Relacja lekarz - pacjent

Relacja lekarz - pacjent

Klinika i Katedra Psychiatrii i 

Psychoterapii Śląskiej Akademii 

Medycznej w Katowicach

mgr Adam Klasik

Całościowe podejście do pacjenta

Podejście całościowe do pacjenta jest z 
natury przeciwstawne podejściu 
skoncentrowanemu na chorym 
narządzie czy procesie 
chorobowym.Oznacza ono 
uwzględnienie w postępowaniu z 
pacjentem jego:

•

 Stanu lub procesu chorobowego,

•

 Stanu psychicznego,

•

 Ogółu czynników, które ten stan 

warunkują w       ich wzajemnych 

powiązaniach.

Czynniki utrudniające podejście do 

pacjenta w sposób systemowy:

•

Rosnące zastosowanie aparatury medycznej (dolegliwości pacjenta 
prezentowane w postaci zarejestrowanych wyników badań),

•

Wąska specjalizacja lekarzy (w warunkach specjalizacji pacjentem 
zajmuje się często kilku lekarzy, a nie jeden – kontakt z pacjentem 
ulega rozproszeniu),

•

Rozbudowa zaplecza administracyjno- technicznego opieki medycznej.

Choroba jako związek pomiędzy 

przebiegiem procesów somatycznych i 

psychicznych (A.H. Crisp,1970; K. 

Engelhardt,1974):

•

Choroba jest załamaniem funkcji adaptacyjnych organizmu, w 

odpowiedzi na nadmierne obciążenie przez czynniki mające 

znaczenie biologiczne i psychologiczne,

•

Dla faktu powstania choroby istotny jest wynik końcowy 

współdziałania w/w czynników niż ich rodzaju,

•

Działanie tych czynników dotyczy całości somatopsychicznej, 

jaką jest organizm ludzki,

•

Zmiany w funkcji narządów, zmiany stanu psychicznego, 

zmiany zachowania są różnymi obliczami tego samego stanu 

rzeczy,

•

W kontaktach z pacjentem lekarz wykorzystuje dwa kanały 

oddziaływania:
- czynności czysto techniczne,
- oddziaływanie psychiczne ( modulacja stanu emocjonalnego 

pacjenta)

Czy pacjenci oczekują podejścia 

całościowego?

•

Wymagania dotyczące funkcji ekspresywnych (49%)

•

Wymagania dotyczące sposobu informowania o 

chorobie (18%)

•

Wymagania dotyczące funkcji instrumentalnych (9%)

(J. Israel, 1969) 

Czy pacjenci oczekują podejścia 

całościowego?

•

U znacznej części chorych somatycznie 
występuje w kontaktach z lekarzem tzw. 
przeniesienie, podobne do tego, jakie pojawia się 
w trakcie terapii psychoanalitycznej,

•

Lekarz staje się w kontakcie z pacjentem 
autorytetem (relacja emocjonalna),

•

Spora część pacjentów to osoby nie mające 
uchwytnego podłoża organicznego (30-45%).

(

M.H. Hollender, 1975)

Rodzaje relacji lekarz – pacjent:

•

Aktywność – Bierność,

•

Kierownictwo – Współpraca,

•

Obustronne – Uczestnictwo.

Model Aktywność – Bierność:

Pacjent jest w tym modelu całkowicie 

biernym odbiorcą czynności lekarza, a 

jedynie lekarz jest stroną aktywną (np. 

pacjent w stanie śpiączkowym, 

wykonywaniu zabiegu w znieczuleniu

 

ogólnym).

Model Kierownictwo – Współpraca:

Charakteryzuje się aktywnością obu 

stron, z tym, że w przypadku pacjenta 

ogranicza się ona do wykonywania 

zaleceń lekarza. Istnieje tu wyraźny 

podział władzy i kompetencji 

(np.choroby zakaźne). 

Model obustronne uczestnictwo:

Pacjent w tym modelu staje się 

partnerem lekarza, a decyzje dotyczące 

celu i sposobu postępowania 

podejmowane są wspólnie, z 

uwzględnieniem indywidualnej sytuacji 

pacjenta (np. w przypadku chorób 

przewlekłych, w profilaktyce, w 

systemie ambulatoryjnym).

Czynniki modulujące relację lekarz – 

pacjent:

•

Zakres kontaktu terapeutycznego (wymiana informacji 
ograniczać się może do choroby lub dotyczyć 
całokształtu problemów pacjenta):
- skoncentrowany na chorobie,
- skoncentrowany na pacjencie,
- skoncentrowany na przebiegu kontaktu lekarz – pacjent.

