Operacje antyrefluksowe

Słowo wstępne

• ChRP- obecność typowych objawów

podmiotowych lub uszkodzenia
bł.śluzowej przełyku spowodowanych
patologicznym zarzucaniem treści
żołądkowej do przełyku

• Objawy występują codziennie u 5-

10% populacji krajów wysoko
rozwiniętych

Słowo wstępne cd.

Etiologia (wieloczynnikowa)
• Zaburzenia czynności motorycznej LES (doustne

środki antykoncepcyjne, metyloksantyna, β-2

mimetyki, azotany oraz leki p-cholinergiczne)

• Otyłość
• Ciąża
• Twardzina układowa
• Cukrzyca
• Polineuropatia alkoholowa
• Zaburzenia hormonalne
• Przepuklina rozworu przełykowego

Słowo wstępne cd

Objawy typowe
• Zgaga
• Puste odbijania z cofaniem treści

żołądkowej do przełyku

• Dolegliwości nasilające się w pozycji

leżącej, przy pochylaniu, podczas
parcia, po obfitym posiłku

Słowo wstępne cd

Objawy alarmujące

• Zaburzenia połykania

• Bolesne połykanie

• Zmniejszenie masy ciała

• Krwawienie z GOPP
Objawy pozaprzełykowe

• Poranna chrypka

• Suchy kaszel, świszczący oddech

• Ból w klatce piersiowej (50% przyczyn

niesercowego bólu zamostkowego)

Słowo wstępne cd

Badania dodatkowe
• RTG przełyku z kontrastem
• Endoskopia
• Manometria przełykowa
• Ambulatoryjne 24h monitorowanie

pH w przełyku

• Scyntygrafia przełyku i żołądka

Słowo wstępne cd

Leczenie niefarmakologiczne
• Przyjmowanie posiłków najpóźniej 2-

3h przed snem

• Uniesienie wezgłowia łóżka
• Zaprzestanie palenia papierosów
• Dieta (ograniczenie spożywanie

tłuszczu, alkoholu i kawy)

• Obniżenie ,masy ciała

Słowo wstępne cd

Leczenia farmakologiczne
• Leki hamujące wydzielanie HCl (IPP-> np.

omeperazol, H2-blokery->np ranitydyna)

• Leki zobojętniające i osłaniające śluzówkę

(związki Al., Mg, kw. alginowy, sukralfat)

• Leki prokinetyczne (agonista

rec.serotoninowego-> cisapryd,

antagonista rec.dopaminowego->

metoklopramid)

Kiedy pomyśleć o

operacji???

• Nieskuteczność leczenia zachowawczego

pomimo stosowania leków w maksymalnych
dawkach

• Chory ma uporczywe dolegliwości subiektywne
• Występują oporne do wygojenia uszkodzenia

bł.śluzowej przełyku

• Progresja choroby do wystąpienia powikłań

(zwężenie, przełyk Barretta)

• Powikłania pozaprzełykowe (chrypka,

obturacja)

Cel operacji

• Poprawienie czynności i przywrócenie

wydolności dolnego zwieracza przełyku

• Zniesienie typowych dolegliwości

• Wygojenie i zapobieganie nawrotom

refluksowego uszkodzenia bł.śluzowej

przełyku

• Zapobieganie powikłaniom (krwawienie,

zwężenia, owrzodzenie, metaplazja)

• Wytworzenie mankietu z dna żołądka wokół

brzusznego odcinka przełyku (fundiplikacja)

oraz stabilizacja połączenia przełykowo-

żołądkowego poniżej przepony

Kryteria wyboru metody

operacyjnej

• Skuteczność perystaltyki propulsywnej trzonu

żołądka (fundoplikacja pełna 360º lub niepełna 270º)

• Czy w przebiegu ChRP nie doszło do skrócenia

przełyku? (gastroplastyka lub resekcja odcinkowa)

