Relacja lekarz - pacjent

Relacja lekarz - pacjent

Klinika i Katedra Psychiatrii i

Psychoterapii Śląskiej Akademii

Medycznej w Katowicach

mgr Adam Klasik

Całościowe podejście do pacjenta

Podejście całościowe do pacjenta jest z
natury przeciwstawne podejściu
skoncentrowanemu na chorym
narządzie czy procesie
chorobowym.Oznacza ono
uwzględnienie w postępowaniu z
pacjentem jego:

•

Stanu lub procesu chorobowego,

•

Stanu psychicznego,

•

Ogółu czynników, które ten stan

warunkują w ich wzajemnych

powiązaniach.

Czynniki utrudniające podejście do

pacjenta w sposób systemowy:

•

Rosnące zastosowanie aparatury medycznej (dolegliwości pacjenta
prezentowane w postaci zarejestrowanych wyników badań),

•

Wąska specjalizacja lekarzy (w warunkach specjalizacji pacjentem
zajmuje się często kilku lekarzy, a nie jeden – kontakt z pacjentem
ulega rozproszeniu),

•

Rozbudowa zaplecza administracyjno- technicznego opieki medycznej.

Choroba jako związek pomiędzy

przebiegiem procesów somatycznych i

psychicznych (A.H. Crisp,1970; K.

Engelhardt,1974):

•

Choroba jest załamaniem funkcji adaptacyjnych organizmu, w

odpowiedzi na nadmierne obciążenie przez czynniki mające

znaczenie biologiczne i psychologiczne,

•

Dla faktu powstania choroby istotny jest wynik końcowy

współdziałania w/w czynników niż ich rodzaju,

•

Działanie tych czynników dotyczy całości somatopsychicznej,

jaką jest organizm ludzki,

•

Zmiany w funkcji narządów, zmiany stanu psychicznego,

zmiany zachowania są różnymi obliczami tego samego stanu

rzeczy,

•

W kontaktach z pacjentem lekarz wykorzystuje dwa kanały

oddziaływania:
- czynności czysto techniczne,
- oddziaływanie psychiczne ( modulacja stanu emocjonalnego

pacjenta)

Czy pacjenci oczekują podejścia

całościowego?

•

Wymagania dotyczące funkcji ekspresywnych (49%)

•

Wymagania dotyczące sposobu informowania o

chorobie (18%)

•

Wymagania dotyczące funkcji instrumentalnych (9%)

(J. Israel, 1969)

Czy pacjenci oczekują podejścia

całościowego?

•

U znacznej części chorych somatycznie
występuje w kontaktach z lekarzem tzw.
przeniesienie, podobne do tego, jakie pojawia się
w trakcie terapii psychoanalitycznej,

•

Lekarz staje się w kontakcie z pacjentem
autorytetem (relacja emocjonalna),

•

Spora część pacjentów to osoby nie mające
uchwytnego podłoża organicznego (30-45%).

(

M.H. Hollender, 1975)

Rodzaje relacji lekarz – pacjent:

•

Aktywność – Bierność,

•

Kierownictwo – Współpraca,

•

Obustronne – Uczestnictwo.

Model Aktywność – Bierność:

Pacjent jest w tym modelu całkowicie

biernym odbiorcą czynności lekarza, a

jedynie lekarz jest stroną aktywną (np.

pacjent w stanie śpiączkowym,

wykonywaniu zabiegu w znieczuleniu

ogólnym).

Model Kierownictwo – Współpraca:

Charakteryzuje się aktywnością obu

stron, z tym, że w przypadku pacjenta

ogranicza się ona do wykonywania

zaleceń lekarza. Istnieje tu wyraźny

podział władzy i kompetencji

(np.choroby zakaźne).

Model obustronne uczestnictwo:

Pacjent w tym modelu staje się

partnerem lekarza, a decyzje dotyczące

celu i sposobu postępowania

podejmowane są wspólnie, z

uwzględnieniem indywidualnej sytuacji

pacjenta (np. w przypadku chorób

przewlekłych, w profilaktyce, w

systemie ambulatoryjnym).

Czynniki modulujące relację lekarz –

pacjent:

•

Zakres kontaktu terapeutycznego (wymiana informacji
ograniczać się może do choroby lub dotyczyć
całokształtu problemów pacjenta):
- skoncentrowany na chorobie,
- skoncentrowany na pacjencie,
- skoncentrowany na przebiegu kontaktu lekarz – pacjent.

