Urazy w otolaryngologii

Katedra i Klinika

Otolaryngologii

AM we Wrocławiu

Beata Rostkowska-Nadolska

Unaczynienie nosa

Tętnica szyjna wewnętrzna
• Tętnica oczna
• Tętnica sitowa przednia
- przednia część jamy nosowej
- część boczna i przegroda
• Tętnica sitowa tylna
- małżowina nosowa górna, górno-

tylna część przegrody

Unaczynienie nosa

• Tętnica szyjna zewnętrzna
• Tętnica szczękowa
• Tętnica klinowo-podniebienna
• TT. nosowe tylne boczne
Małżowina nosowa środkowa i

dolna, komórki sitowe, zatoka

klinowa, zatoka szczękowa

• TT. nosowe tylne przegrody nosa

• Naczynia tętnicze w jamach nosa tworzą pomiędzy

sobą bardzo liczne anastomozy. Tak bogate
unaczynienie pochodzące z tętnicy szyjnej
wewnętrznej i tętnicy szyjnej zewnętrznej, jak i
liczne połączenia pomiędzy tętnicami mają
związek z funkcją jam nosa tj. z oczyszczaniem,
nawilżaniem i ocieplaniem przepływającego
powietrza przez jamy nosa. Układ naczyń
krwionośnych podnabłonkowych zbudowany jest z
czterech rodzajów naczyń. Naczyń oporowych,
sieci naczyń włosowatych, żył, splotów jamistych
oraz występujących tu połączeń tętniczo-żylnych.

• Odpływ żylny z okolicy gruczołów i

powierzchownych naczyń błony śluzowej prowadzi
do dużych zatok żylnych, które tworzą sploty
jamiste. Sploty jamiste wypełniają się krwią przez
połączenia tętniczo-żylne. Mogą szybko
powiększać swoją objętość, bądź zmniejszać.
Poprzez takie reakcje wpływają na wielkość jam
nosa i drożność kanałów oddechowych, regulując
ilość przepływającego powietrza przez jamy nosa.
Najbardziej sploty jamiste są rozwinięte w rejonie
małżowiny nosowej dolnej i środkowej.

• Czynnik sprzyjające krwawieniom z nosa to obfite

unaczynienie błony śluzowej w nosie, cienka i
wrażliwa błona śluzowa w przedniej części
przegrody, obecność splotów jamistych w jamach
nosa. Innym czynnikiem sprzyjającym jest
ukształtowanie nosa tj. wystawanie piramidy nosa
ponad płaszczyznę twarzy. Przeważnie przebieg
krwawienia z nosa jest nieszkodliwy, a przyczyna
banalna. Jednak krwawienie z nosa może być
stanem zagrażającym życiu, skrajnie trudnym w
leczeniu z przyczynami nieuleczalnymi
prowadzącymi do śmierci.

Uraz nosa

• Z urazem nosa najczęściej mamy do czynienia

w wyniku pobić, wypadków komunikacyjnych,
upadków. Uraz nosa może występować jako
uraz zamknięty gdy szkielet nosa jest pokryty
tkankami miękkimi i uraz nosa otwarty gdy
części chrzęstne lub kostne nosa są obnażone.
Najczęstszym urazem jest złamanie zamknięte
kości nosa.

Krwiak Przegrody Nosa

Objawy
• Niedrożność nosa
• Ból grzbietu nosa
• Zaczerwienienie skóry nosa
• Poduszkowate uwypuklenia w

nozdrzach przednich

• Chełbotanie
• Stany podgorączkowe lub podwyższona

temperatura

Krwiak przegrody nosa

Postępowanie
Nacięcie krwiaka
Założenie sączka
Tamponada przednia obustronna
Antybiotyk ogólnie

Ropień przegrody nosa

• Następstwo krwiaka
• Postępowanie podobne jak w krwiaku
• + chirurgiczne opracowanie jamy

ropnia

• Usunięcie martwaków chrzęstnych

i/lub kostnych

• Przepłukanie jamy ropnia płynem

p/zapalnym

Uraz nosa- objawy

• krwawienia z nosa
• zniekształcenie nosa
• obniżenie piramidy nosa
• krwiak tkanek miękkich
• krwiak oczodołu
• obrzmienie tkanek miękkich
• bóle głowy
• niedrożność nosa
• zaburzenia węchu.
• Najczęstszą przyczyną jest ograniczony uraz

nosa z przodu bądź z boku. Uraz nosa może

być również wynikiem dużych urazów głowy.

