D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Symptomatologia

wybranych chorób

układu oddechowego

( I )

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Symptomatologia wybranych chorób

układu oddechowego

Zapalenie płuc

Odma opłucnej

Zapalenie opłucnej

Niedodma

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ZAPALENIE PŁUC

I.

DEFINICJA

II. PATOGENEZA

III. ROZPOZNANIE

IV. ZABURZENIA CZYNNOŚCI PŁUC

V. LECZENIE

VI. PRZEBIEG NATURALNY I ROKOWANIE

VII. ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

 - zapalenie miąższu płuc.
Może być wywołane przez czynniki zakaźne i niekazakaźne:

•bakterie,

•wirusy,

•riketsje,

•chlamydie,

•grzyby,

•gazy toksyczne,

•różne substancje chemiczne

DEFINICJA

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Wystąpienie zapalenia płuc jest wyrazem
zachwiania równowagi pomiędzy zdolnościami
obronnymi organizmu a działaniem czynnika
zakaźnego.

A - Zdolności obronne organizmu

B - Rodzaj zakażenia

C - Sposób szerzenia się zakażenia

i właściwości czynników zakaźnych

PATOGENEZA

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

•Znaczenie saprofitycznej flory bakteryjnej.
•Rola aparatu rzęskowego i odruchu kaszlowego.
•Wpływ upośledzenia czynności głośni i odruchu

wymiotnego

na aspirację z jamy ustno-gardłowej.

•Mechanizmy obronne dróg oddechowych

•- humoralna i komórkowa odporność immunologiczna

•- fagocytoza i zabijanie komórek (bakterii) przez makrofagi i
neutrofile

•- zależne od dopełniacza niszczenie komórek (bakterii)

PATOGENEZA

Zdolności obronne organizmu

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Zależy od okoliczności nabycia

• pogrypowe gronkowcowe zapalenie płuc
• paciorkowcowe zapalenie płuc u poborowych
• miejskie zapalenia płuc:

~ 2/3 - bakterie (zwykle pneumokoki)
~ 1/3 - wirusy lub mykoplazmy

• szpitalne zapalenia płuc - do 5% hospitalizowanych

– aspiracja flory bakteryjnej górnych dróg oddechowych
– aspiracja bakterii z zewnątrz (nebulizatory, wentylatory)
– personel i sprzęt szpitalny

PATOGENEZA

Rodzaj zakażenia

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

PATOGENEZA

Sposób szerzenia się zakażenia

OBSZAR

PATOGEN

PROCES

Przestrzenie

powietrzne

i pęcherzyki płucne

G(-)

Gromadzenie się płynu i włóknika

w pęcherzykach płucnych
Migracja makrofagów i neutrofilów

do obszaru zapalenia.

Drzewo oskrzelowe G(-),

gronkowce

Zapalenie przez ciągłość

przechodzi na tkankę płucną

Tkanka

śródmiąższowa

Wirusy,

mykoplazmy

Rozlany proces zapalny

z niewielkim wysiękiem

do światła pęcherzyków

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

PATOGENEZA

Właściwości czynników zakaźnych

PATOGEN

WPŁYW NA TKANKĘ PŁUCNĄ

Streptococcus

pneumoniae

Nie prowadzi do zniszczeń tkanki płucnej

G(-),

gronkowce

Często połączone z martwicą tkanki płucnej,

zniszczeniem przegród międzypęcherzykowych

i powstawaniem ropnia.

Po wyleczeniu zwykle zmiany bliznowate

Wirusy,

mykoplazmy

Zazwyczaj nie powodują zniszczenia przegród

międzypęcherzykowych (sporadycznie martwica i

włóknienie).

Możliwość restytucji płuca po zejściu zapalenia

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Podstawa rozpoznania zapalenia płuc

- badanie radiologiczne klp.

