Wskazania do konsultacji

Wskazania do konsultacji

z lekarzami innych

z lekarzami innych

specjalności przed

specjalności przed

planowym zabiegiem

planowym zabiegiem

z zakresu chirurgii

z zakresu chirurgii

stomatologicznej.

stomatologicznej.

Dr n. med. Iwona Bednarz

Dr n. med. Iwona Bednarz

.

.

Zasady postępowania u chorych, w

Zasady postępowania u chorych, w

przypadku konieczności wykonania

przypadku konieczności wykonania

stomatologicznych zabiegów

stomatologicznych zabiegów

chirurgicznych:

chirurgicznych:



1. dokładnie zebrać wywiad,

1. dokładnie zebrać wywiad,



2. zbadać chorego,

2. zbadać chorego,



3. nie ograniczać się tylko do badania stanu

3. nie ograniczać się tylko do badania stanu

miejscowego,

miejscowego,



4. właściwie ocenić stan ogólny chorego,

4. właściwie ocenić stan ogólny chorego,



5. pamiętać, że przeciwwskazania do

5. pamiętać, że przeciwwskazania do

chirurgicznych zabiegów

chirurgicznych zabiegów

stomatologicznych są względne lub

stomatologicznych są względne lub

czasowe,

czasowe,



U chorych z chorobami ogólnymi

U chorych z chorobami ogólnymi

wskazania i p/wskazania do zabiegów

wskazania i p/wskazania do zabiegów

chirurgicznych muszą być szczególnie

chirurgicznych muszą być szczególnie

wnikliwie rozpatrzone.

wnikliwie rozpatrzone.



Postępowanie u tych chorych zależy

Postępowanie u tych chorych zależy

od:

od:

–

1.stanu miejscowego ( przewlekły, ostry )

1.stanu miejscowego ( przewlekły, ostry )

–

2.współistniejącej choroby ogólnej

2.współistniejącej choroby ogólnej

–

3.stanu ogólnego chorego

3.stanu ogólnego chorego

–

4.przygotowania farmakologicznego

4.przygotowania farmakologicznego

(osłona)

(osłona)

–

5.decyzji konsultantów (warunki

5.decyzji konsultantów (warunki

ambulatoryjne czy szpitalne)

ambulatoryjne czy szpitalne)

I. Choroba reumatyczna-

I. Choroba reumatyczna-

morbus rheumaticus

morbus rheumaticus



Powstaje na podłożu infekcji

Powstaje na podłożu infekcji

paciorkowcowej.

paciorkowcowej.



Rozpoczyna się ostrą gorączką.

Rozpoczyna się ostrą gorączką.



Występuje obrzęk i

Występuje obrzęk i

zaczerwienienie dużych stawów z

zaczerwienienie dużych stawów z

ograniczeniem ruchomości.

ograniczeniem ruchomości.



W jej przebiegu mogą występować

W jej przebiegu mogą występować

następujące powikłania:

następujące powikłania:

1.Reumatyczna choroba

1.Reumatyczna choroba

serca-cor rheumaticum

serca-cor rheumaticum



1.zapalenie mięśnia serca-myocarditis

1.zapalenie mięśnia serca-myocarditis

rheumaticum,

rheumaticum,



2.zapalenie wsierdzia-endocarditis

2.zapalenie wsierdzia-endocarditis

rheumatica,

rheumatica,



3.zapalenie osierdzia suche-pericarditis

3.zapalenie osierdzia suche-pericarditis

rheumatica sicca lub z wysiękiem w

rheumatica sicca lub z wysiękiem w

worku osierdziowym-pericarditis

worku osierdziowym-pericarditis

rheumatica exudativa,

rheumatica exudativa,



4.zapalenie naczyń wieńcowych-

4.zapalenie naczyń wieńcowych-

coronaritis rheumatica,

coronaritis rheumatica,



5.zapalenie całego serca-pancarditis

5.zapalenie całego serca-pancarditis

Uwaga !

Uwaga !



Jeżeli z wywiadu lub z objawów wynika, że

Jeżeli z wywiadu lub z objawów wynika, że

mamy do czynienia ze zmianami w sercu w

mamy do czynienia ze zmianami w sercu w

przebiegu choroby reumatycznej, to przed

przebiegu choroby reumatycznej, to przed

wykonaniem zabiegu konieczna jest

wykonaniem zabiegu konieczna jest

konsultacja internistyczna lub kardiologiczna.

konsultacja internistyczna lub kardiologiczna.



Specjalistyczne przygotowanie

Specjalistyczne przygotowanie

farmakologiczne.

farmakologiczne.



Decyzja czy zabieg może odbyć się w

Decyzja czy zabieg może odbyć się w

warunkach ambulatoryjnych czy szpitalnych.

warunkach ambulatoryjnych czy szpitalnych.

2. Ostre kłębkowe

2. Ostre kłębkowe

zapalenie nerek-

zapalenie nerek-

glomerulonephritis acuta

glomerulonephritis acuta



Bóle w okolicy lędźwiowej.

Bóle w okolicy lędźwiowej.



Nadciśnienie.

Nadciśnienie.



Obrzęki powiek i twarzy.

Obrzęki powiek i twarzy.



Choroba ta może przebiegać skrycie,

Choroba ta może przebiegać skrycie,

rozpoznanie opiera się o badania

rozpoznanie opiera się o badania

dodatkowe.

dodatkowe.



W moczu – białko, wałeczki ziarniste,

W moczu – białko, wałeczki ziarniste,

krwinki czerwone,

krwinki czerwone,



Konieczna konsultacja internistyczna.

Konieczna konsultacja internistyczna.

3.Zaburzenia krzepnięcia

3.Zaburzenia krzepnięcia

krwi

krwi



- na skutek uszkodzenia przez proces

- na skutek uszkodzenia przez proces

chorobowy komórek wątrobowych,

chorobowy komórek wątrobowych,



-dochodzi do zmniejszenia poziomu

-dochodzi do zmniejszenia poziomu

protrombiny i innych czynników

protrombiny i innych czynników

krzepnięcia, powstających w

krzepnięcia, powstających w

wątrobie,

wątrobie,



-czas krwawienia wydłużony,

-czas krwawienia wydłużony,



- opóźniony czas krzepnięcia,

- opóźniony czas krzepnięcia,



-zaburzenia krzepnięcia mogą być

-zaburzenia krzepnięcia mogą być

wywołane długotrwałym

wywołane długotrwałym

podawaniem salicylanów,

podawaniem salicylanów,



-występuje skłonność do krwawień

-występuje skłonność do krwawień

po zabiegu !

po zabiegu !