• Czy wszystkie zgłaszane objawy są związane z

chorobą? ( cholecystektomia, resekcja żołądka z

zesp. Roux-Y

• Czy patologicznemu zarzucaniu towarzyszy

nadmierne wydzielanie HCl? (wybiórcza wagotomia)

• Czy przyczyną ChRP nie jest opóźnione opróżnianie

żołądka? (drenażowy zabieg żołądka->

pyloroplastyka, antrektomia, zesp. żoł.-jel)

Istota zabiegu

antyrefluksowego

Poprawienie czynności i przywrócenie

wydolności LES

Wytworzenie mankietu z dna żołądka

wokół brzusznego odcinka przełyku
(fundoplikacja) oraz stabilizacja
połączenia przełykowo-żołądkowego
poniżej przepony

Schemat idywidualnego

podejścia terapeutycznego wg

Peters’a Kauer’a i De Meester’a

Małe ryzyko powikłanej ChRP
• Refluks w pozycji pionowej
• Prawidłowy LES
• Prawidłowa bł.śluzowa

Hamowanie wydzielania kwasu lub

laparoskopowa fundoplikacja Nissena

Schemat idywidualnego

podejścia terapeutycznego wg

Peters’a Kauer’a i De Meester’a

Duże ryzyko powikłanej ChRP
• Refluks w pozycji na wznak
• Zarzucanie treści żołądkowej
• Zaburzenia LES
• Zmiany w bł.śluzowej
• Przełyk Barretta

Laparoskopowa fundoplikacja Nissena

Schemat idywidualnego

podejścia terapeutycznego wg

Peters’a Kauer’a i De Meester’a

Duże ryzyko niepowodzenia operacji

laparoskopowej

• Krótki przełyk

• Zwężenia

• Długi odcinek przełyku Barretta

• Duża przepuklina rozworu przełykowego

• Zaburzenia motoryki trzonu przełyku

Indywidualnie dobrana otwarta operacja

antyrefluksowa

Schemat idywidualnego

podejścia terapeutycznego wg

Peters’a Kauer’a i De Meester’a

Duże ryzyko niepowodzenia operacji

otwartej

• Utrzymująca się dysfagia z zaburzeniami

motoryki lub zwężeniem przełyku

• Wielokrotne nieudane operacje

Wycięcie przełyku z zaoszczędzeniem

nerwów błędnych

Schemat idywidualnego

podejścia terapeutycznego wg

Peters’a Kauer’a i De Meester’a

Duże ryzyko rozwoju raka przełyku
• Przełyk Barretta z dysplazją dużego

stopnia

• Brak widocznego makrokopowo guza

Wycięcie przełyku z zaoszczędzeniem

nerwów błędnych

W ostatnich latach operacje wykonuje

się coraz częściej technikami
laparoskopowymi z dostępu
brzusznego lub przez klatkę
piersiową.

Wczesne wyniki są dobre lub b.dobre u

90-95%

Inne rozwiązania

Endoskopowe zabiegi antyrefluksowe (od niedawna->

brak wyników odległych leczenia)

