Czynność

Czynność

wewnątrzwydzielnicza

wewnątrzwydzielnicza

trzustki

trzustki

Posiłek

Posiłek

trawienie

węglowodany: cukry proste
białka: aminokwasy
tłuszcze: wolne kwasy tłuszczowe i TG

Do krążenia wrotnego trafiają:

Do krążenia wrotnego trafiają:

Wewnątrzwydzielnicza

Wewnątrzwydzielnicza

czynność trzustki

czynność trzustki

•

komórki wysp trzustkowych
(Langerhansa)

•

insulina, glukagon, somatostatyna,
PP

Skutki działania insuliny

Skutki działania insuliny

•

wątroba

– pobudzenie syntezy i zahamowanie

rozpadu glikogenu

– zahamowanie glukoneogenezy i

nasilenie glikolizy

– nasilenie syntezy białek i triglicerydów
–  uwalniania VLDL

gromadzenie substancji energetycznych w różnych tkankach

gromadzenie substancji energetycznych w różnych tkankach

Skutki działania insuliny

Skutki działania insuliny

•

mięśnie

– pobudzenie syntezy glikogenu
– nasilenie syntezy białek

•

tkanka tłuszczowa

– pobudzenie magazynowania trójglicerydów

(aktywności lipazy lipoproteinowej;

transportu glukozy do lipocytów;

zahamowanie lipolizy
wewnątrzkomórkowej)

Skutki działania glukagonu

Skutki działania glukagonu

•

wątroba

– pobudzenie rozpadu glikogenu
– nasilenie glukoneogenezy

(aminokwasy->glukoza)

– pobudzanie syntezy ciał ketonowych (kwas

-hydroksymasłowy, kwas acetooctowy i
aceton)
z kwasów tłuszczowych

udostępnianie substancji energetycznych tkankom pomiędzy posiłkami

udostępnianie substancji energetycznych tkankom pomiędzy posiłkami

Inne hormony

Inne hormony

hiperglikemizujące

hiperglikemizujące

•

glikokortykosteroidy

•

katecholaminy

•

hormon wzrostu

Bodźce wydzielnicze dla

Bodźce wydzielnicze dla

insuliny

insuliny

•

pobudzające

– glukoza, mannoza

– leucyna

– pobudzenie nerwu błędnego

– pochodne sulfonylomocznika

•

hamujące

– katecholaminy (przez receptor )

– somatostatyna

– niektóre leki

Cukrzyca (diabetes mellitus)

Cukrzyca (diabetes mellitus)

•

zespół zaburzeń metabolicznych
przebiegających z hiperglikemią, w
następstwie obniżonego wydzielania
insuliny lub osłabienia jej
efektywności biologicznej

Kliniczna klasyfikacja

Kliniczna klasyfikacja

cukrzycy

cukrzycy

•

insulinozależna (IDDM, typu I)

•

insulinoniezależna (NIDDM, typu II)

•

cukrzyca ciężarnych

•

cukrzyca wtórna

DM typu I

DM typu I

DM typu II

DM typu II

skłonność do ketozy

skłonność do ketozy

znaczna

znaczna

brak

brak

częstość

częstość

występowania

występowania

10-20%

10-20%

80-90%

80-90%

przeciwciała przeciw

przeciwciała przeciw

komórkom wysp

komórkom wysp

trzustkowych

trzustkowych

zwykle

zwykle

obecne

obecne

brak

brak

związek z

związek z

antygenami HLA

antygenami HLA

tak

tak

nie

nie

leczenie

leczenie

insulina

insulina

dieta

dieta

redukcja wagi ciała

redukcja wagi ciała

dieta

dieta

leki doustne i/lub

leki doustne i/lub

insulina

insulina

Definicja

Definicja

Cukrzyca typu 1 jest schorzeniem, w którym

u osób z predyspozycją genetyczną, pod
wpływem

czynników

środowiskowych,

dochodzi do zniszczenia komórek beta
trzustki, co prowadzi do bezwzględnego
niedoboru insuliny i w konsekwencji
konieczności jej egzogennego podawania.