-wskazana konsultacja

-wskazana konsultacja

internistyczna

internistyczna

i przygotowanie farmakologiczne,

i przygotowanie farmakologiczne,

4.Zmiany skórne

4.Zmiany skórne



-liczne i wielopostaciowe,

-liczne i wielopostaciowe,



-charakterystyczny rumień obrączkowaty-

-charakterystyczny rumień obrączkowaty-

erythema annulars „pełzający” na tułowiu,

erythema annulars „pełzający” na tułowiu,



-rumień guzowaty-erythema nodosum na

-rumień guzowaty-erythema nodosum na

kończynach,

kończynach,



-wskazane są badania dodatkowe,

-wskazane są badania dodatkowe,



-w przypadku odchyleń od normy -

-w przypadku odchyleń od normy -

konsultacja internistyczna i przygotowanie

konsultacja internistyczna i przygotowanie

do zabiegu.

do zabiegu.

5.Pląsawica-chorea minor

5.Pląsawica-chorea minor



-powikłanie choroby reumatycznej dotyczące

-powikłanie choroby reumatycznej dotyczące

mózgu,

mózgu,



-rozpoznanie nie sprawia trudności,

-rozpoznanie nie sprawia trudności,



-występują szbkie ruchy pląsawicze,

-występują szbkie ruchy pląsawicze,

nieskoordynowane i bezcelowe,

nieskoordynowane i bezcelowe,



-wady wymowy,

-wady wymowy,



-grymasy twarzy,

-grymasy twarzy,



-wstrząsanie głową,

-wstrząsanie głową,



-nasilone tiki,

-nasilone tiki,

6. Upośledzenie procesów

6. Upośledzenie procesów

odpornościowych

odpornościowych

organizmu

organizmu



- występują w wyniku długotrwałego

- występują w wyniku długotrwałego

podawania hormonów kory nadnerczy,

podawania hormonów kory nadnerczy,



- po zabiegu chirurgicznym może

- po zabiegu chirurgicznym może

dojść do zaburzeń w gojeniu ran,

dojść do zaburzeń w gojeniu ran,



- powikłań zapalnych,

- powikłań zapalnych,



- posocznicy,

- posocznicy,



- konieczne odpowiednie

- konieczne odpowiednie

przygotowanie farmakologiczne,

przygotowanie farmakologiczne,

7.Hypowitaminozy

7.Hypowitaminozy



-zmniejszenie poziomu witaminy C i

-zmniejszenie poziomu witaminy C i

D ma duże znaczenie dla ważnych

D ma duże znaczenie dla ważnych

procesów życiowych organizmu,

procesów życiowych organizmu,



-wit. D jest konieczna dla

-wit. D jest konieczna dla

prawidłowego wchłaniania wapnia,

prawidłowego wchłaniania wapnia,

a tym samym ma wpływ na serce,

a tym samym ma wpływ na serce,



-vit B,C,D i K biorą udział w

-vit B,C,D i K biorą udział w

prawidłowym procesie gojenia się

prawidłowym procesie gojenia się

rany kostnej,

rany kostnej,



-wchłanianie i wyzyskiwanie tych

-wchłanianie i wyzyskiwanie tych

witamin w chorobie reumatycznej

witamin w chorobie reumatycznej

jest upośledzone w znacznym

jest upośledzone w znacznym

stopniu,

stopniu,

Uwaga !

Uwaga !



W ostrym stanie choroby reumatycznej lub w

W ostrym stanie choroby reumatycznej lub w

krótkim czasie po jej przebyciu,wykonanie zabiegu

krótkim czasie po jej przebyciu,wykonanie zabiegu

chirurgicznego jest ryzykowne.

chirurgicznego jest ryzykowne.



Może dojść do bakteriemii,posocznicy i powikłań

Może dojść do bakteriemii,posocznicy i powikłań

mogących zagrażać życiu chorego.

mogących zagrażać życiu chorego.



W chorobie reumatycznej (po ustąpieniu ostrych

W chorobie reumatycznej (po ustąpieniu ostrych

objawów) są bezwzględne wskazania do usuwania

objawów) są bezwzględne wskazania do usuwania

ognisk zakażenia.

ognisk zakażenia.

Uwaga !

Uwaga !



Zabieg chirurgiczny często powinien być

Zabieg chirurgiczny często powinien być

wykonywany w warunkach szpitalnych,

wykonywany w warunkach szpitalnych,



Wskazania i przygotowanie do zabiegu

Wskazania i przygotowanie do zabiegu

wymaga współpracy z internistą,

wymaga współpracy z internistą,



Zawsze trzeba się liczyć z możliwością

Zawsze trzeba się liczyć z możliwością

zaostrzenia choroby zasadniczej,

zaostrzenia choroby zasadniczej,

Podsumowanie

Podsumowanie



Wskazania dotyczące postępowania

Wskazania dotyczące postępowania

lekarza stomatologa:

lekarza stomatologa:



-zebrać dokładnie wywiad,

-zebrać dokładnie wywiad,



-zbadać chorego,

-zbadać chorego,



-wykonać podstawowe badania

-wykonać podstawowe badania

dodatkowe (morfologia krwi z

dodatkowe (morfologia krwi z

rozmazem, czas krwawienia i

rozmazem, czas krwawienia i

krzepnięcia, ogólne moczu),

krzepnięcia, ogólne moczu),

Podsumowanie c.d.

Podsumowanie c.d.



- skonsultować pacjenta

- skonsultować pacjenta

internistycznie,

internistycznie,



- zastosować antybiotyk, jako

- zastosować antybiotyk, jako

osłonę do każdego zabiegu

osłonę do każdego zabiegu

chirurgicznego w jamie ustnej,

chirurgicznego w jamie ustnej,



- podać witaminy: B, C, D i K,

- podać witaminy: B, C, D i K,

Podsumowanie c.d.

Podsumowanie c.d.



