BÓL U DZIECI

MIT CZY
RZECZYWISTOŚĆ?

Marzena Zielińska

CZY ISTNIEJE PROBLEM

TERAPII BÓLU U DZIECI

CZY ISTNIEJE PROBLEM

TERAPII BÓLU U DZIECI



Eland JM

–„Children’s communication of pain” (thesis).

University of Iowa,

1974

1974



Eland JM, Anderson JE

–„The experience of pain in children pain: a source book
for nurses and other health professionals” Boston,

1977

1977



Mather L, Mackie J

–„The incidence of postoperative pain in children”

Pain,

1983

1983; 15: 271-282



Schechter NL, Altman A, Hanson K

–„Status of pediatric pain control: a comparison of hospital
analgesic usage in children and adults” Paediatric,

1986

1986; 77: 11-15



Eland JM

–„Children’s communication of pain” (thesis).

University of Iowa,

1974

1974



Eland JM, Anderson JE

–„The experience of pain in children pain: a source book
for nurses and other health professionals”

Boston,

1977

1977



Mather L, Mackie J

–„The incidence of postoperative pain in children”

Pain,

1983

1983; 15: 271-282



Schechter NL, Altman A, Hanson K

–„Status of pediatric pain control: a comparison of hospital
analgesic usage in children and adults” Paediatric,

1986

1986; 77: 11-15

„DLACZEGO NIE” - CZYLI NAJCZĘSTSZE

PRZYCZYNY ZANIECHANIA LECZENIA

BÓLU U DZIECI

„DLACZEGO NIE” - CZYLI NAJCZĘSTSZE

PRZYCZYNY ZANIECHANIA LECZENIA

BÓLU U DZIECI



Przekonanie, że dzieci tylko w niewielkim

stopniu odczuwają ból



Lęk

przed

wystąpieniem

efektów

ubocznych silnych analgetyków



Niemożność

lub

duże

trudności

w

nawiązaniu kontaktu z małym pacjentem



Wiara, że dzieci z natury, czyli „per se”

lepiej radzą sobie z bólem niż pacjenci

dorośli



Ból wychowuje- bądź dzielny



Przekonanie, że dzieci tylko w niewielkim

stopniu odczuwają ból



Lęk

przed

wystąpieniem

efektów

ubocznych silnych analgetyków



Niemożność

lub

duże

trudności

w

nawiązaniu kontaktu z małym pacjentem



Wiara, że dzieci z natury, czyli „per se”

lepiej radzą sobie z bólem niż pacjenci

dorośli



Ból wychowuje- bądź dzielny

CZY

NOWORODEK

ODCZUWA

BÓL ?

CZY

NOWORODEK

ODCZUWA

BÓL ?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?



Noworodek

nie

jest

zdolny

do

odczuwania bólu.



Organizm noworodka nie reaguje na
stymulację bólową



Stosowanie

silnych

środków

p-

bólowych

u

noworodków

jest

niebezpieczne



Noworodek

nie

jest

zdolny

do

odczuwania bólu.



Organizm noworodka nie reaguje na
stymulację bólową



Stosowanie

silnych

środków

p-

bólowych

u

noworodków

jest

niebezpieczne

Humphrey T.:

„Function of the central

nervous

system

during

prenatal

life”

Perinatal

Physiology, 1978

Humphrey T.:

„Function of the central

nervous

system

during

prenatal

life”

Perinatal

Physiology, 1978

ROZWÓJ STRUKTUR NERWOWYCH

ODPOWIEDZIALNYCH ZA PERCEPCJĘ

BÓLU W OKRESIE PRENATALNYM.

Rozwój układu przewodzącego

ból

w okresie prenatalnym

Rozwój układu przewodzącego

ból

w okresie prenatalnym



Zróżnicowanie morfologiczne rdzenia -
6hbd



Receptory bólowe - nocyceptory:

– 7 hbd

- usta

– 11 hbd

- skóra dłoni, stóp i twarz y

– 15 hbd

- tułów, proksymalne części

rąk

i nóg

– 20 hbd

- cała skóra oraz błony

śluzowe



Zróżnicowanie morfologiczne rdzenia -

6hbd



Receptory bólowe - nocyceptory:

– 7 hbd

- usta

– 11 hbd

- skóra dłoni, stóp i twarz y

– 15 hbd

- tułów, proksymalne części

rąk

i nóg

– 20 hbd

- cała skóra oraz błony

śluzowe

Rozwój układu

przewodzącego ból w okresie

prenatalnym

Rozwój układu

przewodzącego ból w okresie

prenatalnym



Pierwsze połączenie synaptyczne

pomiędzy włóknami czuciowymi, a

neuronami rogów przednich rdzenia

- 7 - 8 hbd



Struktura warstwowa rdzenia

połączenia międzyneuronalne



Pełna dojrzałość funkcji czuciowych

kory

- 34 hbd



Pierwsze połączenie synaptyczne

pomiędzy włóknami czuciowymi, a

neuronami rogów przednich rdzenia

-

7 - 8 hbd



Struktura warstwowa rdzenia

połączenia międzyneuronalne



Pełna dojrzałość funkcji czuciowych

kory

-

34 hbd

}

> 13 -32 hbd

> 13 -32 hbd

Mielinizacja włókien

nerwowych

Mielinizacja włókien

nerwowych



Włókna biegnące do śródmózgowia
i wzgórza - 30 hbd



Włókna wzgórzowo-korowe - 37 hbd



Pełna mielinizacja - 12 miesiąc życia



Włókna biegnące do śródmózgowia
i wzgórza -

30 hbd



Włókna wzgórzowo-korowe -

37 hbd



Pełna mielinizacja -

12 miesiąc życia

Neurotransmitery

Neurotransmitery



Substancja P, CGRP, somatostatyna
- 8-10hbd



Glutamina,VIP(vasoactiveintestinal

peptide), neuropeptyd Y - 12-16 hbd



Metenkefalina - 12-16 hbd



Dopamina, norepinefryna - 34-38 hbd



Serotonina - w okresie poniemowlęcym



Substancja P, CGRP, somatostatyna
-

8-10hbd



Glutamina,VIP(vasoactiveintestinal

peptide), neuropeptyd Y -

12-16 hbd



Metenkefalina -

12-16 hbd



Dopamina, norepinefryna -

34-38 hbd



Serotonina -

w okresie poniemowlęcym

RÓŻNICE W ROZWOJU

STRUKTUR PRZEWODNICTWA

BÓLOWEGO

RÓŻNICE W ROZWOJU

STRUKTUR PRZEWODNICTWA

BÓLOWEGO



Niższe ustawienie progu pobudliwości

bólowej (pain treshold) u wcześniaków.



Gęstość rozmieszczenia receptorów

opioidowych w ośrodkach

ponadrdzeniowych (związanych z

percepcją czucia) większa niż u dzieci

starszych.



Niedojrzałość systemów zstępujących

(hamujących impulsację nocyceptywną).



Niższe ustawienie progu pobudliwości

bólowej (pain treshold) u wcześniaków.



Gęstość rozmieszczenia receptorów

opioidowych w ośrodkach

ponadrdzeniowych (związanych z

percepcją czucia) większa niż u dzieci

starszych.



Niedojrzałość systemów zstępujących

(hamujących impulsację nocyceptywną).

Reakcja metaboliczno-

hormonalna na bodziec

bólowy 3-5 razy silniejsza niż

u dorosłych.

Reakcja metaboliczno-

hormonalna na bodziec

bólowy 3-5 razy silniejsza niż

u dorosłych.

Zmiany parametrów

fizjologicznych pod wpływem

bólu

Zmiany parametrów

fizjologicznych pod wpływem

bólu



częstość akcji serca





ciśnienie tętnicze





saturacja krwi tętniczej





ciśnienie śródczaszkowe





pocenie się dłoni





częstość akcji serca





ciśnienie tętnicze





saturacja krwi tętniczej





ciśnienie śródczaszkowe





pocenie się dłoni



Zmiany parametrów

behawioralnych w

odpowiedzi na ból

Zmiany parametrów

behawioralnych w

odpowiedzi na ból



odpowiedź motoryczna (ułożenie
kończyn)



wyraz twarzy (24 hbd)



płacz (analiza spektograficzna)



uogólniany ruch całego ciała



kompleksowa ocena zachowania się
dziecka (rozdrażnienie, orientacja,
możliwość uspokojenia)



odpowiedź motoryczna (ułożenie
kończyn)



wyraz twarzy (24 hbd)



płacz (analiza spektograficzna)



uogólniany ruch całego ciała



kompleksowa ocena zachowania się
dziecka (rozdrażnienie, orientacja,
możliwość uspokojenia)