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2

Schorzenie niejednorodne - charakteryzuje się

spektrum zaburzeń od dominującej oporności na
insulinę ze względnym niedoborem insuliny do
dominującego zaburzenia w wydzielaniu insuliny
zwykle połączonego z insulinoopornością

Epidemiologia cukrzycy t. 2

Epidemiologia cukrzycy t. 2

Polska:
Cukrzyca: 4-7% ogółu populacji (ok. 2 mln.
osób);
> 19rż - 6,63%, > 70 rż - 11,1%

NHANES III

Cukrzyca typu 2: średnio 7,8%

ale: 20-39 r.ż. 1,6%
> 70 r.ż. 21,1%

Różna częstość w różnych populacjach:

Indianie Pima ok. 50% populacji

Mikronezyjczycy z Nauru ok. 40%

Hindusi Fidżi ok. 24%

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2

patogeneza

patogeneza

Występowanie w rodzinach.

Duża zgodność występowania

u monozygotycznych bliźniąt.

Wysoka chorobowość w
niektórych grupach
etnicznych.

Związek ze stylem życia i
dietą.

Różnice w zachorowalności
w podobnych populacjach
żyjących w różnych
obszarach
geograficznych.

Czynniki genetyczne

Czynniki środowiskowe

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2

cechy charakterystyczne

cechy charakterystyczne

•

80% chorych to osoby otyłe;

•

Często występują inne cechy zespołu
metabolicznego (tylko 13% nie ma zespołu);

•

Ma podstępny przebieg i przez wiele lat
może pozostać nie rozpoznana;

•

Postępuje z czasem - niezbędne staje się
stosowanie coraz większych dawek leków
i coraz więcej leków, a po 8-12 latach
zwykle konieczne jest stosowanie insuliny

Zmiany stylu życia

Zmiany stylu życia

działania niefarmakologiczne

działania niefarmakologiczne

•

Odpowiednia dieta, kontrola wagi

•

Zwiększona aktywność fizyczna

•

Zaprzestanie palenia

•

Kontrola ciśnienia krwi

•

Edukacja pacjenta

Schemat postępowania w cukrzycy

Schemat postępowania w cukrzycy

typu 2

typu 2

stopniowanie działań

stopniowanie działań

Zmiany stylu życia

- dieta
- wysiłek fizyczny

(przez cały okres leczenia - do końca
życia!)

Zastosować lek doustny

- metformina
- poch. sulfonylomocznika
- repaglinid
- inhibitory alfa-glukozydazy
- tiazolidinediony (agoniści rec. PPAR-)

- zwiększyć dawkę
- zastosować drugi lek
- zastosować trzeci lek

Zastosować insulinę w leczeniu

skojarzonym  w monoterapii

Powikłania cukrzycy

Powikłania cukrzycy

•

ostre (śpiączki i stany
przedśpiączkowe)

•

przewlekłe

– mikroangiopatia

– polineuropatia

– choroba niedokrwienna serca

– owrzodzenia skóry

– infekcje

– inne

Śpiączka

Śpiączka

•

nagły stan wymagający szybkiej
oceny dla ustalenia jego przyczyn i
rozpoczęcia adekwatnej terapii.

Rodzaje śpiączek

Rodzaje śpiączek

cukrzycowych

cukrzycowych

•

hipoglikemiczna

•

hiperglikemiczna

– ketonowa (kwasica ketonowa)
– nieketonowa, hiperosmolarna

•

kwasica mleczanowa

brak insuliny

brak insuliny

nadmiar hormonów hiperglikemizujących

nadmiar hormonów hiperglikemizujących





zużycia glukozy

zużycia glukozy

w tkankach

w tkankach





glukoneogenezy

glukoneogenezy

w wątrobie

w wątrobie



rozpadu tłuszczów

rozpadu tłuszczów

i nasilenie syntezy ketonów

i nasilenie syntezy ketonów





glukozy we krwi

glukozy we krwi

(hiperosmolalność)

(hiperosmolalność)

ketoza

ketoza

zaburzenia

zaburzenia

świadomości

świadomości

diureza

diureza

osmotyczna

osmotyczna

wymioty

wymioty

oddech

oddech

Kussmaula

Kussmaula

kwasica

kwasica

odwodnienie

odwodnienie

wewnątrzkomórkowe

wewnątrzkomórkowe

diureza

diureza

osmotyczna

osmotyczna

wymioty

wymioty

oddech

oddech

Kussmaula

Kussmaula

kwasica

kwasica

utrata wody

utrata wody

z organizmu

z organizmu

utrata

utrata

elektrolitów

elektrolitów

odwodnienie

odwodnienie

depresja układu

depresja układu

sercowo-naczyniowego

sercowo-naczyniowego

WSTRZĄS

WSTRZĄS

Kwasica i śpiączka ketonowa

Kwasica i śpiączka ketonowa

DEFINICJA
Kompleks ostrych zaburzeń przemiany glukozy,
tłuszczów i białek, wody i elektrolitów oraz równowagi
kwasowo-zasadowej, powstający
w wyniku dużego niedoboru insuliny.