-zeszyć ranę po zabiegu, żeby zapobiec

-zeszyć ranę po zabiegu, żeby zapobiec

krwawieniom,

krwawieniom,



-jeżeli konsultant nie zleci hospitalizacji

-jeżeli konsultant nie zleci hospitalizacji

lub stan chorego nie będzie wymagał

lub stan chorego nie będzie wymagał

specjalistycznego postępowania – zabiegi

specjalistycznego postępowania – zabiegi

u tych chorych można wykonywać

u tych chorych można wykonywać

ambulatoryjnie,

ambulatoryjnie,

II. Niedokrwistości-układ

II. Niedokrwistości-układ

białokrwinkowy

białokrwinkowy



-lekarz stomatolog jest często

-lekarz stomatolog jest często

pierwszym lekarzem,który spostrzega

pierwszym lekarzem,który spostrzega

zmiany w jamie ustnej sugerujące ostre

zmiany w jamie ustnej sugerujące ostre

choroby układu białokrwinkowego,

choroby układu białokrwinkowego,



-dokładny wywiad, badanie chorego,

-dokładny wywiad, badanie chorego,

badania dodatkowe pozwalają uniknąć

badania dodatkowe pozwalają uniknąć

poważnych błędów w postępowaniu tj.

poważnych błędów w postępowaniu tj.

wykonanie zabiegu chirurgicznego bez

wykonanie zabiegu chirurgicznego bez

odpowiedniego przygotowania.

odpowiedniego przygotowania.

Białaczki

Białaczki

Do chorób o dość

Do chorób o dość

charakterystycznych objawach w

charakterystycznych objawach w

jamie ustnej należą ostre białaczki:

jamie ustnej należą ostre białaczki:



- mielo- i paramieloblastyczna,

- mielo- i paramieloblastyczna,



- limfoblastyczna,

- limfoblastyczna,



- monocytowa,

- monocytowa,



- niezróżnicowanokomórkowa,

- niezróżnicowanokomórkowa,



- hemocytoblastyczna,

- hemocytoblastyczna,



- ostra granulocytopenia,

- ostra granulocytopenia,

Białaczki - objawy ogólne:

Białaczki - objawy ogólne:



- gorączka,

- gorączka,



- niedokrwistość,

- niedokrwistość,



- skaza krwotoczna

- skaza krwotoczna

Zmiany w jamie ustnej:

Zmiany w jamie ustnej:



-ostre zapalenie błony śluzowej

-ostre zapalenie błony śluzowej

jamy ustnej

jamy ustnej

i dziąseł,

i dziąseł,



-przerost brzegów dziąseł,

-przerost brzegów dziąseł,



- krwawienia,

- krwawienia,

Zmiany w jamie ustnej:

Zmiany w jamie ustnej:



-zmiany martwicze i owrzodzenia

-zmiany martwicze i owrzodzenia

na migdałkach i dziąsłach,

na migdałkach i dziąsłach,



-bladość błon śluzowych,

-bladość błon śluzowych,



-powiększenie węzłów chłonnych

-powiększenie węzłów chłonnych

podżuchwowych,

podżuchwowych,



Przewlekłe białaczki,osteomieloskleroza,

Przewlekłe białaczki,osteomieloskleroza,

czy chłoniaki złośliwe nie mają tak

czy chłoniaki złośliwe nie mają tak

charakterystycznego, ostrego początku,

charakterystycznego, ostrego początku,



- zwykle lekarz stomatolog ma do

- zwykle lekarz stomatolog ma do

czynienia z chorym o ustalonym już

czynienia z chorym o ustalonym już

wcześniej rozpoznaniu,

wcześniej rozpoznaniu,



- należy zwracać uwagę na powiększone

- należy zwracać uwagę na powiększone

węzły chłonne – co wymaga zawsze

węzły chłonne – co wymaga zawsze

wyjaśnienia.

wyjaśnienia.

Wykonywanie zabiegów

Wykonywanie zabiegów

stomatologicznych u chorych z

stomatologicznych u chorych z

chorobami układu

chorobami układu

białokrwinkowego:

białokrwinkowego:



- uzębienie często w złym stanie,

- uzębienie często w złym stanie,



- ropotok zębodołowy,

- ropotok zębodołowy,



- zapalenia dziąseł,

- zapalenia dziąseł,



- odleżyny i owrzodzenia,

- odleżyny i owrzodzenia,



- zabieg jest bardzo ryzykowny,

- zabieg jest bardzo ryzykowny,



- wykonuje się go tylko ze wskazań

- wykonuje się go tylko ze wskazań

życiowych (w ostrych stanach

życiowych (w ostrych stanach

zapalnych),

zapalnych),



- po specjalistycznym

- po specjalistycznym

przygotowaniu hematologicznym,

przygotowaniu hematologicznym,



- najczęściej warunkach szpitalnych,

- najczęściej warunkach szpitalnych,

Podejmując zabieg

Podejmując zabieg

stomatologiczny u tych

stomatologiczny u tych

chorych należy

chorych należy

:

:



-znać grupę krwi chorego,

-znać grupę krwi chorego,



- aktualny wynik morfologii krwi,

- aktualny wynik morfologii krwi,



- podstawowe wyniki dotyczące

- podstawowe wyniki dotyczące

układu krzepnięcia,

układu krzepnięcia,



-dbać o dobrą hemostazę, czyli

-dbać o dobrą hemostazę, czyli

starannie zaopatrzyć ranę,

starannie zaopatrzyć ranę,



-kontrolować przebieg gojenia

-kontrolować przebieg gojenia

rany,

rany,



-stosować leczenie ogólne zgodnie

-stosować leczenie ogólne zgodnie

z zaleceniami lekarza hematologa.

z zaleceniami lekarza hematologa.

III. Niedokrwistości – układ

III. Niedokrwistości – układ

czerwonokrwinkowy

czerwonokrwinkowy



Anemia jest to zmniejszenie poziomu

Anemia jest to zmniejszenie poziomu

hemoglobiny we krwi poniżej normalnych

hemoglobiny we krwi poniżej normalnych

wartości zależnych od płci i wieku chorego.

wartości zależnych od płci i wieku chorego.



Podstawowym problemem jest, aby przed

Podstawowym problemem jest, aby przed

podjęciem leczenia chirurgicznego

podjęciem leczenia chirurgicznego

postawione było dokładne rozpoznanie.

postawione było dokładne rozpoznanie.



Zabieg chirurgiczny u pacjentów z Hb<10g

Zabieg chirurgiczny u pacjentów z Hb<10g

% jest bardzo ryzykowny.

% jest bardzo ryzykowny.