•

Treść i nasilenie wzajemnych relacji emocjonalnych 
(relacje emocjonalne mogą być obojętne, pozytywne lub 
negatywne; postawa lekarza bywa chłodna i formalna, 
życzliwa lub niechętna; reakcje pacjenta zwykle są 
bardziej burzliwe – od silnie pozytywnych, aż po wrogie).

Jak lekarz kształtuje i przekształca swój 

stosunek do pacjenta?

•

Kontakt lekarza z pacjentem powinien prowadzić do 

następstw dodatnich (bezpośrednio lub w wyniku 

wieloetapowego działania),

•

Lekarz powinien podchodzić do pacjenta w sposób 

całościowy,

•

Lekarz nie może dopuścić do tego, żeby pacjent 

poczuł się „przypadkiem chorobowym”,

•

Właściwy, tj. rozumiejący, wrażliwy i plastyczny 

stosunek do pacjenta i jego sytuacji wymaga od 

lekarza nastawienia eksploatacyjnego (badawczego),

Jak lekarz kształtuje i przekształca swój 

stosunek do pacjenta?

•

Lekarz powinien być gotowy do ułatwienia pacjentowi 
wypowiadania się, a nieoczekiwane zachowania 
pacjenta powinny go skłaniać do szukania ich przyczyn,

•

W trakcie przystosowywania się pacjenta do 
hospitalizacji wymaga od lekarza wsparcia 
informacyjnego i emocjonalnego,

•

Należy zdać sobie sprawę z wpływu własnych 
problemów psychologicznych, które mogą pośrednio 
wpływać na pacjenta.

Jak pomagać pacjentowi w nawiązywaniu 

współdziałania z lekarzem?

•

Nie popełniać błędów we własnym postępowaniu wobec 
pacjenta,

•

Usunąć czynniki wytwarzające nadmierny dystans 
(bariery) między lekarzem a pacjentem,

•

Dostarczyć pacjentowi, w sposób umiejętny i rozważny, 
informacji dotyczących jego stanu zdrowia, 
postępowania diagnostycznego i leczniczego,

•

Dążyć do rozumienia potrzeb pacjenta, nawet tych nie 
werbalizowanych,

•

Pogłębiać samemu trudną umiejętność działania w 
interakcji lekarz – pacjent,

•

Traktować powyższe rady nie jako sztywne doktryny, ale 
jako ogólny schemat postępowania!

Charakterystyka niektórych typów 

osobowościowych pacjentów spotykanych 

w praktyce lekarskiej:

•

Osoby nadmiernie zależne i wymagające.

•

Osoby  dążące  do  panowania  nad  sytuacją  i 
pragnące porządku.

•

Osoby histeryczne. 

•

Osoby cierpiętnicze. 

•

Osoby podejrzliwe i paranoidalne.

•

Osoby z poczuciem wyższości.

•

Osoby samotne i izolujące się.

•

Osoby impulsywne. 

Osoby nadmiernie zależne i 

wymagające.

Zgłaszają wygórowane potrzeby, nigdy nie dające się 
zaspokoić. Często popadają w nadmierne uzależnienie 
od lekarza, doprowadzając go po czasie do gniewu i 
frustracji.

•

Lekarz powinien wprowadzić dla tych pacjentów pewne 
ograniczenia (np.zaproponować im przeznaczenie w 
ciągu tygodnia określonego czasu na rozmowę),

•

Lekarz powinien liczyć się także z wystąpieniem u tych 
pacjentów zachowań bierno – agresywnych, które 
mogą wyzwolić u niego w odwecie taki sam rodzaj 
postępowania.

Osoby dążące do panowania nad 

sytuacją i pragnące porządku.

Wykazują nadmierną potrzebę kontroli 
nad otoczeniem, używając do niej 
mechanizmów izolacji i intelektualizacji.

•

 Lekarz powinien dzielić się z tymi 

osobami informacjami, zmniejszając ich 
uczucie lęku i bezradności.

Osoby histeryczne. 

Uciekają się do stosowania mechanizmów 
zaprzeczania i wyparcia. Często są 
uwodzicielskie i zalotne.

•

 Lekarz powinien wykazać w takich 

przypadkach stanowczość (nie pozbawioną 
jednak troski o pacjenta), ponieważ do związku 
lekarz – pacjent osoby te mogą próbować 
wnieść elementy erotyzmu.

Osoby cierpiętnicze.

Zwykle odczuwają przedłużający się ból i 
cierpienie, przedstawiając swoją obecną 
chorobę jako jeszcze jedno dramatyczne 
wydarzenie w długim łańcuchu nieszczęść.