•

Treść i nasilenie wzajemnych relacji emocjonalnych
(relacje emocjonalne mogą być obojętne, pozytywne lub
negatywne; postawa lekarza bywa chłodna i formalna,
życzliwa lub niechętna; reakcje pacjenta zwykle są
bardziej burzliwe – od silnie pozytywnych, aż po wrogie).

Jak lekarz kształtuje i przekształca swój

stosunek do pacjenta?

•

Kontakt lekarza z pacjentem powinien prowadzić do

następstw dodatnich (bezpośrednio lub w wyniku

wieloetapowego działania),

•

Lekarz powinien podchodzić do pacjenta w sposób

całościowy,

•

Lekarz nie może dopuścić do tego, żeby pacjent

poczuł się „przypadkiem chorobowym”,

•

Właściwy, tj. rozumiejący, wrażliwy i plastyczny

stosunek do pacjenta i jego sytuacji wymaga od

lekarza nastawienia eksploatacyjnego (badawczego),

Jak lekarz kształtuje i przekształca swój

stosunek do pacjenta?

•

Lekarz powinien być gotowy do ułatwienia pacjentowi
wypowiadania się, a nieoczekiwane zachowania
pacjenta powinny go skłaniać do szukania ich przyczyn,

•

W trakcie przystosowywania się pacjenta do
hospitalizacji wymaga od lekarza wsparcia
informacyjnego i emocjonalnego,

•

Należy zdać sobie sprawę z wpływu własnych
problemów psychologicznych, które mogą pośrednio
wpływać na pacjenta.

Jak pomagać pacjentowi w nawiązywaniu

współdziałania z lekarzem?

•

Nie popełniać błędów we własnym postępowaniu wobec
pacjenta,

•

Usunąć czynniki wytwarzające nadmierny dystans
(bariery) między lekarzem a pacjentem,

•

Dostarczyć pacjentowi, w sposób umiejętny i rozważny,
informacji dotyczących jego stanu zdrowia,
postępowania diagnostycznego i leczniczego,

•

Dążyć do rozumienia potrzeb pacjenta, nawet tych nie
werbalizowanych,

•

Pogłębiać samemu trudną umiejętność działania w
interakcji lekarz – pacjent,

•

Traktować powyższe rady nie jako sztywne doktryny, ale
jako ogólny schemat postępowania!

Charakterystyka niektórych typów

osobowościowych pacjentów spotykanych

w praktyce lekarskiej:

•

Osoby nadmiernie zależne i wymagające.

•

Osoby dążące do panowania nad sytuacją i
pragnące porządku.

•

Osoby histeryczne.

•

Osoby cierpiętnicze.

•

Osoby podejrzliwe i paranoidalne.

•

Osoby z poczuciem wyższości.

•

Osoby samotne i izolujące się.

•

Osoby impulsywne.

Osoby nadmiernie zależne i

wymagające.

Zgłaszają wygórowane potrzeby, nigdy nie dające się
zaspokoić. Często popadają w nadmierne uzależnienie
od lekarza, doprowadzając go po czasie do gniewu i
frustracji.

•

Lekarz powinien wprowadzić dla tych pacjentów pewne
ograniczenia (np.zaproponować im przeznaczenie w
ciągu tygodnia określonego czasu na rozmowę),

•

Lekarz powinien liczyć się także z wystąpieniem u tych
pacjentów zachowań bierno – agresywnych, które
mogą wyzwolić u niego w odwecie taki sam rodzaj
postępowania.

Osoby dążące do panowania nad

sytuacją i pragnące porządku.

Wykazują nadmierną potrzebę kontroli
nad otoczeniem, używając do niej
mechanizmów izolacji i intelektualizacji.

•

Lekarz powinien dzielić się z tymi

osobami informacjami, zmniejszając ich
uczucie lęku i bezradności.

Osoby histeryczne.

Uciekają się do stosowania mechanizmów
zaprzeczania i wyparcia. Często są
uwodzicielskie i zalotne.

•

Lekarz powinien wykazać w takich

przypadkach stanowczość (nie pozbawioną
jednak troski o pacjenta), ponieważ do związku
lekarz – pacjent osoby te mogą próbować
wnieść elementy erotyzmu.

Osoby cierpiętnicze.

Zwykle odczuwają przedłużający się ból i
cierpienie, przedstawiając swoją obecną
chorobę jako jeszcze jedno dramatyczne
wydarzenie w długim łańcuchu nieszczęść.

•

Jeśli się da tym pacjentom możliwość niesienia

pomocy innym, często przywraca to ich do
zdrowia.