Morfologiczny podział

Morfologiczny podział

anemii:

anemii:



-

-

mikrocytowa

mikrocytowa

: przewlekła pokrwotoczna, po

: przewlekła pokrwotoczna, po

resekcji żołądka, niedobór żelaza w

resekcji żołądka, niedobór żelaza w

pożywieniu, menstruacja,

pożywieniu, menstruacja,



-normocytowa

-normocytowa

: ostra pokrwotoczna, anemia

: ostra pokrwotoczna, anemia

hemolityczna, aplastyczna, ciąża (po

hemolityczna, aplastyczna, ciąża (po

wykluczeniu ciąży pacjent wymaga badań

wykluczeniu ciąży pacjent wymaga badań

specjalistycznych),

specjalistycznych),



-

-

makrocytowa

makrocytowa

: niedobór vit.B 12 i/lub

: niedobór vit.B 12 i/lub

niedobór folianów, nadużywaniu alkoholu,

niedobór folianów, nadużywaniu alkoholu,

chorobach jelit,

chorobach jelit,

w chorobach skóry.

w chorobach skóry.

Objawy ogólne anemii:

Objawy ogólne anemii:



-ogólne osłabienie, skłonność do

-ogólne osłabienie, skłonność do

omdleń,

omdleń,



-niewydolność serca,

-niewydolność serca,



-wysiłkowy ból dławicowy,

-wysiłkowy ból dławicowy,



-bladość (spojówki i fałdy dłoni),

-bladość (spojówki i fałdy dłoni),



-łatwe męczenie się, szum w uszach,

-łatwe męczenie się, szum w uszach,

Objawy anemii w jamie

Objawy anemii w jamie

ustnej:

ustnej:



-bladość śluzówki jamy ustnej,

-bladość śluzówki jamy ustnej,



-wygładzenie języka,

-wygładzenie języka,



-zmiany zanikowe błony śluzowej

-zmiany zanikowe błony śluzowej

(zespół Plummer-Winsona),

(zespół Plummer-Winsona),



-owrzodzenia błon śluzowych jamy

-owrzodzenia błon śluzowych jamy

ustnej dziąseł, języka i migdałków,

ustnej dziąseł, języka i migdałków,



-pęknięcia i zapalenie kątów ust,

-pęknięcia i zapalenie kątów ust,

Uwaga !

Uwaga !



-Objawy ogólne i występujące w

-Objawy ogólne i występujące w

jamie ustnej u chorych na anemię

jamie ustnej u chorych na anemię

są podobne do innych schorzeń.

są podobne do innych schorzeń.



- Na ich podstawie nie można

- Na ich podstawie nie można

postawić rozpoznania !

postawić rozpoznania !

Uwaga !

Uwaga !



-Tylko specjalistyczne badanie chorego

-Tylko specjalistyczne badanie chorego

pozwala na postawienie właściwej

pozwala na postawienie właściwej

diagnozy hematologicznej.

diagnozy hematologicznej.



-W chorobach układu

-W chorobach układu

czerwonokrwinkowego mogą

czerwonokrwinkowego mogą

występować trudności w gojeniu się ran,

występować trudności w gojeniu się ran,

krwawienia, zakażenia ogólne.

krwawienia, zakażenia ogólne.



- Wskazania do zabiegu należy

- Wskazania do zabiegu należy

stawiać rozważnie.

stawiać rozważnie.



- Zawsze po konsultacji z lekarzem

- Zawsze po konsultacji z lekarzem

hematologiem, od decyzji którego

hematologiem, od decyzji którego

uzależnione jest dalsze

uzależnione jest dalsze

postępowanie.

postępowanie.



-Zabieg powinien być wykonany

-Zabieg powinien być wykonany

atraumatycznie.

atraumatycznie.



-Rana starannie zaopatrzona i

-Rana starannie zaopatrzona i

kontrolowana w czasie gojenia.

kontrolowana w czasie gojenia.



-Po zabiegu chory powinien

-Po zabiegu chory powinien

otrzymać leczenie

otrzymać leczenie

farmakologiczne, zgodnie z

farmakologiczne, zgodnie z

zaleceniami lekarza hematologa.

zaleceniami lekarza hematologa.

IV. Zaburzenia krzepnięcia

IV. Zaburzenia krzepnięcia

krwi

krwi



Skazy krwotoczne,które lekarzowi

Skazy krwotoczne,które lekarzowi

stomatologowi mogą stworzyć

stomatologowi mogą stworzyć

problemy lecznicze mogą być

problemy lecznicze mogą być

pochodzenia :

pochodzenia :



-płytkowego,

-płytkowego,



-osoczowego,

-osoczowego,



-naczyniowego,

-naczyniowego,

Objawy skaz

Objawy skaz

krwotocznych:

krwotocznych:



-w skazach pochodzenia płytkowego

-w skazach pochodzenia płytkowego

i naczyniowego występują:

i naczyniowego występują:

krwawienia

krwawienia

z nosa, dziąseł, zasinienia,

z nosa, dziąseł, zasinienia,

wybroczyny,

wybroczyny,



-w skazach osoczowych (hemofilie):

-w skazach osoczowych (hemofilie):

duże wylewy śródskórne ,

duże wylewy śródskórne ,

krwawienia do stawów, krwotoki po

krwawienia do stawów, krwotoki po

każdym zabiegu chirurgicznym,

każdym zabiegu chirurgicznym,

Przy najmniejszych objawach

Przy najmniejszych objawach

skazy krwotocznej konieczne

skazy krwotocznej konieczne

jest wykonanie następujących

jest wykonanie następujących

badań:

badań:



- czasu krwawienia i krzepnięcia,

- czasu krwawienia i krzepnięcia,



- liczby krwinek płytkowych,

- liczby krwinek płytkowych,



- czasu protrombinowego

- czasu protrombinowego

Kiedy należy spodziewać

Kiedy należy spodziewać

się zaburzeń krzepnięcia ?

się zaburzeń krzepnięcia ?



-samoistna plamica małopłytkowa,

-samoistna plamica małopłytkowa,



-trombocytopenia wtórna w białaczce,

-trombocytopenia wtórna w białaczce,



- plamica małopłytkowa związana z

- plamica małopłytkowa związana z

zakażeniem wirusowym (szczególnie

zakażeniem wirusowym (szczególnie

HIV),

HIV),

Kiedy należy spodziewać

Kiedy należy spodziewać

się zaburzeń krzepnięcia ?

się zaburzeń krzepnięcia ?