• Leczeniem jest zabieg wykonywany przez laryngologa tj.

repozycja złamanych kości nosa. Zabieg najlepiej
powinien być wykonany w ciągu 24 godzin po urazie.
Często po nastawieniu kości nosa należy również
założyć tamponadę przednią, oraz zastosować osłonę
antybiotykową. Tamponadę z nosa usuwamy po 48 - 72
godzinach. Istnieje również możliwość zastosowania
opatrunku zewnętrznego nosa tzw. szyny zewnętrznej
nosa. Prawidłowo wykonany zabieg nastawienia kości
nosa na ważne znaczenie zarówno kosmetyczne jak i
czynnościowe.

• Większym problemem są złożone złamania otwarte

piramidy nosa. Wymagają one oczyszczenia tkanek

miękkich, prawidłowego nastawienia i unieruchomienia

fragmentów kostnych często przy użyciu szwów drucianych.

• Jako uraz możemy rozpatrywać również stan nosa związany

z przebytą operacją w zakresie nosa bądź zatok

przynosowych. Możemy mieć do czynienia z krwawieniem

śródoperacyjnym, natychmiastowym pooperacyjnym,

krwawieniem wczesnym i późnym pooperacyjnym.

Najczęstszymi operacjami wykonywanymi w rejonie nosa to

operacje przegrody nosa, polipów nosa, mukotomie,
operacje w zakresie zatok szczękowych.

•

Krwawienie z nosa

• Przyczyny

• 1. miejscowe

2. ogólne

• 3. i tak zwane krwawienie rzekome

(pseudoepistaxis)

•

Krwawienie z nosa

Przyczyny miejscowe

• - idiopatyczne

- uszkodzenie naczyń - mikrouraz

- uszkodzenie naczyń większych wewnątrz

nosa lub np. w zatoce

- zapalenia błony śluzowej nosa

- uraz nosa

- ciało obce nosa

- uszkodzenie zawodowe błony śluzowej nosa

- nieżyt suchy nosa przedniego
- guzy nosa, zatok przynosowych i nosogardła

•

Krwawienie z nosa

Przyczyny ogólne

• - choroby ogólne

- choroby zakazne

- choroby naczyniowe i krążeniowe

- hormonalne

- zaburzenia krwawienia i krzepnięcia

- niewydolność wątroby

- mocznica

- krwawienia z nosa w ciąży

- miesiączka zastępcza

- guz chromochłonny

• Pseudoepistaxis występuje wtedy gdy

źródło krwawienia znajduje się poza

nosem, a krew tylko spływa do nosa lub

jest usuwana przez nos.

• - krwioplucie płucne

- krwawiące żylaki przełyku

- wymioty krwawe

- nowotwór krwawiący gardła, krtani,

tchawicy, płuc

•

Urazy środkowej części

twarzy

• Złamanie szczęki - najczęstszym

złamaniem jest złamanie poprzeczne
szczęki często obejmujące również
zatokę szczękową. Może obejmować
także inne zatoki przynosowe oraz część
podstawy czaszki. Urazy środkowej
części twarzy w zależności od linii urazu
zwykle klasyfikowane są wg Podziału Le
Forta. (3 stopnie złamania)

• Złamanie szczęki typu Le Forta I -

jest to dolne poziome złamanie
szczęki z oderwaniem wyrostka
zębodołowego górnego.

• Złamanie typu La Forta II -

złamanie piramidy nosa,
oderwanie szczęki oraz przejście
linii złamania przez kości nosowe,
wyrostek czołowy szczęki, ścianę
przyśrodkową oczodołu oraz przez
szew jarzmowo-szczękowy.

• Złamanie typu Le Forta III -

oddzielenie szkieletu twarzy od
podstawy czaszki. Typowe objawy
wstrząsu oraz wstrząśnienia i
stłuczenia mózgu występują
natychmiast po urazie.

• Po przeprowadzonym badaniu

laryngologicznym wykonujemy w tych
przypadkach badania obrazowe jak Rtg
czaszki, lub CT czaszki, często jest niezbędna
konsultacja chirurga szczękowego i
neurochirurga. Każdy chory ze złamaniem
środkowej części twarzy powinien być
hospitalizowany. Pozornie nieszkodliwe
uszkodzenie tkanek miękkich w okolicy
podstawy czaszki może ukrywać zagrażające
życiu uszkodzenia szkieletu kostnego

• Złamania kości jarzmowej i oczodołu

mogą być częścią cięższych złamań

środkowej części twarzy. Prawie zawsze

urazem jest objęta zatoka szczękowa.