Ustalenia czynnika etiologicznego:

• WYWIAD
• OBJAWY PRZEDMIOTOWE I PODMIOTOWE
• PLWOCINA
• RTG KLP
• ZESPOŁY KLINICZNE

ROZPOZNANIE

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Większość przypadków

- osłabienie odporności lub w przebiegu innej choroby

ROZPOZNANIE

Wywiad

CHOROBA

CZYNNIK ETIOLOGICZNY

Grypa

Staphylococcus aureus

Rozedma

lub

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Alkoholizm

Klebsiella pneumoniae oraz inne G(-)

Mukowiscydoza

Pseudomaonas aeruginosa

Staphylococci

Proteinoza płucna

Nocardia asteroides

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Objawy podmiotowe

•gorączka,

•dreszcze,

•kaszel,

•ból opłucnowy,

•duszność

Objawy przedmiotowe:

•ograniczone na pewnej przestrzeni stłumienie opukowe

•rzężenia

•tarcie opłucnowe

•często gorączka i przyspieszenie oddechu

Korelacja pomiędzy bad.fizycznym a

bad.radiologicznymi - 42%

ROZPOZNANIE

Wywiad

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Nie zawsze przedstawia procesy zachodzące w dolnych

drogach oddechowych

Największa wartość diagnostyczna - uzyskana w czasie

głębokiego kaszlu

Badanie makroskopowe - rzadko przydatne

plwocina rzadka i uwodniona - zakażenia niebakteryjne
plwocina śluzowata - zakażenia bakteryjne
plwocina rdzawa - pneumokoki
plwocina ciemnoczerwona, gęsta - Klebsiella

Badanie mikroskopowe - podstawowe znaczenie
Typizacja antygenowa
Posiewy

ROZPOZNANIE

Plwocina

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie zmian radiologicznych jest modyfikowane

przez:

• wiek

• rozedma
• nawodnienie

ROZPOZNANIE

Badanie radiologiczne klp

CHOROBA

CZYNNIK ETIOLOGICZNY

Płatowe zapalenie płuc

Bakterie G(+)

z pierwotnym ogniskiem w przestrzeniach

powietrznych płuc

Odoskrzelowe zapalenie płuc

Bakterie G(-)

z licznymi ogniskami w oskrzelikach

Śródmiąższowe zapalenie płuc

Wirusy i mykoplazmy

z pierwotnymi ogniskami w tkance

śródmiąższowej

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ROZPOZNANIE

Badanie radiologiczne klp

CHARAKTERYSTYKA ZMIAN

RODZAJ ZAPALENIA PŁUC

Umiejscowienie

Różne płaty

Wirusowe, legionellowe

Górne płaty

Klebsiella, mykoplazmatyczne

Segm.szczytowy dolnego płata

Zachłystowe

Tylny segm.górnego płata

Zachłystowe

J ednolite zacienienie

Bakteryjne

Tworzenie się jam

Bakteryjne (Pseudomonas)
Zachłystowe

Zmiany guzkowate

Gronkowcowe

Śródmiąższowe

Wirusowe, mykoplazmatyczne

Wysięk opłucnowy

Bakteryjne (zwłaszcza jeśli obfity)

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Badanie radiologiczne klp

PŁATOWE ZAPALENIE PŁUC

http://www.vh.org

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Badanie radiologiczne klp

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE

PŁUC

http://www.vh.org

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Badanie radiologiczne klp

GRONKOWCOWE ZAPALENIE

PŁUC

http://www.vh.org

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Badanie radiologiczne klp

GRZYBICZE ZAPALENIE PŁUC

http://www.vh.org

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny

• Mykoplazmatyczne zapalenie płuc

• Wirusowe zapalenie płuc

• Bakteryjne zapalenie płuc

Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny

• bakterie G(+)

• Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pyogenes

• Staphylococcus aureus

• bakterie G(-) tlenowe

(

2% zapaleń płuc typu "miejskiego" 40-60% typu

"szpitalnego"

)

• Haemofilus influenzae

• Klebsiella pneumoniae

• Escherichia coli

• bakterie beztlenowe

(

dominująca flora w jamie ustno-gardłowej; 10x więcej

niż b.tlenowych

)

ROZPOZNANIE

Zespoły kliniczne

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie

Ok. 20% wszystkich zapaleń płuc

Objawy kliniczne

Podostry początek z objawami zapalenia gardła, suchym

kaszlem i bólami głowy
WBC

prawidłowa

Badania dodatkowe

RTG

Drobnoplamiste zacienienia w dolnych płatach

z przejściowym wysiękiem

Powikłania

Objawy zajęcia innych narządów

Leczenie

Erytomycyna

Przebieg

Objawy kliniczne: 1 - 3 tygodni, potem normalizacja rtg

Mykoplazmatyczne zapalenie płuc

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Dermatologiczne

Rumień wielopostaciowy;

zespół Stevena-J ohnsona;