Wczesne następstwa

nadmiernej stymulacji

bólowej

Wczesne następstwa

nadmiernej stymulacji

bólowej



Powikłania pooperacyjne (niewydolność

oddechowa, opóźnione gojenie ran)



Zaburzenia endokrynologiczne



Powikłania neurologiczne (krwawienie

dokomorowe, leukomalacja)

Ananad KJ,Barton BA, McIntosh N: Analgesia

and sedation in preterm neonates who

require ventilatory support. Arch Pediatr

Adolesc Med. 1999



Powikłania pooperacyjne (niewydolność

oddechowa, opóźnione gojenie ran)



Zaburzenia endokrynologiczne



Powikłania neurologiczne (krwawienie

dokomorowe, leukomalacja)

Ananad KJ,Barton BA, McIntosh N: Analgesia

and sedation in preterm neonates who

require ventilatory support. Arch Pediatr

Adolesc Med. 1999



Hiperalgezja



Sensytyzacja



Zmiany w obrębie korowych pól
percepcji bólu



Hiperalgezja



Sensytyzacja



Zmiany w obrębie korowych pól
percepcji bólu

Odległe następstwa

długotrwałej stymulacji

bólowej

Odległe następstwa

długotrwałej stymulacji

bólowej



Zaburzenia homeostazy



Zmiany zachowań



Zmiany osobowości



Wpływ na zachowania społeczne



Zaburzenia homeostazy



Zmiany zachowań



Zmiany osobowości



Wpływ na zachowania społeczne

Odległe następstwa

długotrwałej stymulacji

bólowej

Odległe następstwa

długotrwałej stymulacji

bólowej

DOŚWIADCZENIA NA

MODELACH ZWIERZĘCYCH

Przewlekłe zadawanie bólu szczurom

w okresie noworodkowym zmienia ich

zachowania socjalne wpływa na

obniżenie zdolności do radzenia sobie

z bólem i stresem.

Anand KJ i współpracownicy 1999r.

Społeczne konsekwencje

długotrwałej stymulacji bólowej

w okresie noworodkowym

Społeczne konsekwencje

długotrwałej stymulacji bólowej

w okresie noworodkowym



Pociąg do alkoholu



Pociąg do alkoholu



Niechęć do uczenia się



Zachowania aspołeczne



Niechęć do uczenia się



Zachowania aspołeczne

Społeczne konsekwencje

długotrwałej stymulacji

bólowej w okresie

noworodkowym

Społeczne konsekwencje

długotrwałej stymulacji

bólowej w okresie

noworodkowym

OCENA BÓLU

OCENA BÓLU

Parametry behavioralne:

– odpowiedź motoryczna (ułożenie kończyn)
– wyraz twarzy
– płacz (analiza spektograficzna)
– uogólniany ruch całego ciała
– kompleksowa ocena zachowania się dziecka

(rozdrażnienie,

orientacja,

możliwość

uspokojenia)

Parametry behavioralne:

– odpowiedź motoryczna (ułożenie kończyn)
– wyraz twarzy
– płacz (analiza spektograficzna)
– uogólniany ruch całego ciała
– kompleksowa ocena zachowania się dziecka

(rozdrażnienie,

orientacja,

możliwość

uspokojenia)

SKALA CHEOPS

SKALA CHEOPS

Kryterium

Kryterium

Kryterium

Kryterium

Obserwowane Objawy

Obserwowane Objawy

Obserwowane Objawy

Obserwowane Objawy

Pkt.

Pkt.

Pkt.

Pkt.

Krzyk - płacz

Krzyk - płacz

Krzyk - płacz

Krzyk - płacz

Nieobecny.........................................................................

Nieobecny.........................................................................

Nieobecny.........................................................................

Nieobecny.........................................................................

1

1

1

1

Jęczenie, płacz.................................................................

Jęczenie, płacz.................................................................

Jęczenie, płacz.................................................................