-leki cytotoksyczne,

-leki cytotoksyczne,



-aspiryna i chloramfenikol,

-aspiryna i chloramfenikol,



-anemia złośliwa,

-anemia złośliwa,



-przewlekła niewydolność nerek,

-przewlekła niewydolność nerek,

Kiedy należy spodziewać

Kiedy należy spodziewać

się zaburzeń krzepnięcia ?

się zaburzeń krzepnięcia ?



- szpiczak,

- szpiczak,



- układowy toczeń rumieniowaty,

- układowy toczeń rumieniowaty,



- rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe,

- rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe,



- w chorobach wątroby,

- w chorobach wątroby,



- u chorych przyjmujących antykoagulanty,

- u chorych przyjmujących antykoagulanty,

Hemofilia A (niedobór czynnika

Hemofilia A (niedobór czynnika

VIII)

VIII)



- najgroźniejsza dla chorego

- najgroźniejsza dla chorego

podczas zabiegu chirurgicznego,

podczas zabiegu chirurgicznego,



- dziedziczenie recesywne

- dziedziczenie recesywne

związane z płcią,

związane z płcią,



- skłonność do przedłużających się

- skłonność do przedłużających się

krwotoków,

krwotoków,

W badaniach dodatkowych:

W badaniach dodatkowych:



- obniżone stężenie lub brak czynnika VIII

- obniżone stężenie lub brak czynnika VIII



- wydłużony lub prawidłowy czas

- wydłużony lub prawidłowy czas

krzepnięcia,

krzepnięcia,



- prawidłowy czas doświadczalnego

- prawidłowy czas doświadczalnego

krwawienia,

krwawienia,



- prawidłowa liczba płytek,

- prawidłowa liczba płytek,



- upośledzone zużycie protrombiny ( brak

- upośledzone zużycie protrombiny ( brak

tromboplastyny osoczowej),

tromboplastyny osoczowej),

Hemofilia B (niedobór czynnika

Hemofilia B (niedobór czynnika

IX)

IX)



-choroba Christmasa,

-choroba Christmasa,



-klinicznie podobna do hemofilii A,

-klinicznie podobna do hemofilii A,

Choroba von Willebranda

Choroba von Willebranda



-połączona skaza płytek i niedoboru

-połączona skaza płytek i niedoboru

czynnika VIII

czynnika VIII



-występuje niezależnie od płci

-występuje niezależnie od płci



-wybroczyny na błonie śluzowej

-wybroczyny na błonie śluzowej



-poprawa z wiekiem i/lub po ciąży

-poprawa z wiekiem i/lub po ciąży

Uwaga !

Uwaga !



Hemofilia, jak i choroba von Willebranda

Hemofilia, jak i choroba von Willebranda

powinny być leczone wyłącznie przez

powinny być leczone wyłącznie przez

specjalistów.

specjalistów.



Chory wymaga specjalnego przygotowania

Chory wymaga specjalnego przygotowania

przed każdym zabiegiem, również

przed każdym zabiegiem, również

stomatologicznym (osocze mrożone,

stomatologicznym (osocze mrożone,

krioprecypitat, koncentrat czynnika VIII).

krioprecypitat, koncentrat czynnika VIII).



Zabiegi te wykonuje się wyłącznie w

Zabiegi te wykonuje się wyłącznie w

warunkach szpitalnych, gdyż mogą

warunkach szpitalnych, gdyż mogą

zagrażać życiu chorego.

zagrażać życiu chorego.

V. Układ krążenia

V. Układ krążenia



Wywiad

Wywiad

: bóle dławicowe, zaburzenia

: bóle dławicowe, zaburzenia

rytmu, przebyty zawał (nieodległy),

rytmu, przebyty zawał (nieodległy),



-

-

Objawy

Objawy

: duszność, sinica warg,

: duszność, sinica warg,

koniuszka nosa, płatków usznych,

koniuszka nosa, płatków usznych,

obrzęki i zastoje żylne,

obrzęki i zastoje żylne,

Wszystkie te objawy powinny stanowić o

Wszystkie te objawy powinny stanowić o

konsultacji internisty lub kardiologa !

konsultacji internisty lub kardiologa !



Konsultant przygotowuje chorego

Konsultant przygotowuje chorego

farmakologicznie do zabiegu (odstawia

farmakologicznie do zabiegu (odstawia

antykoagulanty i/lub podaje antybiotyk).

antykoagulanty i/lub podaje antybiotyk).



Decyduje, czy zabieg może odbyć się w

Decyduje, czy zabieg może odbyć się w

warunkach ambulatoryjnych czy

warunkach ambulatoryjnych czy

stacjonarnych.

stacjonarnych.

VI. Nadciśnienie tętnicze

VI. Nadciśnienie tętnicze



- stan chorobowy związany z przewlekle

- stan chorobowy związany z przewlekle

podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi

podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza



- pierwotne (ok. 90% przypadków)

- pierwotne (ok. 90% przypadków)



- wtórne, występujące w przebiegu ściśle

- wtórne, występujące w przebiegu ściśle

określonego procesu chorobowego (ok.

określonego procesu chorobowego (ok.

10% przypadków)

10% przypadków)

Ciśnienie optymalne

Ciśnienie optymalne



- skurczowe <120 mm Hg

- skurczowe <120 mm Hg



- rozkurczowe <80 mm Hg

- rozkurczowe <80 mm Hg

Ciśnienie prawidłowe

Ciśnienie prawidłowe



- skurczowe <130 mm Hg

- skurczowe <130 mm Hg



- rozkurczowe <90 mm Hg

- rozkurczowe <90 mm Hg

Chirurgiczne zabiegi

Chirurgiczne zabiegi

stomatologiczne odroczone

stomatologiczne odroczone

do czasu normalizacji

do czasu normalizacji

ciśnienia !

ciśnienia !