Mechanizm złamania zwykle wiąże się z

tępym uderzeniem bocznej części

twarzy pięścią, bądź w wypadku

komunikacyjnym. Leczenie jest

operacyjne z dojścia zewnątrz nosowego

lub przez przedsionek jamy ustnej.

• Odosobnionym typem urazu jest

złamanie z oderwania. Spowodowane

jest siłą działającą na oczodół przez

uderzenie pięścią, piłką, korkiem od

szampana. Cienka kostna ściana dna

oczodołu łamie się i zapada do zatoki

szczękowej. Może dojść do

zakleszczenia się tkanek oczodołu.

Leczenie jest bardzo trudne i wymaga

współpracy laryngologa z okulistą

• Barotrauma - jest to uraz ciśnieniowy spowodowany

różnicą pomiędzy ciśnieniem powietrza w zatoce a

otoczeniem i zmianami patofizjologicznymi lub

anatomicznymi zaburzającymi prawidłowe wyrównanie

ciśnienia. Najczęściej dotyczy pilotów, nurków, skoczków

spadochronowych. Oprócz krwawienia częstym

objawem jest bardzo silny tępy ból okolicy zatok

przynosowych. Krwawienie jest następstwem ciężkiego

uszkodzenia błony śluzowej zatok. Leczenie polega na

stosowaniu środków obkurczających błoną śluzową

nosa, oraz leków objawowych. Jako leczenie

zapobiegawcze operacje przegrody nosa, konchotomie,
operacje zatok przynosowych.

Postępowanie w przypadku

krwawienia z nosa

• Istotne znaczenie ma prawidłowe

ułożenie pacjenta w pozycji
półsiedzącej zabezpieczającej
przed spływaniem krwi do dolnych
dróg oddechowych i przewodu
pokarmowego oraz uspokojenie
pacjenta.

• Następną czynnością jest oczyszczenie

nosa ze skrzepów krwi przez wysiąkanie

nosa lub w warunkach gabinetu

laryngologicznego przez odessanie nosa

za pomocą ssaka. Po oczyszczeniu nosa

następną czynnością jest próba ustalenia

miejsca krwawienia. Pomocne w tym jest

obkurczenie błony śluzowej jam nosa

przez założenie sączków z Adrenaliną lub

inną substancją obkurczającą.

• Najprostszą czynnością przy tamowaniu

krwawienia z nosa jest ucisk na skrzydełka

nosa który jest czysto mechaniczną próbą

zatrzymania krwawienia. Dodatkowo można

stosować zimne okłady na grzbiet nosa jako

środek obkurczający naczynia w jamach nosa.

Są to czynności możliwe do wykonania w

każdym gabinecie lekarskim. Należy zawsze

również pamiętać o pomiarze ciśnienia

tętniczego, gdyż nadciśnienie tętnicze jest

jednym z częstszych powodów krwawienia z

nosa.

• Następne zabiegi mające na celu

zatrzymanie krwawienia z nosa

wymagają czynności specjalistycznych

wykonywanych przez laryngologa w

gabinecie laryngologicznym, a nawet w

oddziale laryngologicznym.

• Miejscowe stosowanie środków

hemostatycznnych takich jak tampony

przesączone trombiną, tampony

żelatynowe, gazy hemostatyczne.

• Kauteryzacja - stosowana przy

miejscowych krwawieniach

najczęściej ze splotu Kisselbacha.

Jako substancję kauteryzująca

stosujemy kwas chromowy. Można

wykonać także kauteryzację zimną

(kriokauteryzację),

elektrokauteryzację, lub

kauteryzację laserem.

• Przy nieskuteczności powyższego

postępowania konieczne jest założenie
tamponady nosa przedniej lub tylnej.
Tamponada nosa przednia polega na
założeniu do jamy nosa jedno lub
obustronnie setonów mających na celu
ucisk na miejsce krwawienia.
Tamponadę przednią utrzymujemy do
72 godzin często w osłonie antybiotyku.

• Tamponada nosa tylna (Bellocqa) jest

zabiegiem bolesnym i wymagającym

znieczulenia miejscowego oraz wstępnej

premedykacji. Tampon z gazy na lejcach

wprowadzany od strony jamy ustnej służy do

zamknięcia nozdrzy tylnych. Jednocześnie jest

wykonywana tamponada przednia. Tampon z

gazy może być zastąpiony balonikiem

wprowadzonym na cewniku (cewnik Foleya) i

napełnionym wodą w nozdrzach tylnych.