Jęczenie, płacz.................................................................

2

2

2

2

Krzyk głośny, łkanie.........................................................

Krzyk głośny, łkanie.........................................................

Krzyk głośny, łkanie.........................................................

Krzyk głośny, łkanie.........................................................

3

3

3

3

Wyraz twarzy

Wyraz twarzy

Wyraz twarzy

Wyraz twarzy

Uśmiech, twarz o wyglądzie pogodnym..........................

Uśmiech, twarz o wyglądzie pogodnym..........................

Uśmiech, twarz o wyglądzie pogodnym..........................

Uśmiech, twarz o wyglądzie pogodnym..........................

0

0

0

0

Twarz obojętna, bez wyrazu............................................

Twarz obojętna, bez wyrazu............................................

Twarz obojętna, bez wyrazu............................................

Twarz obojętna, bez wyrazu............................................

1

1

1

1

Grymasy, wyraz boleści...................................................

Grymasy, wyraz boleści...................................................

Grymasy, wyraz boleści...................................................

Grymasy, wyraz boleści...................................................

2

2

2

2

Werbalizacja

Werbalizacja

Werbalizacja

Werbalizacja

Dziecko nie skarży się na nic..........................................

Dziecko nie skarży się na nic..........................................

Dziecko nie skarży się na nic..........................................

Dziecko nie skarży się na nic..........................................

0

0

0

0

Dziecko nie rozmawia......................................................

Dziecko nie rozmawia......................................................

Dziecko nie rozmawia......................................................

Dziecko nie rozmawia......................................................

1

1

1

1

Skarży się ale nie cierpi...................................................

Skarży się ale nie cierpi...................................................

Skarży się ale nie cierpi...................................................

Skarży się ale nie cierpi...................................................

2

2

2

2

Dziecko cierpi...................................................................

Dziecko cierpi...................................................................

Dziecko cierpi...................................................................

Dziecko cierpi...................................................................

3

3

3

3

Pozycja ciała

Pozycja ciała

Pozycja ciała

Pozycja ciała

Odpoczynek......................................................................

Odpoczynek......................................................................

Odpoczynek......................................................................

Odpoczynek......................................................................

1

1

1

1

Pobudzenie, ruchliwość, wiotkość, sztywność...............

Pobudzenie, ruchliwość, wiotkość, sztywność...............

Pobudzenie, ruchliwość, wiotkość, sztywność...............

Pobudzenie, ruchliwość, wiotkość, sztywność...............

2

2

2

2

Dziecko stoi w łóżku........................................................

Dziecko stoi w łóżku........................................................

Dziecko stoi w łóżku........................................................

Dziecko stoi w łóżku........................................................

2

2

2

2

Chęć dotknięcia

Chęć dotknięcia

rany

rany

Chęć dotknięcia

Chęć dotknięcia

rany

rany

Nie....................................................................................

Nie....................................................................................

Nie....................................................................................

Nie....................................................................................

1

1

1

1

Tak....................................................................................

Tak....................................................................................

Tak....................................................................................

Tak....................................................................................

2

2

2

2

Kończyny dolne

Kończyny dolne

Kończyny dolne

Kończyny dolne

W pozycji dowolnej, rzadkie ruchy..................................

W pozycji dowolnej, rzadkie ruchy..................................

W pozycji dowolnej, rzadkie ruchy..................................

W pozycji dowolnej, rzadkie ruchy..................................

1

1

1

1

Ruchy ciągłe, kopanie......................................................

Ruchy ciągłe, kopanie......................................................

Ruchy ciągłe, kopanie......................................................

Ruchy ciągłe, kopanie......................................................

2

2

2

2

Wyprostowane w pozycji kucznej, zgięte w kolanach....

Wyprostowane w pozycji kucznej, zgięte w kolanach....

Wyprostowane w pozycji kucznej, zgięte w kolanach....

Wyprostowane w pozycji kucznej, zgięte w kolanach....