Pacjenci z ciśnieniem skurczowym >170mm Hg

Pacjenci z ciśnieniem skurczowym >170mm Hg



Pacjenci z ciśnieniem rozkurczowym >110mm

Pacjenci z ciśnieniem rozkurczowym >110mm

Hg

Hg



Pacjenci z niedostatecznie kontrolowanym

Pacjenci z niedostatecznie kontrolowanym

nadciśnieniem tętniczym

nadciśnieniem tętniczym

Pacjenci z nadciśnieniem

Pacjenci z nadciśnieniem

tętniczym

tętniczym



- dokładny wywiad,

- dokładny wywiad,



- rozpoczęcie leczenia w pełnej kontroli

- rozpoczęcie leczenia w pełnej kontroli

nadciśnienia,

nadciśnienia,



- współpraca z lekarzem prowadzącym,

- współpraca z lekarzem prowadzącym,



- zniesienie czucia bólu,

- zniesienie czucia bólu,



- niestosowanie preparatów znieczulających

- niestosowanie preparatów znieczulających

z dodatkiem środków obkurczających

z dodatkiem środków obkurczających

naczynia,

naczynia,



- monitorowanie ciśnienia w trakcie zabiegu,

- monitorowanie ciśnienia w trakcie zabiegu,



- pomiar ciśnienia przed każdym zabiegiem,

- pomiar ciśnienia przed każdym zabiegiem,

VII. Astma oskrzelowa

VII. Astma oskrzelowa



- nadreaktywność oskrzeli na bodźce,

- nadreaktywność oskrzeli na bodźce,

czasem nawet fizjologiczne,

czasem nawet fizjologiczne,



- występuje nadmierny skurcz mięśni

- występuje nadmierny skurcz mięśni

gładkich dróg oddechowych,

gładkich dróg oddechowych,



- różnego stopnia ograniczenie przepływu

- różnego stopnia ograniczenie przepływu

powietrza,

powietrza,



- atopowa – alergiczna, zewnątrzpochodna,

- atopowa – alergiczna, zewnątrzpochodna,



- nieatopowa – niealergiczna,

- nieatopowa – niealergiczna,

wewnątrzpochodna,

wewnątrzpochodna,

Pacjenci z astmą.

Pacjenci z astmą.



- dokładny wywiad (typ, okres pojawienia się,

- dokładny wywiad (typ, okres pojawienia się,

stosowane leki, czynniki wywołujące atak,

stosowane leki, czynniki wywołujące atak,



- zmniejszenie lęku (nie stosować

- zmniejszenie lęku (nie stosować

barbituranów i innych leków hamujących

barbituranów i innych leków hamujących

ośrodek oddychania),

ośrodek oddychania),



- niestosować ze znieczuleniem środków

- niestosować ze znieczuleniem środków

obkurczających naczynia,

obkurczających naczynia,



- unikać zabiegów elektywnych,

- unikać zabiegów elektywnych,



- p/wskazane leki z grupy niesterydowych

- p/wskazane leki z grupy niesterydowych

przeciwzapalnych,

przeciwzapalnych,



- konsultacja z lekarzem prowadzącym,

- konsultacja z lekarzem prowadzącym,

VIII. Padaczka-epilepsja

VIII. Padaczka-epilepsja



- zaburzenie neurologiczne, z którym

- zaburzenie neurologiczne, z którym

najczęściej styka się lekarz stomatolog,

najczęściej styka się lekarz stomatolog,



- chwilowa utrata funkcji mózgu

- chwilowa utrata funkcji mózgu

powodująca zaburzenia świadomości

powodująca zaburzenia świadomości

oraz zaburzenia czuciowo-ruchowe,

oraz zaburzenia czuciowo-ruchowe,

-

WYWIAD:

WYWIAD:

-

jak często występują ataki i o jakim

jak często występują ataki i o jakim

nasileniu?

nasileniu?

- czy jest pod stałą opieką lekarza

- czy jest pod stałą opieką lekarza

neurologa?

neurologa?

-

czy przyjmuje regularnie zlecone leki?

czy przyjmuje regularnie zlecone leki?



Jeśli chory nie przyjmuje leków,

Jeśli chory nie przyjmuje leków,

względnie bierze je nieregularnie –

względnie bierze je nieregularnie –

konieczna jest konsultacja lekarza

konieczna jest konsultacja lekarza

neurologa!

neurologa!

U chorych z padaczką, prawidłowo leczonych

U chorych z padaczką, prawidłowo leczonych

nie ma p/wskazań do wykonania

nie ma p/wskazań do wykonania

ambulatoryjnie małych zabiegów

ambulatoryjnie małych zabiegów

chirurgicznych.

chirurgicznych.

Większe zabiegi należy wykonywać w

Większe zabiegi należy wykonywać w

warunkach szpitalnych.

warunkach szpitalnych.

Na skutek stosowania leków p/padaczkowych,

Na skutek stosowania leków p/padaczkowych,

może wystąpić krwawienie z rany.

może wystąpić krwawienie z rany.

Aby temu zapobiec, każdą ranę należy

Aby temu zapobiec, każdą ranę należy

dokładnie zeszyć.

dokładnie zeszyć.

IX. Cukrzyca-diabetes

IX. Cukrzyca-diabetes

mellitus

mellitus



-choroba metaboliczna, o niejednorodnej

-choroba metaboliczna, o niejednorodnej

etiopatogenezie, spowodowana może być

etiopatogenezie, spowodowana może być

bezwzględnym lub względnym niedoborem insuliny,

bezwzględnym lub względnym niedoborem insuliny,



- bezwzględny niedobór – upośledzenie wytwarzania

- bezwzględny niedobór – upośledzenie wytwarzania

insuliny przez komórki beta wysp trzustki,

insuliny przez komórki beta wysp trzustki,



- względny niedobór – zaburzenia wydzielania lub

- względny niedobór – zaburzenia wydzielania lub

zmniejszona reaktywność tkanek obwodowych na

zmniejszona reaktywność tkanek obwodowych na

insulinę

insulinę



- w przebiegu cukrzycy dochodzi do

- w przebiegu cukrzycy dochodzi do

zaburzeń metabolizmu białek tłuszczów i

zaburzeń metabolizmu białek tłuszczów i

węglowodanów,

węglowodanów,



- cechę charakterystyczną jest przewlekła

- cechę charakterystyczną jest przewlekła

hiperglikemia na czczo i/lub po posiłkach,

hiperglikemia na czczo i/lub po posiłkach,



- na skutek zaburzeń metabolicznych

- na skutek zaburzeń metabolicznych

dochodzi do niewydolności różnych

dochodzi do niewydolności różnych

narządów,

narządów,



- charakterystyczne powikłania to:

- charakterystyczne powikłania to:

makroangiopatia, mikroangiopatia,

makroangiopatia, mikroangiopatia,

niewydolność nerek, retinopatia

niewydolność nerek, retinopatia

Objawy w jamie ustnej:

Objawy w jamie ustnej:



-cukrzycowe zapalenie błony

-cukrzycowe zapalenie błony

śluzowej,

śluzowej,



- obniżone ph śliny,

- obniżone ph śliny,



-krwawienia z dziąseł,

-krwawienia z dziąseł,



-periodontopatie: powierzchowne i

-periodontopatie: powierzchowne i

głębokie,

głębokie,



-zmniejszone wydzielanie śliny,

-zmniejszone wydzielanie śliny,



-zapalenie ślinianek,

-zapalenie ślinianek,



-kamica ślinianek,

-kamica ślinianek,

Uwaga!