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z powstawaniem pęcherzy;

możliwy rumień guzowaty

Hematologiczne

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna;

trombocytopenia;

zespół wykrzepiania śródnaczyniowego

Kardiologiczne

Zapalenie osierdzia; płyn w osierdziu;

zapalenie mięśnia sercowego;

zaburzenia przewodzenia

Gastrologiczne

Zapalenie żołądka i jelit;

bezżółtaczkowe zapalenie wątroby;

zapalenie trzustki

Kostno-mięśniowe

Bóle stawowe; bóle mięśniowe;

zapalenie wielostawowe

Nerki

Śródmiąższowe zapalenie nerek;

kłębkowe zapalenie nerek

Różne

Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych;

powiększenie wątroby

Pozapłucne objawy zakażenia mykoplazmami

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Wirusowe zapalenie płuc: GRYPA

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny

Występowanie

Zazwyczaj w okresie zimowych epidemii

Objawy kliniczne

Występują objawy zakażenia górnych dróg oddechowych

z suchym kaszlem
Trzy typy zmian klinicznych:

1. ostre, gwałtownie postępujące zapalenie płuc

2. zapalenie górnych dróg oddechowych

z wtórnym nadkażeniem bakteryjnym (

gronkowce, Haemophilus

)

3. współistniejące wirusowe i bakteryjne zapalenie płuc
WBC

zazwyczaj prawidłowa

Serologia

4 x wzrost przeciwciał

Badania dodatkowe

RTG

Rozsiane zmiany naciekowe w niepowikłanym

wirusowm zapaleniu płuc oraz zmiany w świetle

pęcherzyków przy powikłaniach bakteryjnych

Zapobieganie

Aktywna immunizacja

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie

zapalenia płuc zarówno sporadyczne jak i epidemiczne

Objawy kliniczne

1-2 dniowy okres prodromalny (złe samopoczucie, bóle

mięśniowe, ból głowy);

początkowo niewielka a potem duża gorączka z dreszczami,

suchy kaszel, bóle opłucnowe (20-40% chorych)
Czasem biegunka lub zaburzenia świadomości
WBC

Wzrost z przesunięciem w lewo u 75% chorych

Badania dodatkowe

RTG

Zmiany u 90% (u 35% - obustronnie). Rozsiane (lite)

zmiany naciekowe z niewielkim wysiękiem

Powikłania

Hipotensja i niewydolność nerek

Leczenie

Erytomycyna

Przebieg

Śmiertelność 15-20%. Do ustąpienia zmian rtg ~ 2 tygodnie

Bakteryjne zapalenie płuc: Legionella pneumophilla i jej

podobne

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie

1-2/1000/rok;

zwykle u przewlekle chorych z hipoalbuminemią, po

usunięciu śledziony lub niedokrwistością serpowatą

Objawy kliniczne

Zakażenie dróg oddechowych często poprzedzają na kilka

dni objawy zasadnicze.

U 80% występują dreszcze, kaszel i bóle opłucnowe.

Przy zapaleniu dolnych płatów często objawy brzuszne.

WBC

Zazwyczaj zwiększona

Plwocina

Granulocyty i dwoinki (diplokoki)

Badania dodatkowe

RTG

Zmiany płatowe lub segmentowe.

Płyn w j.opłucnej w 50%

Powikłania

Ropnie (rzadko)

Leczenie

Penicylina

Przebieg

Objawy kliniczne ulegają złagodzeniu po 24-36 h od

rozpoczęcia leczenia. U 50% gorączka ustępuje po 4 dniach

Do ustąpienia zmian miąższowych w rtg ~ 6-8 tyg.

Bakterie G(+) : Streptococcus

pneumoniae

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny

ZAPALENIE PŁUC

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie

Zazwyczaj epidemiczne

Objawy kliniczne

Gorączka, kaszel, bóle opłucnowe często (30-65% chorych)

współistnieją bóle gardła.