•

 Jeśli się da tym pacjentom możliwość niesienia 

pomocy innym, często przywraca to ich do 
zdrowia.

Osoby podejrzliwe i 

paranoidalne.

Ujawniają przesadne zaniepokojenie, że mogą 
być skrzywdzone, wyzyskane i krytykowane. Są 
skłonne do obwiniania innych za swoją chorobę.

•

 Lekarz powinien przywrócić im poczucie 

zaufania do siebie przez zapewnienie ich o 
posiadanych przez nie zaletach i możliwościach.

Osoby z poczuciem wyższości.

Uważają się za jednostki doskonałe i bez skazy. 
W ich zachowaniu góruje snobizm, 
zarozumialstwo, arogancja i wyniosłość.

•

Lekarz powinien traktować je z szacunkiem i 

wykazywać wobec nich cierpliwość, jednakże 
bez popadania w rolę służącego wykonującego 
polecenia.

Osoby samotne i izolujące się.

Są to osoby nieśmiałe, izolujące się, utrzymują 
duży dystans w stosunku do lekarza. 
Zdecydowanie wolą działać samodzielnie.

•

 Lekarz powinien uszanować potrzebę 

odosobnienia ujawnianą przez pacjenta, nie 
może jednak pozwalać mu na nadmierne 
odsuwanie się od niego i od innych.

•

 Najbardziej  pomocne dla chorego jest w 

takim przypadku wyważone zainteresowanie się 
nim i spokojne dodawanie mu otuchy.

Osoby impulsywne.

Cechuje je niski próg frustracji. Żądają 
natychmiastowego usunięcia objawów i często 
przejawiają agresję.

•

 Lekarz powinien jasno i zdecydowanie określić 

możliwości płynące z terapii, a także unikać 
kłótni z tymi pacjentami.

Trudności w nawiązaniu prawidłowej 

relacji lekarz – pacjent w przypadku 

niektórych przypadków klinicznych:

•

Pacjent hipochondryczny ze skargami 
somatycznymi,

•

Pacjent z zaburzeniami poznawczymi,

•

Pacjent o zaburzonej osobowości,

•

Pacjent z przewlekłym bólem,

Pacjent hipochondryczny ze skargami 

somatycznymi:

•

Lekarz powinien uznać rzeczywistość cierpienia w wymiarze 
subiektywnym. Takie osoby mają skłonność do niezwykle 
silnego przezywania dolegliwości somatycznych, co napawa 
je lękiem i wzmaga podejrzenie istnienia ciężkiej choroby,

•

Często u tych osób występują zaburzenia nastroju (np. 
depresja reaktywna, przewlekłe dystymie),

•

Skargi należy traktować poważnie, ale w razie stwierdzenia 
psychogennego podłoża dolegliwości trzeba unikać zbyt 
licznych i rozbudowanych badań klinicznych i 
laboratoryjnych,

•

Regularne kontakty z lekarzem mogą zmienić nastawienie 
pacjenta (przychodzącego do lekarza jak do „sklepu z 
lekami”) i pozwolą uniknąć niepotrzebnego leczenia.

Pacjent z zaburzeniami poznawczymi:

•

Zaburzenia poznawcze powodują zmącenie świadomości i w 
następstwie tego niezdolność do zrozumienia przyczyn pobytu w 
szpitalu. Takie osoby wymagają leczenia egzogennego zespołu 
mózgowego, będącego przyczyną zmian świadomości.

•

W zespole majaczeniowym cechuje się :

1.

Wystąpieniem objawów w fazie ostrej,

2.

Falującymi zmianami świadomości,

3.

Obecnością omamów z różnych narządów zmysłów,

4.

Zmianami aktywności psychoruchowej, zahamowaniem lub 
podnieceniem,

5.

Występowaniem choroby układowej lub toksycznego wpływu 
leków,

6.

Uogólnionym zwolnieniem zapisu EEG

Pacjent z zaburzeniami poznawczymi 

(cd).:

•

Zespół otępienny cechuje:

1.

Przewlekły przebieg,

2.

Jasna świadomość,

3.

Omamy i urojenia (występują zdecydowanie rzadko),

4.

Pogorszenie się sprawności umysłu,

5.

Objawy korowe (np. otępieniem typu Alzheimera, 
otępieniem wielozawałowym).

•

Leczenie zarówno majaczenia, jak i otępienia polega na:

1.

Określeniu przyczyn,

2.

Podaniu neuroleptyków,

3.

Rehabilitacji poznawczej.

Pacjent o zaburzonej osobowości:

•

Pacjenci z zaburzoną osobowością, nie uznający autorytetów 
lub obawiający się odosobnienia, mogą bać się pobytu w 
szpitalu i leczenia.