Uwaga!



-chory z cukrzycą, który zgłosił się na

-chory z cukrzycą, który zgłosił się na

zabieg chirurgiczny musi posiadać

zabieg chirurgiczny musi posiadać

aktualne badanie poziomu cukru we

aktualne badanie poziomu cukru we

krwi i moczu,

krwi i moczu,



-w razie odbiegnięć od normy w

-w razie odbiegnięć od normy w

wynikach badań , konieczna jest

wynikach badań , konieczna jest

konsultacja i przygotowanie do

konsultacja i przygotowanie do

zabiegu przez lekarza internistę

zabiegu przez lekarza internistę

(diabetologa),

(diabetologa),

Uwaga!

Uwaga!



- do znieczulenia nie stosować środków

- do znieczulenia nie stosować środków

obkurczających naczynia krwionośne,

obkurczających naczynia krwionośne,



-wskazane jest podanie antybiotyku na

-wskazane jest podanie antybiotyku na

dobę przed zabiegiem i stosowanie

dobę przed zabiegiem i stosowanie

przez 5-6 dni, a w razie powikłań

przez 5-6 dni, a w razie powikłań

odpowiednio dłużej,

odpowiednio dłużej,



-w przypadku cukrzycy niewyrównanej

-w przypadku cukrzycy niewyrównanej

pilny zabieg stomatologiczny powinien

pilny zabieg stomatologiczny powinien

być przeprowadzony w warunkach

być przeprowadzony w warunkach

szpitalnych (możliwość wystąpienia

szpitalnych (możliwość wystąpienia

kwasicy metabolicznej),

kwasicy metabolicznej),

Algorytm postępowania z

Algorytm postępowania z

pacjentami chorymi na cukrzycę

pacjentami chorymi na cukrzycę

w gabinecie stomatologicznym

w gabinecie stomatologicznym



- dokładny wywiad,

- dokładny wywiad,



- dobrany czas i termin wizyty,

- dobrany czas i termin wizyty,



- skrócenie do niezbędnego minimum czasu

- skrócenie do niezbędnego minimum czasu

trwania wizyty,

trwania wizyty,



- nie stosować środków obkurczających

- nie stosować środków obkurczających

naczynia,

naczynia,



- konsultacja z lekarzem prowadzącym przed

- konsultacja z lekarzem prowadzącym przed

przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego,

przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego,

Objawy hipoglikemii:

Objawy hipoglikemii:



- uczucie zmęczenia,

- uczucie zmęczenia,



- osłabienie,

- osłabienie,



- zaburzenia koncentracji,

- zaburzenia koncentracji,



- zimne poty,

- zimne poty,



- przyśpieszenie akcji serca,

- przyśpieszenie akcji serca,



- bladość,

- bladość,



- zaburzenia widzenia,

- zaburzenia widzenia,



- hiperwentylacja

- hiperwentylacja

Jeśli wystąpią objawy zwiastujące

Jeśli wystąpią objawy zwiastujące

hipoglikemię:

hipoglikemię:



- natychmiast przerwać zabieg,

- natychmiast przerwać zabieg,



- usunąć wszystkie ciała obce z jamy

- usunąć wszystkie ciała obce z jamy

ustnej,

ustnej,



- posadzić pacjenta w dogodnej pozycji,

- posadzić pacjenta w dogodnej pozycji,



- podać łatwo przyswajalne produkty

- podać łatwo przyswajalne produkty

zawierające węglowodany,

zawierające węglowodany,



- jeżeli nie występuje poprawa:

- jeżeli nie występuje poprawa:

- dożylnie 50% roztwór glukozy, lub

- dożylnie 50% roztwór glukozy, lub

- domięśniowo 0,5- 2,0 mg glukagonu,

- domięśniowo 0,5- 2,0 mg glukagonu,

X. Nadczynność tarczycy

X. Nadczynność tarczycy



-z tym problemem lekarz stomatolog

-z tym problemem lekarz stomatolog

styka się częściej niż się przypuszcza,

styka się częściej niż się przypuszcza,



- rozpoznanie typowej nadczynności jest

- rozpoznanie typowej nadczynności jest

dość proste:

dość proste:

- ukierunkowany wywiad,

- ukierunkowany wywiad,

- objawy: wzmożona nadpobudliwość

- objawy: wzmożona nadpobudliwość

nerwowa,

nerwowa,

spadek wagi ciała, obecność wola, stały

spadek wagi ciała, obecność wola, stały

częstoskurcz, wytrzeszcz, wilgotność rąk,

częstoskurcz, wytrzeszcz, wilgotność rąk,

Uwaga !

Uwaga !



Ekstracja zęba jest klasycznym

Ekstracja zęba jest klasycznym

zabiegiem pozatarczycowym, który

zabiegiem pozatarczycowym, który

w stanie niewyrównanej

w stanie niewyrównanej

tyreotoksykozy może wywołać

tyreotoksykozy może wywołać

przełom tarczycowy.

przełom tarczycowy.



Zasadniczą rolę w wystąpieniu

Zasadniczą rolę w wystąpieniu

przełomu odgrywa zwiększona ilość

przełomu odgrywa zwiększona ilość

krążących hormonów tarczycy.

krążących hormonów tarczycy.



Dodatkowo niekorzystnie wpływają

Dodatkowo niekorzystnie wpływają

używane podczas znieczulenia miejscowego

używane podczas znieczulenia miejscowego

aminy katecholowe – adrenalina i

aminy katecholowe – adrenalina i

noradrenalina.

noradrenalina.