WBC

Zazwyczaj zwiększona (<12 000/mm

3

)

Krew

Dodatni odczyn ASO

Badania dodatkowe

RTG

Zmiany miąższowe w dolnych płatach, rzadziej jest

zajęte cały płat.

Powikłania

OKZN, zapalenie wsierdzia (czasami),

ropniak opłucnej(60-80% chorych).

Leczenie

Penicylina

Przebieg

Zgony - sporadycznie;

u 60% gorączka utrzymuje się ponad 7 dni.

Bakterie G(+) : Streptococcus pyogenes

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie

3-10% zapaleń płuc wymagających hospitalizacji

Większa częstość u choryc na cukrzycę, z p.n.n., u osób z

upośledzoną odpornością i uzależnionych od narkotyków

Samoistnie lub jako powikłanie zakażenia wirusowego.

Możliwe jest zakażenie drogą krwi.

Objawy kliniczne

Objawy gwałtowne i różnorodne. W powikłaniach zakażeń

wirusowych - zazwyczaj objawy zakażenia górnych dróg

oddechowych. Przebieg gwałtowny, postępujący.

WBC

Zazwyczaj zwiększona (>15 000/mm

3

)

Badania dodatkowe

RTG

Nacieki zapalne, torbiele, jamy i ropnie.

W zapaleniach krwoppochodnych zwykle niewielkie

zacienienia obwodowe.

Leczenie

Penicyliny półsyntetyczne

Przebieg

Zgony - zaleznie od uprzedniego stanu 10-70%

Gorączka ustępuje po 48-72 godzinach.

Bakterie G(+) : Staphylococcus aureus

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie

Niezbyt często, ale się zwiększa

Czynniki sprzyjające: wiek, przewlekła chor.płuc, alkoholizm

Objawy kliniczne

W początkowym okresie częste objawy zakażenia górnych

dróg oddechowych poprzedzające gorączkę i produktywny

kaszel.

Krew

Bakteriemia w 40-60% przypadków

WBC

Zazwyczaj zwiększona

Badania dodatkowe

RTG

Zmiany typu odoskrzelowego zapalenia płuc lub

sporadycznie typu płatowego lub segmentowego,

często płyn w opłucnej..

Leczenie

Ampicylina

Bakterie G(–) tlenowe: Haemophilus

influenzae

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie

Częściej u alkoholików i u chorych na cukrzycę oraz u osób

przebywających w zakładach zamkniętych

Objawy kliniczne

Zwykle ostry początek z gorączką i produktywnym kaszlem.

WBC

Zazwyczaj zwiększona

Badania dodatkowe

RTG

Zmiany typu płatowego zapalenia płuc. Zwykle jest

to prawy górny płat. U 50% chorych zajęty jest

więcej niż jeden płat.

Powikłania

Ropień (u 10- 50% chorych)

Leczenie

Cefalosporyny w połączeniu z aminoglikozydami

Bakterie G(–) tlenowe: Klebsiella

pneumoniae

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie

Głownie u chorych na cukrzycę

lub odmieniczkowe zapalenie nerek

Objawy kliniczne

Często w wyniku krwiopochodnego rozsiewu z przewodu

pokarmowego lub moczowo-płciowego

Badania dodatkowe

RTG

Zwykle obraz odoskrzelowego zapalenia

w dolnych płatach płuc.

Powikłania

Częste są ropnie i ropniaki

Leczenie

Ampicylina lub

cefalosporyny w połączeniu z aminoglikozydami

Bakterie G(–) tlenowe: Escherichia coli

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Występowanie

U chorych z zaburzeniami przytomności, zakażeniami

okołozębowymi i zapaleniami dziąseł.

Do zakażenia dochodzi drogą aspiracji

Objawy kliniczne

Do charakterystycznych zmian należy zapalenie płuc

z martwicą tkanki i powstawaniem ropni.

Badania dodatkowe

RTG

Od niewielkich zmian naciekowych do rozsianych

zmian naciekowych i powstawania ropni.

Powikłania

Zmiany ustępują stopniowo z pozostaniem zbliznowaceń.

Przy aspiracji dużej ilości wydzieliny z górnych dróg

oddechowych może rozwinąć się ARDS.

