URAZY PRZENIKAJĄCE.

URAZY PRZENIKAJĄCE.

Małgorzata Jadczak – specjalistka w dziedzinie piel anestezjologicznego i intensywnej opieki.

SPECJALIZACJA W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA

ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ OPIEKI

URAZY PRZENIKAJĄCE

URAZY PRZENIKAJĄCE

Wiele obiektów, poczynając od oderwanej

piły tarczowej, do przedmiotów
„wystrzelonych” z kosiarki , może
spowodować obrażenia przenikające.

Jednak najbardziej pospolitymi narzędziami

powodującymi urazy przenikające są noże
i pociski z broni palnej.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

Rany kłute powstają w wyniku:



działania z dużą siłą ostro zakończonych

przedmiotów (np. sztylet, drut, bagnet,
gwóźdź, widły).



w przypadku przerwania ciągłości

przynajmniej całej grubości skóry przez
narzędzie ostrokończyste, kończyste (nóż,
kolec itp.).

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

Wygląd rany zależy od rodzaju narzędzia i

kierunku zadziałania.

Otwór rany jest mały, natomiast kanał

drążący może być głęboki.

Rany są niewielkie i szerokością

odpowiadają zwykle szerokości narzędzia
(tj. jego najszerszego miejsca które
wniknęło w ciało)

Brzegi rany są gładkie, bez otarcia

naskórka.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

Ciężkość urazu zależy od długości narzędzia

i konta penetracji.

Krwawienie wewnętrzne bywa obfite,

krwawienie zewnętrzne niewielkie.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

Szczególnie groźne są rany:
okolicy klatki piersiowej - uszkodzenia

płuca, serca, zadane poniżej IV
międzyżebrza mogą uszkodzić otrzewną,
jelita, narządy miąższowe

okolicy jamy brzusznej – mogą

penetrować do klatki piersiowej

w obrębie kończyn (przecięcie pni

nerwowych, większych naczyń
krwionośnych, uszkodzenie stawów).

Rana kłuta klatki piersiowej z
przebiciem płuca i uszkodzeniem
osierdzia

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

Postępowanie:

•

Ocena wstępna

•

Ocena wg schematu ABCD i podjęcie

działań

•

Zabezpieczenie rany – opatrunek

zabezpieczający, jeżeli przedmiot tkwi w

ranie – NIGDY NIE USUWAMY –

zakładamy opatrunek fiksujący

•

Monitorowanie stanu chorego

•

płynoterapia

•

leczenie p/bólowe

•

Sedacja i INTUBACJA / głowa, klatka

piersiowa, jama brzuszna/

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY KŁUTE

Po przyjęciu do SOR:

•

Dokładne badanie rozebranego pacjenta

•

Ocena wtórna

•

Antybiotykoterapia – bakterie, które przeniknęły w głąb rany stają się przyczyną zakażenia – w kierunku bakterii beztlenowych

Metronidazol 500mg

•

Postępowanie chirurgiczne

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

Urazy postrzałowe mogą być spowodowane

przez pociski, odłamki, bomby, miny, śrut.

Do uszkodzeń narządów trzewnych

dochodzi w 80-90% ran postrzałowych (w
ok. 30% ran kłutych).

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

W 1899 roku podpisano
KONWENCJĘ HASKĄ ,
w której pojawił się zapis dotyczący

pocisków wojskowych.

Pociski takie mają posiadać tzw. pełny

„płaszcz stalowy”, który zabezpiecza przed
„grzybkowaniem”, czyli rozerwaniem się w
ciele ofiary.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

Broń palną podzielono na broń:
niskoenergetyczną

•

prędkość pocisku wylatującego z lufy

< 600 m/s - naboje pistoletowe i

rewolwerowe, niektóre strzelby - powodują
powstanie kanału chwilowego 3-6 razy
większego od średnicy pocisku.

wysokoenergetyczną

•

prędkość pocisku > 600 m/s - naboje
karabinowe - kanał chwilowy nawet do
300 razy większy od średnicy pocisku.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

BALISTYKA URAZU.