Kryteria rozpoznania wg Alberti’ego:

glukoza: >300 mg/dl ; wodorowęglany: <15 mmol/l;
pH < 7,3; ciała ketonowe w moczu: +++

Czynniki wywołujące

Czynniki wywołujące

•

Przerwanie lub błędy insulinoterapii,

•

Przyczyna trudna do ustalenia

•

Ostre zakażenia bakteryjne lub
wirusowe,

•

Niektóre ostre choroby niezakaźne
(zawał serca, udar),

•

Opóźnienie rozpoznania cukrzycy.

Śpiączka ketonowa

Śpiączka ketonowa

•

poprzedzona co najmniej o dobę
polidypsją i poliurią, nudnościami,
wymiotami

•

oddech Kussmaula

•

„owocowy” zapach z ust (acetonu)

•

tachykardia, niedociśnienie
ortostatyczne

cechy charakterystyczne

cechy charakterystyczne

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

•

wzmożone pragnienie, wielomocz, suchość w ustach,

•

zmęczenie, osłabienie, senność,

•

objawy odwodnienia,

•

oddech kwasiczy Kussmaula, zapach acetonu z ust,

•

nudności, wymioty,

•

bóle brzucha (pseudoperitonitis diabetica),

•

bóle w klatce piersiowej (pseudopleuritis sicca),

•

osłabienie odruchów ścięgnistych, objawy ogniskowe,

•

płytkie oddychanie, zaburzenia świadomości i śpiączka

•

skąpomocz, bezmocz, wstrząs

W badaniu podmiotowym

W badaniu przedmiotowym

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

•

Inne śpiączki cukrzycowe

•

Udar mózgu, zawał serca

•

Zatrucia salicylanami

•

Wstrząs pokrwotoczny

•

Mocznica, śpiączka wątrobowa

•

Przełom tarczycowy lub nadnerczowy

Śpiączka ketonowa

Śpiączka ketonowa

•

insulina: bolus i.v. 0,3 j/kg m.c.,

następnie 0.1 j/kg m.c./h

(regularna, ludzka)

•

płyny: sól fizjologiczna – 2 litry w ciągu 2

pierwszych godzin, następnie 0,45% NaCl 300-400

mL/h; gdy glukoza we krwi spada do około 250 mg

% - wlew 5% glukozy

•

dwuwęglan sodu: podawać tylko, gdy pH<7,1 – ale

wówczas szybko (w pierwszej godzinie) dodając 1-2

amp. (44 mEq/50 ml) do 1 litra 0,45% NaCl

•

potas: gdy zachowana jest diureza i brak cech

hiperkalemii w EKG – 20-40 mEq/h

dalsze postępowanie

dalsze postępowanie

brak insuliny

brak insuliny

nadmiar hormonów hiperglikemizujących

nadmiar hormonów hiperglikemizujących





zużycia glukozy

zużycia glukozy

w tkankach

w tkankach





glukoneogenezy

glukoneogenezy

w wątrobie

w wątrobie





glukozy we krwi

glukozy we krwi

(hiperosmolalność)

(hiperosmolalność)