Leczenie

Typ "miejski" - penicylina

Typ "szpitalny" - półsyntetyczne penicyliny w połączeniu

z aminoglikozydami

Bakterie beztlenowe

ROZPOZNANIE

Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Wskaźniki objętościowe

- zmniejszone w ciężkich postaciach zapalenia
(wysięk do światła pęcherzyków i ich zapadnięcie)

Ciśnienie

w ciężkim zapaleniu płuc zwiększa się ilość wody w tkance płucnej i
ilość wydzieliny, co prowadzi do zmniejszenia podatności, a tym
samy wzrostem ciśnienia w pęcherzykach płucnych i drogach
oddechowych

Wymiana gazowa

płyn i resztki komórkowe w świetle pęcherzyków utrudniają wymianę
gazową. Główną przyczyną hipoksemii jest zaburzenie stosunku V /
Q.

ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE PŁUC

ZAPALENIE PŁUC

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Nawracające zapalenia płuc

93

%

- inna współistniejąca choroba

24

%

- PZO, rozedma, niewydolność krążenia, rozstrzenie

33

%

- choroby ogólnoustrojowe (alkohol, cukrzyca,

nowotwór)

36

%

- j.w. łącznie

określanie przyczyny ma sens, gdy nawroty dotyczą tego samego
obszaru.
Wtedy oprócz badania radiologicznego konieczne jest:

bronchoskopia,
bronchografia

Zespół płata środkowego

Zachłystowe zapalenie płuc

Ropień płuc

Ropniak opłucnej

ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Nawracające zapalenia płuc

Zespół płata środkowego

- szereg czynników prowadzących do niedodmy płata
środkowego.

•Zmiany wewnątrzoskrzelowe powodujące całkowite lub

częściowe zamknięcie światła oskrzela, z wtórną niedodmą i
zakażeniem

•Przewlekłe zakażenie powodujace powiększenie węzłów

chłonnych we wnęce, które uciskają oskrzele płatowe.

•Przewlekłe zapalenie płata środkowego prowadzące

do uszkodzenia struktury pęcherzykowej i zbliznowacenia.

Zachłystowe zapalenie płuc

Ropień płuc

Ropniak opłucnej

ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Nawracające zapalenia płuc
Zespół płata środkowego

Zachłystowe zapalenie płuc

- występuje często u chorych nieprzytomnych.

Do czynników predysponujących należą:

• zaburzenia świadomości,
• osłabienie odruchu wymiotnego,
• tracheostomia,
• sonda nosowo-gardłowa

Skutki zachłyśnięcia zależą od: objętości, kwasowości (! - pH <
2.5),
składników pokarmowych oraz obecnych bakterii

Ropień płuc

Ropniak opłucnej

ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Nawracające zapalenia płuc
Zespół płata środkowego
Zachłystowe zapalenie płuc

Ropień płuc

- obszar martwicy tkanki płucnej (zwykle powikłanie zakażenia
bakteriami beztlenowymi) występuje często w wyniku
zachłyśnięcia.
Do objawów klinicznych należą:

• nawracające stany gorączkowe,
• wykrztuszanie dużej ilości plwociny

RTG: jama komunikująca się z drzewem oskrzelowym.

Ropniak opłucnej

ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Nawracające zapalenia płuc
Zespół płata środkowego
Zachłystowe zapalenie płuc
Ropień płuc

Ropniak opłucnej

Zakażony ( zwykle G(-)) płyn w jamie opłucnej.
Zwykle jest wynikiem zakażenia przez ciągłość, np. w przebiegu

zapalenia płuc, zakażenia nadprzeponowego czy pęknięcia
przełyku.

Również może być wynikiem rozsiewu bakterii w przebiegu

zakażenia ogólnoustrojowego, urazu klatki piersiowej, zabiegów
chirurgicznych lub diagnostycznych.

Płyn występuje często w przebiegu zapalenia płuc - ropniak rzadko.
Ropniak częściej u chorych z upośledzoną odpornością.

ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Symptomatologia wybranych chorób

układu oddechowego

Zapalenie płuc

Odma opłucnej

Zapalenie opłucnej

Niedodma

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

OPŁUCNA

W warunkach
prawidłowych
jama opłucnowa
zawiera 1-20 ml
surowiczego płynu

Wytwarzanie
i wchłanianie oraz
prędkość przepływu
zależą od:

•ciśn. hydrostatycznego

•osmotycznego

•tkankowego

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ODMA OPŁUCNEJ

Powstaje przy przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnowej:

•z zewnątrz wskutek urazu -

O.POURAZOWA i O.JATROGENNA

•z miąższu płucnego w wyniku:

– pęknięcia pęcherza rozedmowego lub pęcherzyków

płucnych położonych podopłucnowo u osób pozornie
zdrowych -

O.SAMOISTNA PIERWOTNA

– lub przebicia się ogniska chorobowego w przebiegu chorób

płuc i oskrzeli (ropnia, tbc, zapalenia i rozedmy płuc i in.) -

O.SAMOISTNA WTÓRNA

Obraz kliniczny:

•ból

•duszność (gwałtowna w odmie typu zastawkowego

•kaszel

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ODMA OPŁUCNEJ

Rozpoznanie:
na podstawie badania klinicznego i radiologicznego

Leczenie:
-

odmy pourazowej

- zamknięcie chirurgiczne rany

penetrującej ścianę klatki piersiowej’

-

odmy samoistnej

- nakłucie jamy opłucnowej i odessanie

powietrza, wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej
i zastosowanie ssania

-

odma samoistna nawracająca

- niekiedy torakotomia

z wycięciem pęcherzy podopłucnowych

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ODMA OPŁUCNEJ

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ODMA OPŁUCNEJ

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ODMA OPŁUCNEJ

http://www.vh.org

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Rozszerzanie się klp

osłabione

Odgłos opukowy

wzmożony

Szmer oddechowy

nie ma lub osłabiony

Szmery dodatkowe

zwykle nie ma

Odgłos mowy

osłabiony

ODMA
PRAWOSTRONNA

Badanie kliniczne Munro & Edwards

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Symptomatologia wybranych chorób

układu oddechowego

Zapalenie płuc

Odma opłucnej

Zapalenie opłucnej

Niedodma

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

CHOROBY OPŁUCNEJ

U 10 % pacjentów oddziałów wewnętrznych stwierdza się zmiany w opłucnej.
Najczęściej - płyn w jamie opłucnej.

Obecność płynu w jamie opłucnej - ważny objaw choroby ogólnoustrojowej
lub procesu chorobowego obejmującego narządy klatki piersiowej
albo dotyczącego samej opłucnej

Płyn ten może mieć charakter wysięku lub przesięku.

Wysięk powstaje najczęściej w odpowiedzi na czynnik zapalny
lub proces nowotworowy.

Kryteria LIGHTA:
płyn jest

wysiękiem

jeżeli:

stężenie białka w płynie / stęż. białka w surowicy > 0.5
aktywność LDH w płynie > 200 U/ml
LDH płynu / LDH w surowicy > 0.6

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ZAPALENIE OPŁUCNEJ

SUCHE ZAPALENIE OPŁUCNEJ
(pleuritis sicca)

- odczyn opłucnowy bez formowania płynu w jamie opłucnowej.

WYSIĘKOWE ZAPALENIE OPŁUCNEJ
(pleuritis exudativa)

- najczęściej spowodowane zapaleniem gruźliczym (50% chorych)
rzadziej wirusowym i bakteryjnym o innej etiologii czy wysiewem
nowotworowym

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ALGORYTM POSTĘPOWANIA

W PRZYPADKU STWIERDZENIA PŁYNU W JAMIE OPŁUCNEJ

Opróżnienie

jamy opłucnej

Ujemna

Biopsja

opłucnej

Dodatnia

Próba RIVALTY lub kryterium LIGHTA

Nakłucie zwiadowcze

PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ

Dodatnia - koniec

Ujemna - torakoskopia

Opróżnienie

jamy opłucnej

Badanie

płynu

Dodatnie - koniec

Ujemne - torakoskopia

Choroby wewnętrzne Kokot (red.)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ETIOLOGIA PŁYNU w OPŁUCNEJ

Choroby płuc Miller & Kazemi

PRZESIĘK

Wzrost ciśnienia hydrostatycznego: zastoinowa niewydolność krążenia
Obniżenie ciśnienia onkotycznego: zespół nerczycowy
Drenaż limfatyczny

