Seminarium 3 – Urazy w otolaryngologii

UCHO

- krwiak

• pomiędzy chrząstką a ochrzęstną, odwarstwienie od kości --> martwica

• w części dolnej nacięcie z tyłu skóry (okienko w ochrzęstnej) i włożenie laszy (gumka z rękawiczki;) + dobry ucisk

- skaleczenie przewodu słuchowego

- perforacja błony bębenkowej

• uderzenie otwartą dłonią! --> gwałtowny i duży wzrost ciśnienia

• perforacja niecentralna --> łatwo sie goi o ile nie ma zakażenia;)

- złamania piramidy kości skroniowej

• podłużne --> krew z ucha --> pękniecie błony bębenkowej --> krew w przewodzie słuchowym --> niedosłuch przewodzeniowy; ucho wewnętrzne nie ulega uszkodzeniu (nie ma zaburzeń równowagi --> bo nie ma uszkodzenia błędnika!), ślimak jest OK!

• poprzeczne --> przewód słuchowy i błona bębenkowa OK, ale rozkawałkowane ucho wewnętrzne --> zaburzenia równowagi --> głuchota; nerw twarzowy może, ale nie musi być porażony

Złamania piramidy kości skroniowej
Odsetek
Miejsce uderzenia
Utraty przytomności
Krew z przewodu słuchowego
Pourazowy ubytek błony bębenkowej
Upośledzenie słuchu
Zawroty głowy
N. twarzowy

- uszkodzenia nerwu twarzowego --> ściana przyśrodkowa

• niektóre z ubytkami kostnymi --> zapalenie ucha środkowego

• przy paracentezie (nacięcie błony bębenkowej np. uwalniając ropę)

• uszkodzenie kosteczek słuchowych i n. twarzowego

• zespolenie nerwu twarzowego --->koniec do końca, albo koniec do boku nerwu podjęzykowego

NOS

- krwiak przegrody --> krew też pomiędzy chrząstką a ochrzęstną -->obumieranie i zapadanie się nosa

• UWAGA!! Zawsze zajrzeć do środka!! czy nie ma krwiaka --> nie tylko czy kości są całe!!

• nacinamy po obu stronach przegrody (ale na różnej wysokości, żeby nie było przetoki ) + tamponada +antybiotyki!

- kamień nosowy --> „ciało obce” --> katar jednostronny!!

Typy uszkodzeń kości nosa

1. nie wymaga nastawienia, uszkodzenie dystalnego odcinka kości nosowej, uszkodzenie chrząstek, pęknięcie błony śluzowej

2. złamanie kości nosowych, wyrostków nosowych kości czołowej i wyrostków czołowych szczęki, pęknięcie części chrzęstnej z przemieszczeniem w stosunku do rusztowania chrzęstnego. Podczas urazu może dojść do oderwania podstawy nosa od otworu gruszkowatego

3. złamanie kompleksu nosowo-sitowego, złamanie kości łzowych

Nos jest „wrażliwy” na urazy boczne ! ( „prawy sierpowy” ;)

Listwa chrzęstno-kostna --> skrzywienie dolnej przegrody nosa --> oddychamy „dołem” nosa !

Podział urazów czaszkowych wg La Forta:

1. dolna ściana szczęki, kość podniebienna, dolna część jamy nosa, przegroda nosa

2. szczęka powyżej otworu podoczodołowego, szew jarzmowo-szczękowy, w oczodole przez ścianę przyśrodkowo-dolną, k. łzowa, sitowie --> przez nos, uszkadzając piramidę nosa i przegrodę w jej 1/4 górnej części

3. oderwanie rusztowania kostnego twarzoczaszki od podstawy czaszki

Linia złamania biegnie przez nasadę nosa, blaszkę sitową, szew czołowo-sitowy i poniżej sklepienia oczodołów, dochodzi do dołu podskroniowego i skrzydłowo-podniebiennego. Często ulegają uszkodzeniu --> k. sitowa, tętnice sitowe, nerw wzrokowy i tętnica szczękowa, rzadziej dochodzi do przerwania tętnicy szyjnej wewnętrznej w tzw. syfonie lub do powstania przetoki tętniczo-jamistej.

• tamponada tylna!!