• Gastroplastyka endoskopowa-> założenie 2-3

szwów przewężających okolicę połączenia

przełykowo-żołądkowego

• Stymulacja warstwy mięśniowej okolicy wpustu w

celu zbliznowacenia pogrubiena

• Wstrzyknięcie do warstwy mięśniowej okolicy

połączenia przełykowo-żołądkowego hydrożelu,

zmodyfikowanego kolagenu lub polimeru w celu

zwiększenia objętości i wydajności LES

• Wprowadzenie protez antyrefluksowych do przełyku

Zasady operacyjnej

rekonstrukcji mechanizmu

antyrefluksowego

1) Należy zachować lub zrekonstruować

prawidłową długość LES oraz zabezpieczyć

wartość jego ciśnienia (10-12 mmHg),

dwukrotnie przewyższającą spoczynkowe

ciśnienie w żołądku. Optymalna długość strefy

zwiększonego ciśnienia to 2-2,5 cm. Im dłuższy

odcinek zwiększonego ciśnienia tym mniejsze

jest wymagane ciśnienie do zachowania

wydolności LES

Pełna fundoplikacja (360º) Nissena wytwarza strefę

zwiększinego ciśnienia > 10 mmHg,

fundoplikacja Belseya (270º) około 10 mmHg, a

operacja Hilla około 5 mmHg

Zasady operacyjnej

rekonstrukcji mechanizmu

antyrefluksowego

2)Mobilizacja odpowiednio długiego

odcinka brzusznego LES poniżej
przepony w strefie dodatniego
ciśnienia brzusznego.

Fizjologicznie odcinek ten ma dł. 1 cm.

Zatem im dłuższy ten odcinek tym
mniejsze jest ciśnienie zwieracza
konieczne do zachowania wydolności
mechanizmu antyrefluksowego

Zasady operacyjnej

rekonstrukcji mechanizmu

antyrefluksowego

3)Każdy typ operacji powinien

zabezpieczać swobodną relaksację
zrekonstruowanej strefy
zwiększonego ciśnienia w odpowiedzi
na połykanie

Zasady operacyjnej

rekonstrukcji mechanizmu

antyrefluksowego

4)Mankiet antyrefluksowy nie powinien

powodować zwiększenia oporu na
wysokości zwieracza. Opór ten nie
może przekraczać siły skurczów
propulsywnych warstwy mięśniowej
przełyku odpowiedzialnych za
czynność perystaltyczną.

Zasady operacyjnej

rekonstrukcji mechanizmu

antyrefluksowego

5)Operacja powinna zabezpieczyć stabilizację

zrekonstruowanej strefy zwiększonego ciśnienia w

jamie brzusznej. Należy unikać przemieszczenia

mankietu fundoplikacji poniżej przepony pod zbyt

dużym napięciem. Pozostawienie mankietu

powyżej przepony może spowodować powikłania

typowe dla przepukliny okołoprzełykowej. W

przypadku gdy szerokość rozworu przełykowego

wynosi > 4 cm, należy go zwęzić zszywając

odnogi przepony tak, żeby można było obok

przełyku swobodnie wprowadzić do rozworu palec

wskazujący.

Fundoplikacja Nissena z

dostępu brzusznego

Fundoplikacja Nissena z

dostępu brzusznego

Fundoplikacja Nissena z

dostępu piersiowego

Fundoplikacja Nissena z

dostępu piersiowego

Metoda Mark IV Belseya

(niepełna)

Metoda Mark IV Belseya

(niepełna)

Metoda Mark IV

Belseya(niepełna)

Metoda Mark IV

Belseya(niepełna)

Operacje laparoskopowe

Klasyczna fundoplikacja Nissena i jej

modyfikacja (np. Nissena i

Rossettiego)-> chorzy z prawidłową

czynnością motoryczną trzonu

przełyku i upośledzeniem LES

Niepełna fundoplikacja ( tylnej

sposobem Toupeta, przedniej

sposobami Watsona lub Dura)->

osłabiona motoryka przełyku,

niewydolny LES

Zalety operacji

laparoskopowych

• W obserwacjach 5-letnich zabiegi laparoskopowe maja podobną

wartość terapeutyczna jak zabiegi w wykonywane metodą

klasyczną

• Możliwość dostępu brzusznego i przez klatkę piersiową

• Zmniejszenie urazu operacyjnego

• Skrócenie pobytu w szpitalu i rekonwalescencji

• Korzystny efekt estetyczny

• Skuteczność 90-95%

• Obecnie metoda z wyboru

• Powiększające układy optyczne umożliwiające dokładną ocenę

topografii okolicy wpustu

• Mała inwazyjnoć

• NISKIE KOSZTY LECZENIA!!!

• Mały odsetek powikłań

• Śmiertelność 0,1%

• Brak potrzeby uwzględniania wieku chorego

FIN