• wodobrzusze: marskość wątroby, guz Meiggsa
• dializa otrzewnowa
• zapalenie trzustki

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ETIOLOGIA PŁYNU w OPŁUCNEJ

Choroby płuc Miller & Kazemi

WYSIĘK

Zapalenie opłucnej spowodowane:

• zakażeniem: bakteryjnym, tbc, mykoplazmą, grzybami

• zawałem płuca

• nowotworami

• chorobami tkanki łącznej: RZS, LE

• chorobami autoimmunologicznymi, z.Dresslera, rodzinną gorączką śródziemnomorską

• infekcjami podprzeponowymi:

zapaleniem trzustki, ropniem pooperacyjnym podprzeponowym, dializami

• przerzuty endometrium

• lekami: nitrofurantoiną, metysergidem

Zamknięciem naczyń chłonnych przez nowotwory

ROPNIAK

• Ropa, mykobakterie, grzyby

KRWAWIENIE

• uraz, nowotwór, zawał płuca, gruźlica

PŁYN LIPIDOWY

• mleczowy z powodu uszkodzenia lub zamknięcia przewodu piersiowego

• cholesterolowy z powodu gruźlicy, reumatoidalnego zapalenia stawów

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Symptomatologia wybranych chorób

układu oddechowego

Zapalenie płuc

Odma opłucnej

Zapalenie opłucnej

Niedodma

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

NIEDODMA PŁUC - atelectasis

- oznacza niepełne rozprężenie płuca.

Pierwotnie: występuje u noworodków, kiedy bezpowietrzne płuco
płodowe nie wypełnia się powietrzem podczas pierwszych
ruchów oddechowych.

Wtórnie: przejściowe zapadnięcie się płuca (collapsus),
tj. przejście płuca powietrznego w stan zmniejszonego
upowietrznienia
lub całkowitej bezpowietrzności.

Schemat sieci łącznotkankowej
płuca.

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

oskrzele

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

0.005 cm

P = 4 cm
H

2

O

T = 20 dyn

*

cm

-1

0.01cm

T = 20 dyn

*

cm

-1

P = 8 cm H

2

O

0.005 cm

T = 5 dyn

*

cm

-1

T = 20 dyn

*

cm

-1

Wzrost ciśnienia P wewnątrz
pęcherzyka o mniejszym promieniu
R przy niezmienności napięcia T
powoduje opróżnianie się
pęcherzyków do coraz większych
przestrzeni powoduje stopniowy
wzrost niedodmy

Obniżenie przez surfaktant napięcia
powierzchniowego T ścian
pęcherzyka
o mniejszym promieniu R.
Utrzymanie na jednym poziomie
wartości ciśnienia
wewnątrzpęcherzykowego
niezależnie od fazy oddechowej
zapobiega powstaniu niedodmy.

p =

2*T

R

PRAWO LAPLACE’A

R

R

R

R

0.01cm

P = 4 cm
H

2

O

P = 2 cm H

2

O

NIEDODMA PŁUC - znaczenie surfakatantu

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Wytwarzanie czynnika powierzchniowego zależy od prawidłowego

przepływu krwi przez płuca i dostatecznego dowozu tlenu.

Zmniejszenie ilości surfaktantu:

• zawał płuca,

• działanie bakterii (Str.pneumoniae, P. aeruginosa, Kl. pneumoniae,

Proteus),

• dym tytoniowy,

• długotrwała tlenoterapia,

ROLA SURFAKTANTU
Wpływ na napięcie powierzchniowe ścian pęcherzyka,
Przeciwdziałanie przechodzeniu cieczy z kapilarów płucnych do światła

pęcherzyków.

NIEDODMA PŁUC - znaczenie surfakatantu

W warunkach prawidłowych obecność czynnika

powierzchniowego reguluje napięcie powierzchniowe w ten

sposób,

że obniża je podczas wydechu i zwiększa podczas wdechu.