Powikłania tamponady nosa (głównie tylnej):

I przy zakładaniu tamponady

1. zapaść sercowo-naczyniowa

- wstrząs krwotoczny

- odruch nosowo-błędny

• bradykardia

• zmniejszenie objętości wyrzutowej serca

• bezdech

• niedociśnienie tętnicze

- reakcje niepożądane na podane leki

1. problemy techniczne

- niemożność zatrzymania krwawienia

- rozluźnienie tamponady

- uszkodzenie podniebienia miękkiego

- uraz słupka lub skrzydełka nosa

- rozdęcie błony śluzowej nosa, perforacja przegrody nosa

Tamponada tylna --> po podaniu morfiny, bo zabieg „drastyczny”--> mocno zakładamy, ale bez przesady, żeby nie było martwicy!!

II przy utrzymaniu tamponady (antybiotyk!!)

1. hipoksja, hipoksemia

- zaburzenia świadomości

- zaburzenia krążenia mózgowego, zawał serca

- niewydolność oddechowa (postać hipowantylacyjna) ze wzrostem oporów w górnych drogach oddechowych

1. jatrogenny --> zespół bezdechów w czasie snu!!

2. zakażenia

- miejscowe

- bakteriemia(zakażenie uogólnione)

- zespół wstrząsu toksycznego

1. trudności w połykaniu, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Max czas trwania tamponady tylnej --> 72 h!

Podział urazów zatoki czołowej:

1. złamanie przedniej ściany zatoki czołowej

• ze szczeliną złamania

• z wgłobieniem

• złamanie mieszane

1. złamania tylnej ściany zatoki czołowej

• ze szczeliną złamania

• z wgłobieniem bez płynotoku (bo tam jest opona!)

• z wgłobieniem i z płynotokiem

1. złamanie obejmujące wszystkie ściany

RTG --> zatoka czołowa jest bardzo zmienna!! (może jej nawet nie być ;)

----> projekcja boczna!! => punkcja Becka --> bo za nią jest opona i mózgowie!

- płynotok nosowy => rinnorea cerebrospinalis

I pourazowy

• uraz wypadkowy

• uraz jatrogenny

II bez związku z urazem

• ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego (guzy, wodogłowie zamknięte lub komunikujące)

• z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (wady wrodzone, destrukcje kości, osteotitis, osteomielitis, idiopatyczny)

Miejsce wycieku płynu M-R:

1. zatoka czołowa

2. strop jamy nosowej i sitowie

3. górna i tylna ściana zatoki klinowej

4. z jamy bębenkowej przez trąbkę słuchową

Częstość płynotoków w zależności od przyczyny:

I pourazowy 90%

• uraz wypadkowy 80%

• uraz jatrogenny 10%

II bez związku z urazem 10%

• ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego 5%

• z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym 5%

Typy ukształtowania stropu sitowia:

1. rowek węchowy o głębokości 1-3 mm

2. rowek węchowy o głębokości 4-7 mm

3. rowek węchowy o głębokości 8-16 mm

Płynotok pourazowy może występować w różnym czasie po urazie:

• bezpośredni (natychmiastowy) – do 48 godzin od chwili urazu

• wczesny – w przeciągu miesiąca od urazu

• późny – około 3 miesięcy po urazie

• odległy – pojawia się wiele miesięcy, a nawet lat po urazie

----> odległy – jak szczeliny kostne z wgłobieniem, lub „puszczanie” blizn po pewnym czasie

PYTAMY O URAZ KIEDYKOLWIEK!!

Płynotok ---> zwłaszcza jednostronnie!!! (nie po „zupkach chińskich” ;)

Diagnostyka płynotoku:

1. identyfikacja płynotoku

• badanie przedmiotowe i podmiotowe

• diagnostyka biochemiczna PM-R

1. lokalizacja miejsca wycieku

• diagnostyka obrazowa

• diagnostyka radiologiczna

• badania z zastosowaniem znaczników

Badanie przedmiotowe:

• badanie laryngologiczne

• próba Valsalwy

• próba Quickeksteda

• objaw pierścienia

• wysychanie PM-R na gazie lub pościeli bez cech usztywnienia (usztywnia --> śluz)

Diagnostyka biochemiczna płynu:

• stężenie glukozy 40-90mg%

• stężenie chlorków 700-750mg%

• test na obecność β-2 transferyny (białko obecne tylko w PM-R i w ciałku szklistym oka)