 

RANA WLOTOWA – jest najczęściej niewiele większa od

kalibru pocisku, na brzegach występuje zewnętrzny rąbek

zabrudzenia i otarcia naskórka.

KANAŁ RANY – zależy od energii pocisku i jego rodzaju.

Pocisk uderzający w ciało drąży w nim KANAŁ STAŁY.

Przy dużej prędkości uderzenia powstaje bardzo silna

FALA UDERZENIOWA, która rozrywa ciało od wewnątrz

wytwarzając

KANAŁ CHWILOWY – bardzo duży, prostopadle do ruchu

pocisku, pocisk nie zawsze posuwa się w linii prostej.

RANA WYLOTOWA – większa od wlotowych, często ma

popękane i poszarpane brzegi.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

MECHANIZM URAZU.

Pocisk mechanicznie niszczy tkanki na swojej

drodze

poprzez oddanie części energii kinetycznej

tkankom.

Tkanka przyległa do kanału pocisku zostaje

gwałtownie odrzucona na boki, działając

„ wybuchowo” na dalej położone organy.

Rozmiar uszkodzeń zależy od kalibru

broni, rodzaju pocisku i odległości z

jakiej padł strzał.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

Kanał przelotowy niekoniecznie jest prostolinijny.

Pocisk może zmienić kierunek pod pewnym

kątem gdy odbija się od powierzchni kości.

Tor lotu może być linią łamaną, ale i biec po łuku,

np. gdy przylega do wewnętrznej strony czaszki.

Specyficzny przypadek:

•

Postrzał Krönleina – bezpośrednio do jamy

ustnej. Dochodzi wtedy do rozerwania głowy.

Nie można odróżnić wtedy otworów

postrzałowych ani kanału postrzałowego, gdyż

wielkich zniszczeń dokonują gazy prochowe, które

rozsadzają głowę.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

Rodzaje ran postrzałowych:

styczna - powstała wskutek uszkodzenia zewnętrznej

powierzchni ciała przez pocisk lub odłamek; wyglądem
przypomina

ranę szarpaną

, rynienkowatą lub otarcie

naskórka

ślepa - powstała wskutek działania pocisku lub odłamka,

który naruszył skórę i tkanki wewnętrzne tworząc

ranę

wlotową i kanał

a następnie utkwił wewnątrz ciała

przelotowa / przestrzał/ - powstała wskutek działania

pocisku lub odłamka, który naruszył skórę i tkanki
wewnętrzne tworząc

ranę wlotową

(mniejszą) i

kanał

a

następnie opuścił ciało tworząc dodatkowo

ranę wylotową

(większą)

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

powodujące zator – pocisk dostaje się do światła

naczynia krwionośnego,

wędruje z prądem krwi

zatykając naczynie

postrzał uderzeniowy /kontuzyjny/ – pocisk

odbija się od odzieży lub przedmiotu
znajdującego się na ciele

postrzał z rykoszetem – pocisk odbija się od

twardych tkanek i zmienia kierunek lotu.

Rana styczna -
rynienkowata

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

CHARAKTERYSTYKA OBRAŻEŃ.

Do najczęściej uszkodzonych obszarów

ciała należą: 



w obrębie głowy – twarzoczaszka i struktury
mózgu



w obrębie klatki piersiowej – narządy śródpiersia



w obrębie jamy brzusznej - jelita, wątroba,
śledziona, naczynia.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

Urazy postrzałowe głowy i szyi.

Jeżeli pocisk przebije jamę czaszki –

natychmiastowa śmierć.

Przy pociskach niskoenergetycznych –

niewielki kanał chwilowy – cień szansy.

Przy postrzałach twarzoczaszki –

niedrożność dróg oddechowych.

Przy postrzałach szyi –

uszkodzenie rdzenia kręgowego, nerwów,

dróg oddechowych i naczyń.

 

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

Urazy postrzałowe klatki piersiowej.