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

N. OBTURACYJNA - w następstwie zamknięcia oskrzela

• ciało obce pochodzenia ustrojowego lub pozaustrojowego

• zmiany chorobowe wychodzące ze ściany oskrzeli

• ucisk na ścianę oskrzela z zewnątrz

N. KOMPRESYJNA - wskutek ucisku na płuco

• odma samoistna

• płyn w jamie opłucnej

• guzy nowotworowe

• zmniejszenie ruchomości przepony

• uszkodzenie nerwu przeponowego

• bóle w jamie brzusznej

• stany po zabiegach operacyjnych w nadbrzuszu

NIEDODMA PŁUC - wtórna

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

RTG: w postaci pojedynczych lub mnogich cieni linijnych,

zwłaszcza w dolnych częściach płuc
- częsty objaw zatorów płucnych średnich i drobnych.

NIEDODMA PŁUC - płytkowa

W wyniku zatkania naczynia z łożyska
tętnicy płucnej zmniejsza się ciśnienie
wewnątrz-naczyniowe, naczynie
wiotczeje
i wskutek tego znika oparcie dla
miąższu płucnego, który się zapada.

Równocześnie zmniejsza się
wytwarzanie surfaktantu w
niedokrwionym obszarze płuca, co
sprzyja rozwojowi niedodmy.

Ognisko niedodmowe przybiera postać
linijnego zacienienia w obrazie RTG

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

RTG: w postaci pojedynczych lub mnogich cieni linijnych,

zwłaszcza w dolnych częściach płuc
- częsty objaw zatorów płucnych średnich i drobnych.

NIEDODMA PŁUC - płytkowa

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

Chora lat 25
Zator zakrzepowy lewego płuca
po zabiegu chirurgicznym.

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

RTG: jednolite zacienienie odpowiadające bezpowietrznej

części płuca - segmentu lub płata.
Kąt przeponowo-żebrowy jest wolny.
Rozległa niedodma przeciąga, wskutek nadmiernej
kurczliwości zapadniętej tkanki płucnej, w kierunku
zapadniętego płuca:

• serce,

• wiązki naczyniowe,

• tchawicę,

przez co obnażony zostaje cień kręgosłupa.
Nadmierne przejaśnienie płuca zdrowego.
Czasem zdrowe płuco zostaje przeciągnięte i powstaje
przepuklina śródpiersiowa.

NIEDODMA PŁUC

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

Objaw

WESTERMARKA

- ruch wahadłowy śródpiersia

(przemieszczanie się śródpiersia w okresie wdechu w stronę
zapadniętego płuca)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

NIEDODMA PŁUC

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

Schemat obrazu RTG niedodmy

A) w początkowym okresie

kształt soczewki dwuwklęsłej

B) następnie obrzęk tkanki

zapalnie zmienionej
(consolidatio) - kształt
soczewki dwuwypukłej

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

OBJAWY KLINICZNE:
powolny rozwój niedodmy - objawy skąpe (duszność

wysiłkowa)

nagłe zatkanie oskrzela

- duszność,
- tachy- i hyperpnoë,
- niepokój,
- ból w klatce piersiowej,
- tachykardia,
- sinica (przy znacznym niedotlenieniu)

• ograniczona ruchomość oddechowa klatki piersiowej po stronie

niedodmy

• przesunięcie tchawicy

• przemieszczone uderzenie koniuszkowe serca w stronę niedodmy

• przytłumienie odgłosu wypukowego nad obszarem niedodmy

• zniesienie drżenia głosowego

• osłabienie lub zniesienie szmerów oddechowych

NIEDODMA PŁUC

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

niewielkie obszary niedodmy - zwykle brak wyraźnych

objawów

rozległa niedodma - niewydolność oddechowa:

• hiperwentylacja płuca zdrowego

• zjawisko daremnego przepływu

• efekt przecieku

- hipoksemia z normokapnią

NIEDODMA PŁUC

- UPOŚLEDZENIE CZYNNOŚCI

ODDECHOWEJ

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

W miąższu niedodmowym
stwierdzono zjawisko czynnego
skurczu małych naczyń tętniczych co
zmniejsza przepływ krwi przez
obszar niewentylowany
i zmniejsza domieszkę żylną -
odruch

von Eulera i Liljestranda.

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski

(red)

SvO

2

=40

%

PvCO

2

=46

mmHg

PaO

2

=100

mmHg

PaCO

2

=40

mmHg

SaO

2

=97

%

PaCO

2

=40

mmHg

SaO

2

=40

%

PaCO

2

=46

mmHg

SaO

2

=90

%

PaCO

2

=40

mmHg