Osoby podejrzliwe i

paranoidalne.

Ujawniają przesadne zaniepokojenie, że mogą
być skrzywdzone, wyzyskane i krytykowane. Są
skłonne do obwiniania innych za swoją chorobę.

•

Lekarz powinien przywrócić im poczucie

zaufania do siebie przez zapewnienie ich o
posiadanych przez nie zaletach i możliwościach.

Osoby z poczuciem wyższości.

Uważają się za jednostki doskonałe i bez skazy.
W ich zachowaniu góruje snobizm,
zarozumialstwo, arogancja i wyniosłość.

•

Lekarz powinien traktować je z szacunkiem i

wykazywać wobec nich cierpliwość, jednakże
bez popadania w rolę służącego wykonującego
polecenia.

Osoby samotne i izolujące się.

Są to osoby nieśmiałe, izolujące się, utrzymują
duży dystans w stosunku do lekarza.
Zdecydowanie wolą działać samodzielnie.

•

Lekarz powinien uszanować potrzebę

odosobnienia ujawnianą przez pacjenta, nie
może jednak pozwalać mu na nadmierne
odsuwanie się od niego i od innych.

•

Najbardziej pomocne dla chorego jest w

takim przypadku wyważone zainteresowanie się
nim i spokojne dodawanie mu otuchy.

Osoby impulsywne.

Cechuje je niski próg frustracji. Żądają
natychmiastowego usunięcia objawów i często
przejawiają agresję.

•

Lekarz powinien jasno i zdecydowanie określić

możliwości płynące z terapii, a także unikać
kłótni z tymi pacjentami.

Trudności w nawiązaniu prawidłowej

relacji lekarz – pacjent w przypadku

niektórych przypadków klinicznych:

•

Pacjent hipochondryczny ze skargami
somatycznymi,

•

Pacjent z zaburzeniami poznawczymi,

•

Pacjent o zaburzonej osobowości,

•

Pacjent z przewlekłym bólem,

Pacjent hipochondryczny ze skargami

somatycznymi:

•

Lekarz powinien uznać rzeczywistość cierpienia w wymiarze
subiektywnym. Takie osoby mają skłonność do niezwykle
silnego przezywania dolegliwości somatycznych, co napawa
je lękiem i wzmaga podejrzenie istnienia ciężkiej choroby,

•

Często u tych osób występują zaburzenia nastroju (np.
depresja reaktywna, przewlekłe dystymie),

•

Skargi należy traktować poważnie, ale w razie stwierdzenia
psychogennego podłoża dolegliwości trzeba unikać zbyt
licznych i rozbudowanych badań klinicznych i
laboratoryjnych,

•

Regularne kontakty z lekarzem mogą zmienić nastawienie
pacjenta (przychodzącego do lekarza jak do „sklepu z
lekami”) i pozwolą uniknąć niepotrzebnego leczenia.

Pacjent z zaburzeniami poznawczymi:

•

Zaburzenia poznawcze powodują zmącenie świadomości i w
następstwie tego niezdolność do zrozumienia przyczyn pobytu w
szpitalu. Takie osoby wymagają leczenia egzogennego zespołu
mózgowego, będącego przyczyną zmian świadomości.

•

W zespole majaczeniowym cechuje się :

1.

Wystąpieniem objawów w fazie ostrej,

2.

Falującymi zmianami świadomości,

3.

Obecnością omamów z różnych narządów zmysłów,

4.

Zmianami aktywności psychoruchowej, zahamowaniem lub
podnieceniem,

5.

Występowaniem choroby układowej lub toksycznego wpływu
leków,

6.

Uogólnionym zwolnieniem zapisu EEG

Pacjent z zaburzeniami poznawczymi

(cd).:

•

Zespół otępienny cechuje:

1.

Przewlekły przebieg,

2.

Jasna świadomość,

3.

Omamy i urojenia (występują zdecydowanie rzadko),

4.

Pogorszenie się sprawności umysłu,

5.

Objawy korowe (np. otępieniem typu Alzheimera,
otępieniem wielozawałowym).

•

Leczenie zarówno majaczenia, jak i otępienia polega na:

1.

Określeniu przyczyn,

2.

Podaniu neuroleptyków,

3.

Rehabilitacji poznawczej.

Pacjent o zaburzonej osobowości:

•

Pacjenci z zaburzoną osobowością, nie uznający autorytetów
lub obawiający się odosobnienia, mogą bać się pobytu w
szpitalu i leczenia.

