiowe
Skutek:

zaleganie

krwi

w

rozszerzonych naczyniach tętniczych
(opór naczyniowy zmniejsza się)
Objawy: przyspieszenie czynności
serca (utrzymanie prawidłowej
pojemności minutowej i zachowanie
niezbędnego przepływu krwi)

Wstrząs septyczny

Występowanie:

zapalenie

otrzewnej,

zapalenie opon mózgowych, posocznica
Przyczyny:

•

Uszkodzenie

śródbłonka

naczyń,

zwiększenie

ich

przepuszczalności,

przenikanie płynu z przestrzeni wewnatrz- do
pozanaczyniowej

•

Bezpośrednie

uszkodzenie

mięśnia

sercowego przez toksyny bakteryjne

• Opór naczyń obwodowych jest zwykle
zmniejszony
z powodu otwarcia połączeń tetniczo-żylnych.
Gromadzenie

się

krwi

w

naczyniach

mikrokrążenia.

• Bakterie Gram ujemne, Gram dodatnie

Mieszane postacie

wstrząsu:

- wstrząs anafilaktyczny
- wstrząs insulinowy
- zator tętnicy płucnej

WSZYSTKIE CIĘŻKIE

POSTACIE WSTRZĄSU:

ZNACZNE OBNIŻENIE

CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

KRWI.

Podział wstrząsu w zależności

od zmian hemodynamicznych:

I WSTRZĄS HIPODYNAMICZNY

(zmniejszona

minutowa objętość wyrzutowa serca)
A. Zmniejszenie dopływu krwi żylnej
1. Zmniejszenie dopływu krwi krążącej
A/ utrata krwi pełnej – wstrząs krwotoczny
B/ utrata osocza – wstrząs anafilaktyczny,
oparzeniowy, septyczny, odwodnienie
2. Zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach
obwodowych (ból, znieczulenie)

B. Upośledzenie czynności serca
1. Niedostateczne wypełnienie komór
(np. tamponada osierdzia)
A/ uszkodzenie mięśnia sercowego –
zawał
B/ nagła niewydolność zastawek –
zerwanie nici ścięgnistych
C/ nagły wzrost oporów w krążeniu –
zator, obkurcznie naczyń w następstwie
działania amin katecholowych
D/ rzadkoskurcz – MAS

II. WSTRZĄS HIPERDYNAMICZNY

(zwiększona minutowa objętość
wyrzutowa serca)
A. Nadmierne zapotrzebowanie
organizmu na krew, przekraczające
możliwości adaptacyjne (red shock,
przełom tarczycowy)
B

.

Zmniejszona zdolność krwi do

przenoszenia tlenu (przełom
hemolityczny, zatrucia wywołujące
hemolizę lub methemoglobinemię)
C. Nagłe powstanie przecieku tętniczo-
żylnego (po urazie)

PATOFIZJOLOGIA

WSTRZĄSU:

Warunki prawidłowe

Objętość krwi krążącej: 8% masy ciała (5-8 litrów)
Tętnice – 10% objętości, włośniczki – 20%, serce i
naczynia żylne – 70% objętości.
Obj. wyrzutowa serca/każdy skurcz – 70-90 ml >
wytworzenie skurczowego ciśnienia tętniczego ok.
115 mmHg
Równowaga:

objętość

wyrzutowa/opór

naczyń

obwodowych utrzymywana jest przez ciśnienie
tętnicze

rozkurczowe

ok. 80 mmHg.

Warunki prawidłowe

Średnie ciśnienie tętnicze

-duże naczynia 55 mmHg

-tętniczki 33 mmHg

-naczynia włosowate 25 mmHg

-końcowe odc. Ukł. Tętniczego 15 mmHg

Przepływ krwi dostosowany jest
do zapotrzebowania tkanek (autoregulacja)

Warunki prawidłowe

W końcowych odcinkach układu tętniczego
– przemieszczanie płynu z przestrzeni
wewnątrznaczyniowej do pozanaczyniowej
(ciśnienie przesączania)
W naczyniach włosowatych (ciśnienie
onkotyczne

białek)

płyn

zwrotnie

przesuwany

jest

do

przestrzeni

naczyniowej.
Tylko 20% naczyń włosowatych jest
otwartych (wystarcza)

Warunki prawidłowe

Ciśnienie w części żylnej

-żyłki – 15 mmHg

-duże żyły 4-6 cm H2O

Im wyższe ciśnienie żylne tym lepsze
wypełnienie komór, większa objętość
wyrzutowa i pojemność minutowa serca

WSTRZĄS

(zmniejszenie objętości krwi krążącej
lub pojemności minutowej serca) >
uczynnienie odruchów współczulnych i
nerwowych

zmiany napięcia naczyń

pobudzenie współczulnego układu
nerwowego

pobudznie rdzenia nadnerczy

WSTRZĄS

wzrost siły i czynności
skurczów serca

wyrównawcze
zwiększenie

pojemności

minutowej

WSTRZĄS

Obkurczenie

naczyń skórnych

naczyń tkanki podskórnej

naczyń mięśni szkieletowych

naczyń

trzewnych

(przemieszczenie krwi do układu
żylnego)

WSTRZĄS

Obniżenie ciśnienia przesączania
w naczyniach włosowatych (ciśnienie
onkotyczne) > przenikanie płynu
z

przestrzeni

poza-

do

wewnątrznaczyniowej

>

wzrost

objętości krwi krążącej.

WSTRZĄS

Nie obkurczają się:

tętnice mózgowe

tętnice wieńcowe

WSTRZĄS

Obniżone ciśnienie i przepływ w tętnicy
nerkowej > skurcz > zmniejszenie
przesączania w kłębuszkach nerkowych i
wydalania moczu > wzrost wydzielania
reniny i aldosteronu > zatrzymanie w
ustroju soli i wody.