Diagnostyka obrazowa – RTG, KT, NMR

Diagnostyka radioizotopowa:

• badania scyntygraficzne (albumina znaczona radioizotopem), obraz scyntygraficzny rejestrowany na gammakamerach w projekcjach A-P

• podanie dolędźwiowo znaczników PM-R (fluoresceina 5% - jałowy płyn) --> i badanie sączków ;)

Postępowanie w płynotoku:

• zachowawcze --> przy braku efektu leczenie chirurgiczne odroczone

• chirurgiczne – natychmiastowe zaopatrzenie przetoki w przypadku uszkodzeń jatrogennych (endoskopowe, rynotomia boczna, kraniotomia)

• infekcje ---> stanowią tu bezpośrednie zagrożenie życia!!(PM-R!)

KRTAŃ

Urazy krtani – klasyfikacja wg Shockeyla i Balla

1. czerwone, niewielkie wylewy, obrzęki bez złamań chrząstek

2. obrzęki krtani i złamania chrząstek bez przemieszczenia --> ale leczenie na oddziale, bo obrzęk może narastać!!

3. masywny obrzęk

4. złamania z przemieszczeniami i masywny obrzęk

5. oderwanie krtani od tchawicy

Objawy urazów krtani:

• dysfonia, chrypka, dysfagia

• duszność o różnym stopniu nasilenia

• stridor

• odma podskórna w obrębie szyi, klatki piersiowej i śródpiersia

• obrzęki

• przemieszczenie krtani lub tchawicy

Urazy krtani:

• oparzenia chemiczne i termiczne

• ciała obce w krtani

• uszkodzenie pointubacyjne krtani --> jatrogenne, najczęściej --> „wyluksowanie” w stawie chrząstek nalewkowatych --> nieruchomy fałd głosowy

• oparzenie krtani --> ale zwykle gardło i przełyk

• po napromienianiu --> jatrogenne

• wziewanie dymów, pary, gazów drażniących błonę śluzową

• zachłyśnięcia wrzątkiem, płynami żrącymi

• jatrogenne --> oparzenia gorącymi aerozolami do inhalacji

Popromienne ---> odczyny późne => odczyny ze strony naczyń ---> 2-3 lata --> obliteracja naczyń --> martwica!!

Nerw krtaniowy wsteczny --> jatrogennie --> „reoperacje” , blizny, operacje tarczycy, jednostronne uszkodzenie = chrypka

Diagnostyka krtani:

• ocena palpacyjna

• laryngoskopia pośrednia ---> lusterko

• laryngoskopia bezpośrednia --> w warunkach bloku

PRZEŁYK

Centymetry - --> „od siekaczy”:

• do wpustu 37-41 cm

• do „ust przełyku” 15 cm --> najczęściej „ciało obce” (44%)

• aorta i oskrzela 23-27 cm

Objawy kliniczne perforacji przełyku:

RTG ---> jak plastik ---> to koniecznie z kontrastem!

Klasyfikacja oparzeń chemicznych gardła i przełyku na podstawie badania endoskopowego:

0.brak objawów endosokopowych

I. obrzęk i przekrwienie

IIa. płytkie owrzodzenia, kruchość błony śluzowej z wybroczynami i nadżerkami oraz wysiękiem

IIb. IIa + okrężne owrzodzenia

IIIa. owrzodzenia z małymi ogniskami martwicy

IIIb IIIa + duże ogniska martwicy

Oparzenia chemiczne ---> gorzej zasady ---> bo martwica rozpływna !!! ;(

Ciała obce w tchawicy i oskrzelu:

• początek nagle ---> napady kaszlu, duszność lub ucisk za mostkiem

• najczęściej w prawym głównym oskrzelu (małe dzieci !!)

• u dzieci ---> segmentowe zapalenia!!!

Diagnostyka i leczenie:

• opukiwanie i osłuchiwanie klatki piersiowej

• badania radiologiczne

• fibrobronchoskopia

• bronchoskopia (jak trzeba „na sztywno”)

Jatrogenne uszkodzenie tchawicy:

• nadmierne uszczelnienie balonika w rurce intubacyjnej

• zbyt długa intubacja

• nadmierne uszczelnienie balonika w rurce tracheotomijnej

• źle dobrana rurka tracheotomijna