Układ krążenia jest miejscem największej

Układ krążenia jest miejscem największej

aktywności HT z bezpośrednim działaniem

aktywności HT z bezpośrednim działaniem

na serce.

na serce.



Nadmiar HT powoduje wzrost zawartości

Nadmiar HT powoduje wzrost zawartości

katecholamin w mięśniu serca.

katecholamin w mięśniu serca.



Synergistyczne działanie HT i katecholamin

Synergistyczne działanie HT i katecholamin

jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do

jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do

ich stosowania u tych chorych

ich stosowania u tych chorych



-Przełom tyreotoksyczny jest zespołem

-Przełom tyreotoksyczny jest zespołem

zaburzeń wielonarządowych, które

zaburzeń wielonarządowych, które

prowadzą do ciężkiego upośledzenia wielu

prowadzą do ciężkiego upośledzenia wielu

czynności ustroju, załamania się tych

czynności ustroju, załamania się tych

czynności a nawet zgonu.

czynności a nawet zgonu.



-Prawdopodobnie ma na to wpływ

-Prawdopodobnie ma na to wpływ

pobudzenie kory nadnerczy wywołane

pobudzenie kory nadnerczy wywołane

stresem, co doprowadza do podwyższenia

stresem, co doprowadza do podwyższenia

zawartości w surowicy krwi

zawartości w surowicy krwi

17-hydroksykortykosteroidów.

17-hydroksykortykosteroidów.

W przypadku podejrzenia

W przypadku podejrzenia

nadczynności tarczycy,

nadczynności tarczycy,

konieczna jest konsultacja

konieczna jest konsultacja

lekarza endokrynologa,

lekarza endokrynologa,

celem przygotowania

celem przygotowania

chorego do zabiegu.

chorego do zabiegu.

XI. Ciąża.

XI. Ciąża.



- u kobiet ciężarnych występuje szereg zmian

- u kobiet ciężarnych występuje szereg zmian

szczególnie w układzie endokrynnym,

szczególnie w układzie endokrynnym,



- zmiany w układzie sercowo-naczyniowym,

- zmiany w układzie sercowo-naczyniowym,

krwiotwórczym i oddechowym:

krwiotwórczym i oddechowym:



–

–

przyspieszenie akcji serca,

przyspieszenie akcji serca,



- wzrost objętości minutowej,

- wzrost objętości minutowej,



- zwiększenie objętości wyrzutowej,

- zwiększenie objętości wyrzutowej,



- niewielkiego stopnia spadek ciśnienia krwi –

- niewielkiego stopnia spadek ciśnienia krwi –

(zmniejszenie oporu naczyń obwodowych),

(zmniejszenie oporu naczyń obwodowych),



- zwiększenie objętości krwi krążącej (30-

- zwiększenie objętości krwi krążącej (30-

40%),

40%),



- zwiększenie objętości osocza zachodzi

- zwiększenie objętości osocza zachodzi

szybciej, niż zwiększenie się liczby

szybciej, niż zwiększenie się liczby

krwinek czerwonych,

krwinek czerwonych,



- „fizjologiczna” niedokrwistość ciężarnych,

- „fizjologiczna” niedokrwistość ciężarnych,



- wzrost wentylacji minutowej,

- wzrost wentylacji minutowej,



- o 20% wzrost zużycia tlenu,

- o 20% wzrost zużycia tlenu,



- minimalnego stopnia wyrównana

- minimalnego stopnia wyrównana

zasadowica oddechowa,

zasadowica oddechowa,



U kobiet w ciąży zmianie ulegają

U kobiet w ciąży zmianie ulegają

granice wartości referencyjnych w

granice wartości referencyjnych w

badaniach laboratoryjnych.

badaniach laboratoryjnych.



Interpretując wyniki badań

Interpretując wyniki badań

dodatkowych trzeba brać pod

dodatkowych trzeba brać pod

uwagę wartości referencyjne

uwagę wartości referencyjne

odpowiadające okresowi ciąży.

odpowiadające okresowi ciąży.



- u niektórych kobiet może wystąpić tzw.

- u niektórych kobiet może wystąpić tzw.

„

„

zespół żyły głównej dolnej”,

zespół żyły głównej dolnej”,



- jest to spadek ciśnienia krwi w pozycji

- jest to spadek ciśnienia krwi w pozycji

leżącej na plecach, który spowodowany

leżącej na plecach, który spowodowany

jest zmniejszeniem powrotu krwi żylnej

jest zmniejszeniem powrotu krwi żylnej

do serca,

do serca,



- dlatego pozycji tej należy unikać,

- dlatego pozycji tej należy unikać,



-

-

jest p/wskazaniem do znieczulenia

jest p/wskazaniem do znieczulenia

ogólnego,

ogólnego,



- do środków znieczulających nie

- do środków znieczulających nie

należy dodawać leków obkurczających

należy dodawać leków obkurczających

naczynia krwionośne,

naczynia krwionośne,



- stosowanie większości leków powinno

- stosowanie większości leków powinno

być ograniczone do niezbędnego

być ograniczone do niezbędnego

minimum,

minimum,



- podanie określonego leku zawsze

- podanie określonego leku zawsze

powinno być konsultowane z lekarzem

powinno być konsultowane z lekarzem

prowadzącym

prowadzącym



- najbezpieczniejszym okresem do

- najbezpieczniejszym okresem do

przeprowadzenia zabiegów

przeprowadzenia zabiegów

stomatologicznych jest II trymestr

stomatologicznych jest II trymestr

ciąży,

ciąży,



- zabiegów elektywnych,

- zabiegów elektywnych,

niekoniecznych do utrzymania

niekoniecznych do utrzymania

prawidłowego stanu jamy ustnej należy

prawidłowego stanu jamy ustnej należy

unikać,

unikać,



- zdjęć rtg nie wykonywać przez okres

- zdjęć rtg nie wykonywać przez okres

pierwszych 14 tygodni ciąży,

pierwszych 14 tygodni ciąży,

Lekarz prowadzący

Lekarz prowadzący

KONSULTACJA

KONSULTACJA



- ciąża wysokiego ryzyka

- ciąża wysokiego ryzyka



- występowanie chorób

- występowanie chorób

ogólnoustrojowych

ogólnoustrojowych



- obciążające zabiegi stomatologiczne

- obciążające zabiegi stomatologiczne



- zabiegi w I trymestrze ciąży

- zabiegi w I trymestrze ciąży



- podawanie leków

- podawanie leków