•

Narkomani np. niejednokrotnie bardzo źle znoszą pobyt w
szpitalu, wypisując się , by nadal przyjmować środki
psychoaktywne.

•

Osoby z innymi zaburzeniami cechującymi się niechęcią do
autorytetów miewają poważne trudności z zaakceptowaniem
ustruktualizowanej hierarchii życia szpitalnego.

Pacjent o zaburzonej osobowości (cd):

•

Należy w takich przypadkach:

1.

Ustalić główną przyczynę takiego zachowania (może
nią być np. wypis ze szpitala w poszukiwaniu
narkotyków, urażenie narcystycznej dumy osobistej z
powodu zbyt długiego wyczekiwania na zabieg, bunt
przeciwko autorytetom),

2.

Niektóre troski i niepokoje można zmniejszyć otwartą i
szczerą rozmową z pacjentem. Przepraszając za
niedogodności życia szpitalnego, które
niejednokrotnie jest niewygodne i uciążliwe, lekarz
okazuje zrozumienie dla przykrych przeżyć chorej
osoby.

Pacjent z przewlekłym bólem:

•

Może on wzbudzać w lekarzu przeświadczenie, że
zastosowane leczenie było nieodpowiednie. W skutego
tego lekarz i pacjent popadają z zniecierpliwienie i
gniew. W końcu pacjent zrywa kontakt z lekarzem.

•

Pierwszym warunkiem skutecznego postępowania w
przewlekłym zespole bólowym jest uznanie
autentyczności cierpienia pacjenta. Wprawdzie z
powodu lęku dolegliwości bywają wyolbrzymione,
jednak podstawowy ból odczuwany przez pacjenta jest
prawdziwy.

Błędy jatrogenne.

Rodzaje, przyczyny, następstwa.

Definicja błędów jatrogennych.

Błędy jatrogenne (czynniki jatropatogenne) są
to tego rodzaju sposoby zachowań lekarza lub

innego pracownika służby zdrowia, które

wpływają szkodliwie na stan zdrowia

człowieka.Wykazują one dość znaczną

różnorodność, w ich obrębie obszerną grupę

stanowią urazy psychiczne, których źródłem jest

lekarz, a których doznaje pacjent.

Rodzaje błędów jatrogennych



Przykazywanie informacji:



Brak informacji lub informacje niewystarczające,



Używanie określeń niezrozumiałych,



Używanie określeń niewłaściwie rozumianych przez pacjenta,



Zamierzone i bezpośrednie straszenie pacjenta.



Badanie lekarskie:



Lekceważenie potrzeby całościowego podejścia do pacjenta i
wytwarzanie odległego dystansu między lekarzem a
pacjentem,



Badanie pacjenta w obecności innych chorych



Pogłębianie u pacjenta fałszywego i lękotwórczego obrazu
własnej choroby.

Rodzaje błędów jatrogennych



Badania dodatkowe:



Wykonywanie badań dodatkowych liczniejszych niż to jest
konieczne,



Lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem
psychologicznym do czekających go badań diagnostycznych.



Leczenie:



Wykonywanie zabiegu operacyjnego lub przeprowadzanie innego
rodzaju leczenia bez dostatecznych wskazań,



Lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem
psychologicznym do czekającego go zabiegu leczniczego,



Nieuzasadnione stosowanie leków,



Wystąpienie choroby wskutek sukcesów w leczeniu innej choroby.

Rodzaje błędów jatrogennych



Hospitalizacja:



Skrajne i sztywne trwanie przy pionowym układzie
hierarchicznym,



Pozbawienie chorego snu i wypoczynku,

Przyczyny błędów jatrogennych.

•

Czynniki osobowościowe lekarza:



Postawa egocentryczna,



Rodzaj relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem,



Niekompetencja,



Brak przekonania ze strony lekarza o wpływie czynników
psychologicznych na obraz i przebieg choroby pacjenta.

•

Czynniki zewnątrzpochodne:



Wzory destrukcyjne jakich może dostarczyć środowisko
medyczne,



Nastawienie hipochondryczne pacjenta.

Następstwa błędów jatrogennych.

•

Pogorszenie choroby podstawowej,

•

Zaburzenia psychosomatyczne,

•

Epizodyczne reakcje lękowo – depresyjne,

•

Zaburzenia lękowo – depresyjne,

•

Psychozy reaktywne,

•

Uzależnienie od leków.

Dziękuję za uwagę

mgr Adam Klasik