2

2

2

2

ZASADY LECZENIA BÓLU U

DZIECI

ZASADY LECZENIA BÓLU U

DZIECI



Leki p-bólowe podaje się w równych
odstępach czasowych bądź we wlewie
ciągłym



Nie stosuje się trybu podawania
analgetyku „w razie potrzeby”



Leki p-bólowe podaje się w równych
odstępach czasowych bądź we wlewie
ciągłym



Nie stosuje się trybu podawania
analgetyku „w razie potrzeby”

Dobra znajomość właściwości

Dobra znajomość właściwości

farmakologicznych leków oraz efektów

farmakologicznych leków oraz efektów

ubocznych ich działania

ubocznych ich działania



Rozważny wybór drogi podaży

analgetyku (eliminacja iniekcji
domięśniowych)

FARMAKOLOGICZNE

METODY LECZENIA BÓLU

U DZIECI

FARMAKOLOGICZNE

METODY LECZENIA BÓLU

U DZIECI



Opioidy



Paracetamol



Niesterydowe leki
przeciwzapalne - NSAID



Inne



Opioidy



Paracetamol



Niesterydowe leki
przeciwzapalne - NSAID



Inne

DROGI PODAWANIA

ANALGETYKÓW

DROGI PODAWANIA

ANALGETYKÓW



Doustna



Doodbytnicza



Podskórna



Dożylna



Doustna



Doodbytnicza



Podskórna



Dożylna

OPIOIDY

OPIOIDY

Silne opioidy:

Morfina

Fentanyl

Sufentanyl

Alfentanyl

Słabe opioidy

Tramal

Silne opioidy:

Morfina

Fentanyl

Sufentanyl

Alfentanyl

Słabe opioidy

Tramal

NIEPOŻĄDANE EFEKTY

UBOCZNE OPIOIDÓW

NIEPOŻĄDANE EFEKTY

UBOCZNE OPIOIDÓW



Depresja oddechowa



Nudności i wymioty



Świąd skóry



Retencja moczu



Depresja oddechowa



Nudności i wymioty



Świąd skóry



Retencja moczu

METODY PODAWANIA

METODY PODAWANIA



Powtarzane w równych odstępach

czasowych kolejne dawki leku



Wlew ciągły (dożylny)



PCA/NCA (analgezja sterowana

przez pacjenta)



Powtarzane w równych odstępach

czasowych kolejne dawki leku



Wlew ciągły (dożylny)



PCA/NCA (analgezja sterowana

przez pacjenta)

PCA

PCA



1965

- Sechzer - pierwsze zastosowanie

idei PCA



1968

- Sechzer - pierwsze zastosowanie

pompy infuzyjnej do prowadzenia PCA



1968

- pierwsza fabrycznie

skonstruowana pompa do PCA firmy Graseby



1968

- Brown, Brodman - pierwszy opis

zastosowania metody PCA u dzieci



1965

- Sechzer - pierwsze zastosowanie

idei PCA



1968

- Sechzer - pierwsze zastosowanie

pompy infuzyjnej do prowadzenia PCA



1968

- pierwsza fabrycznie

skonstruowana pompa do PCA firmy Graseby



1968

- Brown, Brodman - pierwszy opis

zastosowania metody PCA u dzieci

PCA

PCA



1988 - Dodd, Wang, Rauck;

Rogerss at all;

Means at all



1990 - A.R.Lloyd-Thomas and

R.F.Howard - Pain Service -

Graet Ormond Street Hospital

for Sick Children



1988

- Dodd, Wang, Rauck;

Rogerss at all;

Means at all



1990

- A.R.Lloyd-Thomas and

R.F.Howard - Pain Service -

Graet Ormond Street Hospital

for Sick Children

ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ

PACJENTA

- PCA

(P

ATIENT

C

ONTROLLED

A

NALGESIA

)

ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ

PACJENTA

- PCA

(P

ATIENT

C

ONTROLLED

A

NALGESIA

)



Programowalne:

– wielkość dawki pojedynczego

wstrzyknięcia

– wlew ciągły
– blokady czasowe
– maksymalna dawka leku



Programowalne:

– wielkość dawki pojedynczego

wstrzyknięcia

– wlew ciągły
– blokady czasowe
– maksymalna dawka leku

DROGI PODAWANIA

ANALGETYKU METODĄ

PCA

DROGI PODAWANIA

ANALGETYKU METODĄ

PCA



Podskórna



Dożylna



Do przestrzeni nadoponowej



Podskórna



Dożylna



Do przestrzeni nadoponowej

ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ

PIELĘGNIARKĘ - NCA

(NURSED CONTROLLED

ANALGESIA)

ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ

PIELĘGNIARKĘ - NCA

(NURSED CONTROLLED

ANALGESIA)



Modyfikacja programu PCA



Można stosować bez ograniczeń
wiekowych



Zalecana na OIT



Modyfikacja programu PCA



Można stosować bez ograniczeń
wiekowych



Zalecana na OIT

PARACETAMOL

PARACETAMOL



Doustnie

- 10-20 mg/kg co 4 h



Doodbytniczo - 20-40 mg/kg co 6 h*



Dożylnie

- 10-20mg/kg



Doustnie

- 10-20 mg/kg co 4 h



Doodbytniczo - 20-40 mg/kg co 6 h

*



Dożylnie

- 10-20mg/kg

* Anderson B.J., Holford N.H.G. „Rectal paracetamol

dosing regiments: determination by computer simulation.
Paediatric Anaesthesia, 1997, 7, 451-455.

* Anderson B.J., Holford N.H.G. „Rectal paracetamol

dosing regiments: determination by computer simulation.
Paediatric Anaesthesia, 1997, 7, 451-455.

NIESTERYDOWE LEKI

PRZECIWZAPALNE (NSAID)

NIESTERYDOWE LEKI

PRZECIWZAPALNE (NSAID)



Diklofenak 1-2mg/kg po lub pr co 8h



Ibuprofen 1-2mg/kg po lub pr co 8h



Ketonal 1-2mg/kg iv co 8h



Diklofenak 1-2mg/kg po lub pr co 8h



Ibuprofen 1-2mg/kg po lub pr co 8h



Ketonal 1-2mg/kg iv co 8h

NIEPOŻĄDANE EFEKTY

UBOCZNE NSAID

NIEPOŻĄDANE EFEKTY

UBOCZNE NSAID



Działanie antyagregacyjne na płytki

krwi



Podrażnienie śluzówki żołądka



Upośledzenie przepływu nerkowego



Reakcje anafilaktyczne



Działanie antyagregacyjne na płytki

krwi



Podrażnienie śluzówki żołądka



Upośledzenie przepływu nerkowego



Reakcje anafilaktyczne

ZNIECZULENIE

PRZEWODOWE

ZNIECZULENIE

PRZEWODOWE



ZNIECZULENIE NADOPONOWE

– dostęp krzyżowy
– dostęp lędźwiowy
– dostęp piersiowy



ZNIECZULENIE RDZENIOWE



BLOKADY OBWODOWE

– blokada splotu barkowego
– blokada n. udowego
– blokada prącia



ZNIECZULENIE NADOPONOWE

– dostęp krzyżowy
– dostęp lędźwiowy
– dostęp piersiowy



ZNIECZULENIE RDZENIOWE



BLOKADY OBWODOWE

– blokada splotu barkowego
– blokada n. udowego
– blokada prącia

ANALGEZJA ZŁOŻONA

(BALANCED ANALGESIA)

ANALGEZJA ZŁOŻONA

(BALANCED ANALGESIA)

Łączenie ze sobą w terapii

różnych leków p-bólowych w celu
wykorzystania ich synergistycznego
działania.

Cel: osiągnięcie tego samego poziomu
analgezji przy użyciu znacząco
mniejszych dawek poszczególnych
leków

Łączenie ze sobą w terapii

różnych leków p-bólowych w celu
wykorzystania ich synergistycznego
działania.

Cel:

osiągnięcie tego samego poziomu

analgezji przy użyciu znacząco
mniejszych dawek poszczególnych
leków

NIEFARMAKOLOGICZNE

METODY LECZENIA BÓLU

NIEFARMAKOLOGICZNE

METODY LECZENIA BÓLU



Delikatna pielęgnacja



Stymulacja przez dotyk



Stosowanie smoczków



Glukoza

(Abad i wsp. 1993, Barr i wsp.

1993, Blass i wsp. 1991,1993)



Delikatna pielęgnacja



Stymulacja przez dotyk



Stosowanie smoczków



Glukoza

(Abad i wsp. 1993, Barr i wsp.

1993, Blass i wsp. 1991,1993)

NIEFARMAKOLOGICZNE

METODY LECZENIA BÓLU