Tamponada tylna balonem jest zabiegiem

mniej traumatyzujacym dla pacjenta.

• Innym postępowaniem jest

nastrzyknięcie śluzówki przegrody
nosa. Wykonujemy je przy
krwawieniach z przegrody nosa.
Polega na ostrzyknięciu roztworem
Xylokainy błony śluzowej
przegrody nosa i przerwaniu
ukrwienia śluzówki

• Jeszcze innym postępowaniem jest

odwarstwienie błony śluzowej przegrody

nosa. Po ostrzyknięciu błony śluzowej

przegrody nosa roztworem Xylokainy i

nacięciu błony śluzowej wraz z

ochrzęstną przegrody wykonujemy

odwarstwienie błony śluzowej i

ochrzęstnej od chrząstki przegrody

nosa. Zabieg ma za zadanie przerwanie

unaczynienia przegrody nosa.

• Gdy nie uzyskujemy zatrzymania

krwawienia z nosa po powyższych

zabiegach następnym krokiem w

opanowaniu krwawienia z nosa jest

podwiązanie naczyń. Te zabiegi

wymagają zabezpieczenia sali

operacyjnej, oraz całego zespołu jak do

zabiegów operacyjnych tj. lekarz

laryngolog operator oraz lekarza

anestezjologa.

W zależności od źródła krwawienia

wykonujemy podwiązanie jednego z

następujących naczyń krwionośnych:

• - tętnicę szczękową

- tętnice sitowe przednią i tylną
- tętnicę szyjną zewnętrzną

• Przy bardzo silnych krwawieniach z przegrody

nosa u osób ze skrzywieniem przegrody nosa
występują trudności przy założeniu tamponady
przedniej i tylnej ze względu na zmiany
anatomiczne w ukształtowaniu jam nosa.
Dochodzi wówczas do konieczności wykonania
operacji przegrody nosa „na ostro”. Po
uzyskaniu prawidłowych zależności w jamach
nosa wykonujemy tamponadę przednią, a w
razie konieczności tamponadę tylną.

• Nowymi metodami opanowania

krwawienia z nosa jest użycie
krioterapii, oraz lasera
argonowego.

• Krioterapia to celowe niszczenie tkanek przez ich

zamrożenie. Zastosowanie krioterapii wymaga
odpowiedniej aparatury której zasadniczym elementem
jest krioaplikator który powoduje skupienie bardzo
niskiej temperatury na określonym obszarze. Używa się
końcówek (krioaplikatorów) o różnym kształcie. Jako
substancje mrożące stosuje się dwutlenek węgla,
freony, płynny azot, podtlenek azotu. Końcówkami
doprowadzamy do zamrażania krwawiących naczyń i
tkanek powodując ich niszczenie, i tworzenie się blizny
obejmującej krwawiącą tkankę.

• Laser argonowy tzw. laser jonowy

(domieszką czynną są jony argonu) jest
użyteczny w medycynie ze względu na
krótka długość fali i dużą moc. Laser ten
ma duży efekt koagulacyjny, natomiast
nie ma zdolności głębokiej penetracji.

•

Metody postępowania ogólnego przy silnych

krwotokach z nosa są identyczne jak

postępowanie przy krwotokach z innych miejsc.

• zapewnienie dostępu do naczyń o dużym

świetle przez założenie 2-3 wenflonów

• pobranie krwi na grupę krwi, próba krzyżowa,

morfologia, badanie układu krzepnięcia

• przed otrzymaniem wyniku próby krzyżowej

podać roztwory krystaloidalne i koloidalne lub

roztwory albuminy ludzkiej. Preparaty przed

podaniem dożylnym powinny być ogrzane.

• Kontrola ciśnienia tętniczego oraz tętna

• Substytucja masą erytrocytarną, pełną

krwią, świeżym mrożonym osoczem, lub
płytkami krwi.

• Uspokojenie chorego, podawanie tlenu
• W późniejszym okresie tj. po

zatrzymaniu krwawienia podawanie
antybiotyków.

•

• Najczęstszymi preparatami farmakologicznymi

stosowanymi w krwawieniach z nosa są:

• 1. Rutinoscorbin - połączenie witaminy C z glikozydem

flawonowym. Maksymalne dawkowanie przy
krwawieniach z nosa to 4 x dziennie po 3 tabletki
2. Cyclonamine (Etamsylate) - maksymalne dawkowanie
przy krwotokach z nosa to 4 x dziennie po 500mg
3. Exacyl (Tranexamic acid) - maksymalnie do 4g na
dobę w dawkach podzielonych

•