zaburzenia

zaburzenia

świadomości

świadomości

diureza

diureza

osmotyczna

osmotyczna

odwodnienie

odwodnienie

wewnątrzkomórkowe

wewnątrzkomórkowe

diureza

diureza

osmotyczna

osmotyczna

utrata wody

utrata wody

z organizmu

z organizmu

utrata

utrata

elektrolitów

elektrolitów

odwodnienie

odwodnienie

depresja układu

depresja układu

sercowo-naczyniowego

sercowo-naczyniowego

WSTRZĄS

WSTRZĄS

Śpiączka nieketonowa

Śpiączka nieketonowa

•

poprzedzona kilkoma dniami lub tygodniami

poprzedzona kilkoma dniami lub tygodniami

polidypsji i poliurii

polidypsji i poliurii

•

bez oddechu Kussmaula

bez oddechu Kussmaula

•

cechy głębokiego odwodnienia: suche błony

cechy głębokiego odwodnienia: suche błony

śluzowe, brak elastyczności skóry

śluzowe, brak elastyczności skóry

•

występuje u ludzi w średnim lub starszym

występuje u ludzi w średnim lub starszym

wieku

wieku

•

często na tle niewydolności nerek lub krążenia

często na tle niewydolności nerek lub krążenia

cechy charakterystyczne

cechy charakterystyczne

Śpiączka nieketonowa

Śpiączka nieketonowa

•

podstawowe znaczenie mają płyny: 0.45%

podstawowe znaczenie mają płyny: 0.45%

NaCl (lub 0,9% we wstrząsie) – 4-6 litrów w

NaCl (lub 0,9% we wstrząsie) – 4-6 litrów w

ciągu pierwszych 8-10 godzin. Gdy glukoza

ciągu pierwszych 8-10 godzin. Gdy glukoza

we krwi spada do około 250 mg% - wlew 5%

we krwi spada do około 250 mg% - wlew 5%

glukozy

glukozy

•

insulina: początkowo 15 j. i.v. plus 15 j. i.m.;

insulina: początkowo 15 j. i.v. plus 15 j. i.m.;

następnie 10-25 j. co 4 h do ustabilizowania

następnie 10-25 j. co 4 h do ustabilizowania

pacjenta

pacjenta

•

leczenie czynnika wyzwalającego

leczenie czynnika wyzwalającego

dalsze postępowanie

dalsze postępowanie

Hipoglikemia - objawy

Hipoglikemia - objawy

•

objawy neuroglikopenii: zaburzenia

objawy neuroglikopenii: zaburzenia

przytomności, aż do śpiączki

przytomności, aż do śpiączki

•

objawy pobudzenia układu

objawy pobudzenia układu

autonomicznego:

autonomicznego:

–

współczulne: tachykardia, bicie serca,

współczulne: tachykardia, bicie serca,

potliwość, uczucie drżenia, tremor

potliwość, uczucie drżenia, tremor

–

przywspółczulne: nudności, głód

przywspółczulne: nudności, głód

Hipoglikemia - leczenie

Hipoglikemia - leczenie

•

pacjenci przytomni – podanie

pacjenci przytomni – podanie

glukozy, słodkiej przekąski lub

glukozy, słodkiej przekąski lub

słodkiego napoju

słodkiego napoju

(z wyjątkiem czystej fruktozy)

(z wyjątkiem czystej fruktozy)

•

pacjenci nieprzytomni – dożylnie

pacjenci nieprzytomni – dożylnie

glukoza, alternatywnie 1 mg

glukoza, alternatywnie 1 mg

glukagonu i.m.

glukagonu i.m.

Śpiączki cukrzycowe – wyniki badań

Śpiączki cukrzycowe – wyniki badań

laboratoryjnych

laboratoryjnych

typ

typ

śpiączki

śpiączki

mocz

mocz

osocze

osocze

glukoz

glukoz

a

a

aceto

aceto

n

n

glukoza

glukoza

aceto

aceto

n

n

dwu-

dwu-

węglany

węglany

osmolal-

osmolal-

ność

ność

ketonowa

ketonowa

++ do

++ do

++++

++++

+++

+++

+

+

wysoka

wysoka

+++

+++

+

+

niskie

niskie

+++

+++

nieketonow

nieketonow

a

a

++ do

++ do

++++

++++

0 lub

0 lub

+

+

wysoka

wysoka

0

0

prawidłow

prawidłow

e

e

lub nieco

lub nieco





++++

++++

hipoglike-

hipoglike-

miczna

miczna

0

0

0 lub

0 lub

+

+

niska

niska

0

0

prawidłow

prawidłow

e

e

prawidłow

prawidłow

a

a

kwasica

kwasica

mleczanow

mleczanow

a

a

0 lub

0 lub

+

+

0 lub

0 lub

+

+

prawidłow

prawidłow

a, niska

a, niska

lub

lub

wysoka

wysoka

0 lub

0 lub

+

+

niskie

niskie

prawidłow

prawidłow

a

a

Zasady nagłego

Zasady nagłego

postępowania

postępowania

z pacjentem w stanie

z pacjentem w stanie

śpiączki

śpiączki

•

zapewnienie drożności dróg oddechowych

•

założenie drogi dożylnej; pobranie krwi do
badań (morfologia, elektrolity, wsk.
czynności nerek i wątroby, glukoza)

•

podanie 50 ml 50% glukozy

•

podanie ampułki (0,4 mg) naloksonu
i 100 mg tiaminy i.v.