Uszkodzenie płuc: odma – najczęściej otwarta

stłuczenie płuca – niewydolność

oddechowa podobna do ARDS

Urazy serca i naczyń wywołane falą uderzeniową

złamania żeber i cepowate złamania klatki

piersiowej / wyłamanie okienkowe/

 

Urazy postrzałowe jamy brzusznej.

Urazy narządów - wywołane torem pocisku i falą

uderzeniową

 

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

Urazy postrzałowe kończyn.
 Jeżeli kość nienaruszona – mały uraz.
Jeśli pocisk trafi w kość dochodzi do

rozkawałkowania jej a odłamki kostne
zachowują się jak odłamki granatu
rozrywając tkanki miękkie.

Czasem - amputacja urazowa.

Postrzał z pistoletu
maszynowego

Strzał z pobliża
względnego (osmalenie)

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

Postępowanie.

I FAZA – PRZEDSZPITALNA



Krótki wywiad i ocena sytuacji.



Zabezpieczenie dróg oddechowych ze stabilizacją kręgosłupa - intubacja,

konikotomia, tlenoterapia



Zabezpieczenie funkcji krążeniowych:

•

Zabezpieczenie 2 grubych dostępów żylnych

•

2000 ml PWE

•

opanowanie krwotoku / opatrunki, stabilizacja złamań/.



Odbarczenie odmy prężnej lub zamkniecie odmy otwartej :

•

przy odmie prężnej – nie czekamy na potwierdzenie w rtg – wkłuć igłę

w II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowo – obojczykowej.

•

Przy odmie otwartej – opatrunek foliowy oklejony z 3 stron.



Krótka ocena neurologiczna.



Pełne monitorowanie



Ochrona przed wychłodzeniem



Założenie sondy do żołądka



Leczenie objawowe, p/bólowe, sedacja



Założenie cewnika do pęcherza moczowego

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

II FAZA - SOR , ODDZIAŁ DOCELOWY.



Dokładne badanie fizykalne rozebranego pacjenta



Opracowanie chirurgiczne.



Przy prawie wszystkich postrzałach rana jest

zabrudzona strzępami odzieży;

•

przy pociskach niskoenergetycznych materiał ubrania jest

wciskany do rany i znajduje się na jej dnie.

•

przy wysokoenergetycznych – materiał jest zasysany ,

rozrywany na drobne strzępy i rozmieszczony w odległości

nawet 20 cm od kanału rany



Postępowanie zgodne z wytycznymi dotyczącymi

postępowania w urazach wielonarządowych.

 

Należy pamiętać o tym, aby zabezpieczyć odzież

do badania w laboratorium kryminalistycznym.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY SPOWODOWANE PRZEZ ŚRUT.

Różnią się od typowych urazów postrzałowych.

Rany sprawiają groźne wrażenie ze względu na swą

rozległość i obfite krwawienie, lecz rzadko są

głębokie. Jednak zadane z bliskiej odległości

mogą być śmiertelne

Przy opracowaniu chirurgicznym czasem rezygnuje

się z wydobycia wszystkich ziaren śrutu,

ponieważ uszkodzenia przy wyjmowaniu mogą

być większe niż sama rana.

Pozostawione nie dają dolegliwości.

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY PRZENIKAJĄCE – RANY POSTRZAŁOWE

URAZY POSTRZAŁOWE PRZEZ KAMIZELKĘ KULOODPORNĄ.

Urazy tępe – pocisk zatrzymany na kamizelce, ale

energia pocisku jest absorbowana przez ciało.

Może dojść do bardzo ciężkich urazów wewnętrznych

bez uszkodzenia skóry, w której występują krwawe

podbiegnięcia / po postrzale pociskiem pistoletowym z

odległości 30 m. – zasinienie o średnicy ok. 30 cm/

Potrzebna jest obserwacja i powtarzalne badanie

fizykalne.

Podobne efekty wywołują pociski miękkie.

Jego fala uderzeniowa może uszkodzić nawet głęboko

położone narządy wewnętrzne.