Wzrost wydzielania reniny > zwiększenie
stężenia angiotensyny II > wzrost
ciśnienia tętniczego krwi.

WSTRZĄS

Uogólniony odruch żylny (obkurczenie
naczyń żylnych) > polepszenie dopływu
krwi do serca > wzrost pojemności
minutowej.

WSTRZĄS

ZABURZENIA CZYNNOŚCI KOMÓREK:

wzrost przemiany białek

rozpad komórek > wzrost stężenia mocznika,
kreatyniny
i kwasu moczowego w osoczu

uczynnienie lipolizy tłuszczów tkankowych i TG >
przemiana w wolne kwasy tłuszczowe

zwiększenie stężenia amin katecholowych (np.
epinefryny do 300%) > wzrost glikogenolizy

W KOMÓRKACH METABOLIZM TLENOWY >
BEZTLENOWY > wzrost stężenia kwasu mlekowego
> kwasica metaboliczna

WSTRZĄS

zubożenie zasobów energetycznych
komórki (niemożliwy czynny transport sodu)

uszkodzenie błony komórkowej przez
substancje toksyczne

rozerwanie warstw dwulipidów błony
(są metabolizowane do WKT)

zwiększenie przepuszczalności błony
komórkowej

przenikanie potasu poza komórkę

wnikanie sodu > obrzęk > obumieranie
komórki

WSTRZĄS

błony

mitochondriów

i

lizosomów

pęcznieją
i pękają > ich zawartość dostaje się
do

cytoplazmy

>

dalsze

niszczenie

organelli, uogólnione objawy toksyczne

zniszczenie

mitochondriów

>

zahamowanie

czynności

oddechowej

komórki zależnej od ATP

WSTRZĄS

powyższe zmiany w komórkach mięśnia
sercowego > zaburzenia rytmu i
zmniejszenie siły skurczu

w komórkach układu nerwowego (OUN)
> hiperwentylacja i zasadowica oddechowa

WSTRZĄS

PODSTAWOWE ZABURZENIE WE

WSZYSTKICH ODMIANACH – ZAŁAMANIE

SIĘ PRZEPŁYWU TKANKOWEGO

WSTRZĄS

4 OKRESY:

wyrównania

krytyczny (otwarcie połączeń tętniczo-
żylnych, krew omija komórki, przemiany
beztlenowe

>

kwasica

metaboliczna,

uwolnienie

histaminy

>

uniedrożnienie

przepływu

(zwieracze

przedwłośniczkowe

całkowicie zaciśnięte)

okres nie wyrównany ( uszkodzenie
śródbłonka
i

zwiększenie

jego

przepuszczalności).

Uszkodzenie komórek

okres

zdrowienia

(po

przywróceniu

objętości krwi krążącej) , 3-4 dni, nawet 5-7
dni

WSTRZĄS

OBJAWY KLINICZNE

Wstrząs niezbyt ciężki (utrata 10-20% obj. krwi
krążącej)

zmniejszenie przepływu krwi przez skórę

chory blady, skóra zimna, często wilgotna

uczucie zimna i pragnienia

przyspieszenie tętna, spadek diurezy

Wstrząs średnio ciężki (utrata 20-40% obj. krwi
krążącej)

j.w. +

założyć cewnik do pęcherza i mierzyć
godzinowe wydalanie moczu (<25-35 ml/h –
hypowolemia)

kwasica metaboliczna

Wstrząs ciężki

(utrata > 40% obj. krwi

krążącej)

niepokój i pobudzenie (upośledzenie
przepływu przez serce i mózg)

utrata przytomności lub zatrzymanie
krążenia

zaburzenia rytmu serca, spadek RR,
objawy niedokrwienia m. sercowego
(EKG)

WSTRZĄS

Badania laboratoryjne:
Stężenie kwasu mlekowego –
czynnik rokowniczy:

- 2 mmol/l – śmiertelność
15%

- 5 -“-

-“-

50%

-10 -“-

-“-

95%

WSTRZĄS

Monitorowanie:

Cewnik Swan-Ganza tętnica płucna
– pomiar wyrzutowej objętości lewej
komory w stosunku do ciśnienia
napełnienia (ciśnienie zaklinowania)

OCŻ jest równoważne z ciśnieniem
końcowo-rozkurczowym

prawej

komory

Cewnikowanie żył głównych

WSTRZĄS

Urazowy
Uraz – dynamiczne przeniesienie dużej
energii
do żywych tkanek, które powoduje ich
uszkodzenie,

a

następnie

zaburzenia

czynności komórek lub nawet całego
organizmu.

bezpośrednie obrażenia urazowe

wybuchy

hałas i ultradźwięki

urazy termiczne

promieniowanie

WSTRZĄS

Urazowy (STAŁA OBSERWACJA)
Rozpoznanie:

Chory

blady,

spowolniały,

zaburzenia

świadomości

Rysy twarzy zaostrzone, skóra (zwłaszcza
kończyn) zimna, pokryta potem

Ból

Tętno przyspieszone, czasami niemiarowe

RR obniżone, żyły szyjne zapadnięte, czas
wypełniania naczyń włosowatych przedłużony

Tony serca głuchawe

Oddech płytki, przyspieszony

WSTRZĄS

LECZENIE

zwiększenie

zaopatrzenia

komórek w tlen i inne substancje
energetyczne

wyrównanie

objętości

krwi

krążącej

wyrównanie zaburzeń krążenia
obwodowego i jego skutków