•

Narkomani np. niejednokrotnie bardzo źle znoszą pobyt w 
szpitalu, wypisując się , by nadal przyjmować środki 
psychoaktywne.

•

Osoby z innymi zaburzeniami cechującymi się niechęcią do 
autorytetów miewają poważne trudności z zaakceptowaniem 
ustruktualizowanej hierarchii życia szpitalnego.

Pacjent o zaburzonej osobowości (cd):

•

Należy w takich przypadkach:

1.

Ustalić główną przyczynę takiego zachowania (może 
nią być np. wypis ze szpitala w poszukiwaniu 
narkotyków, urażenie narcystycznej dumy osobistej z 
powodu zbyt długiego wyczekiwania na zabieg, bunt 
przeciwko autorytetom),

2.

Niektóre troski i niepokoje można zmniejszyć otwartą i 
szczerą rozmową z pacjentem. Przepraszając za 
niedogodności życia szpitalnego, które 
niejednokrotnie jest niewygodne i uciążliwe, lekarz 
okazuje zrozumienie dla przykrych przeżyć chorej 
osoby.

Pacjent z przewlekłym bólem:

•

Może on wzbudzać w lekarzu przeświadczenie, że 
zastosowane leczenie było nieodpowiednie. W skutego 
tego lekarz i pacjent popadają z zniecierpliwienie i 
gniew. W końcu pacjent zrywa kontakt z lekarzem.

•

Pierwszym warunkiem skutecznego postępowania w 
przewlekłym zespole bólowym jest uznanie 
autentyczności cierpienia pacjenta. Wprawdzie z 
powodu lęku dolegliwości bywają wyolbrzymione, 
jednak podstawowy ból odczuwany przez pacjenta jest 
prawdziwy. 

Błędy jatrogenne.

Rodzaje, przyczyny, następstwa.

Definicja błędów jatrogennych.

Błędy jatrogenne (czynniki jatropatogenne) są 
to tego rodzaju sposoby zachowań lekarza lub 

innego pracownika służby zdrowia, które 

wpływają szkodliwie na stan zdrowia 

człowieka.Wykazują one dość znaczną 

różnorodność, w ich obrębie obszerną grupę 

stanowią urazy psychiczne, których źródłem jest 

lekarz, a których doznaje pacjent.

Rodzaje błędów jatrogennych



Przykazywanie informacji:



Brak informacji lub informacje niewystarczające,



Używanie określeń niezrozumiałych,



Używanie określeń niewłaściwie rozumianych przez pacjenta,



Zamierzone i bezpośrednie straszenie pacjenta.



Badanie lekarskie:



Lekceważenie potrzeby całościowego podejścia do pacjenta i 
wytwarzanie odległego dystansu między lekarzem a 
pacjentem,



Badanie pacjenta w obecności innych chorych



Pogłębianie u pacjenta fałszywego i lękotwórczego obrazu 
własnej choroby.

Rodzaje błędów jatrogennych



Badania dodatkowe:



Wykonywanie badań dodatkowych liczniejszych niż to jest 
konieczne,



Lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem 
psychologicznym do czekających go badań diagnostycznych.



Leczenie:



Wykonywanie zabiegu operacyjnego lub przeprowadzanie innego 
rodzaju leczenia bez dostatecznych wskazań,



Lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem 
psychologicznym do czekającego go zabiegu leczniczego,



Nieuzasadnione stosowanie leków,



Wystąpienie choroby wskutek sukcesów w leczeniu innej choroby.

Rodzaje błędów jatrogennych



Hospitalizacja:



Skrajne i sztywne trwanie przy pionowym układzie 
hierarchicznym,



Pozbawienie chorego snu i wypoczynku,

Przyczyny błędów jatrogennych.

•

Czynniki osobowościowe lekarza:



Postawa egocentryczna,



Rodzaj relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem,



Niekompetencja,



Brak przekonania ze strony lekarza o wpływie czynników 
psychologicznych na obraz i przebieg choroby pacjenta. 

•

Czynniki zewnątrzpochodne:



Wzory destrukcyjne jakich może dostarczyć środowisko 
medyczne,



Nastawienie hipochondryczne pacjenta.

Następstwa błędów jatrogennych.

•

Pogorszenie choroby podstawowej,

•

Zaburzenia psychosomatyczne,

•

Epizodyczne reakcje lękowo – depresyjne,

•

Zaburzenia lękowo – depresyjne,

•

Psychozy reaktywne,

•

Uzależnienie od leków.

Dziękuję za uwagę

mgr Adam Klasik